Патологоанатомические данные при коме неспецифичны, хотя при отдель¬ных ее видах имеется своеобразие морфологических изменений. Поэтому по¬смертные заключения о природе комы основываются на совокупности морфоло-
гических признаков основного заболевания с обязательным учетом клинических данных.
ОБЩАЯ СИМПТОМАТИКА И ТЕЧЕНИЕ
Кома может развиваться очень быстро, почти мгновенно, либо постепен¬но, в течение нескольких часов или дней.
Быстро может развиваться кома любой этиологии, но чаще всего — при эпилепсии, гипогликемии, черепно-мозговой травме (ЧМТ), при инсультах. В таких случаях больной внезапно теряет сознание, и все признаки глубокой комы развиваются в ближайшие минуты или часы: шумное, часто стерторозное (храпящее) дыхание и другие дыхательные расстройства, колебания АД с тен¬денцией к падению, различные нарушения ритма и темпа сердечных сокраще¬ний, расстройство функций тазовых органов.
Медленное развитие комы включает период прекоматозного состояния, сопровождающийся постепенным углублением расстройства сознания и угнете¬ния рефлекторных реакций. При этом у больного возникает психическое беспо¬койство, нарушаются ритм сна (повышенная сонливость днем, бессонница но¬чью) и координация сознательных движений.
Для собственно коматозного состояния характерна такая форма нарушения (угнетения) сознания, как оглушеиность. Различают четыре степени ее глубины:
обнубиляция, сомнолентность, сопор, кома. Нередко границы между ними весь¬ма расплывчаты.
Обнубиляция (лат. оЬгшЬйайо — помрачение, затуманивание): кратковре¬менные эпизоды снижения активности мышления и моторики, способности к словесному контакту. Более сильные внешние раздражители вызывают времен¬ное прояснение сознания.
Сомноленция (лат. '§отпо1епйа — сонливость): патологическая сонливость, больной воспринимает только интенсивные раздражители (громкий звук, яркий свет, боль), реакция на них замедленная; нарушена ориентация во времени, мес¬те, ситуации; речь вялая, движения замедленные; он отвечает только на самые простые вопросы, не проявляя интереса к окружающему, большую часть време¬ни находится в пассивном состоянии с закрытыми глазами.
Сопор (лат. зорог — бесчувственность, непробудный сон): глубокое оглу-шение; больной лежит неподвижно с закрытыми глазами, амимичен, словесный
коигакт с ним невозможен; сильные раздражители вызывают у него стереотип¬ные защитные моторные или голосовые реакции.
Кома: выключенное сознание с отсутствием реакции на самые сильные раздражители. В начальных стадиях возможны некоторые безусловно-рефлекторные реакции (зрачковый, корнеальный рефлексы), которые в даль¬нейшем исчезают.
Иногда состояние оглушенности может сопровождаться непродолжитель¬ным острым психомоторным возбуждением (например, при гипогликемии).
Расстройства сознания при переходе сопорозного состояния в кому сопро¬вождаются постепенным угасанием рефлексов (вначале сухожильных, кожных, затем зрачкового, в последнюю очередь — корнеального, глоточного) и виталь-ных функций.
Обычно выделяют три степени выраженности комы:
Кома I (умеренная/- сохранена двигательная реакция на боль, движения не координированы, глаза закрыты; зрачковые и роговичные рефлексы сохранены, сухожильные — вариабельны, патологические рефлексы со стопы.
Кома П (глубокая): отсутствие реакции на внешние раздражители, мышеч¬ная дистония, непроизвольное мочеиспускание и дефекация, но сохраняется спонтанное дыхание и сердечно-сосудистая деятельность при выраженных их нарушениях.
Кома Ш (терминальная, запредельная): двухсторонний мидриаз, полная арефлексия, диффузная мышечная атония, выраженные расстройства витальных функций, АД критическое или не определяется.
Некоторые авторы выделяют 4 степени комы — легкую, умеренную, глу¬бокую, запредельную.
При выходе из коматозного состояния постепенно восстанавливаются функции ЦНС в порядке, обратном их угнетению: вначале восстанавливается корнеальный, затем зрачковый рефлексы, уменьшается степень вегетативных расстройств. Восстановление сознания проходит стадии спутанного сознания, оглушенности, иногда отмечаются бред и галлюцинации, двигательное беспо¬койство.
Оценку глубины нарушения сознания в экстренных ситуациях лучше про¬водить по шкале Глазго (табл. 1). Каждому ответу соответствует определенный балл, при оценке все баллы каждой подгруппы суммируются.
Таблица 1
Оценка глубины нарушения сознания в баллах (шкала Глазго)
Признак Выраженность Баллы
Открывание глаз: отсутствует 1
на боль 2
на речь 3
спонтанное 4
Ответ на болевой стимул отсутствует 1
сгибательная реакция 2
разгибательная реакция 3
отдергивание 4
локализация раздражения 5
выполнение команды 6
Вербальный ответ отсутствует 1 "
нечленораздельные звуки 2
непонятные слова 3
спутанная речь 4
ориентированность полная 5
Ясному сознанию соответствуют 15 баллов, легким стадиям оглушения — 13 -14, сопору — 9-12, коме — 4-8, смерти мозга — 3.
Рассмотренные нарушения сознания при коматозных состояниях пред¬ставляют собой количественные синдромы, поскольку отражают разную глуби¬ну их выраженности. С практической точки зрения эти синдромы следует отли¬чать от качественно других расстройств сознания, наступающих при ряде психи¬ческих заболеваний или нарушений, в том числе и соматогенно обусловленных. К качественным синдромам нарушения (помрачения) сознания относят оглу-шение (уже рассмотрвйное выше), ступор, делирий, онейроид, аменцию, суме¬речное состояние сознания.
Ступор (лат. 51ирог — оцепенение) угнетение психической активности, обусловлен¬ное психическим заболеванием и проявляющееся обездвчженностью, отсутствием речевого контакта с окружающими и снижением всех видов чувствительности Больные находятся в неподвижном состоянии, не реагируют на происходящее вокруг. Обычно у них бывают бред, галлюцинации. Наличие ступора является показанием у. немедленной госпитализации боль¬ного в психиатрическое учреждение
Делирий — состояние спутанности сознания, характеризующееся нарушением ориен-тировки больного в месте и времени при сохранности ощущения собственной личности. На
фоне измененного сознания отмечаются галлюцинации, аффективные к двигательные рас¬стройства
Аменция — более глубокая, чем делирий, степень нарушения сознания с потерей ори-ентировки не только в месте и времени, но и в собственной личности. Для нее также харак¬терны речевая бессвязность, моторное возбуждение.
Онейроид — отрешенность от внешнего мира, фантастические бредовые переживания, двойная ориентировка, ощущение исключительности собственной личности, неадекватность поведения переживаниям больного. Наиболее характерен для шизофрении, реже встречается при других заболеваниях.
Сумеречное помрачение сознания — утрата ясности сознания, полная отрешенность от окружающего или искаженное восприятие его при сохранении привычных автоматизиро¬ванных действий. Возможны эпизоды возбуждения илк ступорозного состояния, галлюцина¬ции, двигательные расстройства в форме бессмысленных разрушительных действий, направ¬ленных на окружающие предметы, на людей. Больные крайне опасны для себя и окружающих и нуждаются в принудительной фиксации и госпитализации в психиатрический стационар.
^
Эти виды расстройства сознания (за исключением ступора) могут быть вызваны тяже¬лыми инфекциями, интоксикациями, травматическим повреждением мозга, истощающими соматическими заболеваниями, однако, как и ступор, они требуют прежде всего психиатриче¬ской помощи.
К состояниям, напоминающим кому, относите» и летаргия (греч. 1йЬё — забвение + агаа — бездействие) — патологический сон с более иди менее выраженным ослаблением фи-зических проявлений жизни, с обездвиженностью, понижением обмена, ослаблением (отсутствием) реакции на звуковые, тактильные и болевые раздражения. Приступы летаргии возникают и заканчиваются внезапно, продолжаются обычно от нескольких часов до не¬скольких дней или недель Причины ее точно не установлены Это состояние не представляет опасности для жизни, встречается очень редко.
ДИАГНОСТИКА
Далеко не всякая потеря сознания является комой. Кратковременная поте¬ря сознания, известная как обморок (синкопе), может быть вызвана острой ише¬мией мозга, возникающей по разным причинам. При ряде неврологических забо¬леваний также возможны эпизоды потери сознания — при приступе эпилепсии, сотрясении мозга, истерии. Принципиальным клиническим отличием всех этих состояний от комы является их кратковременность и обратимость. При обнару¬жении человека в бессознательном состоянии или при внезапной потере созна¬ния с падением пострадавшего требуется не только неотложная помощь, но и принятие срочных диагностических решений. Осуществить это часто бывает трудно из-за отсутствия данных об истории заболевания. Вот почему все случаи потери сознания удобней всего подразделить на следующие виды (СоИп Оеиу-1е, 1987).
1. Внезапная кратковременная потеря сознания (несколько секунд, минут).
2. Внезапная и продолжительная потеря сознания.
3. Продолжительная потеря сознания с постепенным началом (часы, дни).
4. Потеря сознания с неизвестным началом и продолжительностью. Внезапная кратковременная потеря сознания (синкопальное состояние, обморок), обусловленная острой ишемией мозга, встречается нередко в повсе¬дневной практике терапевта. Причин ее достаточно много: несовершенство регу¬ляции кровообращения; болезни сердца; поражение артерий, несущих кровь к мозгу; острая кровопотеря и др.
Среди наиболее частых синкопальных состояний необходимо отметить следующие.
1. Вазопрессорный (простой, вазовагальный) обморок.
2. Постуральная (ортостатическая) гипотония — падение артериального давления при перемене горизонтального положения на вертикальное. Она обу¬словлена нарушением нейрогуморальньк механизмов регуляции АД, поражени¬ем вегетативной нервной системы, заболеваниями центральной и перифериче¬ской нервной системы, фармакологической десимпатизацией организма (лечение гипотензивными препаратами, антидепрессантами).
3. Повышенная чувствительность каротидного синуса, характеризующаяся усилением его рефлекторной активности.
4. Острое уменьшение объема циркулирующей крови (сдавление крупных вен подвижными опухолями или маткой, варикозное расширение вен, массивная диуретическая терапия, быстрая эвакуация асцитической или плевральной жид¬кости).
5. Механическое препятствие кровотоку (миксома сердца, шаровидный тромб).
6. Преходящее сужение или окклюзия артерий, снабжающих головной мозг (патология дуги аорты, сонных или позвоночных артерий, спазм мозговых артерий и т.п.).
7. Нарушения сердечного ритма (блокады и аритмии).
8. Повышение давления в малом круге кровообращения (эмболия мелких ветвей легочной артерии, повышение внутригрудного давления при кашле и натуживании, врожденные пороки сердца, первичная легочная гипертензия).
Изредка кратковременную потерю сознания обусловливают метаболиче¬ские нарушения: гипервентиляция, гипогликемия, наркотическая абстинешшя.
Больного, перенесшего кратковременную потерю сознания, необходимо тщательно обследовать после приступа. При этом прежде всего следует тща¬тельно собрать анамнез и выяснить:
- бывали ли в прошлом подобные приступы потери сознания;
- характер ощущений больного до и после приступа (аура, сердцебиение, головокружение);
- обстоятельства и ситуация, при которых наступила потеря сознания (длительное пребывание в душном помещении; после физических упражнений;
во время эмоционального возбуждения; при резкой перемене положений тела;
связь с инъекцией инсулина, с голоданием, сном и т.д.);
- болезни, какими больной страдает в настоящее время, перенесенные в прошлом и принимаемые лекарства.
Полезно также опросить очевидца потери сознания по следующей схеме (С.ОёйУ1е,1987):
- время дня;
- место;
- провоцирующий фактор (жара, волнение, боль, перемена положения, фи¬зическая нагрузка и т.д.);
- исходное положение тела (стоя, сидя, лежа);
- крик;
- цвет кожи (бледность, гиперемия, цианоз);
- пульс (частота, ритмичность, наполнение);
- движения (судорожные или непроизвольные, локальные или общие);
- травма при падении, непроизвольное мочеиспускание;
- длительность припадка;
- симптомы восстановления (головная боль, спутанность сознания, нару¬шение речи, парез и т.д.).
При физикальном исследовании необходимо обратить внимание на со¬стояние венозной сети, сухожильных рефлексов, высоту АД, темп и ритм сер¬дечных сокращений, на наличие или отсутствие сердечных и сосудистых шумов, на влажность или сухость и цвет кожи, дрожание конечностей, на прикусы язы¬ка. Следует помнить, что потеря сознания может быть как следствием, так и причиной черепно-мозговой травмы (ЧМТ) вследствие удара головой при паде¬нии, поэтому, прежде всего, нужно исключить или подтвердить ее.
Повторение эпизодов внезапной потери сознания, сопровождающихся су¬дорожной реакцией, иногда с непроизвольным мочеиспусканием, прикусывани-ем языка, позволяет заподозрить эпилепсию. Очаговая неврологическая симпто¬матика на фоне сильной головной боли, осложнившейся внезапной потерей соз¬нания, иногда бывает при опухолях мозга. В случае подозрения на ЧМТ, эпилеп¬сию, опухоль мозга больного после оказания неотложной помощи должен об¬следовать невропатолог.
Диагноз простого обморока можно поставить в том случае, если потеря сознания наступила при вертикальном положении пострадавшего, а его восста¬новление произошло не более чем через 5 минут. Иногда обмороку предшеству¬ет ощущение слабости, головокружения, тошноты, потемнения в глазах. Потеря мышечного тонуса происходит постепенно, и больной обычно не падает, а опус¬кается на землю. При объективном осмотре отмечается бледность и влажность кожи, брадикардия, гипотония. Дифференциально-диагностическим отличием простого обморока от внутреннего кровотечения, при котором иногда может на¬ступить кратковременная потеря сознания без болевого синдрома и видимого выделения крови, служит частота сердечных сокращений: при кровотечении возникает и нарастает тахикардия. В случае сомнений необходимо срочно исследовать кровь (гемоглобин, эритроциты, гематокрит).
При исключении первичной неврологической патологии и острой кровопотери круг диагностического поиска в случае синкопального состояния значи¬тельно сужается: необходимо искать кардиальные или цереброваскулярные на¬рушения.
Среди причин обморочных состояний кардиального генеза прежде всего следует назвать блокады и тахиаритмии сердца. Классический пример обморока такого типа — приступ Морганьи - Адамса - Стокса при полной атриовентрику-
лярной блокаде, когда частота сердечных сокращений снижается до 40 - 30 уда¬ров в минуту. К выраженным нарушениям гемодинамики, в том числе и мозго¬вой, приводят также пароксизмы аритмии с большой частотой сердечных сокра¬щений. При этом больной внезапно теряет сознание, падает, кожа у него бледне¬ет, становится холодной, пульс обычно не прощупывается. Обморочный приступ прекращается так же внезапно, как и начинается и, в отличие от простого обмо¬рока, может возникать в положении больного лежа. Диагностическую трудность могут представлять преходящие аритмии, когда в межприступный период не об¬наруживаются грубые нарушения. В таком случае необходимо провести деталь¬ное кардиологическое обследование: рентгенографию грудной клетки, ЭХО-кардиографию, ЭКГ-мониторирование.
Обморок может наступить также при пролабировании мвксомы предсер¬дия в отверстие митрального клапана, аортальном стенозе, сужении устья легоч¬ной артерии, при первичной легочной гипертензии и т.п. Такой обструктивный генез обморока можно заподозрить при выслушивании шумов над областью сердца. Врожденные пороки сердца "синего" типа, например, тетрада Фалло, также могут сопровождаться обмороками (при цианотическом приступе).
Безбояевые формы острых сосудистых катастроф (инфаркт миокарда, эм¬болия легочной артерии) могут сопровождаться кратковременным синкопальным состоянием. Однако после восстановления сознания при горизонтальном положении пострадавшего сохраняются явления циркуляторной недостаточно¬сти, перегрузки малого круга кровообращения, нарушение сердечного ритма, одышка или другие признаки вовлечения в процессе сердечно-сосудистой сис¬темы.
У лиц пожилого возраста на фоне атеросклеротического поражения арте¬рий, отходящих от артериальной дуги к мозгу, могут возникать транзиторные ишемические атаки, проявляющиеся обмороками и очаговой мозговой симпто¬матикой (преходящий амавроз, гемипарез).
Остеохондроз шейного отдела позвоночника со стенозированием вертеб-ральных артерий при переразгибании шеи (запрокидование головы) часто сопро¬вождается усилением вертебробазилярной недостаточности и, как следствие, внезапной кратковременной потерей сознания. Этот феномен получил название синдрома Сикстинской капеллы (купол Сикстинской капеллы в Риме расписан |
Скачать 92.39 Kb.