!!!2017 Руководство к практическим занятиям 2 часть 2017. Александрович
 Скачать 7.43 Mb.
|
|
Глава 10 БОЕВЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДИ По данным Великой Отечественной войны — 7-12% среди всех раненых (второе место после ранений конечностей). Среди убитых —25-30%. В условиях применения термоядерного оружия возрастает частота закрытых повреждений груди. КЛАССИФИКАЦИЯ 1. Закрытые повреждения груди: - без повреждения внутренних органов; - с повреждением внутренних органов; - ушибы грудной стенки; - переломы ребер(изолированные и множественные); - переломы ребер клапанные (окончатый клапан); - сдавление груди; - ушибы сердца; - разрывы диафрагмы. 2. Открытые повреждения груди: - неогнестрельные и огнестрельные; - одиночные и множественные; - проникающие и непроникающие; - без повреждения и с повреждением внутренних органов; - сквозные, слепые, касательные, опоясывающие; - без повреждения и с повреждением костей; - только торокальные, торокоабдоминальные, торокоспинальные. Диагноз включает все основные элементы классификации. ОСЛОЖНЕНИЯ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЙ ГРУДИ 1. ГЕМАТОРАКС Внутриплевральное кровотечение = гемоторакс (у 50 – 70% всех раненых). Источник - сосуды грудной стенки: межреберные, внутренняя грудная. - сосуды легкого (реже). Виды гемоторакса: - малый (кровь в синусе); - средний (до средины лопатки); - большой (до 2—3 ребра); - тотальный (вся плевральная полость). Проба Рувилуа-Грегуара - если полученная при плевральной пункции кровь сворачивается, то кровотечение в плевральную полость продолжается. Проба основана на том, что плевра выделяет вещество, лизирующие тромб, Такая кровь не сворачивается, используется для реннфузии во время операций. 154 Клиника гемоторакса: - признаки кровопотери или геморрагического шока; - признаки накопления жидкости в плевральной полости (укорочение перкуторного звука, смещение средостения в здоровую сторону, отсутствие дыхания); - рентгенография (уровень жидкости горизонтальный или наличие одновременно гемопневмоторакса). П р и з н а к и с в е р н у в ш е г о с я г е м о т о р к с а (ближайшие часы после травмы): - клиника гемоторакса; - при пункции крови нет или ее очень мало; - в толстой игле могут быть «червячки» сгустков при натяжении поршня шприца. 2. ПНЕВМАТОРАКС Виды: 1. Открытый. 2. Закрытый. 3. Клапанный. 2.1. Открытый пневмоторакс — плевральная полость через рану грудной стенки сообщается с внешней средой (при обширных ранах видно спавшееся легкое). Это опасное состояние. СУЩЕСТВУЕТ НЕСКОЛЬКО ПАТОЛОГИЧЕСКИХ МЕХАНИЗМОВ А. Давление в плевральной полости уравнивается с атмосферным и физиологические механизмы дыхания исчезают. Возникает парадоксальное дыхание (т.е. противоположное) при вдохе легкое спадается, при выдохе на вдохе на выдохе Рис. 69. Механизмы открытого пневмоторакса: 1.парадоксальное дыхание. 2.флотирование средостения. 3.нарушение венозного оттока к сердцу. Патология открытого пневмоторакса 154 расширяется. Здоровое легкое при вдохе втягивает воздух, как из трахеи, так и из пораженного легкого. При выдохе этот же отработанный воздух выходит как в трахею, так и пораженное легкое и расширяет его. В итоге за счет спавшегося легкого отработанный воздух не обновляется, а перемещается из одной половины в другую. Мертвое пространство увеличивается в 3 раза, вызывает дыхательную недостаточность. Б. Второй патологический механизм. Одновременно при вдохе возникает смещение средостенья в здоровую сторону, при выдохе в больную сторону. Это происходит из-за разницы давления в легких: при вдохе на здоровой стороне отрицательное давление и средостение изгибается туда, уменьшая экскурсию, при выдохе – наоборот. Раненый открывает рот, вдыхает и выдыхает, а воздух практически не идет. Это резко утяжеляет состояние больного. Это называется баллотирование или флотирование средостения, которое уменьшает объем вдыхаемого воздуха в 2 раза и более. В. Третий механизм – нарушение венозного притока к сердцу. При смещении средостения сдавливаются нижняя полая вена, в которой давление до 20 мм вод.ст. (аорту сдавить нельзя). Периодически ток крови в правое сердце прекращается, происходит «холостой» выхлоп. В результате в легкие попадает меньше крови, усвоение кислорода происходит слабее. Обычно при дыхательной недостаточности возникает компенсаторный механизм улучшения кровообращения легких для утилизации кислорода. Эти раненые лишены этой возможности. Г. Все три перечисленные механизмы лежат в основе плевропульмонального шока. Он обусловлен болевой афферентной импульсацией из плевры, ребер, кровопотерей, баллотированием средостения, парадоксальным дыханием, нарушением венозного притока к сердцу. Его особенностью является – дыхательная недостаточность. При этом нарушение дыхания бывает первично, а кровообращение вторично. При классическом травматическом шоке первичным бывает падение АД, а дыхание страдает вторично. 2.2. Закрытый пневмоторакс - воздух попадает в плевральную полость, но она не сообщается с внешней средой через рану грудной стенки. Это происходит при переломе ребер, когда отломок ребра повреждает плевру и легкое. Воздух из поврежденного бронха идет в плевральную полость и между мышц ребра. Рис. 70. Пневмоторакс справа, коллапс легкого, подкожная эмфизема Рис. 71. Средний гемоторакс, слева 154 П р и з н а к и з а к р ы т о г о п н е в м о т о р а к с а: – перкуторно коробочный звук; – уменьшение границ средостенья; – ослабление дыхания; – подкожная эмфизема (крепитация мягкий тканей); – рентгенография — коллабирование части или всего легкого, подкожная эмфизема. Тяжесть клинической картины зависит от величины закрытого пневмоторакса. 6. К 2.3. Клапанный пневмоторакс («клапан» чаще расположен в легком, бывает снаружи при косом направлении ножевой раны): – нарастающий; – напряженный (со смещением средостения – угроза жизни); П р и з н а к и н а п р я ж е н н о г о к л а п а н н о г о п н е в м от о р а к с а: – тяжелое состояние раненого за счет легочно-сердечной недостаточности; – часто сами наружные повреждения незначительные; – быстро нарастающая подкожная эмфизема; – отсутствие дыхания при аускультации; – смещение средостенья в противоположную сторону, со сдавлением и смещением средостения. Состояние раненого при клапанном пневмотораксе критическое. Помощь (пункция плевральной полости толстой иглой) должна быть оказана там, где поставлен диагноз! 2.4. Подкожная эмфизема: является достоверным признаком повреждения легкого. – подкожная; – средостенная (опасна сдавлением полых вен). – сердечно-легочная недостаточность, эмфизема шеи, газ в средостении на рентгенограмме. 2.5. Повреждение легкого (при взрыве, ранениях груди и одновременном крике. При открытой голосовой щели перепад давления легко разрывает ткань легкого). П р и з н а к и: кровохаркание, подкожная эмфизема при закрытой травме, кашель, одышка и цианоз при дыхательной недостаточности. РАНЕНИЯ СЕРДЦА Классификация ранения сердца: – сквозные, слепые, касательные; – проникающие и непроникающие в полость сердца; – с тампонадой и без тампонады. П р и з н а к и т а м п о н а д ы с е р д ц а: рана в проекции сердца, тяжелое состояние раненого — нарастают явления сердечно-сосудистой недостаточности; бледность или синюшность кожи, слабый и частый пульс, увеличение границ сердечной тупости, глухость тонов сердца, расширение тени сердца, исчезновение талии на левой границе при рентгенографическом 154 Рис. 73. Межреберная новокаиновая блокада. исследовании, ЭКГ-изменения. Смерть наступает от тампонады сердца. Единственная помощь: быстрейшая эвакуация, торакотомия и рассечение перикарда (этап квалифицированной помощи). Торакоабдоминальные ранения. Торакоабдоминальные ранения — сочетанные ранения груди и живота. П р и з н а к и: локализация раны часто в нижних отделах грудной стенки; выпадение органов брюшной полости через рану груди (сальник); признаки кровотечения в живот; признаки повреждения полых органов живота; признаки повреждения диафрагмы и выхождения органов живота в плевральную по- лость (укорочение перкуторного звука, кишечная перистальтика, газовые пузыри на рентгенограмме груди, введение по зонду бария!). ЛЕЧЕНИЕ РАНЕНЫХ В ГРУДЬ НА ЭТАПАХ МЕД.ЭВАКУАЦИИ Поле боя: Самопомощь, взаимопомощь, первая медицинская помощь: давящая повязка на грудь в фазе выдоха; герметичная окклюзионная повязка (из оболочки ИПП) на рану груди для исключения подсасывания воздуха; Рис. 72. Ранение и тампонада сердца. Открытый пневмоторакс. 154 анальгетики (из шприцов-тюбиков); антибиотики (таблетки); очищение дыхательных путей (рта от земли и крови осуществляют пальцем); эвакуация в полусидячем положении раненого. Первая врачебная помощь. С о р т и р о в к а: 1. Нуждаются в оказании помощи в приемо-сортировочных палатках — исправление повязок, окклюзионная повязка с лейкопластырем, введение наркотика, сердечно-сосудистых средств; 2. Нуждаются в оказании помощи в перевязочной: а) диагностическая пункция плевральной полости при гемотораксе в 7 межреберье и проведение пробы Рувилуа-Грегуара на продолжающееся кровотечение. б) раненые с нарастающим клапанным пневмотораксом —перевести клапанный в открытый путем пункции толстой иглой во 2 межреберье с фиксацией иглы к коже шелком или липким пластырем; в) открытый пневмоторакс перевести в закрытый окклюзионной повязкой с фиксацией лейкопластырем. Раненые с неподдающимся закрытию открытым пневмотораксом – окклюзионная повязка – затычка или повязка из массивных стерильных марлевых салфеток, пропитанных индеферентными мазями, вазелином, они фиксируются к груди бинтом или липким пластырем; при обширном дефекте стенки груди— тугая тампонада ее марлевым компрессом, пропитанным мазью Вишневского с последующим наложением давящей повязки; г) при нарушении внешнего дыхания — искусственная или вспомогательная вентиляция легких, при закрытии дыхательного пути трахеотомия по показаниям; д) межреберная новокаиновая или паравертебральная блокада для обезболивания ребер (1-1,5 см от остистых отростков, обезболивает до 12 ч). Рис. 74. Пункция перикарда диагностическая. 154 е) вагосимпатическая блокада на стороне ранения при повреждении легкого, двухсторонняя блокада запрещена - смерть; ж) при тампонаде сердца — пункция перикарда под мечевидным отростком; з) антибиотики, столбнячный анатоксин. 3. Эвакуация в I очередь: – открытый и клапанный пневмоторакс; Рис. 75. Помощь при открытых ранениях. 154 – средний и большой гемоторакс, продолжающееся кровотечение; – ранение сердца, торакоабдоминальные ранения; – шок III степени, нарастание дыхательной недостаточности. Остальные эвакуируются во 2-ю очередь в госпиталь (ГБФ). Квалифицированная мед.помощь. На этап поступают раненые, нуждающиеся в помощи по жизненным показаниям. Экстренные операции торокотомии показаны: 1. при большом или тотальном гемотораксе, в этих случаях обычно Рис. 77. Схема выполнения паравертебральной новокаиновой блокады корешков спинно-мозговых нервов: 1 – поперечный отросток; 2 – ветвь к симпатическому узлу; 3 – задняя ветвь спинно-мозгового нерва; 4 – межреберный нерв; 5 – ребро. Рис.76. Пневмоторакс. 1. Повязка. 2. Толстая игла. 3. Торакоцентез 154 повреждена крупная артерия; 2. при ранении сердца; 3. при торакоабдоминальном ранении. При этом проводится ревизия, гемостаз, ушивание ран сердца, легкого, дренирование плевральной полости по Бюлау, герметичное зашивание раны грудной стенки (при огнестрельной ране до кожи), восполнение кровопотери, возможна реинфузия крови, взятой в плевральной полости. Консервативная тактика при повреждении грудной клетки! В остальных случаях при открытом пневмотораксе производить торакотомию не следует, т.к. это тяжелая операция, которая ухудшает состояние раненого, особенно ослабленного и в шоке. Им показана более консервативная тактика: открытый пневмоторакс переводится в закрытый путем первичной хирургической обработки. Проводится иссечение тканей, ревизия раны грудной клетки, ушивание и установка дренажа по Бюлау. Ткань легкого устойчива к зоне ушиба и молекулярного сотрясения. Вырабатываемый фибрин способствует быстрому самостоятельному заживлению раны. Сосуды и бронхи склеиваются фибрином. Пуля или осколки капсулируются в легких и часто сохраняются до конца жизни. При клапанном пневмотораксе тактика консервативная: во II межреберье устанавливается дренаж по Петрову (аналогичен дренажу по Бюлау в 7 межреберье). Это дренажи пассивные. Применять активные дренажи с электрическим отсасыванием воздуха нельзя, т.к. быстрое расширение легкого приводит к рефлекторной остановке дыхания и смерти. Эвакуация на этап специализированной помощи производится через 3-4 суток после операции. Специализированная мед.помощь. Проводится в госпитале «для раненых в грудь, живот, таз» в торакальном отделении. Проводится клиническое рентгенологическое обследование и лечение в полном объеме, а также лечение возникающих осложнений. Лечение закрытых повреждений груди. 1. Ушибы грудной клетки лечат консервативно обезболиванием без ограничения активного дыхания. Срок лечения 2-3 недели. 2. Переломы ребер и грудины обезболивают в первые дни межреберными или паравертебральными блокадами, в последующем анальгетиками на фоне активного дыхания. Срок сращения 3-4 недели. 3. При окончатых переломах ребер возникает реберный клапан, который при дыханиии смещается в противоположную сторону (парадоксально). При этом происходит раздражение нервов ребер и плевры, усугубляется шок и дыхательная недостаточность. При лечении свободный фрагмент грудной стенки зацепляют «пулевым» зажимом и подвешивают с веревочной тягой через блок и грузом 0,5 кг на 1 неделю. 4. Ушибы сердца лечат медикаментозными препаратами (коронаролитики, антиаритмические и препараты, улучшающие метаболизм и коллатеральный кровоток). 154 5. Повреждение ткани легкого по типу ее разрыва или сломанным ребром. Рис. 79. Схема плеврального дренажа. 1 – резиновая (силиконовая) трубка; 2 – клапан на пальце резиновой перчатки; VII и VIII – ребра. Рис. 78. Первичная хирургическая обработка при ранениях грудной клетки 154 При этом возникает гемоторакс и пневмоторакс из-за разрыва бронха. Легочная ткань самостоятельно быстро заживает за 3-4 дня вследствие хорошего кровоснабжения, аэрации и выработки фибрина, покрывающего пленкой место повреждения. Поэтому закрытые повреждения грудной клетки лечат консервативно. Удаление воздуха и крови (жидкости) из плевральной полости путем введения дренажа-трубки в полость, при движении легкое постепенно выдавливает содержимое наружу через трубку. Жидкость в силу тяжести выводят снизу через 7 межреберье, воздух в силу легкости выводят сверху из II межреберья. – При гемотораксе малом – отсасывают кровь из синуса. При среднем – дренаж по Бюлау в 7 межреберье с удалением крови (реинфузия). – При пневмотораксе – подводный дренаж по Бюлау во II межреберье. – При гемопневмотораксе – два дренажа в 7 и 2 межреберьях. 6. Контузионное повреждение легких, вызванное ударной волной (разговор, крик во время обстрела). Ткань легкого с обширными кровоизлияниями, очагами ателектазов и эмфиземы и разрывов легкого без повреждений костей. Лечение консервативное. Рис. 80. Возможные повреждения и осложнения закрытых травм груди. 1 — аспирация крови, слизи и рвотных масс; 2 — обтурация, повреждение трахеи; 3 — пневмоторакс; 4 — переломы ребер; 5 — коллапс легкого, бронхоспазм; 6 — подкожная эмфизема; 7 — флотирующий реберный клапан; 8 — гемоторакс; 9 —спазм или паралич грудных мышц; 10 —разрыв селезенки; 11 — разрыв почки; 12—пневмоперитонеум; 13—сдавление крупных сосудов: кровоизлияния в надпочечники; 14 —разрыв печени; 15 — бронхопневмония; 16 — эмболия; 17 —обтурация бронхов слизью, кровью, секретом; 18 —разрыв бронхов и аорты; 19—ушиб и отек легких; 20 — гемоперикард; 21 —ушиб и разрыв сердца. 154 Вопросы, на которые должны ответить студенты. 1. Классификация боевых повреждений груди /П.А.Куприянова/. 2.Клиника, диагностика закрытых повреждений груди. Медицинская сортировка. Основные принципы лечения на этапах медицинской эвакуации. 3. Клиника, диагностика открытых повреждений груди: а) не проникающие ранения; б) проникающие ранения /гемоторакс, пневмоторакс, гемо-пневмоторакс их виды и осложнения/. Плевропульмональный шок, его особенности и лечение на этапах. 4. Клапанный пневмоторакс клиника, диагностика, первая помощь и этапное лечение. 5.Торако-абдоминальные ранения, клиника, диагностика, медицинская сортировка, этапное лечение. 6. Ранение сердца и крупных сосудов. Этапное лечение. 7. Осложнения повреждений груди. 8. Медицинская сортировка. Объем помощи на этапах медицинской эвакуации с ранеными груди. Список литературы: Основная: 1. Военно-полевая хирургия: учебник/под ред. Е.К. Гуманенко – 2-е изд., испр. и доп – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012 – 768 с. Дополнительная литература: 2. Военно-полевая хирургия / под ред. Н.А. Ефименко. – М., Медицина, 2002. 3. Практикум по военно-полевой хирургии: Учебное пособие/ под ред. проф. Е.К. Гуманенко. – СПб: Издательство «Фолиант», 2006. 4. Военно-полевая хирургия: Национальное руководство/ под ред. И.Ю. Быкова, Н.А. Ефименко, Е.К. Гуманенко. – М: ГЭОТАР – Медиа, 2009. – 816 с. Тестовый контроль для проверки знаний по теме: «Боевые повреждения груди». 1. Достоверные симптомы повреждения ткани легкого: *а) Подкожная эмфизема при закрытой травме. б) Сухие хрипы. *в) Кровохаркание. г) Кашель. д) Патологическое дыхание. 2. Признаки ранения сердца: *а) Рана в проекции сердца. б) Подкожная эмфизема, крепитация ребер груди. *в) Слабый частый пульс. г) Обширная гематома грудной клетки. *д) Расширение тени сердца, исчезновение талии на левой границе при рентгенографии. 3. Признаки продолжающегося кровотечения: а) Наличие пневмоторакса. *б) Клиника гемоторакса, а при пункции кровь не отсасывается. в) Кровь из плевральной полости не сворачивается. *г) Кровь из плевральной полости сворачивается через 3 мин. д) Множественные переломы ребер. 4. Патологические механизмы открытого пневмоторакса: а) Первичная сосудистая недостаточность. 154 *б) Парадоксальное дыхание. *в) Флотирование средостения. г) Тампонада сердца. *д) Нарушение притока крови к сердцу. 5. При напряженном клапанном пневмотораксе первая врачебная помощь: *а) Пункция плевры во II межреберье с оставлением иглы. б) Ушивание раны. * в) Окклюзионная повязка на рану. г) Пункция плевры в X межреберье. д) Дренаж по Петрову. 6. При среднем гемотораксе квалифицированную помощь проводят: а) Торакотомию. *б) Наложение дренажа по Бюлау. *в) Проведение пробы на свертываемость. *г) Противошоковая инфузионная терапия. д) Оставление иглы во II межреберье. 7. Квалифицированная помощь при открытом пневмотораксе: *а) ПХО с ушиванием открытого пневмоторакса. б) Торакотомия. *в) Дренаж по Петрову, Бюлау. г) Наложение окклюзионной повязки. д) Тугая повязка на грудную клетку. |