инфаркт. Линатик_ИНФАРК. Реферат инфаркт миокарда и кома
 Скачать 92.39 Kb.
|
|
Начинается гипогликемическая кома часто остро, хотя нередко и посте¬пенно, с появления предвестников. Специалисты выделяют 5 стадий развития этого состояния. Ранними признаками его являются ощущение сильного голода (I стадия), головокружение, тошнота, обильное потоотделение, резкая слабость, дрожь во всем теле (D стадия). Это физиологические стадии. В нормальных ус¬ловиях они приводят к активизации контринсулярньк гормонов, в результате че¬го гликемия возрастает. Но у больных сахарным диабетом процесс может перей¬ти в следующую стадию, когда возникает психомоторное возбуждение, появля¬ются шаткая походка, неадекватное поведение, напоминающее алкогольное опь¬янение, дезориентация (Ш стадия, прекоматозное состояние), кожа становится бледной и влажной. Гипогликемическая кома сопровождается потерей сознания, тоническими и клоническими судорогами (IV стадия), гипотермией, арефлексией, положи¬тельным симптомом Бабинского, брадикардией (V стадия). В результате может наступить мгновенная смерть от остановки сердца или дыхания. 33 Подтверждают наличие гипогликемии лабораторными исследованиями крови, результаты которых свидетельствуют о низком уровне в нее глюкозы. Лечение данного вида комы заключается в струйном внутривенном введе¬нии 40 %-ного раствора глюкозы — 40 - 60 мл и более, что зависит от реакции больного. При этом, если диагноз был правильным и на фоне коматозного со¬стояния не развилось никаких осложнений (прежде всего неврологических), больной приходит в сознание буквально "на кончике иглы". На сегодняшний день в качестве антигипогликемического средства все шире используется пиокагон. Он, введенный подкожно, внутримышечно или внутривенно в дозе 1 мг, быстро повышает уровень глюкозы в крови и восста¬навливает сознание, не вызывая резких перепадов гликемии, как иногда случает¬ся при использовании глюкозы. Поэтому сейчас глюкагон считается препаратом первой необходимости для больных, получающих инсулин. Если под рукой нет ничего для оказания неотложной помощи при гипог-ликемической коме, то больного можно попытаться вывести из иее, путем нане¬сения ему сильных болевых раздражении (щипки кожи, интенсивные удары по мягким тканям и т.д.). При этом в кровь выбрасываются катехоламияы, а они в свою очередь приводят к быстрому превращению гликогена в глюкозу, благода¬ря чему купируется гипогликемия. После выхода из комы пациент должен получить углеводы внутрь в виде быстроусваиваемых (сахар) и медленноусваиваемых (хлеб) продуктов, поскольку возможен рецидив, если гипогликемия возникла под влиянием пролонгирован¬ных форм инсулина. Диагностировать гипогликемию бывает трудно, так как больной обычно ведет себя неадекватно и не всегда удается выяснить, что он — диабетик и полу¬чает инсулин. Изменения поведения, потеря сознания могут служить основанием для предположения об алкогольном опьянении (отравлении), эпилепсии, нару¬шении мозгового кровообращения. В таких случаях с целью диагностики ех juvantibus следует прибегнуть к внутривенному введению глюкозы и к исследо¬ванию крови на глюкозу. Основные признаки коматозных состояний, которые могут развиться у больных сахарным диабетом приведены в табл. 3. 34 Таблица 3 Основные дифференциально-диагностические признаки коматозных состояний при сахарном диабете Кома Признак кетоацидо-тическая гиперосмо-лярная лакгациде-мическая гипоглике мическая Начало Постепенное Постепенное Относительно быстрое Обычно быстрое Признаки дегидрата¬ции Есть Резко выра¬жены Есть Нет Дыхание Куссмауля Часто Не характер-но Возможно Нет Запах ацетона, кето-нурия Выражены Нет Нет Нет Харктерные пределы гликемии (ммоль/л) 22-45 44-"167 до 16,6 Менее 3,3 Щелочной резерв и рН крови Снижены Снижение не характерно Снижены Снижение не харак-терно Гипериатриемия Не характер-но Характерно Нет Нет Гиперосмолярность плазмы Умеренная Значительная Нет Нет Профилактика коматозных состояний, обусловленных сахарным диабе¬том, требует своевременной диагностики этого заболевания и просветительской работы с больными. Лица, страдающие сахарным диабетом, должны быть хоро¬шо осведомлены о своем заболевании, о причинах и предвестниках коматозных состояний, о необходимости строго следовать рекомендациям врача в вопросах питания и приема специальных лекарственных средств (препаратов инсулина или других сахароснижаюших). На случай гипогликемии у больного при себе всегда должен быть кусочек сахара, конфета или какой-нибудь другой легкоус-вояемый углевод, а также специальная личная книжка больного диабетом. Больные сахарным диабетом состоят на диспансерном учете у эндокрино¬лога, но в повседневной работе с ними велика роль участкового терапевта (врача общей практики). Ранняя диагностика и последующее амбулаторное наблюдение за такими пациентами, лечение интеркуррентных заболеваний осуществляется именно этими врачами при консультативной помощи эндокринолога. Считаем полезным напомнить ориентировочный расчет потребности больного диабетом в инсулине с учетом количества глюкозы, выделенной им с мочой за сутки: 1 ЕД 35 инсулина " удерживает" в организме 4 - 5 г глюкозы. В сыворотке крови 1 ЕД инсулина необходима для утилизации 0,3 ммолеи глюкозы. Это лишь приблизи¬тельный расчет начальной дозы инсулина. Окончательный индивидуальный подбор оптимальной дозы препарата проводится в стационаре под контролем гликемии и суточной глюкозурии (лучше в 3 порциях мочи в течение суток) при соблюдении специальной диеты. ОСТРАЯ НАДПОЧЕЧНИКОВАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Этот патологический синдром, обусловленный внезапным уменьшением или прекращением секреции гормонов коры надпочечников, возникает чаще все¬го на почве хронической надпочечниковой недостаточности (Аддисоновой бо¬лезни), вторичной недостаточности коры надпочечников из-за снижения продук¬ции адренокортикотропного гормона (АКТГ) или вследствие апоплексии надпо¬чечников при сепсисе, тромбозе надпочечниковых сосудов (синдром Уотерхауза — Фридериксена). Острая надпочечниковая недостаточность может протекать в 3 клинических формах: - апоплексической — проявляется бредом, эпияептиформными припад¬ками, менингеальными симптомами, заторможенностью и т. д.; - абдоминальной — проявляется тошнотой, рвотой, поносом, болями в животе; - гипотонической — характерна картина коллапса. Больные бледны, цианотичны, при хронической надпочечниковой недоста¬точности имеется характерная пигментация кожи. Отмечается выраженная гипо¬тония, гипонатриемия, гипогликемия, азотемия, гипохлоремия. Неотложная помощь при данном состоянии заключается в введении в вену 60 - 90 мг преднизолона или 250 - 300 мг гидрокортизона ацетата внутримышеч¬но. При неукротимой рвоте рекомендуется внутривенное введение! О мл 10 %-иого раствора хлорида натрия. После оказания минимальной экстренной помощи больные должны быть госпитализированы в отделение интенсивной терапии. ТИРЕОТОКСИЧЕСКИЙ КРИЗ. Данный патологический синдром возникает внезапно на фоне токсическо¬го зоба и обусловлен одномоментным поступлением в кровь большого количест-тиреоидных гормонов. Провоцирующими его факторами являются нервное 36 или физическое перенапряжение, интеркурренгные инфекции и интоксикации, оперативные вмешательства. Для клиники тиреотоксического криза характерно обострение всех призна¬ков основного заболевания (тахикардия, тремор, повышенный обмен веществ, экзофтальм и др.). На их фоне нарастает возбуждение, повышается температура тела до 39 - 41°С, появляются резкая головная боль, бессонница, усиливается тахикардия, часто наступает аритмия, повышается АД, появляются одышка и диспепсические расстройства (рвота, профузный понос), выраженная мышечная слабость, развивается обезвоживание. Больной впадает в сопор, а затем и в ком |