!!!2017 Руководство к практическим занятиям 2 часть 2017. Александрович
 Скачать 7.43 Mb.
|
|
Глава 3 КРОВОТЕЧЕНИЯ И КРОВОПОТЕРЯ Повреждения магистральных сосудов являются одной из главных причин смерти или тяжелой инвалидности раненых. Число погибших на поле боя в связи с ранением магистральных сосудов и развившегося кровотечения составило в Великую Отечественную войну 50%. При этом в 61% случаев причиной смерти были ранения сосудов грудной и брюшной полостей, в 36,1% - сосудов конечностей и в 2,9% - сосудов прочих областей. При анализе санитарных потерь прослеживается определенное постоян- ство в частоте ранений сосудов во всех войнах: в Великую Отечественную они диагностировались у 2,3-4,9% раненых, в американской армии во Вьетнаме - у 2,5%, в Советской Армии в Афганистане - у 3%. КЛАССИФИКАЦИЯ 1. По виду сосуда: артериальное, венозное, капиллярное (паренхимальное). 2. По срокам: первичное, вторичное (раннее, за счет выхода тромба; позднее из-за эрозии или расплавления сосуда в гнойной ране). 3. По направлению излияния крови: наружное, внутреннее (внутритканевое, внутриполостное, внутриорганное). 4. По виду повреждения стенки сосуда: на полный поперечник (благоприятное для раненого); частичное (кровотечение самопроизвольно не останавливается). 5. По быстроте развития: острая, подострая, хроническая. Быстрое истечение 15% крови приводит к тяжелому шоку. При медленной кровопотере даже потеря 35% объема крови не приводит к смерти. 6. По объему кровопотери: малая – 0,5 л, средняя – 1,0 л, большая – 1,5 л, массивная – 2 и более. 7. По степени компенсации кровопотери: компенсированная, декомпенсированная (обратимая, необратимая). Необратимая – это ДВС- синдром. В механизме его развития две фазы течения: 1) повышенная свертываемость; 2) потеря способности крови к свертыванию – результат последней стадии компенсаторных механизмов (централизованного выключения свертывающей системы). Часто кончается смертью. Выведение из ДВС синдрома заключается в активизации свертывающей системы введением больших доз гепарина. МЕХАНИЗМ МЕСТНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ Изменения в стенке сосуда при ранении зависят от скорости полета ранящего снаряда: чем она выше, тем больше диаметр временной пульсирующей полости и продолжительнее время её существования. Поэтому, если даже пуля проходит рядом с магистральным сосудом, в нем происходят непрямые (контузионные) повреждения за счет разрыва внутренней и средней оболочек. 2 При прямом повреждении сосуда ранящий снаряд не только рассекает его стенку, но и создает значительных размеров зону первичного некроза, которая макроскопически заметна на протяжении 5 мм, а морфологические изменения могут определяться на расстоянии 2-3 см. Ранения сосудов сопровождаются также интрамуральными и внутритканевыми гематомами. При полных перерывах сосуда концы его могут сокращаться, внутренняя оболочка вворачивается внутрь, наступает тромбоз сосуда и спонтанная остановка кровотечения. Этому способствует наступающий после травмы спазм сосуда. Сосуд не может сократиться при неполных разрывах, что ведет к продолжительному кровотечению. Перекрытие выхода крови наружу ведет к истечению крови в мягкие ткани и образованию межтканевой гематомы, а в последующем образованию ложной аневризмы. Падение кровяного давления при ранении и кровопотери способствует повышению свертываемости крови. Поэтому при доставке раненого в госпиталь кровотечение иногда не отмечается, что приводит к отсутствию диагноза ранения сосуда и возникновением в последующем кровотечения при нормализации АД. ПАТОГЕНЕЗ ОСТРОЙ КРОВОПОТЕРИ 1)Уменьшение объема циркулирующей крови (ОЦК). 2) Централизация кровообращения. 3) Изменение глобулярного объема. 4) Расстройства микроциркуляции в периферических тканях. 5) Метаболический ацидоз, гипоксия тканей. Развитие острой дыхательной и сердечной недостаточности. 6) ДВС-синдром. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ Общие симптомы кровопотери. Бледность кожи, холодный пот, одышка, падение АД, учащение пульса (расчет индекса Альговера), снижение ЦВД, уменьшение почасового диуреза. Жалобы на слабость, холодный пот, мелькание «мошек» в глазах. Местные симптомы повреждения артерии. Наличие раны в проекции сосуда, кровотечение из раны, припухлость или гематома в области раны, отсутствие пульса, похолодание конечности, бледность и мраморность кожи. Симптом ишемической контрактуры указывает на трупное окоченение конечности и является показанием к ампутации конечности. Пульсирующая гематома указывает на наличие ложной аневризмы артерии. Симптомы ложной аневризмы: пульсирующая гематома, шум по ходу сосуда ниже повреждения. Они образуются в половине случаев ранения сосудов. Внутренние кровотечения в полости (брюшную, грудную, черепа). Направление раневого канала в направлении полости, накопление жидкости в полостях выявлять (перкуссией), яркие общие симптомы кровопотери, применение дополнительных методов исследования (диагностические пункции иглой полостей, торакоцентез, лапароцентез, рентгенологические методы (уровень жидкости), трефинация, лапаротомия). При выборе тактики хирургического лечения повреждений артерий оценка жизнеспособности ишемизированных тканей конечности обязательна. 2 Для практической хирургии этим требованиям отвечает метод клинической оценки тяжести ишемии в тканях поврежденной конечности по В.А.Корнилову. Таблица № 1 Острая ишемия при повреждении магистральных артерий конечности Определение ишемии Главный клинический признак Хирургическая тактика I Компенсиро- ванная Похолодание, парестезии, онемение; сохранены активные движения и болевая чувствительность Перевязка сосуда безопасна, временное шунтирование не показано II Некомпенси- рованная Утрата активных движений, тактильной и болевой чувствитель- ности; сохранены пас- сивные движения Необходимо срочное вос- становление сосуда или его временное шунтирование III Необратимая Утрата пассивных движений, трупное окоченение мышц Восстановление сосуда противопоказано. Необходима ампутация IV Некроз конечности Признаки влажной или сухой гангрены Ампутация ЛАБОРАТОРНЫЕ ПРИЗНАКИ КРОВОПОТЕРИ Все лабораторные методы определения кровопотери основаны на измерении степени разбавления эритроцитов. Первые 12 часов происходит восстановление объема циркулирующей крови за счет плазмы из межтканевого пространства. Эритроциты разбавляются в жидкости. Чем меньше эритроцитов, тем больше степень кровопотери. Её можно определить разными методами. Через 8-12 часов вырабатываются свои эритроциты, анализы будут неточными. 1. Падение гемоглобина, гематокрита (отношение высоты столбика эритроцитов к общему объему крови х 100% -норма- 45%). 2. Определение степени кровопотери методом «висячей» капли по таблицам Барашкова путем определения удельного веса крови с помощью медного купороса разной концентрации (уд.вес крови 1058). Этот простой экспресс- метод применяют в военных условиях, т.к. на определение затрачивается 2-3 мин. 3. Способы определения ОЦК с внутривенным введением красителя Эванса, радионуклидный метод. Через 8-12 часов вырабатываются свои эритроциты, анализы будут неточными. ЛЕЧЕНИЕ Очаг, поле боя – первая медицинская помощь. МЕТОДЫ ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЯ 1. Пальцевое прижатие. 2. Тугая повязка (при венозном кровотечении). 3. Наложение жгута (только при артериальном). 4. Форсированное сгибание в суставе при артериальном. 2 ПРАВИЛА НАЛОЖЕНИЯ ЖГУТА 1. Выше места повреждения. 2. Ближе к месту повреждения. 3. Достаточность наложения до прекращения кровотечения (пульса). 4. Наложение на одежду (не ущемить кожу). 5. Маркировка жгута (записка с датой и временем). 6. Транспортная иммобилизация. Жгут часто накладывают не по показаниям, ошибочно (30% случаев в Великую отечественную войну). Это вызывало гангрену конечности и другие осложнения при длительной эвакуации. Поэтому жгут использовать в крайних случаях, когда тугая повязка не эффективна. 1 2 ВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЯ Рис 11. Наложение жгута Рис 12. Схема жгута Рис 13. Точки прижатия Рис 14. Тугая тампонада стерильным тампоном Рис 15. Плечевая артерия 2 Первая врачебная помощь 1. Контроль жгута через 2 часа летом, через 1 час зимой. При кровотечении после снятия жгута – пальцевое прижатие до потепления. Последующее наложение жгута осуществляют проксимально. При повреждении артерий в «опасной» зоне, где нет коллатералий, перекладывать жгут не имеет смысла (это область проксимального участка плеча – 6 см. и бедра – 8 см.). При отсутствии кровотечений – возможно наложение провизорного жгута и эвакуация мед.транспортом под контролем. (Провизорный жгут наложен, но не затянут). 2. Тугая тампонада раны стерильными тампонами. Шов на кожу без сведения краев раны. 3. Наложение зажима или лигатуры на видимый в ране сосуд (бывает редко – 0,5%). 4. Асептическая повязка, инфузионная терапия, антибиотики, анатоксин. Эвакуация в I очередь. Квалифицированная мед.помощь. Окончательная остановка кровотечения Лигирование (перевязка сосуда), сосудистый шов, пластика сосуда, (протезирование или аутовеной), временное шунтирование силиконовой трубкой при дефекте (при невозможности пластики) до специализированного этапа. Возмещение кровопотери, окончательное выведение из шока. Рис. 16. Использование стандартной одноразовой системы для внутривенных вливаний крови и кровеза- мещающих жидкостей. 1 — колпачок с иглы; 2, 3, 4 — воздуховодная трубка с иглой и ватным фильтром; 5 — игла для соединения с флаконом; 6 — капельница; 7 — соединительная трубка; 8— зажим; 9—вставка резиновой трубки для инъекций лекарственных средств; 10 — игла для пункции вены. 2 Таблица № 2 ВЕЛИЧИНА КРОВОПОТЕРИ, ОПРЕДЕЛЕННАЯ ПО УДЕЛЬНОМУ ВЕСУ КРОВИ, ГЕМОГЛОБИНА И ГЕМАТОКРИТУ Удельный вес крови Гемоглобин в един. Гематокрит Величина кровопотери 1057 – 1054 1053 – 1050 1048 – 1044 меньше 1044 65 – 62 61 – 60 53 – 41 меньше 43 44 – 40 38 – 30 30 – 23 меньше 23 до 500 до 1000 до 1500 свыше 1500 ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ ВОССТАНОВЛЕНИЯ ОЦК Существующие механизмы восстановления кровопотери основаны на последовательном восполнении составных частей крови. Сразу после кровопотери включается компенсаторный механизм восстановления объема циркулирующей крови за счет плазмы. В I этапе из межтканевого пространства в сосуды всасывается плазма. Кровь разбавлена, эритроцитов мало. Степень их разведения определяют лабораторными методами. Этот процесс продолжается 8-12 часов. Во II этапе начинается восстановление эритроцитов. Под действием эритропоэтина происходит ускоренное созревание эритроцитов в костном мозге и выход их в кровь. В III этапе через 2-5 дней происходит естественное регулирование соотношения всех элементов, а также свертывания крови. Эти этапы надо учитывать при проведении анализа на кровопотерю и при восполнении кровопотери. ЭТАП СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ ПОМОЩИ Проводят все виды восстановительных хирургических вмешательств на кровеносных сосудах, полностью компенсируют кровопотерю и купируют проявления шока, проводят лечение ишемии. Главный принцип – максимально ранняя операция по восстановлению сосуда. Производят все виды швов сосуда, пластика аутовеной и гофрированным протезом. Оптимальные сроки для операции – 6-8 часов после ранения. Прибывающих с наложенными жгутами, с напряженными гематомами, с явлениями ишемий конечностей оперируют в первую очередь. Проводят пластику сосудов после шунтирования силиконовыми трубками и аневризмах. Противопоказания к операции: общее тяжелое состояние, развитие раневой инфекции, в разгаре лучевой болезни (III период), при необратимой ишемии и гангрене конечности. Раненым с омертвевшими конечностями (выявить уровень некроза) проводят ампутацию. При тромбировании сосуда после операции проводят повторные операции. Любая степень контузии сосуда является противопоказанием к наложению бокового шва. В послеоперационном периоде могут быть осложнения: тромбоз сосуда, спазм сосуда, тяжелый ишемический синдром, нагноение раны, аррозивное кровотечение, гангрена конечности. 2 Рис. 17. Операции на сосудах Схема циркулярного шва артерий. Методы наложения сосудистого шва. Рис.18. Аппарат для механизированного шва сосудов. Общий вид аппарата. Концы сосуда в момент сшивания. Различные типы травматических аневризм (по П.А.Герцену). 2 ОРГАНИЗАЦИЯ ЗАГОТОВКИ И ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ Организация заготовки и переливание крови в военной обстановке – один из главных участков военной медицинской службы. В современной войне при применении оружия массового поражения количество жидкости и крови на одного пораженного в 4,5 раза больше по сравнению с ВОВ. Основу инфузионно-трансфузионной терапии составят кровезаменители. Идея использования посмертной (фибринолизной) крови в условиях военного времени оказалась неприемлемой. Следует отметить, что консервированная кровь не переносит длительной транспортировки железнодорожным и автотранспортом, возникает распад эритроцитов гемолиз. Для перевозки используют изотермические контейнеры. Другой проблемой являются сроки хранения крови в полевых условиях. Эти сроки увеличить пока не удается. В службе крови имеется тенденция повысить автономность службы крови. Пришлось отказаться от централизованного снабжения фронтов (Центральный отдел переливания крови) консервированной кровью. Сформированы армейские станции переливания крови (10-20 л в сутки). Это связано с трудностями дальней транспортировки и стремлением приблизить станции заготовки крови к лечебным учреждениям в целях сокращения брака. В Афганистане консервирование крови осуществлялось в каждом военном госпитале. Центральным звеном службы крови являлась станция переливания крови (СПК). Централизованным путем доставлялись только сухая плазма, альбулин, протеин и кровезамещающие жидкости. Заготовка крови проводилась от военнослужащих частей резерва в ближайшем районе к СПК. Военнослужащие должны ежегодно сдать 500,0 крови. Специальные доноры пользуются льготами по приказу МО России. В мирное время заготовкой крови занимаются городские станции переливания крови. В экстремальных условиях основу лечения представляют кровезамещение жидкости. Рис. 19.Венесекция. I — направление разреза кожи над веной; II — перевязка вены у дистального угла раны, подведение под вену второй лигатуры; III — рассечение передней стенки остроконечными ножницами; IV — введение в просвет вены толстой иглы, которую фиксируют вокруг вены лигатурой. 2 ПОКАЗАНИЯ К ПЕРЕЛИВАНИЮ КРОВИ ПРИ ПЕРВОЙ ВРАЧЕБНОЙ ПОМОЩИ 1. Тяжелый травматический шок. 2. Декомпенсированная кровопотеря. При неостановленном внутреннем кровотечении переливать кровь и жидкости запрещается. Для переливания используют только I группу крови до 500,0 мл. Чаще используют кровезаменители. Введение крови и кровезаменителей проводят в процессе транспортировки пострадавшего (пакет кладут под бедро, жидкость выдавливается в вену). Чаще переливают полиглюкин, желатиноль, полиоксидин и др. ПОКАЗАНИЯ К ПЕРЕЛИВАНИЮ КРОВИ ПРИ КВАЛИФИЦИРОВАННОЙ ПОМОЩИ 1. Травматический шок III ст., терминальная фаза. 2. Декомпенсированная кровопотеря (1-1,5 л). 3. Анаэробная инфекция. 4. Комбинированные лучевые поражения. 5. Синдром длительного сдавления. Переливают одногруппную кровь (500,0-1000,0), возможно переливание I группы крови без определения групповой принадлежности для выведения из агонии и клинической смерти – в/артериально 500,0 дробно под давлением. Переливание крови сочетать с введением кровезаменителей (20%), коллоидных и кристаллоидных растворов (60%) от объема жидкости. Основной путь введения – в/венный. ПОКАЗАНИЯ К ПЕРЕЛИВАНИЮ КРОВИ В ГОСПИТАЛЯХ Кроме изложенных показаний переливают: 1. При паренхиматозных кровотечениях – 250,0 с гемостатической целью; 2. При тяжелом ожоговом шоке на 3-4 день по 100-250 мл; 3. При гнойных септических состояниях (лучше прямое переливание). ТЕХНИКА ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ В лечебной практике применяют основные методы гемотрансфузии. 1. Непрямое переливание крови (переливание консервированной крови из пластикового мешка). 2. Прямое переливание крови – трансфузия непосредственно от донора реципиенту. 3. Обменное переливание крови – трансфузия консервированной крови одновременно с экфузией крови реципиета. 4. Аутогемотрансфузия – переливание консервированной аутокрови, заготовленной заблаговременно от этого больного. 5. Реинфузия – обратное переливание крови, излившейся в различные полости (брюшную, грудную) во время операции или из удаленного органа. Пути введения: внутривенные, внутриартериальные, внутрикостные. Наиболее частым методом является внутривенный. Внутриартериальное введение применяют при агональном состоянии больного для активизации деятельности остановившего сердца. 2 ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ПЕРЕЛИВАНИИ КРОВИ 1. Технические (воздушная эмболия, тромбоэмболия, циркуляторная перегрузка). 2. Инфекционные из-за недоброкачественности перелитой крови (бактериальное загрязнение, перегревание, гемолиз, денотурация белков вследствие длительных сроков хранения. 3. Несовместимость по группам АВО и резус-фактору. 4. Перенос возбудителей инфекционных заболеваний, СПИД и др. 5. Массивные дозы трансфузии. 6. Сенсибилизация организма. РАСЧЕТ ДЛЯ ЗАГОТОВКИ КРОВИ НА ЭТАПАХ ЭВАКУАЦИИ По формуле Беркутова производят расчет необходимого количества крови на этапах эвакуации в предстоящих боевых операциях. При первой врачебной помощи нуждается в переливании крови 2% от тяжело раненых, при квалифицированной помощи – 10%, в госпитальной базе – 8%. Формула для ОмедБ на 100 раненых: 100 - 35(легкораненые) 10% КРОВЕЗАМЕЩАЮЩИЕ РАСТВОРЫ И КОМПОНЕНТЫ КРОВИ В ВОЕННО-ПОЛЕВОЙ ХИРУРГИИ Опытным путем доказано, что при самой большой кровопотере в организме всегда остается количество эритроцитов, необходимое для поддержания минимума окислительных процессов, если будет восполнен объем плазмы. Таблица № 3 Перечень кровезамещающих препаратов Компоненты ИТТ Препараты волемического действия Препараты реологи- ческого действия Противошоковые растворы Полиглюкин Волекам Полиглюсоль Полифер Плазма Растворы альбумина Реополигюкин Реоглюман Полиоксиды Поливисолин Желатиноль Дезинтоксикационные кровезаменители Гемодез (неогемодез) Гемодез –Н Поливисолин Кристаллоидные растворы Мафусол Лактосол 0,9% раствор хлорида натрия Средства парентерального питания Полиамин Растворы глюкозы Эритроцитарная масса V = х 500,0 = 2 Компоненты крови Эритроцитарная взвесь Размороженные эритроциты Плазма свежезамороженная Тромбоцитарная масса Гипериммунная плазма Применение противошоковых жидкостей сопровождается достаточно выраженным эффектом только в случаях шока без большой кровопотери. Если шок развился у больного с выраженной кровопотерей, успех от применения противошоковых жидкостей имеет кратковременный эффект и должен быть закреплен трансфузией крови на последующих этапах эвакуации раненых. Перечень вопросов, которые должны быть освещены на практическом занятии. 1. Классификация кровотечений. 2. Клиническая картина кровотечения и острой кровопотери. 3. Определение степени кровопотери. 4. Способы временной остановки кровотечения на поле боя и этапах медицинской эвакуации. 5. Способы окончательной остановки кровотечения. Места «опасной» переаязки крупных магистральных артериальных стволов. 6. Пульсирующая гематома. Диагностика, лечение на этапах эвакуации. 7. Травматическая аневризма, клиника, диагностика, лечение. 8. Организация службы переливания крови в военное и мирное время. 9. Расчет потребности крови и плазмозаменителей на этапах медицинской эвакуации. 10. Показания и противопоказания к переливанию крови при первой врачебной, квалифицированной и специализированной помощи. 11. Методы и техника переливания крови на этапах медицинской эвакуации. 12. Осложнения при переливании крови, меры профилактики и лечения в условиях действующей Армии. Список литературы: Основная: 1. Военно-полевая хирургия: учебник/под ред. Е.К. Гуманенко – 2-е изд., испр. и доп – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012 – 768 с. Дополнительная литература: 1. Военно-полевая хирургия / под ред. Н.А. Ефименко. – М., Медицина, 2002. 2. Практикум по военно-полевой хирургии: Учебное пособие/ под ред. проф. Е.К. Гуманенко. – СПб: Издательство «Фолиант», 2006. 3. Военно-полевая хирургия: Национальное руководство/ под ред. И.Ю. Быкова, Н.А. Ефименко, Е.К. Гуманенко. – М: ГЭОТАР – Медиа, 2009. – 816 с. 2 Тестовый контроль для проверки знаний по теме: «Кровотечения и кровопотеря». В вопросах необходимо найти 1-3 правильных ответа. 1. Временные способы остановки кровотечения: *а) Пальцевое прижатие сосуда. б) Наложение сосудистого шва. *в) Зажим на видимый в ране сосуд. г) Перевязка сосуда. *д) Тугая тампонада раны. 2. Симптомы закрытого повреждения артерий конечности: *а) Быстро нарастающий отек. б) Цианоз конечности. *в) Пульсирующая гематома. г) Гиперемия конечности. *д) Симптом ишемической контрактуры. 3. Показания к переливанию крови на этапах: а) Шок II. *б) Декомпенсированная кровопотеря. *в) Газовая гангрена. *г) Комбинированное поражение. д) Отек легкого. 4. Правила наложения жгута: *а) Маркировка жгута. *б) Подкладка под жгут. *в) Накладывать выше места повреждения. г) Время наложения: летом - 1 час, зимой - 3 часа. д) Перед наложением создать приток крови. 5. Окончательные способы остановки кровотечения: *а) Перевязка сосуда на протяжении. б) Наложение зажима на видимый в ране сосуд. *в) Пластика сосуда аутовеной. *г) Сосудистый шов. д) Форсированное сгибание конечности в суставе. 6. На специализированном этапе раненому в плечо с повреждением плечевой артерии: а) ПХО раны с перевязкой артерии. *б) Переливание крови. в) Наложение жгута. г) Шунтирование сосуда. *д) ПХО раны, шов сосуда. 7. Осложнения при переливании крови: *а) Цитратный шок. б) Кардиогенный шок. в) Гипертонический криз. г) Жировая эмболия. *д) Эмболия сгустком. |