!!!2017 Руководство к практическим занятиям 2 часть 2017. Александрович
 Скачать 7.43 Mb.
|
|
Глава 15 ОБЕЗБОЛИВАНИЕ НА ЭТАПАХ ЭВАКУАЦИИ ПОЛЕ БОЯ. Обезболивание достигается закрытием ран повязкой, транспортной иммобилизацией при переломах и инъекцией анальгетиков (шприц-тюбик). ПЕРВАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПОМОЩЬ. Обезболивание достигается внутримышечным и внутривенным введением анальгетиков наркотического и ненаркотического ряда (морфин, промидол, анальгин), антигистаминных препаратов (димедрол), седативных средств (диазепам). По возможности выполняются новокаиновые блокады. Для купирования боли применяют специальные ингаляторы-анальгизеры. С этой целью применяют вдыхание трилена с кислородом или воздухом, а раненый сам удерживает ингалятор во рту и вдыхает по мере необходимости. ЭТАП КВАЛИФИЦИРОВАННОЙ И СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ ПОМОЩИ. Анестезиологическая помощь организуется силами отделений анестезиологии или противошоковой терапии. КЛАССИФИКАЦИЯ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ Все операции и обезболивание для операций проводится на этапе квалифицированной и специализированной помощи. Выделяют несколько видов обезболивания. 1. Общая анестезия (неингаляционная и ингаляционная). 2. Местная анестезия (местная инфильтрационная анестезия, регионарная анестезия). 3. Комбинированная анестезия (комбинации ингаляционной и неингаляционной анестезий, комбинация общей и местной). В ВОВ в основном применяли местное инфильтрационное обезболивание, на общую анестезию в различные периоды приходилось от 15 до 35%. Во время войны в Афганистане под общей анестезией прооперировано 50% больных. Преимуществами общей анестезии является исключение неблагоприятных реакций организма на операционную травму (анальгезия, миорелаксация, торможение вегетативных и эндокринных реакций). I. ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ Для проведения общей неингаляционной анестезии применяется в/в введение кетамина, тиопентала натрия, седуксена, фентанила, морфина, дроперидола, оксибутирата натрия и др. Для проведения общей ингаляционной анестезии применяется закись азота, фторотана, диэтилового эфира и другие современные препараты. 1. Неингаляционная анестезия (внутривенная). Использование различных препаратов с избирательным воздействием на различные структуры головного и спинного мозга предупреждает развитие стрессовых реакций организма на операцию. Вариантов и комбинаций много. 154 Например, анестезия фентанилом и кетмином: введение в анестезию осуществляют этими препаратами; для расслабления мышц – миорелаксин; нейровегетативную блокаду обеспечивают дроперидолом с седуксином; анальгезию поддерживают фентанилом; выключение сознания – кетамином. В военно-полевых условиях можно использовать нейролептанальгезию фентанилом и дроперидолом. Действие дроперидола достаточно для длительной операции, кроме того, его используют для улучшения микроциркуляции тканей. НЛА в сочетании с другими препаратами и Рис. 127. Шприц-тюбик для инъекции промедола в очаге бедствия. А –шприц-тюбик в разрезе: 1 – колпачок; 2 – игла; 3 – павильон ампулы; 4 – пластмассовая эластическая ампула. Б – подготовка шприц-тюбика к инъекции: 1 – поворот ампулы по часовой стрелке; 2 – снятие колпачка с иглы; 3 – шприц-тюбик готов к инъекции обезболивающего средства. 154 искусственной вентиляцией легких является идеальным для дачи наркоза в военных условиях. 2. Ингаляционная анестезия. Из всех средств для ингаляционной анестезии широкое использование получила закись азота. Слабая растворимость в крови и тканях определяет очень быстрое наступление анастетического эффекта и быстрое пробуждение. Она дает сильный анальгетический эффект, но слабый наркотический, поэтому производят комбинацию ее с другими средствами. Анестезия фторэтаном используется со времени Вьетнамской войны. Он обладает сильным, быстрым и управляемым наркотическим эффектом, более других обладает наркотическим действием. Фторотан способен в наркотических концентрациях расслаблять мышцы. Очень удобен для применения в военных условиях. При дефиците ОЦК может снизить АД и создать опасность. Его не следует использовать при нарушении функции печени. Диэтиловый эфир в практике мирного времени применяют очень редко. Главной причиной отказа от эфира остается взрывоопасность его паров, особенно в смеси с кислородом. Выход из наркоза очень медленный. Введение в наркоз осуществляется тиопенталом натрия, а эфир подключают лишь после интубации в условиях миореалаксации. II. МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ Из методов местного обезболивания в практике ВПХ применяют терминальную, инфильтрационную и регионарную (проводниковую, эпидуральную и спинальную) анестезию. 1. ТЕРМИНАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ для некоторых операций на слизистых оболочках. Применяют лидокаин, тримекаин до 5 мл 5% раствора для смазывания слизистых оболочек. 2. МЕСТНАЯ ИНФИЛЬТРАЦИОННАЯ АНЕСТЕЗИЯ. Метод разработан хирургом А.В.Вишневским в виде инфильтрации тканей по способу ползучего инфильтрата на основе представлений о футлярном строении человеческого тела. Раствор новокаина 0,25 или 0,5% вводят внутрикожно шприцем по ходу предполагаемого разреза, образуя при этом кожный желвак («лимонная корочка»). Дальнейшее обезболивание тканей по ходу операции должно осуществляться послойно, под контролем глаза. Однако, анестезия будет неэффективна, если инфильтрация будет производиться после вскрытия или случайного повреждения футляра. При операциях на конечностях анестезию сочетают с проводниковой анестезией или футлярной. При лапаротомии новокаин вводят в брыжейку. При операциях на органы малого таза выполняют пресакральную блокаду. При торакотомии делают межреберную новокаиновую блокаду со стороны плевральной полости. Относительным противопоказанием местной анестезии является тяжелый шок из-за гипотезивного действия местных анестетиков. Они расширяют капилляры на периферии, уменьшая ОЦК, этим ухудшается состояние при кровопотере. 3. РЕГИОНАРНАЯ АНЕСТЕЗИЯ включает плексусную, проводниковую, эпидуральную, внутрикостную и др. применяют 1-2% растворы лидокаина, 154 тримекаина и 0,5-0,75% р-р бупивокаина. Новокаин (0,5%) чаще применяется, но быстро распадается (не более 30 мин.) и плохо диффундирует в нервные проводники. Чаще применяется проводниковая анестезия, особенно на конечностях. Доза лидокаина однократно не должна превышать 1000 мг. На лидокаин и тримекаин анафилактический шок возникает редко. Концентрированные растворы в малых объемах дают хороший обезболивающий эффект. Рисунок 129 154 ТЕСТОВЫЕ КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ДЛЯ ПРОВЕРКИ ЗНАНИЙ СТУДЕНТАМИ Вариант II РАНЫ 1. Особенности высокоскоростных пуль: а) Раневой канал прямой. б) Некроз тканей незначительный. в) Обширные участки некроза вдоль канала. г) Неустойчивый характер движения. д) Изгибы раневого канала. 2. Особенности зоны молекулярного сотрясения: а) Первичный некроз тканей. б) Возможен некроз тканей через 2-3 дня. в) Состояние некробиоза тканей после травмы. г) Ожог тканей. д) Первичный тромбоз сосудов. 3. Развитию микробов в ране способствуют: а) Мертвые ткани. б) Транспортная иммобилизация. в) Гипоксия тканей. г) Хорошее кровоснабжение. д) Сгустки крови. 4. К специфическим ранам (по Гирголаву) относятся: а) Огнестрельные раны. б) Укушенные раны. в) Раны, зараженные ОВ. г) Раны, зараженные радиоактивными веществами. д) Резаные раны. 5. Особенности лечения ран при комбинированных лучевых поражениях: а) Необходимость вести рану путем вторичного заживления. б) Возможность наложения ранних первичных швов на огнестрельну] рану. в) Стремление к заживлению до разгара лучевой болезни. г) Широкие лампасные разрезы. д) Накладывать швы на рану запрещается. 6. На поле боя при огнестрельных ранах производят: а) Введение обезболивающих средств. б) Введение противостолбнячного анатоксина. в) Наложение асептической повязки. г) Дача антибиотиков. д) Промывание раны антисептиками. 7. Первичная хирургическая обработка огнестрельной раны включает: а) Рассечение. б) Иссечение. в) Наложение ранних первичных швов. 154 г) Местное введение антибиотиков. д) Дренирование раны. РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ 8. Для столбняка характерно: а) Температура повышена. б) Судороги мышц. в) Гипертонический криз. г) Тризм жевательных мышц. д) Отеки конечностей. 9. Симптомы газовой инфекции: а) Симптом "лигатуры". б) Выпадение чувствительности и движений в конечностях в) Подкожная крепитация. г) Высокая температура, интоксикация. д) Мышцы выпирают из раны, серого цвета. 10. Анаэробная инфекция чаще развивается при: а) Ранах, загрязненных землей. б) Ушибленных ранах головы. в) Нарушении артериального кровоснабжения. г) Резаных ранах кисти. д) Огнестрельных ранах бедра, ягодиц. 11. Профилактика раневой инфекции на поле боя. а) Дача таблетированного антибиотика. б) Местное введение антибиотиков. в) Тугая тампонада раны. г) Транспортная иммобилизация, асептическая повязка. д) Противогангренозная сыворотка. 12. Особенности сепсиса: а) Раневое истощение. б) Ликвидация лихорадки после устранения очага. в) Иммунные сдвиги в организме. г) Отсутствие токсинов и микробов в крови. д) Гнойные очаги внутренних органов. 13. Местное лечение ран в фазу гидратации: а) Мазь Вишневского. б) Иссечение некротических тканей. в) Гипертонический раствор. г) Протеолитические ферменты. д) Вторичные швы на рану. 14. Формы местной гнойной инфекции: а) Флегмона. б) Остеомиелит. в) Абсцесс. г) Гнойно-резорб тивная лихорадка. д) Септикотоксемия. 154 КРОВЬ 15. Способы остановки кровотечения при первой врачебной помощи: а) Тугая тампонада раны. б) Шунтирование сосуда трубкой. в) Контроль и наложение жгута. г) Пластика сосуда. д) Наложение зажима на видимый сосуд. 16. Симптомы повреждений артерий конечности: а) Бледность кожи конечности. б) Выражен венозный рисунок. в) Ослабление пульсации. г) Потеря чувствительности конечности. д) Ишемическая контрактура конечности. 17. Показания к переливанию крови при квалифицированной помощи: а) Гнойный остеомиелит. б) Травматический токсикоз. в) Шок, терминальная фаза. г) Геморрагический шок III. д) Анафилактический шок. 18. Правила наложения жгута: а) Затягивать до исчезновения кровотечения из раны. б) Накладывать ближе к ране. в) Транспортная иммобилизация. г) Накладывать дистальнее повреждения. д) Жгут перекладывается каждые 4 часа. 19. Остановка кровотечения при квалифицированной помощи: а) Перевязка сосуда. б) Наложение жгута. в) Прошивание сосуда. г) Шунтирование сосуда силиконовой трубкой. д) Тугая тампонада раны. 20. Первая врачебная помощь, ранение бедренной артерии; шок: а) Наложение жгута. б) Тугая тампонада раны. в) Шунтирование артерии. г) Сосудистый шов. д) Переливание крови. 21. Осложнения при переливании крови: а) Пирогенная реакция. б) Инфаркт миокарда. в) Воздушная эмболия. г) Варикозное расширение вен. д) Гепатит В. 154 ЧЕРЕП 22. Симптомы, характерные для сотрясения головного мозга: а) Потеря сознания. б) Анизорефлексия. в) Антероградная и ретроградная амнезия. г) Парез лицевого нерва. д) Головная боль. 23. Для диэнцефальной формы ушиба головного мозга характерно: а) Повышение АД. б) Брадикардия. в) Повышение температуры тела. г) Гемипарез. д) Учащение пульса. 24. Признаки сдавления головного мозга: а) Гемипарез. б) Анизокория. в) Сдвиг срединных структур при ЭХО-локации. г) Рвота. д) Патологические рефлексы. 25. Помощь при черепной травме на поле боя: а) Асептическая повязка. б) Введение противостолбнячного анатоксина. в) Эвакуация в положении на боку или с головой, повернутой набок. г) Катетеризация мочевого пузыря. д) При наличии сознания дача антибиотиков. 26. Помощь раненым в череп при первой врачебной помощи: а) Транспортная иммобилизация головы. б) Трепанация черепа. в) Введение противостолбнячного анатоксина. г) Введение антибиотиков. д) Переливание крови. 27. Симптомы, характерные для перелома основания черепа: а) Гематома мягких тканей лица. б) Истечение крови и ликвора из носа. в) Ликвор чистый, прозрачный при люмбальной пункции. г) Ликворея из уха. д) Анизокория. 28. Показания к экстренной трепанации черепа при квалифицированной помощи: а) Внутричерепная гематома. б) Субарахноидальное кровоизлияние. в) Ликворрея из раны на голове. 1) Вдавленный перелом свода черепа. д) Кровотечение из венозного синуса. 154 ПОЗВОНОЧНИК 29. Для полного анатомического повреждения спинного мозга характерно: а) Стойкая инвалидность. б) Восстановление движения ног через I месяц. в) Восстановление самостоятельного мочеиспускания не происходит. г) Мочеиспускание быстро восстанавливается. д) Образование пролежней. 30. Клинические симптомы повреждения спинного мозга в шейном отделе: а)*Тетраплегия. б) Тазовые расстройства. в) Пролежни на лопатках и крестце. г) Отсутствие экскурсии грудной клетки. д) Отсутствие сознания. 31. Лечебная тактика при ушибах спинного мозга: а) Операция ляминэктомии. б) Консервативное лечение. в) Операция спондилодеза. г) Дегидратационная и симптоматическая терапия. д) Операция для восстановления проводимости спинного мозга. 32. Первая врачебная помощь при ранении спинного мозга: а) Асептическая повязка. б) Первичная хирургическая обработка. в) Катетеризация (пункция) мочевого пузыря. г) Эпицистостома. д) Введение антибиотиков. 33. Показания к экстренной операции на квалифицированном этапе при ранениях позвоночника: а) Сотрясение спинного мозга. б) Ушиб спинного мозга. в) Сочетание повреждения спинного мозга и внутренних органов. г) Ликворрея из раны. д) Опасное кровотечение из раны позвоночника. 34. Показания к ляминэктомии в специализированном госпитале: а) Сдавление спинного мозга дужкой позвонка. б) Сотрясение спинного мозга. в) Проникающее ранение спинного мозга. г) Паравертебральное огнестрельное ранение. д) Частичный перерыв мозга при огнестрельном ранении. 35. Лечение в позднем периоде спинальной болезни: а) Санаторное лечение. б) Операции на внутренних- органов. в) Медицинская реабилитация, ЛФК. г) Лечения не существует. д) Социальная реабилитация. 154 ЖИВОТ 36. Симптомами при повреждении кишечника являются: а) Доскообразный живот. б) Уменьшение печеночной тупости. в) Болезненность по всему животу. г) Жидкий стул. д) Отсутствие перистальтики. 37. Характерные симптомы при повреждении уретры: а) Боли в эпигастрии. б) Невозможность катетеризации. в) Мочеиспускание малыми порциями. г) Отсутствие мочеиспускания. д) Кровь на конце мочеиспускательного канала. 38. Клиническая картина ушиба почки: а) Симптомы раздражения брюшнины. б) Симптомы Пастернацкого. в) Отсутствие мочеиспускания. г) Гематурия. д) Импотенция. 39. На этапе первой врачебной помощи поступил раненый в живот. Состояние тяжелое, АД 80 мм рт. ст., в рану выстоит сальник. Ваш диагноз: а) Тупая травма живота, шок 1-Й. б) Проникающее ранение живота, шок П-Ш. в) Непроникающее ранение живота. г) Проникающее ранение живота, перитонит. д) Слепое ранение забрюшинного пространства. 40. Ваша тактика при первой врачебной помощи: а) Подбинтовывание повязки, обезболивание, эвакуация "первая очередь". б) Вправление сальника, противошоковая терапия, эвакуация "первая очередь". в) ПХО раны, противошоковая терапия, эвакуация "вторая очередь" г) Подбинтовка, дача наркоза, противошоковая терапия. д) ПХО раны, транспортировка в первую очередь. 41. Первая врачебная помощь при ранении в живот: а) Реинфузия крови. б) ПХО раны. в) Введение антибиотиков. г) Введение столбнячного анатоксина. д) Эвакуация в первую очередь. 42. Показания к операции на квалифицированном этапе при сокращенной помощи: а) Проникающее ранение живота. б) Непроникающее ранение брюшной стенки. в) Наличие гемоперитониума. г) Забрюшинная гематома. д) Повреждение полых органов. 154 ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДИ 43. Признаки напряженного клапанного пневмоторакса: а) Коробочный звук при перкуссии. б) Отсутствие дыхания при аускультации. в) Притупление перкуторного звука. г) Смещение средостения в противоположную сторону. д) Влажные хрипы. 44. Симптомы тампонады сердца: а) Тяжелое состояние, явления сердечной недостаточности. б) Бледность и синюшность, слабый пульс. в) Увеличение границ сердечной тупости. г) Кровохарканье. д) Повышена пневматизация грудной клетки. 45. Признаки сочетанных ранений груди и живота: а) Локализация раны в нижних отделах груди. б) Тампонада сердца и флотирование средостения. в) Выслушивание кишечной перистальтики в проекции легких. г) Перкуторно увеличение границ легких. д) Выпадение сальника через рану груди. 46. Признаки гнойного плеврита: а) Сухие хрипы. б) Высокая температура. в) Ознобы с явлением интоксикации. г) При пункции мутная геморрагическая или гнойная жидкость. д) Кровохарканье. 47. Первая медицинская помощь при ранениях в грудь на поле боя: а) Перевод клапанного пневмоторакса в открытый. б) Герметичная повязка на грудь. в) Проведение пробы Рувилуа-Грегуара. г) Эвакуация в полу сидячем положении. д) Дача антибиотика. 48. Показания к операции торакотомии при квалифицированной помощи: а) Абсцесс легкого. б) Большой гемоторакс. в) Экссудативный плеврит. г) Ранение сердца. д) Множественный перелом ребер. 49. Лечение закрытых повреждений груди при специализированной помощи: а) Межреберная блокада. б) Дренажи по Бюлау при гемотораксе. в) Проведение пробы Грегуара при гемотораксе. г) ПХО раны. д) Трахеостомия. |