Травматология. Реферат травматология. Реферат на тему Черепномозговая травма. Классификация, основные принципы лечения. Виды первичной хирургической обработки ран. Классификация и показания к применению различных видов швов.
 Скачать 30.59 Kb.
|
|
ФГБОУ ВО РостГМУ Минздрава России Кафедра травматологии и ортопедии Реферат на тему: «Черепно-мозговая травма. Классификация, основные принципы лечения. Виды первичной хирургической обработки ран. Классификация и показания к применению различных видов швов.» Выполнила: студентка 10 Б группы 5 курса ЛПФ Ткачева Владлена Александровна г. Ростов-На-Дону 2020 Черепно-мозговая травма (ЧМТ) представляет собой повреждение черепа и внутричерепных образований (головного мозга, мозговых оболочек, сосудов, черепно-мозговых нервов) в результате воздействия механической энергии. Тем не менее, часто встречаются случаи тяжелого повреждения головного мозга без повреждения костей черепа. При этом нередко встречаются прецеденты перелома костей черепа с минимальным повреждением головного мозга. ЧМТ является сложной мультидисциплинарной проблемой, одной из самых значимых в здравоохранении. Классификация черепно-мозговой травмы. По степени тяжести: Легкая черепно-мозговая травма: сотрясение головного мозга, ушиб головного мозга легкой степени; Средней тяжести: ушиб головного мозга средней степени тяжести; Тяжелая черепно-мозговая травма: ушиб головного мозга тяжелой степени, диффузное аксональное повреждение (ДАП), сдавление головного мозга. По характеру (опасности инфицирования внутричерепного содержимого): Закрытая черепно-мозговая травма (ЗЧМТ): нет ран мягких тканей в проекции мозгового черепа или есть раны, но без повреждения апоневроза - широкой сухожильной пластинки, покрывающей свод черепа и расположенной между кожей и надкостницей; Открытая черепно-мозговая травма (ОЧМТ): раны мягких тканей в проекции мозгового черепа с повреждением апоневроза, переломы основания черепа с кровотечением из носа или уха; Проникающая черепно-мозговая травма: есть повреждение твердой мозговой оболочки (ТМО) с формированием ликвореи – выделения ликвора (физиологической жидкости, омывающей головной мозг); Непроникающая черепно-мозговая травма: нет повреждения ТМО. По типу: Изолированная черепно-мозговая травма: из всех травм есть только ЧМТ; Сочетанная черепно-мозговая травма: ЧМТ сопровождается механическим повреждением других органов (грудной клетки, брюшной полости, опорно-двигательного аппарата и так далее) Комбинированная черепно-мозговая травма: ЧМТ сопровождается повреждениями, возникшими в результате действия на организм различных травмирующих факторов (механических, химических, термических и так далее), например термический или химический ожег и ЧМТ. По клинической форме: Сотрясение головного мозга; Ушиб головного мозга: легкой, средней и тяжелой степени; Сдавление головного мозга: внутричерепными гематомами и гидромами, костными отломками, воздухом (пневмоцефалия), на фоне отека головного мозга; Диффузное аксональное повреждение (ДАП); Сдавление головы. Помимо описанных пунктов, в формулировку диагноза включают описание: состояния костей черепа: Без повреждения; Переломы костей свода (линейные и вдавленные) и основания черепа. состояния мягких тканей головы: Ссадины; Кровоподтеки; Раны: ушибленные, укушенные, скальпированные, резаные, рубленные и колотые; Гематомы. состояния подоболочечных пространств: субарахноидальное кровоизлияние (САК); воспалительные изменения. Периоды черепно-мозговой травмы. В течении ЧМТ выделяют периоды: острый, промежуточный и отдаленный. Длительность периодов зависит от клинической формы ЧМТ и составляет: острого – от 2 до 10 недель; промежуточного – от 2 до 6 месяцев; отдаленного – при клиническом выздоровлении – до 2 лет. КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ При лечении пациентов с легкой и среднетяжелой ЧМТ клинические проявления имеют тенденцию к самостоятельному регрессу примерно через 3-7 дней. При необходимости назначаются обезболивающие препараты, как правило, группы НПВС (кетонал). Имеет смысл назначение противоотечных препаратов (ацетазоламид) на кратковременный период (до 5 дней). При предъявлении жалоб на тошноту и рвоту применяются противорвотные средства (метоклопрамид). Для улучшения тканевого метаболизма назначают актовегин/мексидол/рибоксин/милдронат. При консервативном лечении пациентов с тяжелой ЧМТ основными приоритетами являются предупреждение и лечение отека мозга и судорожного синдрома. С целью дегидратационной терапии применяют маннитол. Данный препарат является эффективным средством контроля повышенного ВЧД. Назначение его целесообразно до начала мониторинга ВЧД, особенно при наличии признаков дислокационного синдрома и ухудшения неврологической симптоматики. В течение дегидратационной терапии необходим постоянный контроль содержания электролитов плазмы крови. Различают раннюю (до 7 суток) и позднюю (от 7 суток и более) посттравматическую эпилепсию. Рекомендовано назначение противосудорожной терапии (карбамазепин, вальпроевая кислота) в острый период ЧМТ пациентам с высокими рисками развития ранних судорожных припадков. К факторам риска посттравматических судорог являются: Наличие корковых контузионных очагов; Вдавленные переломы черепа; Внутричерепные гематомы; Проникающая ЧМТ; Развитие судорожного припадка в течение первых 24-х часов после травмы. При назначении противосудорожной терапии необходимо принимать во внимание: Миорелаксанты не относятся к противосудорожной терапии. Препараты данной группы позволяют купировать мышечный компонент судорог и применяются преимущественно при синхронизации пациента с аппаратом ИВЛ. Судорожный синдром необходимо купировать как можно раньше. С этой целью оправдано назначение комбинации антиконвульсантов. Купирование судорожного синдрома следует начинать с препаратов для внутривенного введения. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ Положение пациента на операционном столе является важной составляющей при подготовке к нейрохирургической операции. Голову больного слегка приподнимают по отношению к туловищу и стремятся уложить максимально симметрично по отношению к туловищу (без поворота относительно туловища) для предотвращения нарушений венозного оттока. Линию кожного разреза планируют исходя из предполагаемой локализации и формы костного лоскута, а также с учетом анатомии главных сосудистых и нервных стволов мягких тканей. Основание кожно- апоневротического лоскута всегда должно быть направлено к основанию черепа, в сторону основных питающих сосудов данной области. Резекционная трепанация. Метод трепанации черепа, при котором костная пластинка удаляется, дефект свода черепа остается незакрытым Костно-пластическая трепанация. Метод трепанации черепа, при котором костный лоскут целиком или частично укладывают на место трепанационного дефекта. Декомпрессивная трепанация черепа. Осуществляется в лобно-височно- теменной области с одной или двух сторон со вскрытием твердой мозговой оболочки для купирования резко выраженной внутричерепной гипертензии. Показаниями являются: 1. Прогрессирующий отек головного мозга, резистентный к проводимой терапии; 2. Тяжелый ушиб головного мозга с выраженным локальным отеком и набуханием; 3. Невозможность удаления внутримозговых объемных процессов при резко выраженных нарушениях жизненных функций. 4. Компрессия отломками кости при вдавленных переломах черепа. В нейрохирургическом отделении НИИ СП им. Н.В. Склифосовкого разработана методика выполнения ДТЧ в комбинации с резекцией нижнемедиальных отделов височной доли и открытой тенториотомии при хирургическом лечении височно-тенториального вклинения у пострадавших с тяжелой ЧМТ. При данной операции проводится односторонняя широкая подвисочная ДТЧ с радикальным удалением очагов повреждения мозга и последующей селективной микрохирургической резекцией передних отделов средней и нижней височных извилин, крючка гиппокампа и парагиппокампальной извилины. После визуализации свободного края вырезки намета мозжечка проводят его рассечение. Производят диссекцию охватывающей цистерны, визуализируют глазодвигательный нерв, заднюю мозговую и верхнюю мозжечковую артерии, средний мозг. Критерием разрешения височно-тенториального вклинения является интраоперационное поступление церебро-спинальной жидкости из охватывающей цистерны. Одним из завершающих, обязательных этапов удаления внутричерепных гематом любой локализации, в особенности ВМГ, является установка дренажа, с последующим контролем оттока содержимого в течение 1-2 суток. Хирургическое лечение хронических СДГ Абсолютные показания: 1. Пребывание пациента в фазах клинической декомпенсации; 2. Угрожающие признаки масс-эффекта хронических СДГ по данным КТ- МРТ. Относительные показания: 1. Пребывание пациента в фазах клинической компенсации или субкомпенсации; 2. Небольшие размеры хронических СДГ без значимых клинических и КТ- МРТ дислокационных изменений. Решение вопроса о хирургическом лечении тесно связано с выбором метода оперативного вмешательства. Предпочтение отдается способам опорожнения хронических СДГ через фрезевое отверстие или посредством twist-drill краниостомии с последующим закрытым наружным дренированием. Хирургическое лечение огнестрельных ран головы Главной целью хирургической обработки ран мягких тканей является определение характера раны, исключение проникающих ранений, обеспечение условий для заживления огнестрельной раны первичным натяжением и профилактика инфекционных осложнений. Необходима тщательная ревизия стенок и дна раны, с механическим удалением и полноценным отмыванием всех мелких инородных тел, грязи, свертков крови. При хирургической обработке непроникающих ранений черепа в качестве доступа используют разрезы по классическим линиям доступов к различным отделам черепа. Имеет смысл включать рану мягких тканей в кожно- апоневротический лоскут, но не в линию разреза. При выявлении краевых повреждений кости, дефект кости обрабатывают костной ложкой, с формированием фрезевого отверстия и последующей ревизии эпидурального пространства. При наличии гематомы, трепанационный дефект следует расширить для полноценного удаления свертков крови. Выполняют ревизию эпидурального пространства. При локализации переломов костей свода черепа вблизи синусов твердой мозговой оболочки трепанацию проводят от периферии к центру. Учитывая тяжесть современных огнестрельных ранений, необходимость одновременной ревизии нескольких участков кости и мозга, наиболее оптимальными являются бифронтальный и биаурикулярный разрезы при ранениях лобной и лобно-височной областей, Т-образный разрез по Кемпу при обширных повреждениях полушария, фигурный разрез по Кушингу при ранениях височной и височно-теменной областей. При сквозных ранениях черепа, имеет смысл начинать хирургическую обработку с входного отверстия, как с места наибольшего разрушения мозга, где имеется больше инородных тел и имеются более высокие риски инфекционных осложнений. Основной задачей хирургической обработки раны мозга является хирургическая профилактика инфекционных осложнений путем удаления всех костных фрагментов, мозгового детрита, сгустков крови, а также обеспечение оптимальных условий для профилактики и лечения вторичных повреждений мозга. Удаление ранящих снарядов не является обязательным элементом операции, поскольку при его глубинной локализации, риск усугубления травмы неоправданно высок. Первичная хирургическая обработка черепно-мозговых ран. Ранения мозгового отдела головы делятся на непроникающие (без повреждения твердой мозговой оболочки) и проникающие (с повреждением твердой мозговой оболочки). Показания к пхо: рваные и ушибленные раны мягких тканей, повреждения костей свода черепа, проникающие ранения головы. Резаные, касательные огнестрельные раны и раны с ровными краями иссекать не рекомендуется. После инфильтрации мягких тканей раствором анестетика с антибиотиками на них накладывают швы, в том числе отсроченные. Перед проведением пхо проводят санитарную обработку области травмы: выполняют стрижку и бритье волос вокруг раны, обмывание кожи мыльным раствором таким образом, чтобы он не попал в рану. Положение больного зависит от места повреждения (на спине, на боку, на животе). Обезболивание: местная инфильтрационная анестезия или эндотрахеальный наркоз. Чаще выполняют сочетание местной инфильтрационной анестезии с элементами проводниковой. Кожу инфильтрируют 0,5%раствором новокаина до получения «лимонной корочки» на всем протяжении будущего разреза. Затем анестетик вводят в подапоневротическую клетчатку. В местах расположения сосудисто-нервных пучков, принимающих участие в иннервации соответствующей области, вводят по 5-10 мл 2% раствора новокаина. Техника пхо повреждений мягких тканей. Иссечение краев ран производят очень экономно с учетом расположения сосудисто-нервных пучков, они должны быть сохранены. Ране по возможности придают веретенообразную форму. Мягкие ткани иссекают до надкостницы, останавливая при этом кровотечение из пересеченных сосудов путем лигирования сосудов. Проводится ревизия раны с удалением сгустков крови. Как правило, накладывают первичный шов с дренированием подапоневротической клетчатки. При невозможности сведения краев раны используют метод послабляющих разрезов или пластику встречными треугольными лоскутами. При повреждении костей без нарушения целостности твердой мозговой оболочки после обработки мягких тканей необходимо удалить свободнолежащие сколки кости, придавая дефекту округлую форму со сглаженными краями. При наличии вдавленного перелома кости накладывают фрезевое отверстие, отступив 1 см от края перелома. Начиная от него, производят резекцию кости в сторону смещенных фрагментов с последующим их удалением. Остановку кровотечения из диплоических вен осуществляют втиранием в кость расплавленного воска. Далее производят удаление эпидуральных гематом. Неповрежденную твердую мозговую оболочку вскрывают лишь при наличии субдуральной гематомы. Виды швов Выделяют первичные и вторичные швы. Первичные швы накладывают на рану до начала развития грануляций, при этом рана заживает первичным натяжением. Наиболее часто первичные швы накладывают сразу после завершения операции или ПХО раны при отсутствии риска развития гнойных осложнений. Снятие швов осуществляют после образования плотной соединительнотканной спайки и эпителизации в определённые сроки. Первично-отсроченные швы также накладывают на рану до развития грануляционной ткани (рана заживает первичным натяжением). Их применяют в тех случаях, когда имеется определённый риск развития инфекции. Техника: рану после операции (ПХО) не зашивают, контролируют воспалительный процесс и при его стихании на 1-5-е сут накладывают первично-отсроченные швы. Разновидностью первично-отсроченных швов являются провизорные: по окончании операции накладывают швы, но нити не завязывают, края раны не сводят. Нити завязывают на 1-5-е сут при стихании воспалительного процесса. Вторичные швы- накладывают на гранулирующие раны, заживающие вторичным натяжением. Смысл применения вторичных швов - уменьшение (или устранение) раневой полости. Снижение объёма раневого дефекта ведёт к уменьшению количества грануляций, необходимых для его заполнения. В результате сокращаются сроки заживления, а содержание соединительной ткани в зажившей ране, по сравнению с ранами, которые вели открытым способом, гораздо меньше. Это выгодно отражается на внешнем виде и функциональных особенностях рубца, его размерах, прочности и эластичности. Сближение краёв раны уменьшает потенциальные входные ворота для инфекции. Показанием к наложению вторичных швов является гранулирующая рана после ликвидации воспалительного процесса, без гнойных затёков и гнойного отделяемого, без участков некротизированных тканей. Выделяют ранние вторичные швы (наложение их производят на 6-21-е сут) и поздние вторичные швы (наложение производят после 21-х сут). Принципиальное различие между ними в том, что к 3-й нед после операции в краях раны образуется рубцовая ткань, препятствующая как сближению краев, так и процессу их срастания. Поэтому при наложении ранних вторичных швов (до рубцевания краёв) достаточно просто прошить края раны и свести их, завязывая нити. При наложении поздних вторичных швов необходимо в асептических условиях иссечь рубцовые края раны («освежить края»), а уже после этого наложить швы и завязать нити. Швы подразделяют: по технике наложения—на ручные и механические; по технике наложения и фиксации узла — на отдельные узловые и непрерывные; по форме — на простые узловые, П-образные, Z-образные, кисетные, 8-образные; по функции— на гемостатические, инвагинирующие (вворачивающие), выворачивающие; по количеству рядов — на однорядные, двухрядные, многорядные; по длительности нахождения в ткани.— на съемные, после выполнения функции которых шовный материал удаляют, и погруженные, при наложении которых шовный материал не удаляют. |