!!!2017 Руководство к практическим занятиям 2 часть 2017. Александрович
 Скачать 7.43 Mb.
|
|
2 2 ГЕРАСИМОВ АНДРЕЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ Профессор, д.м.н., с 1998 г. заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии, с 2008 г. заведующий кафедрой медицины катастроф ГБОУ ВПО УГМУ. Он является автором 380 научных работ, 7 монографий, 20 патентов и авторских свидетельств, в том числе по лечению огнестрельных ранений, периферических нервов и переломов костей. Им разработаны новые способы оптимизации сращения ложных суставов и переломов с замедленной консолидацией методом электростимуляции позвоночника и спинного мозга. Герасимов А.А. разработал методы ускорения восстановления периферических нервов при повреждениях нервов и их контузии. Совместно с РНЦ им. Г.А.Илизарова (Курган) он доказал возможность ускоренного прорастания нервов на периферию при электростимуляции нейронов спинного мозга. Методы внедрены в практику и широко используются в клинике. Основное направление научной работы А.А.Герасимова посвящено устранению болевых синдромов опорно-двигательного аппарата при последствиях травм и дистрофических заболеваний позвоночника и суставов. Им доказана ведущая роль остеорецепторов и костной ткани в формировании костно-болевого синдрома, изучены механизмы возникновения боли, заключающиеся в нарушении структуры костей и кровообращения. Разработаны высокоэффективные способы устранения болевых синдромов при всех локализациях и вариантах остеохондроза позвоночника и различных стадий остеоартрозов суставов. При этом устранение боли происходит у 92% больных и более. Сроки лечения уменьшаются в 3-4 раза по сравнению с традиционными методами лечения, а срок ремиссии достигает нескольких лет. Создан «Центр лечения боли» в г.Екатеринбурге. Методы лечения, разработанные А.А.Герасимовым, применяются на территории всей страны. Методики и аппарат внесены в реестр МЗ РФ, разрешено массовое производство. Разработанные им методы также эффективно восстанавливают функцию вегетативной и центральной нервной системы, что нашло отражение в лечении некоторых заболеваний органов и систем, а также последствий черепно-мозговой травмы. 2 А.А.ГЕРАСИМОВ ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ Часть II: Неотложная травматология РУКОВОДСТВОК ПРАКТИЧЕСКИМ ЗАНЯТИЯМ ДЛЯ СТУДЕНТОВ МЕДИЦИНСКИХ ВУЗов Екатеринбург, 2016 2 УДК 617:355 Травматология и ортопедия, часть II: Хирургии катастроф: А.А.Герасимов – Екатеринбург: 2016. ISBN 5-89895-132-6 В руководстве изложены основные сведения по хирургии катастроф и основам военно-полевой хирургии. Кратко изложены данные о современной боевой патологии и массовых повреждениях при чрезвычайных ситуациях стихийного и техногенного происхождения, принципах сортировки и оказания помощи на различных этапах медицинской эвакуации. Описаны основные виды повреждений разных систем органов: головы, позвоночника и спинного мозга, груди, живота, таза, конечностей. Специальные главы посвящены травматическому шоку и синдрому длительного сдавления, термическим и комбинированным поражениям, ранению крупных сосудов, гнойным осложнениям ран. Руководство написано с учетом последних чрезвычайных ситуаций и локальных войн, концентрированно отражает данные литературные и учебный материал существующих руководств, учебников. Руководство соответствует программе ФГОС, утвержденной МЗ РФ, а также национальному руководству по ВПХ и предназначается для студентов медицинских академий. Рецензент: д.м.н., профессор С.К. Сергеев ISBN 5-89895-132-6 © Уральский государственный медицинский университет, 2016. 2 РЕЦЕНЗИЯ на учебное пособие «Травматология и ортопедия, часть II: Неотложная травматология» проф. Герасимова А.А. Автор издавал свой первый вариант учебного пособия в 2005 г. это был очень удачный учебник по военно-полевой хирургии по программе ГОС для студентов 5 курса. Время прошло, появились новые требования. Новая программа ФГОС предусматривает большее внимание практическим вопросам, особенно навыкам врача по оказанию неотложной мед.помощи в обычных и экстремальных условиях. Последние включают не только вопросы военно- полевой хирургии, но и медицины катастроф, а также неотложной хирургической помощи в различных условиях. Если вопросы военно-полевой хирургии представлены в учебниках Е.К. Гуманенко и Н.А. Ефименко, то особенности травматологических аспектов в хирургии катастроф отсутствуют. Проф. А.А. Герасимов представил учебное пособие включающие одновременно вопросы военно-полевой хирургии и медицины катастроф, их особенности. Большое внимание уделено подробному описанию практических навыков и стандартов оказания первой медицинской, первой врачебной, квалифицированной и специализированной помощи. Все мероприятия расписаны последовательно по пунктам для лучшего усвоения. Большое внимание уделено механизмам повреждения и патогенезу, изложенному кратко и понятно при повреждениях всех систем органов и тканей. Пособие хорошо иллюстрировано, содержит более 200 рисунков, схем оказания помощи и операций, что делает прочтение быстрым, а усвоение знаний длительным. Учебное пособие изложено на 180 страницах. Текст читается легко, ключевые слова и важные моменты выделены шрифтом. Подписи под иллюстрациями не дублируются текстом. Важной особенностью учебного пособия является направленность на облегчение усвоения знаний студентами. После каждой главы приводится перечень вопросов, на которые они должны дать ответы. В конце каждой темы приводятся варианты тестовых вопросов с ответами. В конце пособия студентам предложено 100 тестовых вопросов для проверки своих знаний, а также перечень практических навыков, необходимых для проверки и ситуационные задачи на постановку диагноза, знания сортировки и тактику лечения. В целом проф. А.А. Герасимов представил удачное учебное пособие, которое улучшит подготовку студентов по травматологии и ортопедии. Зав.кафедрой травматологии и ортопедии ГБОУ ВПО Тюменский государственный медицинской университет Минздрава РФ, профессор С.К. Сергеев 2 О Г Л А В Л Е Н И Е 1. ОРГАНИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ЧС…………….8 2. РАНЫ. ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЫ ………………………………………...14 3. КРОВОТЕЧЕНИЯ И КРОВОПОТЕРЯ ………………….……………........27 4. РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ. ПРОФИЛАКТИКА ЕЕ И ЛЕЧЕНИЕ.АНАЭРОБНАЯ ИНФЕКЦИЯ И СТОЛБНЯК ……………........40 5. ТЕРМИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ …………………………………………...49 6. ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК. ………………………………………………..64 7. СИНДРОМ ДЛИТЕЛЬНОГО СДАВЛЕНИЯ ………………………….....77 8. БОЕВЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЧЕРЕПА И ГОЛОВНОГО МОЗГА …….....86 9. БОЕВЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА, СПИННОГО МОЗГА…………………………………………………………………………….103 10. БОЕВЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДИ……………………………………...120 11. БОЕВЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЖИВОТА…………………………………..133 12. БОЕВЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ ………………..142 ТРАНСПОРТНАЯ ИММОБИЛИЗАЦИЯ………………………………..156 13. КОМБИНИРОВАННЫЕ РАДИАЦИОННЫЕ И ХИМИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ…………………………………………………………………...167 14. ОРГАНИЗАЦИЯ РЕАНИМАЦИОННОЙ ПОМОЩИ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ…………………………………………………..175 15.ОБЕЗБОЛИВАНИЕ НА ЭТАПАХ ЭВАКУАЦИИ……………………..180 2 Глава 1 ОРГАНИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ РАНЕНЫМ Главными особенностями хирургии катастроф от хирургии мирного времени является: 1. Массовость поражения. 2. Тяжесть поражения: множественность, сочетанность и комбинированность повреждений. 3. Наличие сортировки для выявления легких и тяжелых повреждений, требующих неотложной медпомощи. 4. Этапность оказания помощи. Краткое определение санитарных потерь. Санитарными потерями считают лиц, по состоянию здоровья утративших боеспособность не менее, чем на 1 сутки и поступившие в лечебные подразделения. Санитарные потери делят на боевые и небоевые и на восполнимые и безвозвратные. Безвозвратные – убитые, без вести пропавшие. По этиологии их делят на механические, термические, радиационные, поражения ОВ, бак.оружием, комбинированные. Частота ранений областей тела в войнах (Брюсов). Область тела В.О.В. Война в Чечне (1995) Голова Шея Грудь Живот Верхняя конечность Нижняя конечность 16,0 3,0 9,0 5,0 30,0 37,0 19,0 5,4 8,6 2,3 27,3 35,8 ОРГАНИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В МЕДИЦИНЕ КАТАСТРОФ МИРНОГО ВРЕМЕНИ ПРИ ЧС ТЕХНОГЕННОГО И ПРИРОДНОГО ХАРАКТЕРА Помощь при небольших локальных, территориальных катастрофах организуется силами скорой медицинской помощи и региональными силами медицины катастроф (областные центры). При массивных катастрофах по размерам (межрайонный) или по количеству санитарных потерь и степени их тяжести (более 500 человек) для помощи и посылают федеральные силы медицины катастроф (полевой многопрофильный госпиталь ПМГ). В помощь им выдвигаются медицинские формирования Министерства обороны, МВД, Министерства путей сообщения и др. 2 ЭТАПЫ МЕД.ПОМОЩИ В случае, когда очаг ЧС находится близко к специализированным отделениям (в крупном городе), то первая мед.помощь, как правило, является первой врачебной помощью и пострадавшего эвакуируют сразу на этап специализированной помощи. Если доставка пострадавших длительная, используют принцип этапного лечения. Окончательную квалифицированную и специализированную помощь оказывают в городских или областных центрах, где имеется структура специализированных больниц. 1. Очаг поражения – первая медицинская помощь оказывается спасателем, само- и взаимопомощь. 2. Этап доврачебной помощи оказывает фельдшер или мед.сестра из бригады доврачебной помощи, работающей в очаге. Помощь будет более качественной. 3. Первая врачебная помощь оказывается врачом, он работает на площадке, откуда возможно эвакуация. Врач при массовом скоплении пострадавших проводит сортировку на тяжелых и легких, он ставит диагноз и проводит самые неотложные меры по поддержанию жизни, заполняет первичную мед.карту и направляет на эвакуацию в I, II, или III очередь. При химическом и радиационном очаге этап врачебной помощи располагают на границе очага и производят частичную санитарную обработку. Первую врачебную помощь чаще оказывают врачебная бригада скорой медицинской помощи. 4. Квалифицированная помощь – осуществляется только для тяжелых больных, кому угрожает смерть на путях эвакуации (до 6 часов). Здесь производят основные хирургические операции на органах живота, груди, повреждениях артерий, шоке, обычно это районная или городская больница. Остальных больных эвакуируют на следующий этап. 5. Этап специализированной помощи является крупной специализированной больницей по данному профилю поражению. Это может полевой многофункциональный госпиталь (ПМГ) медицины катастроф, к которому придаются бригады специализированной помощи в виде врачей- хирургов, терапевтов и медсестер. Такой госпиталь располагают ближе к очагу ЧС. За 12 часов работы бригада выполняет 10 операций. Бригады врачей могут быть хирургическими, травматологическими, нейрохирургическими, ожоговыми и др. На этапе специализированной помощи производится окончательное лечение пострадавших. За сутки госпиталь может принять 250 пораженных. ЭТАПЫ МЕД.ПОМОЩИ В ВОЕННЫХ УСЛОВИЯХ Все этапы и помощь в военное время аналогичны мед.помощи медицины катастроф. 1. Первая мед.помощь оказывается санинструктором, само- и 2 взаимопомощь. Цель заключается в спасении жизни раненых, предупреждения тяжелых осложнений, прекращение действия поражающих факторов. Обеспечение: индивидуальная аптечка, индивидуальный перевязочный пакет, индивидуальный противохимический пакет, транспортная иммобилизация подручными средствами. 2. Этап доврачебной помощи. Помощь оказывает фельдшер, медсестра или санитар. Мероприятия те же, транспортная иммобилизация табельными средствами. 3. Этап первой врачебной помощи. Помощь оказывает врач. Он ставит диагноз и назначает неотложные медицинские мероприятия. С момента постановки диагноза начинается сортировка по степени тяжести. Сортировочная бригада состоит из врача, двух сестер для выполнения назначений, регистратора, который заполняет первичную мед.карточку, санитаров-носильщиков. 4. Этап квалифицированной помощи (медицинская рота). Помощь оказывается хирургами общего профиля терапевтами и анестезиологами. Основным содержанием является устранение угрозы смерти, профилактика осложнений, а у тяжелых больных – подготовку к эвакуации на специализированный этап помощи. Этап при большом потоке пораженных работает обычно по сокращенному объему и оказывает помощь раненым в 1 очередь. При отсутствии массовых поступлений квалифицированный этап помощи работает по полному объему – принимает всех. Это этап окончательный для выведения из шока, остановке кровотечения, повреждений внутренних органов, сдавлении головного мозга. 5. Этап специализированной помощи. Создаются несколько типов госпиталей на основе военных полевых хирургических госпиталей (ВПХГ). ВПХГ разделяют на: сортировочный, многопрофильный, для легкораненых, нейрохирургический, торакоабдоминальный, травматологичес-кий и для обожженных. Лечение в военных госпиталях в срок до 3-х месяцев с отправкой обратно на фронт. Если срок лечения длительный, то больных направляют в Тыловую Госпитальную Базу. Из тыловой госпитальной базы эвакуируются раненые бесперспективные для службы в армии или требующих длительный срок лечения. Этапность при эвакуации применяется в военных условиях и при ЧС медициной катастроф, когда расстояние для эвакуации больше и пострадавшие не доживут до специализированной помощи. Расчетное время – до 24 часов. Поэтому больным требуется поддерживающая терапия, нарастающая по качеству и интенсивности. При массовых катастрофах внутри города расстояние для эвакуации небольшое (до 30 минут), поэтому первая помощь оказывается сразу врачом и эвакуация производится в один этап сразу в специализированную больницу. Быстрая эвакуация и специализированная помощь значительно уменьшают летальность и улучшают качество лечения. Существует служба медицины катастроф МО РФ, она представлена 2 Медицинским отрядом специального назначения (МОСН). Его укомплектовывают нештатными бригадами специализированной помощи. По сути это госпиталь – этап специализированной мед.помощи. оказывает помощь в сутки 300 пораженным. В очаге он может работать автономно до 5 дней. СОРТИРОВКА Медицинская сортировка – это распределение пострадавших на группы больных по признаку нуждаемости в лечении и эвакуации. Сортировка начинается с этапа, где есть врач и где впервые поставлен диагноз. Сортировка производится наиболее опытным врачом. Сделанная ошибка при сортировке, может быть непоправимой. Различают два вида сортировки: внутрипунктовая и эвакотранспортная. 1. Внутрипунктовая сортировка применяется внутри каждого этапа для быстрого перемещения раненых в перевязочную или для эвакуации без скученности и проволочек. Хорошая организация способствует быстрому оказанию помощи. Внутрипунктовая сортировка начинается на сортировочном посту, где выделяют 5 групп раненых: 1. подлежащие изоляции или специальной обработке, т.к. опасны для окружающих; 2. нуждающиеся в помощи, которая должна быть оказана на данном этапе (перевязочная, операционная); 3. подлежащие дальнейшей эвакуации (помощь оказывается на следующем этапе); 4. легкораненые, которые остаются на данном этапе до выздоровления или могут быть сразу возвращены в строй; 5. агонирующие, нуждающиеся лишь в облегчении страданий. Для быстрого перемещения пораженных внутри этапа применяют сортирочные марки. 2. Эвакотранспортная сортировка имеет цель распределить раненых на группы по тяжести и срочности лечения и определить, в какую очередь, каким видом транспорта, в каком положении и куда следует эвакуировать пострадавшего. Существует 3 очереди эвакотранспортной сортировки: I. – раненый нуждается в неотложных мероприятиях по поводу повреждений, создающих угрозу жизни (ранение печени); II. – раненый, нуждается в мероприятиях, которые могут быть отсрочены. Их выполняют для предупреждения осложнений, которые ограничат боеспособность или трудоспособность (огнестрельное ранение костей голени); III. – отсроченные мероприятия, опасность осложнений минимальна и не приведет к потере боеспособности (ранение мягких тканей, ожог II степени). В I очередь раненые всегда направляются на этап квалифицированной помощи санитарным транспортом. Во II и III очередь можно отправить сразу на этап 2 специализированной помощи, минуя квалифицированную любым попутным траснпортом. ОБЪЕМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ Все виды медицинской помощи можно сгруппировать в 5 основных видов: 1. Борьба с кровотечением и кровопотерей. 2. Противошоковые мероприятия. 3. Борьба с асфикцией. 4. Профилактика и лечение инфекции ран. 5. Эвакуация. Разберем примеры оказания помощи по этим пунктам на каждом этапе. Первая мед.помощь в очаге: 1) пальцевое прижатие, тугая повязка, наложение жгута, сгибание конечности в суставе; 2) транспортная иммобилизация, введение наркотических анальгетиков; 3) освобождение дыхательных путей, введение воздуховодной трубки, герметичная повязка при открытом пневмотораксе; 4) наложение асептической повязки, дача антибиотика; 5) эвакуация на этап первой врачебной помощи. Первая врачебная помощь: 1) В дополнение к предыдущим способам временной остановки добавляется тугая тампонада раны, наложение лигатуры или зажима на видимый в ране сосуд; 2) Новокаиновые блокады, инфузионная терапия, введение анальгетиков, транспортная иммобилизация табельными средствами; 3) Ингаляция О 2 , трахеостомия, оклюзионная повязка при пневмотораксе, устранение острой дыхательной недостаточности; 4) Местное и общее введение антибиотиков; 5) Эвакуация в соответствии с очередью после эвакотранспортной сортировки. Дальнейшие лечебные мероприятия осуществляются по возрастающей степени на этапах квалифицированной и специализированной помощи. Основные вопросы, на которые должны ответить студенты. 1. Основные особенности хирургии катастроф. 2. Определение и классификация санитарных потерь. Структура санитарных потерь хирургического профиля в современной войне. 3. Организация хирургической помощи при массовых поражениях. Основные задачи этапного лечения. 4. Медицинская сортировка, ее виды, задачи и значение в организации хирургической помощи на этапах медицинской эвакуации. Сортировочные марки. 5. Виды медицинской помощи в системе этапного лечения. Первичная медицинская карточка. 2 6. Объем первой медицинской помощи, первой доврачебной помощи. 7. Организация и содержание первой врачебной помощи. 8. Организация мед.помощи службой медицины катастроф при техногенных авариях и стихийных бедствиях. Список литературы: Основная: 1. Военно-полевая хирургия: учебник/под ред. Е.К. Гуманенко – 2-е изд., испр. и доп – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012 – 768 с. Дополнительная литература: 1. Военно-полевая хирургия / под ред. Н.А. Ефименко. – М., Медицина, 2002. 2. Практикум по военно-полевой хирургии: Учебное пособие/ под ред. проф. Е.К. Гуманенко. – СПб: Издательство «Фолиант», 2006. 3. Военно-полевая хирургия: Национальное руководство/ под ред. И.Ю. Быкова, Н.А. Ефименко, Е.К. Гуманенко. – М: ГЭОТАР – Медиа, 2009. – 816 с. 2 |