!!!2017 Руководство к практическим занятиям 2 часть 2017. Александрович
 Скачать 7.43 Mb.
|
|
Глава 2 РАНЫ. ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЫ. Еще древние врачи отмечали, что огнестрельные раны протекали существенно тяжелее, чем неогнестрельные раны. Отметим значительную роль Н.И.Пирогова в разработке тактики открытого лечения ран. Он одним из первых начал рассекать и дренировать раневой канал. Именно так он спас жизнь Гарибальди. После огнестрельного ранения бедра тяжесть ранения возрастала с совершенствованием оружия. В большой степени она зависит от скорости полета пули. Раной принято называть механическое повреждение, сопровождающееся нарушением целостности наружных кожных покровов. КЛАССИФИКАЦИЯ РАН по С.С. Гирголаву 1. По виду оружия: Огнестрельная Неогнестрельная 1) пулевая 1) ножевая 2) осколочная 2) сабельная 3) штыковая 2. По характеру раны: резаная, колотая, рубленая, ушибленная, размозженная. 3. По виду ранения: слепая, сквозная, касательная. 4. По отношению к полостям: проникающие и непроникающие. 1) с повреждением внутренних органов, артерий, нервов костей. 2) без повреждения внутренних органов, артерий, нервов костей. 5. По количеству: одиночные и множественные. 6. По локализации: - Изолированные (головы, шеи, груди, живота, позвоночника, конечностей). - Сочетанные (2 анатомические области или системы органов). 7. Специфические раны (комбинированные): укушенная, зараженная ОВ, радиоактивными веществами (комбинация разных факторов поражения). 8. Рана а) подлежащая оперативному лечению (ПХО с иссечением и рассечением), б) неподлежащая (поверхностные, огнестрельные, сквозные ранения мягких тканей – дренируют; глубокие раны, когда операция травматичней, чем само ранение; проводят рассечение и дренирование). В годы Отечественной войны взрывные повреждения обычно включали в огнестрельные раны, так как основной повреждающий фактор был осколочные ранения. В последнее время фактор взрыва изменился и эти повреждения рассматривают отдельно. Среди взрывных ранений выделяют два типа: 1. Взрывное ранение (минно-взрывные ранения) – повреждения, вызванные одновременным действием ранящего снаряда, взрывной волны и газовых струй. Взрывная волна действует в виде резкого перепада положительного давления на отрицательное. В зоне перепада давления 2 Рис. 1. Шариковые бомбы армии США происходит растягивание тканей, разрыв органов, отрыв конечностей. На их долю – 70%. 2. Взрывная травма – это повреждение вследствие непрямого воздействия взрывной волны через преграду (через броню, кузов машины) при подрыве техники на фугасных минах. Сильный удар по броне вызывает в закрытом пространстве механоакустический эффект. Взрывная энергия переходит в механическую и проявляется переломами костей, ушибом головного мозга, закрытыми повреждениями легких, сердца, разрывов органов живота. Эти повреждения бывают в 30% случаев. Огнестрельные ранения принято делить на пулевые и осколочные. В современном бою все чаще происходят осколочные ранения. При взрыве гранат, снарядов осколки могут быть неправильной формы. Последние годы им придают стандартную форму шариков или стреловидных элементов. Впервые шариковые бомбы использовали американцы во Вьетнаме. Шарики имеют размер 2-3 мм. В зоне бомбардировки этими бомбами незащищенный броней человек получает ранение нескольких десятков шариков. Убойная сила осколков составляет всего 25-30 м, осколки быстро теряют кинетическую энергию. Поэтому одни осколки могут пробить только кожу, другие – повредить внутренние органы. Особую опасность представляют стреловидные элементы, которые глубоко проникают в ткани и органы. Диагностика таких множественных ранений мелкими осколками трудна. Хирург не тратит времени на поиск их в мышцах, а сразу начинает операцию – ревизию внутренних органов, сосудов в проекции ранения. Пулевые ранения претерпели за последние 50 лет существенные изменения. Тяжесть ранений современными высокоскоростными малокалиберными пулями, прежде всего, связана с высокой начальной скоростью. Вспомним формулу энергии: Е = MV 2 /2. Для того, чтобы успешнее убить человека выгоднее увеличить скорость пули. В ВОВ скорость пули в 2 среднем была 450-500 м/сек, сейчас 900-1050 м/сек. Применение легких пуль (малокалиберных 5,56 и 5,45), но с высокой скоростью полета создало им неустойчивость, что приводит к отклонениям раневого канала. Поэтому особенностями таких ранений является тяжесть, неровность и непредсказуемость раневого канала, более обширная зона некроза, а зона молекулярного сотрясения в 40 раз превышает диаметр пули, образование свободных радикалов, что существенно отягощает течение шока. Поражающее действие пули обусловлено тремя факторами. 1) Баллистическими характеристиками 2) Характером передачи энергии 3) Особенностями анатомии пораженной области 1. Пуля в полете имеет 3 вида движения: поступательное, продольное вращение и угловое отклонение. Чем выше скорость снаряда, тем больше угловое отклонение, которое определяет неустойчивость пули и определяет иногда эффект «кувыркания». 2. Передача кинетической энергии в разных тканях происходит по- разному. В мягких тканях теряется только 10% от исходной, а в костях – больше 90%. Потеря энергии определяет величину кавитации и размеры зоны молекулярного сотрясения. 3. Особенности анатомии зависят от плотности ткани или органа. Плотным тканям передается большая энергия. Ткань легкого, например, меньше всего поражается, что позволяет воздерживаться от операций на легком. 2 ПАТОГЕНЕЗ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЙ Тяжесть огнестрельной раны зависит от возникновения в тканях временной пульсирующей полости в момент ранения, которая зависит от скорости пули. Обширность повреждения тканей зависит от размеров полости и длительности её существования (в 500 раз длительнее, чем происхождение пули). Окружающие ткани сдавливаются до величины + 100 атм., а затем растягиваются до - 100 атм. С увеличением расстояния от пули, давление на ткани уменьшается. При большой разности давления мембрана клеток разрушается, и они гибнут (первичный некроз). В результате тромбоза некоторых сосудов происходит вторичный некроз отдельных участков через 3- 4 часа. В отдалении от раневого канала перепад давления уже не вызывает разрыв мембраны клеток, но растягивает их и травмирует. Клетки сохраняют свой внешний вид. Сотрясенные клетки живы, но обмен веществ прекращают. Эффект кавитации воздействует на мембрану, внутриклеточные повреждения также прогрессируют во времени. Эти клетки тканей переходят в состояние некробиоза, образуя зону молекулярного сотрясения. Часть клеток выживает через 2-3 дня, часть погибает. К сожалению, этот процесс пока не контролируется. Это является задачей современной медицины. Поэтому оценивать состояние раны нужно через 2-3 дня. Это является правилом. Рис. 2. Импульсная (микросекундная) рентгенограмма, фиксирующая движение пуль через объект ранения: а – пули калибра 7,62 (прямое движение); б – пули калибра 5,56 (меняет направление); в – схема движения пули 5,56 (может кувыркаться). 2 БАЛЛИСТИЧЕСКАЯ ПАТОМОРФОЛОГИЯ В тканях различают 3 зоны повреждений. 1. Раневой канал – имеет резаная рана (операционная, ножевая). 2. Зона контузии + зона раневого канала (при ушибленных, рубленных ранах и размозженных). 3. Зона молекулярного сотрясения + зона контузии + зона раневого канала (бывает только! при огнестрельных ранах). Раневой канал заполнен обрывками поврежденных тканей, сгустками крови. Зона всегда имеет первичное микробное загрязнение и является местом формирования микрофлоры. Зона контузии или травматического некроза тканей вокруг раневого канала. В зону некроза проникают и размножаются микробы из раневого канала, а также своя аутоинфекция, находящаяся в крови. Возникает нагноение. Зона молекулярного сотрясения. Изменения в третьей зоне невидимы глазом. Некроз возникает вторично, через 2-3 дня, имеет очаговый и мозаичный характер. Очаги могут располагаться вблизи раны, так и на значительном удалении. Эта зона представляет основную опасность для больного и принципиально меняет тактику лечения больного. В условиях зашитой раны возникают гнойные осложнения. Основой современной гидродинамической теории огнестрельной раны является кавитационный или ударно-волновой механизм, обусловливающий образование по ходу раневого канала временной пульсирующей полости. Существует 3 основных механизма развития вторичного некроза. Первый связан с острой ишемией тканей, возникающей при нарушении регионального кровотока или микроциркуляции. Второй обусловлен ферментативным микробным протеолизом тканей в ходе инфекционно- воспалительного процесса. Третий определяется последствиями ударного (кавитационного) повреждения клеточных структур, особенно их мембран. В момент кавитации выделяются свободные радикалы, начинающих цепь патологий в организме от местных реакций до шока. Рис. 3. Форма раневого канала, А-Б – его проекции. Рис.4. Зоны огнестрельной раны 2 Свободнорадикальные реакции являются пусковым моментом в цепи патологических явлений в тканях. Они возникают при механических и химических действиях высокоэнергетичных пуль и ведут к процессам активизации перекисного окисления липидов мембран клеток. Следовательно, при лечении необходимо применение ингибиторов свободнорадикальных реакций, которые могут препятствовать развитию вторичного некроза. Их вводят в раневой канал. Эмоксипин, дибунол, мексидол и убинон – типичные антиоксиданты, которые нормализуют метаболические процессы, тормозят развитие некроза, благодаря чему уменьшается объем подлежащих хирургическому удалению тканей и сокращается срок заживления ран. Общая реакция организма на огнестрельную рану проходит 2 фазы: 1) Первые 4 суток – возбуждение симптоматического отдела вегетативной системы, усиление катаболизма, активация надпочечников, т.е. развитие адаптационного синдрома. 2) 4-10 сутки – возбуждение парасимпатической нервной системы, включение анаболических процессов, активация регенерации. Рис. 5. Повреждения тканей в зависимости от кинетической энергии и устойчивости пули при движении. А — ранение обычной пулей калибра 7,62 мм. Б - Огнестрельный перелом кости вследствие бокового удара ранящего снаряда, хотя раневой канал проходит вне проекции поврежденной кости. В — ранение, малокалиберной (5,56 мм) неустойчивой в полете пулей, обладающей большой кинетической энергией. В А Б 2 Частота осложнений при огнестрельных ранах зависит от многих причин, но особенно от иммунной устойчивости к этим ранам, которая передается по наследству. ОТЛИЧИЕ ПУЛЕВЫХ И ОСКОЛОЧНЫХ РАНЕНИЙ При пулевых ранениях раневой канал всегда неровный. Из-за неустойчивости полета пуля при касании костей может менять направление полета под углом. Перелом костей имеет многооскольчатый характер. При ударах о кость имеется обширная зона молекулярного сотрясения в мягких тканях, тромбоз сосудов. При ранении мягких тканей эта зона значительно меньше. Выходное отверстие всегда больше входного. При осколочных ранениях энергия ранящего снаряда быстро гаснет, поэтому входное отверстие больше, чаще имеются слепые ранения. Зона молекулярного сотрясения меньше, а раневой канал имеет более прямолинейную форму. ЛЕЧЕНИЕ 1. Поле боя – первая мед.помощь. Профилактика раневой инфекции (асептическая повязка, обезболивание в/м, дача антибиотиков 0,5 тетрациклина, иммобилизация подручными средствами, эвакуация). 2. Первая врачебная помощь. Врач проводит диагностику, определяет источника кровотечения, повреждения внутренних органов, костей, нервов, наличие шока. Мероприятия: подбинтовка раны, при обильном промокании – осмотр раны в перевязочной с промыванием и местным введением антибиотиков; введение антибиотика (бициллин 0,5) в/м, транспортная иммобилизация табельными Рис. 6. Характер раневого канала и объем повреждения тканей шариковым ранящим снарядом. А — ранение только мягких тканей. Б — повреждение кости при слепом ранении. А Б 2 средствами, введение обезболивающих, столбнячного анатоксина 0,5 в/м, заполнение первичной мед.карточки, эвакуация во II и III очередь, при ранении артерии – в I очередь. 3. Квалифицированная помощь. Производится операция – первичная хирургическая обработка раны. Цель – превратить огнестрельную рану в резаную, а последнюю заживить первичным натяжением. Классификация первичной хирургической обработки (ПХО). 1. Ранняя – до 12 час., поздняя – до 24 час., при применении антибиотиков – до 24 час., отсроченная – 24-48 час. и поздняя – позже 48 час. ПХО – первое по счету вмешательство на рану без признаков инфекции. 2. Вторичная хирургическая обработка – первая по счету на ране с развившейся раневой инфекцией с целью лечения раневой инфекции. 3. Повторная хирургическая обработка – последующая после первого вмешательства с целью исправления дефектов последних. Этапы ПХО. 1. Рассечение раны на всю глубину раневого канала и раневой полости. Ширина разреза на коже должна быть равна глубине ревизии и направлена продольно конечности. 2. Иссечение нежизнеспособных тканей проводят под визуальным контролем. Гемостаз. Возможно открытая репозиция костных отломков и остеосинтез. 3. Восстановление анатомической целостности тканей. Современные взгляды на наложение первичного шва на огнестрельную рану. Ранний отстроченный шов (через 2-3 дня) – залог успеха. Первичный шов возможен только в некоторых анатомических областях (лицо, голова, половые органы, грудь при открытом пневмотораксе), при комбинированном лучевом поражении для заживления раны в скрытом периоде. Раны рыхло тампонируют, проводят активное дренирование их, возможны редкие швы. Можно использовать ситуационный шов, уменьшающий величину раны, и провизорный шов с проведением нитей, но без завязывания их. Вводят антибиотик вокруг раны (паравульнарное введение антибиотиков). Огнестрельную рану герметично не зашивают, чтобы на первой перевязке через 2-3 дня хирург мог осмотреть рану для выявления участков некроза тканей в зоне молекулярного сотрясения. Если некроза нет, то рану ушивают (ранний отсроченный шов). Если некроз есть, то его иссекают (повторная хир.обработка), шов накладывают по обстоятельствам. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАН При лечении на этапах врач соблюдает 4 задачи. 1. Устранение жизнеугрожающих последствий травм (остановка кровотечений, устранение асфиксии, тампонады сердца, открытого и напряженного пневмоторакса, возмещение объема циркулирующей жидкости) и восстановление жизненно важных функций. 2. Предупреждение развития тяжелых, угрожающих жизни осложнений травм. 3. Подготовка к эвакуации. 2 4. Специализированное лечение, а затем реабилитация. Главным объектом местного лечения при огнестрельной ране – зона первичного некроза и участки вторичного некроза в её окружении, а также микробная флора в ране. Дополнительные принципы ХО 1. Обезболивание. Общее обезболивание сочетать с инфильтрацией тканей вокруг раневого канала 0,5% раствором новокаина, который обладает слабым антиоксидантным действием, повышает устойчивость клеток к гипоксии. К новокаину можно добавлять более сильные антиоксиданты: эмоксипин, мексидол, убинон или дибунол (спирторастворимый). 2. Первичная хирургическая обработка должна быть ранней и радикальной. Раны, где обработка не показана составляют 30% от огнестрельных ран: а) касательные поверхностные раны; б) «точечные» сквозные и слепые ранения мягких тканей без повреждения сосудов, нервов и не проникающие в полости; в) «точечные» ранения груди, где нет нарастающего гемо и пневмоторакса; г) агонирующие больные и в шоке. Под радикальностью понимают не столько широта иссечения, сколько полноценное выполнение задач. 3. Задачи операции: а) рассечение раны, предоставить доступ к глубоким очагам повреждения; б) удаление всех мертвых и нежизнеспособных тканей; в) гемостаз с удалением гематом; г) удаление инородных тел и мелких свободных костных отломков, лишенных питания; крупные отломки для предотвращения дефекта кости промыть в антисептике и реплантировать на место; д) дренировать все карманы, рыхлая тампонада, возможны дополнительные разрезы; е) первично-отсроченный шов через 2-3 дня. 4. Если больного лечат в стационаре под постоянным контролем хирурга возможно наложение первичного шва, но с постоянным активным дренированием раны! Это рассматривать как исключение от основных правил. 5. При вынужденной задержке ПХО проводят инфильтрацию тканей вокруг раны смесью новокаина (0,25%) с антибиотиками, ингибиторами протеаз (контрикал), бикарбонатом натрия, гидрокортизоном (125 мг). Рис. 7. ПХО: иссечение ушибленных тканей, ранний первичный шов. 2 ВЗРЫВНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ Это многофакторные поражения, действующие на человека (ударная волна, ранящие снаряды, газовые струи, пламя, токсины), вызывающие тяжелые повреждения местные и общие. Действие ударной волны при взрыве мин чаще бывают «направленными» с резким перепадом давления, приводящим к тяжелым травмам черепа, позвоночника и внутренних органов, открытым и закрытым переломам костей, отрыву конечностей. Как правило, страдают от 2 до 6 локализаций тела. Травмы всегда множественные и сочетанные. Механизм действия ударной волны В результате взрыва минного устройства во внешнюю среду мгновенно выделяются сильно сжатые и нагретые газы с высвобождением значительной кинетической энергии, вектор которой направлен снизу вверх и в стороны. Резкое скачкообразное возрастание избы- точного давления приводит к распространению в воздухе ударной волны в форме быстро расширяющегося шара. Травмирующий эффект взрывной волны в положительную фазу зависит, главным образом, от скорости нарастания и максимума избыточного давления, т.е. от импульса ударной волны. При непосредственном контакте наблюдаются отрывы конечностей, тяжелые открытые и закрытые травмы других анатомических областей. Чаще всего происходят обширные повреждения нижних конечностей, нередко с отрывом стоп, голеней, бедер, размозжением и отслойкой мягких тканей, надкостницы, обнажением на большом протяжении длинных трубчатых костей. Весьма важно, что наряду с разрушением конечности взрывная волна оказывает заметное поражающее действие и на другие органы и системы. Нередко обнаруживали разрушения и контузию легочной ткани, обширные ушибы сердца, разрывы барабанных перепонок, переломы ребер, различные виды повреждений печени, селезенки, почек, кишечника и другие травмы. Рис. 8. Механизм МВТ у военнослужащих, находящихся внутри и вне бронированной техники, при подрыве на противотанковой мине. 2 Рис. 9. Механизм взрывных ранений ручными гранатами. Сразу же после положительного давления возникает фаза разрежения или отрицательного давления, которое также разрушающе действует на тело человека. Она длится примерно в 10 раз дольше, чем импульс избыточного давления ударной волны. На границах раздела между органами и тканями с различной плотностью происходят отражение, преломление и интерференция волн с резким возрастанием их напряжения. В результате разности этих волн в организме могут дополнительно возникать самые разнообразные повреждения - от сравнительно небольших до полного разрушения тканей и органов. ПРИНЦИПЫ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ РАНЕНЫМ С ВЗРЫВНЫМИ РАНЕНИЯМИ При лечении этих больных следует учитывать наличие множественных, сочетанных и комбинированных поражений. Существует 3 принципа оказания помощи. 1. Посистемная оценка тяжести при диагностике поражения. Оценивают ЦНС, систему внешнего дыхания, кровообращения, определяют ориентировочно величину кровопотери. Выявить ведущее звено патогенеза. Минимальные нарушения со стороны системы органов требует методов дополнительной диагностики. 2. Рациональная интенсивная терапия должна быть направлена на ведущее звено патогенеза травмы: кровопотерю, ушиб головного мозга или легких. 3. Очередность и рациональность выполнения оперативных вмешательств при сочетанном характере минно-взрывного ранения. Ударная волна обусловливает закрытые повреждения внутренних органов, ушибы головного мозга, сердца, легких, вызывая более тяжелые повреждения, чем на конечности. 4. Тромбоз кровеносных сосудов обеспечивает естественный гемостаз, происходит сильное размозжение тканей конечности. 5. Без предварительной подготовки, в первую очередь выполняют неотложные операции, без которых может произойти смерть. Во вторую очередь выполняют срочные операции, невыполнение которых ведет к осложнениям (угрозе жизни). В третью очередь выполняют отсроченные операции, когда могут возникнуть гнойно-инфекционные осложнения (на конечностях). 2 ПЕРЕЧЕНЬ основных вопросов, на которые должны ответить студенты. 1. Классификация ран /по Гирголаву/. 2. Учение об огнестрельной ране, зоны раневого канала. 3. Особенности огнестрельной раны, отличие от других ран. 4. Лечение огнестрельных ран. (Правила, техника и виды первичной хирургической обработки огнестрельных ран). 5. Виды швов, сроки и показания к их наложению на этапах медицинской эвакуации. 6. Антибиотики, способы их применения и значение в профилактике инфекционных осложнений в огнестрельной ране. Список литературы: Основная: 1. Военно-полевая хирургия: учебник/под ред. Е.К. Гуманенко – 2-е изд., испр. и доп – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012 – 768 с. Дополнительная литература: 1. Военно-полевая хирургия / под ред. Н.А. Ефименко. – М., Медицина, 2002. 2. Практикум по военно-полевой хирургии: Учебное пособие/ под ред. проф. Е.К. Гуманенко. – СПб: Издательство «Фолиант», 2006. 3. Военно-полевая хирургия: Национальное руководство/ под ред. И.Ю. Быкова, Н.А. Ефименко, Е.К. Гуманенко. – М: ГЭОТАР – Медиа, 2009. – 816 с. Тестовые вопросы для проверки знаний по теме: «Огнестрельные раны». В вопросах необходимо найти 1-3 правильных ответа. 1. Особенности огнестрельных ран: а) наличие ожогового некроза тканей. Рис. 10. Зоны морфологических изменений при МВР. 2 * б) гидродинамический эффект воздействия. * в) наличие зоны молекулярного сотрясения. * г) различная величина входного и выходного отверстия. д) резаный характер раны. 2. Особенности ранения шариковой бомбой: *а) множественность поражения. б) отсутствует зона молекулярного сотрясения. *в) часто слепые ранения. г) при ПХО удалять все шарики из мягких тканей. *д) при ПХО хирург проводит ревизию внутренних органов в проекции ранения шариками. 3. К ранам, не подлежащим первичной хирургической обработке, относятся: *а) поверхностные раны мягких тканей. б) раны с повреждением костей. в) сквозные раны мягких тканей конечностей. г) раны с повреждением сосудисто-нервного пучка. д) раны, проникающие в живот. 4. Инфицированию раны способствуют: *а) плохая аэрация. б) быстрая эвакуация, транспортная иммобилизация. *в) плохой отток крови из раны. г) асептическая повязка. *д) кровопотеря, шок. 5. При врачебной помощи при огнестрельных ранах проводят: *а) подбинтовывание повязки. б) первичную хирургическую обработку. *в) транспортную иммобилизацию. *г) введение антибиотиков. *д) транспортную ампутацию конечности, висящей на лоскуте. 6. Ранний первичный шов при огнестрельных ранах возможен при: *а) ранениях на лице. *б) ранениях половых органов. в) ранениях конечностей. *г) ране в сочетании с лучевой болезнью. д) ранениях артерий. 7. Показания к эвакуации в I очередь при огнестрельных ранах: а) оскольчатый перелом костей голени. б) сквозное ранение мышц бедра. *в) повреждение плечевой артерии. *г) проникающее ранение живота. *д) ранение грудной клетки с подсасыванием воздуха. |