!!!2017 Руководство к практическим занятиям 2 часть 2017. Александрович
 Скачать 7.43 Mb.
|
|
Глава 11 БОЕВЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЖИВОТА КЛАССИФИКАЦИЯ. 1. Открытые неогнестрельные и огнестрельные повреждения: – непроникающие ранения без повреждения внутренних органов; – проникающие ранения с повреждением паренхиматозных органов, полых органов, полых и паренхиматозных органов, органов забрюшинного пространства, позвоночника; – торако-абдоминальные ранения. 2. Закрытые повреждения живота: – ушибы брюшной стенки; – закрытые повреждения полых органов; – закрытые повреждения паренхиматозных органов; – закрытые повреждения полых и паренхиматозных органов; – закрытые повреждения почек. В современной войне следует ожидать существенного утяжеления ранений и закрытых повреждений органов брюшной полости. КЛИНИКА ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЛЫХ ОРГАНОВ При повреждении органов кишечной трубки характерные признаки нарастающего перитонита и свободный газ, вышедший из кишечника. 1. Боли в животе разлитого характера. Доскообразный живот, положительные симптомы раздражения брюшины. 2. Сухость во рту. 3. Снижение давления, тахикардия, не соответствующая росту температуры. 3. Угнетение перистальтики, кровь в кале, газ в животе, исчезновение печеночной тупости, симптом серпа на рентгенограмме. КЛИНИКА ПОВРЕЖДЕНИЯ ПАРЕНХИМАТОЗНЫХ ОРГАНОВ Повреждение паренхиматозных органов сопровождается кровотечением в брюшную полость, кровь, распадаясь раздражает брюшину. 1. Симптомы кровопотери (слабость, головокружение, жажда, сухость во рту, бледность кожи и слизистых, падение давления, тахикардия). 2. Положительный симптом Кулленкампфа (мягкий болезненный живот с симптомами раздражения брюшины). Рис. 81. Торакоабдоминальное штыковое ранение с повреждением печение и диафрагмы. 154 3. Симптом «ваньки-встаньки» (при попытке больного лечь, резко усиливаются боли в животе, появляется иррадиация в надплечье). 4. Симптом притупления перкуторного звука в отлогих местах со смещением границы притупления при повороте больного на бок (появляется при наличии в брюшной полости не менее 1 л крови). Симптом Джойса – при забрюшинном кровоизлиятии смещение тупости не происходит. 5. Симптом Хедри (при надавливании на нижнюю треть грудины появляется иррадиация в правое или левое подреберье). 6. Симптом «пупка» (при повреждении печени смещение пупка книзу приводит к усилению болей в правом подреберье). 7. При ректальном исследовании обнаруживается нависание и болезненность передней стенки прямой кишки. ДИАГНОСТИКА ТРАВМ ЖИВОТА Основывается на изучении: 1. Вышеописанных симптомов повреждения полого или паренхиматозного органа. 2. Абсолютных признаков проникающего ранения живота (выпадение через рану передней брюшной стенки сальника, петель кишечника, выделение через рану кишечного содержимого, желчи, мочи, симптомы перитонита). 3. Данных лабораторного и инструментального исследования (общин анализ крови, мота, обзорная рентгенография органов брюшной полости, лапароцентез, лапароскопия). 4. Знаний трудностей диагностики закрытых травм живота (симптом Джойса при наличии забрюшинной гематомы). Преимущества лапароцентеза при травме живота (простота выполнения, высокая информативность — до 86%, минимальные осложнения). Техника лапароцентеза с использованием методики «шарящего катетера». 5. Диагностических тестов при подозрении на повреждение органов Рис. 82. Эвентерация петли кишечника. 154 забрюшинного пространства (общий анализ мочи, активность амилазы мочи, экскреторная урография, хромоцнстоскопия, рентгеноскопия желудка с использованием водорастворимого контраста). 6. При повреждении мочевого пузыря – гематурия, боль, позывы к мочеиспусканию, мочеиспускание малыми порциями. 7. При повреждении уретры – самостоятельное мочеиспускание отсутствует, на конце канала кровь, попытка катетеризации мочевого пузыря (при подозрении на разрыв проводить мягким катетером) не удается, кровь на катетере. ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПАХ ЭВАКУАЦИИ Первая мед.помощь. На поле боя на рану накладывают повязку. Выпавшие внутренности не вправляют, а покрывают повязкой, помещают в ватно-марлевый бублик и прибинтовывают. Вводят анальгетики, дают антибиотики (можно запить одним глотком воды) и эвакуируют. Первая врачебная помощь. Диагностика, исправление повязки. При эвентерации смазать петли вазелином или накрыть влажной салфеткой. Вводят столбнячный анатоксин, антибиотики широкого спектра действия, анальгетики. Инфузионная терапия и переливание крови при продолжающемся внутрибрюшном кровотечении ограничены, т.к. подъем АД усиливает внутреннее кровотечение (при АД-70 мм кровотечение обычно останавливается). Инфузионная терапия поднимает АД и усиливает внутреннее кровотечение, вытесняет полноценную кровь в брюшную полость («эффект решета»). Лучше без переливания. Эвакуировать в I очередь. Квалифицированная мед.помощь. Показанием к операции являются проникающие ранения живота и закрытая травма с повреждением внутренних органов. Лапаротомия (особенности): — под наркозом; — только срединная лапаротомия; — отыскание источника кровотечения и остановка кровотечения; — полная ревизия органов брюшной полости (вскрытие гематом под висцеральными листками брюшины, ревизия задней стенки желудка, отыскание парные ран на полых органах); Техника лапаротомии — осмотр паренхиматозных органов и брыжейки кишки, остановка кровотечения, ревизия желудка (обязательно со вскрытием жслудочно-ободочпой связки), 12-перстний кишки (с мобилизацией по Кохеру при необходимости), тонкой и толстой кишок и мочевого пузыря, органов забрюшинного пространства. Показания к ушиванию (одиночные ранения) и резекции (множественные ранения, повреждение брыжейки) кишки, наложению первичных анастомозов (ранение тонкой кишки) и колостом (повреждение толстой кишки), наложению эпицистостомы (вне- и виутрибрюшинные повреждения мочевого пузыря), дренированию (перитонит, контроль гемостаза и герметичности швов) и тампонированию (неостановленное кровотечение, необходимость отграничения гнойника от 154 свободной брюшной полости) брюшной полости. Использование сшивающих аппаратов, их преимущества при операциях на органах брюшной полости. — отмывание и осушение брюшной полости; — введение новокаина в корень брыжейки тонкого кишечника (можно ввести микроирригатор); — дренирование поддиафрагмального пространства слева после удаления селезенки, справа после зашивания ран печени (дренаж в этом случае выводится по задне-подмышечной линии); дренирование боковых каналов и малого таза через разрезы в подвздошных областях после операций на полых органах; — зашивание лапаротомной раны; — растяжение заднего прохода (под наркозом); — зашивание живота в простынь. — Осложнения послеоперационного периода и борьба с ними. Сроки эвакуации больных после лапаротомии с квалифицированного этапа в госпиталь (5—7 сут). Послеоперационные осложнения у 2/3 всех оперированных в ВОВ. Летальность по опыту Великой Отечественной войны — 50%, после диагностических лапаротомий — 10%. Осложнения ранние — шок, парез кишечника, перитонит. Осложнения поздние — нагноение раны, эвентерация (10%), пневмонии (25%), свищи, спаечная болезнь, вентральные грыжи. Специализированная хирургическая помощь: (госпитали для раненых, в грудь, живот, таз) повторные операции и лечение перитонита, вскрытие ограни- ченных гнойников брюшной полости, лечение и закрытие кишечных свищей, восстановительные операции на желудочно-кишечном тракте. 154 Рис. 83. Операции на органах брюшной полости 154 БОЕВЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ТАЗА И ОРГАНОВ Открытые (огнестрельные): — ранения мягких тканей; — ранения мягких тканей + кости; — ранения мягких тканей и костей с повреждением внутренних органов — внутрибрюшинные повреждения мочевого пузыря и прямой кишки, внебрюшинные повреждения мочевого пузыря и прямой кишки. Закрытые переломы: краевые, переломы тазового кольца без нарушения его целостности, переломы с нарушением целостности тазового кольца (переднего полукольца, заднего полукольца, вертикальные, диагональные). Разрывы лонного сочленения, разрывы крестцовоподвздошного сочленения. Диагностика закрытых переломов костей таза: — пальпация тазового кольца; — пальпация костей таза через прямую кишку, у женщин — через влагалище; — симптом «прилипшей пятки» при переломах переднего полукольца. При переломах костей таза обязательно выполнить пальцевое исследование прямой кишки и вывести мочу (если сам не может помочиться). Признаки внутрибрюшинного повреждения мочевого пузыря: не может помочиться, при катетеризации мочи нет или может быть сразу очень много, цистография. Признаки внебрюшинного повреждения мочевого пузыря: не может помочиться, при катетеризации мочи мало, она кровавая, по прошествии времени могут быть мочевые затеки в промежность, бедро, мошонку, цистография. Признаки повреждения промежностной части уретры: не может помочиться, кровь в наружном отверстии уретры, катетер (резиновый!) не проходит в мочевой пузырь, мочевой пузырь может быть полон, цистография! Признаки повреждения прямой кишки при закрытых переломах костей таза: кровь в ампуле прямой кишки, поздние признаки флегмоны таза. ЭТАПНОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАНЕНЫХ С БОЕВЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ТАЗА Этап первой помощи (самопомощь, взаимопомощь, помощь санинструктора, фельдшера БМП): — повязка на рану; — транспортировка на щите с валиком под коленями; — анальгетики из шприц-тюбика. Этап первой врачебной помощи (МПП): — исправление повязок; — пункция мочевого пузыря; — остановка кровотечения (тампонада раны с зашиванием кожи над ней!); — лечение тяжелого шока; — введение антибиотиков; — введение столбнячного анатоксина; — транспортировка на щите с валиком под коленями. 154 Рис. 84. Ранение мочевого пузыря. Наложение эпицистостомы. Рис.85. Катетер в мочевой пузырь. Рис. 87. Схема надлобкового дренажа мочевого пузыря (эпицистостома) Рис. 88. Схема внутритазовой блокады. Рис.86. Пункция мочевого пузыря. 154 Этап квалифицированной хирургической помощи: Операция при огнестрельных ранениях таза — рассечение раны, иссечение нежизнеспособных тканей, удаление инородных тел и свободнолежащих костных осколков, остановка кровотечения (возможна и перевязка внутренней подвздошной артерии), дренирование раны. При повреждении прямой кишки — непременно накладывается противоестественный задний проход (стома). При внутрибрюшинных повреждениях мочевого пузыря — лапаротомия, зашивание раны мочевого пузыря двухрядным узловым кетгутовым швом, наложение надлобкового свища, дренирование мочевого пузыря через уретру резиновым катетером. При внутрибрюшинных ранениях прямой кишки — лапаротомия, ревизия брюшной полости, зашивание раны прямой кишки, наложение противоестественного заднего прохода, дренирование брюшной полости, зашивание раны брюшной стенки. При внебрюшинных ранениях мочевого пузыря — внебрюшинное обнажение мочевого пузыря, зашивание раны передней или боковой стенки (по возможности), дренирование околопузырной клетчатки по Буяльскому, наложение надлобкового свища с введением в мочевой пузырь катетера типа Пельтцера. При ранениях промежностной части уретры — наложение надлобкового свища, дренирование околопузырной клетчатки по Буяльскому, введение в мочевой пузырь резинового катетера. Первичный шов и пластика уретры три огнестрельных ранениях не показаны. Этап специализированной хирургической помощи: — уточнение характера повреждения (рентгенография, урография, уретро- цистография, цистоскопия); — лечение восходящей инфекции мочевых путей; — вскрытие и дренирование затеков, флегмон, абсцессов, лечение остеомиелита костей таза; — пластика уретры при ее рубцовой структуре; — закрытие надлобковых свищей, противоестественного заднего прохода; — лечение смещений костей таза специальными приемами (скелетное вытяжение, репозиция гамаком и др.). Вопросы на которые должны ответить студенты: 1. Классификация боевых повреждений живота и таза (закрытых и огнестрельных – непроникающих и проникающих). 2. Клиника и дифференциальная диагностика повреждения органов брюшной полости. 3. Медицинская сортировка и объем помощи и лечения раненых в живот на передовых этапах медицинской эвакуации (поле боя, первая врачебная помощь): 4. Тактика лечения раненых в живот на этапе квалифицированной и специализированной помощи. 154 5. Основные способы оперативных вмешательств при ранениях различных органов: тонкого и толстого кишечника, желудка, селезенки, печени. 6. Клиника и дифференциальная диагностика повреждений мочевого пузыря и уретры. 7. Способы операций при повреждении прямой кишки, мочевого пузыря уретры, почек. 8. Осложнения и их профилактика. Список литературы: Основная: 1. Военно-полевая хирургия: учебник/под ред. Е.К. Гуманенко – 2-е изд., испр. и доп – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012 – 768 с. Дополнительная литература: 2. Военно-полевая хирургия / под ред. Н.А. Ефименко. – М., Медицина, 2002. 3. Практикум по военно-полевой хирургии: Учебное пособие/ под ред. проф. Е.К. Гуманенко. – СПб: Издательство «Фолиант», 2006. 4. Военно-полевая хирургия: Национальное руководство/ под ред. И.Ю. Быкова, Н.А. Ефименко, Е.К. Гуманенко. – М: ГЭОТАР – Медиа, 2009. – 816 с. Тестовый контроль для проверки знаний по теме: «Боевые повреждения живота и таза». 1. Абсолютные признаки проникающего ранения живота: *а) Выпадение сальника. *б) Истечение из раны желчи. в) Положительный симптом Пастернацкого. г) Рана брюшной стенки. д) Доскообразный живот. 2. Симптомами внутрибрюшного кровотечения являются: а) Отсутствие перистальтики. *б) Притупление в отлогих местах живота. в) Выраженные перитонеальные явления. *г) Симптомы геморрагического шока. *д) Снижение гематокрита. 3. Для разрыва мочевого пузыря характерно: *а) Гематурия. *б) Боли в животе. *в) Частые позывы к мочеиспусканию. г) Невозможность катетеризации мочевого пузыря. *д) Мочеиспускание малыми порциями. 4. Раненый поступил с жалобами на задержку мочеиспускания, живот мягкий, безболезненный, имеется напряжение и разлитая болезненность в промежности. Катетеризация мягким катетером не удалась. Кровь на конце катетера. Нагрузка на тазовое кольцо болезненна! Ваш диагноз: а) Тупая травма живота с повреждением полых органов. б) Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря. в) Внебрюшинный разрыв мочевого пузыря. *г) Перелом костей таза, разрыв уретры. д) Перелом костей таза, острая задержка мочи. 5. Этот же случай – Ваша тактика на специализированном этапе: а) Лапаротомия, ушивание раны мочевого пузыря. б) Дренирование клетчатки из внебрюшинного доступа. *в) Восстановление целостности уретры, эпицистостома, скелетное вытяжение. г) Шов уретры, дренирование клетчатки. 154 д) Лапаротомия, ревизия брюшной полости, остеосинтез таза. 6. Первая медицинская помощь при тупой травме живота: *а) Транспортная иммобилизация, скорейшая эвакуация. б) Наложение асептической повязки. в) Введение антибиотиков. г) Введение столбнячного анатоксина. *д) Эвакуация в горизонтальном положении. 7. Тактика при проникающих ранениях живота: *а) Хирург должен сделать ПХО раны лапаротомию. б) Установить за раненым динамическое наблюдение. *в) Раны, ревизия органов брюшной полости. г) Вывести больного из шока, лечение консервативные. *д) Экстренная операция. Глава 12 БОЕВЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ КЛАССИФИКАЦИЯ, ПРИНЦИПЫ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ НА ЭТАПАХ В ходе современных военных действий боевые повреждения опорно- двигательной системы достигают 70-75% всех санитарных потерь и подразделяются на открытые и закрытые. Открытые повреждения могут быть огнестрельными и неогнестрельными. Классификация боевых повреждений опорно-двигательной системы По виду ранящего снаряда: – пулевые (высокоскоростные, низкоскоростные); – осколочные (крупноосколочные, мелкоосколочные); – взрывные; По характеру ранения: – сквозные; – слепые; – касательные. По виду перелома: – неполные: дырчатые, краевые, желобоватые; – полные: поперечные, продольные, косые; – крупнооскольчатые; – мелкооскольчатые. Все ранения могут быть изолированными, множественными, сочетанными, комбинированными. Ограниченные повреждения характеризуются ранением лишь мягких тканей. Обширными следует считать не только значительные по площади, но и многокомпонентные повреждения с ранением магистральных сосудов, крупных нервных стволов, суставов и переломами костей. Разрушения и отрывы сегментов конечности вызываются ранящими снарядами, обладающими 154 наибольшей кинетической энергией. Раны, нанесенные высокоскоростными пулями, имеют выраженную девиацию раневого канала с формированием дополнительных ходов, образованием дефекта и большой массы нежизнеспособных тканей. Различные виды огнестрельных переломов: а – дырчатые; б – краевые; д – слепой оскольчатый перелом (слепое огнестрельное ранение); е – оскольчатый перелом с внедрением множества металлических осколков (по В.В.Гориневской). Рис. 89. Различные виды огнестрельных переломов 154 Огнестрельные переломы бывают много- и мелкооскольчатым. Ранения высокоскоростными пулями сопровождаются выраженной общей реакцией организма, определяемой особой трансформацией энергии пуль в тканях. При воздействии низкоскоростной пули эти изменения качественно иные и менее выражены. Степень повреждения опорно-двигательной системы определяется мощностью осколочно-взрывного оружия и силой взрыва. При этом в одних случаях основное действие оказывает взрывная волна, а в других — осколки. При осколочных повреждениях разрушения тканей относительно меньшей глубины, преобладают слепые ранения. Осколочно-взрывные ранения сопровождаются наиболее тяжелыми множественными и сочетанными повреждениями нескольких сегментов конечностей, магистральных сосудов и органов головы, груди, живота. Основными поражающими факторами при этом являются взрывная волна, осколки, вторичные осколки и дополнительная травма вследствие падения. I. ОТКРЫТЫЕ НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ Открытые неогнестрельные переломы по времени и механизму возникновения раны подразделяются: — на первично-открытые переломы, когда повреждения мягких тканей и перелом возникают одномоментно; — на вторично-открытые переломы вследствие перфорации мягких тканей и кожи отломками кости в зоне закрытого перелома. Рис. 90. ПХО раны с повреждением кости. Рассечение достаточное для обзора и манипуляций, иссечение некратизированных и измененных тканей, мелкие отломки удаляют, выравнивают концы отломков, репозия отломков в ране, дренажи, фиксация гипсовой повязки (или другая). 154 Закрытые повреждения опорно-двигательной системы по механизму возникновения и характеру патологических изменений могут быть аналогичны повреждениям мирного времени. ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПАХ НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫХ ПЕРЕЛОМОВ Помощь на передовых этапах эвакуации раненых с повреждением опорно-двигательной системы должна быть направлена в первую очередь на временную остановку кровотечения, профилактику или лечение уже развившегося шока путем обезболивания, иммобилизации и возможно ранней инфузионной терапии. Существуют следующие методы временной остановки наружного кровотечения: наложение давящей повязки на рану; форсированное максимальное сгибание конечности в суставе; прижатие магистрального сосуда на протяжении; наложение кровоостанавливающего жгута. Использование гемостатических зажимов на этапах оказания доврачебной и первой врачебной помощи нецелесообразно. Временная остановка кровотечения чрескожным прошиванием сосуда требует соответствующего оснащения и опыта её проведения. КВАЛИФИЦИРОВАННАЯ И СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ ПОМОЩЬ Ведущее место в комплексе противошоковых мероприятий занимает адекватное обезболивание. При повреждениях опорно-двигательной системы на этапах медицинской эвакуации вводят растворы анестетиков в гематому при закрытых травмах и выполняют футлярную, проводниковую или перидуральную анестезию при открытых повреждениях. Лечебная иммобилизация включает в себя все виды гипсовых повязок и остеосинтеза, применяемых в специализированных травматологических отделениях или лечебных учреждениях ГБФ. Рис. 91. Техника односторонней плоскостной фиксации стержневым аппаратом. 154 Рис. 92. Циркулярная гипсовая повязка. Окончатая гипсовая повязка. Мостовидная гипсовая повязка. 154 Рис. 93. Метод скелетного вытяжения Скелетное вытяжение на шине Белера при переломе бедра. (Общий вид) Дрель для скелетного вытяжения (ЦИТО). Дуга ЦИТО: а – со спицей; б – гаечный ключ. Анатомические точки введения спицы для вытяжения на нижней конечности. 154 Рис. 94. Разновидности остеосинтеза костей при открытых и огнестрельных переломах. Закрытые переломы костей Закрытые переломы подразделяются на единичные и множественные. Им обычно сопутствует внутреннее кровотечение. Величина кровопотери зависит от сложности перелома, его локализации и смещения костных отломков: при переломах бедренной кости средняя кровопотеря достигает 1500 мл, костей голени — 600-700. Недостаточные лечебные мероприятия и травматический шок способствуют развитию в течение 3- 7 суток после травмы церебральной, легочной или смешанной формы жировой эмболии. Рис. 95. Аппараты для внеочагового остеосинтеза костей. 154 II. ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ОТКРЫТЫЕ ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ Открытые огнестрельные переломы подразделяются на неполные и полные. К неполным переломам относятся дырчатые переломы. Высокоскоростные снаряды обусловливают переломы с первичным дефектом кости. Огнестрельные переломы часто осложняются наружным или внутренним кровотечением, шоком, жировой эмболией. В 3-5% случаев огнестрельных ранений конечностей происходит повреждение магистральных сосудов, а в 11 % —нервных стволов. КЛИНИКА Правильная и своевременная диагностика огнестрельных переломов определяет рациональную сортировку раненых, оказание медицинской помощи и лечение. Среди диагностических критериев огнестрельного перелома принято выделять следующие абсолютные признаки: наличие костных отломков в ране; ощущение боли в зоне перелома при нагрузке по оси конечности; патологическую подвижность на протяжении диафиза; костную крепитацию; укорочение или деформацию конечности; нарушение целости кости, определяемое рентгенологически. Относительными признаками огнестрельных переломов являются нарушение функции конечности и характерная локализация входного и выходного отверстий при сквозных ранениях. Диагноз огнестрельного перелома должен отражать вид ранящего снаряда (пулевое, осколочное, осколочно-взрывное и др.), характер ранения (сквозное, слепое, касательное), вид перелома (полный, неполный), характер линии излома (поперечный, косой и др.), локализацию, сопутствующие Рис. 96. Накостный остеосинтез пластиной Рис.97. Интрамедулярный остеосинтез блокирующим стержнем 154 повреждения мягких тканей, магистральных сосудов, нервов, суставов, а также локализацию повреждений при множественной, сочетанной или комбинированной травме, осложнения общие и местные. ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ Первая медицинская и доврачебная помощь состоит во временной остановке кровотечения, введении анальгетиков, выполнении транспортной иммобилизации. На раны накладывают повязки, дают внутрь антибактериальные средства из индивидуальной аптечки. Первая врачебная помощь, включающая контроль, исправление и замену повязок, шин, кровоостанавливающих жгутов. Выполняют «транспортную» ампутацию путем отсечения полностью разрушенной и висящей на бессосудистом лоскуте мягких тканей конечности. Отсечение производят под жгутом для профилактики кровотечения. Осуществляют обезболивание посредством футлярной или проводниковой блокады. Обкалывают раны антибиотиками. Начинают инфузионную терапию. При квалифицированной помощи осуществляют внутрипунктовую и эвакуационно-транспортную сортировку поступающих раненых с выделением 3 групп. Осуществляют рентгенологическое обследование. Проводят первичную хирургическую обработку ран, противошоковое лечение, блокады растворами анестетиков, иммобилизацию конечности табельными средствами. Шины Дитерикса укрепляют гипсовыми кольцами. Вводят антибиотики. Рис.98. Этап первой врачебной помощи. Блокада места перелома. Рис.99. Транспортная ампутация под жгутом 154 Специализированная хирургическая помощь. В системе лечения раненых с огнестрельными переломами костей первостепенное значение приобретает первичная хирургическая обработка раны. ПХО. Первичная хирургическая обработка ран это операция, должна быть малотравматичным вмешательством и выполняться с максимальным сохранением жизнеспособных тканей. При множественных ранах мягких тканей, превышающих 30 мм в диаметре, производят их продольное рассечение, многократное и обильное орошение растворами антисептиков, гемостаз и дренирование. При ранах меньшего размера делают их туалет и промывают растворами антисептиков. Иммобилизация определяется характером перелома, но преимущественно используют гипсовые повязки. Фасциотомия является ответственным моментом операции, особенно при поступлении раненого более чем через 6-8 час. после получения боевой травмы. Рассечение фасций обеспечивает декомпрессию тканей, позволяет менее травматично выполнить вмешательство, улучшить кровоснабжение поврежденного сегмента и создать благоприятные условия для дренирования. Обнаруженные при ревизии ран инородные тела удаляют. Иссечению подвергаются только структурно измененные, разрушенные ткани. Экономно обрабатывают отломки кости с резекцией загрязненных участков и удалением лишь мелких свободно лежащих костных фрагментов. Полость раны в ходе иссечения многократно обильно промывают растворами антисептиков. Наложение первичных швов после обработки ран на конечностях запрещена, В порядке исключения первичный шов можно наложить после выполнения реконструктивных операций на кисти, суставах и магистральных сосудах. Для наложения первичного шва после обработки огнестрельных ран конечностей существует ряд обязательных условий: раннее (до 6 ч после ранения) поступление пострадавшего на этап оказания специализированной хирургической помощи; отсутствиие видимого загрязнения раны и воспалительных изменений в ней перед хирургической обработкой; личная уверенность в радикальности произведенной обработки и возможность наблюдения за раненым оперирующим хирургом до снятия швов; возможность сближения краев раны без натяжения; надежное прикрытие раневого процесса антибиотиками; адекватное дренирование раны по завершении обработки. В остальных случаях рану закрывают отсроченным первичным или вторичными швами. Первичная хирургическая обработка должна завершаться адекватным дренированием раны для удаления раневого отделяемого и крови в послеоперационном периоде. При ушивании ран применяется проточно- аспирационное дренирование двухпросветными трубками. Лечебная иммобилизация при обработке огнестрельных переломов осуществляется гипсовыми повязками, скелетным вытяжением, внеочаговыми компрессионно- дистракционными аппаратами, погружным металлоостео-синтезом. III. ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ СУСТАВОВ Повреждения суставов относятся к группе тяжелых травм конечностей. 154 Различают закрытые и открытые повреждения суставов, среди которых важнейшее значение имеют огнестрельные ранения. Тяжесть их обусловливается сложным анатомическим строением и особенностями течения развивающегося в последующем у части раненых инфекционного процесса. Абсолютными признаками огнестрельного ранения сустава являются зияющая рана в соответствующей области с истечением синовиальной жидкости и деформация контуров сустава. ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ Помощь на поле боя, доврачебная и первая врачебная помощь соответствуют объему мероприятий при огнестрельных переломах костей. Квалифицированная и специализированная хирургическая помощь. В ОМедБ первичную хирургическую обработку выполняют только по неотложным показаниям, осуществляют оперативное вправление открытых вывихов, проводят комплексную терапию травматического шока, вводят в ткани вокруг раны и парентерально антибиотики, исправляют повязки и иммобилизацию. Рис. 100. Пункции суставов а – плечевого (под акроминальный отросток); б – локтевого; в – лучезапястного; г – тазобедренного (по паховой складке, 3 см кнаружи от бедренной артерии); д. коленного (изнутри под наколенник); е. голеностопного. 154 Хирургическую обработку огнестрельных ранений суставов выполняют под общей, перидуральной, внутрикостной анестезией и с использованием проводниковых блокад. Первичная хирургическая обработка ранений суставов. 1. При «точечных» ранах без значительного напряжения тканей и без воспалительных изменений показано консервативное лечение. Мягкие ткани в области раневого канала инфильтрируют растворами антибиотиков. Выполняется пункция сустава с эвакуацией крови, промыванием полости сустава антисептиками и введением антибиотиков. Применяют иммобилизацию гипсовыми повязками. 2. При обширном повреждении мягких тканей с незначительным повреждением суставных концов костей производится обработка с экономным иссечением нежизнеспособных околосуставных тканей, удалением обрывков связок, свободных мелких костных фрагментов и кусочков хрящевой ткани, инородных тел, вскрытием гематом, карманов, слепых ходов. Полость сустава обильно промывают растворами антисептиков и капсулу после освежения краев и введения антибиотиков ушивают наглухо. При невозможности ушивания капсулы вследствие дефекта мягких тканей допускается наложение первичного шва на кожу, в том числе с использованием различных видов кожной пластики, с обязательным прогочно-аспирационным дренированием. Выполняют иммобилизацию бесподкладочными гипсовыми повязками или накладывают аппарат внеочаговой фиксации. 3. При обширном ранении мягких тканей, значительном повреждении или дефекте суставных концов костей возможна экономная первичная резекция или артродезирование сустава с помощью как аппаратов внеочаговой чрескостной фиксации, так и гипсовой повязки. Первичная полная резекция сустава осуществляется при разрушении суставных концов с отделением большей их части от мягких тканей. 4. Хирургическое лечение осложнений при ранениях суставов включает пункцию, артротомию с дренированием, резекцию суставных концов и ампутацию конечности. 154 Рис.101 . Пулевое проникающее ранение в живот, эвентерация тонкой кишки. Рис. 102. Минно-взрывное ранение с дефектом обеих голеней. Кровооста- навливающие зажимы на артериях. Рис.103. Огнестрельный перелом лучезапястного сустава. Рис. 104.Тот же раненый. Металло-остеосинтез костей спицами. Отсроченные первичныешвы. Рис. 105. Огнестрельный перелом плечевой кости с обширным повреждением мягких тканей и сосудисто-нервного пучка. 154 Рис. 106. Варианты огнестрельных переломов кисти и стопы Обширное ранение кисти с отрывом пальцев. Обширное повреждение кисти с инородными телами. Огнестрельное ранение пяточной кости. Аппарат И.А.Обухова при повреждении костей кисти. Огнестрельное ранение ладьевидной кости. Множественные слепые ранения переднего отдела стопы. 154 Первую помощь осуществляют с помощью стерильной, иногда давящей повязки. Квалифицированная помощь раненым в кисть должна быть ограничена остановкой кровотечения и иммобилизацией. При ранении лучевой или локтевой артерии перевязывают одну из них, но ни в коем случае не обе, поскольку это чревато некрозом. Кожу на кисти иссекают только в том случае, если она бесспорно нежизнеспособна; в остальных случаях даже сильно загрязненную кожу сохраняют. Пальцы ампутируют в случае их явного некроза. Особенно это касается I пальца. Иногда сохраняют хотя бы часть кожи с ампутированного пальца для закрытия дефекта кожи на оставшемся. Ампутацию пальцев производят лоскутным способом. В большинстве случаев закрывать рану лучше отсроченным первичным швом. Для фиксации переломов и вывихов фаланг пальцев используют тонкие спицы Киршнера, внеочаговые аппараты Илизарова, Обухова. При внутрисуставных переломах межфаланговых или пястно-фаланговых сочленений в случаях, когда суставные концы костей полностью раздроблены, прибегают к очень экономному удалению этих участков и артропластике. При дефектах пальцев кисти производят фалангизацию пальцев и удлинение их за счет дистракции в этих аппаратах или костной аутопластике. После любого вмешательства на кисти обязательна ее иммобилизация. Фиксацию кисти осуществляют в функционально выгодном положении. IV. ТРАНСПОРТНАЯ ИММОБИЛИЗАЦИЯ Иммобилизация при повреждениях опорно-двигательной системы подразделяется на транспортную и лечебную. Целью транспортной иммобилизации является обездвижение поврежденного сегмента конечности и двух смежных суставов в период Рис. 107. Внеочаговый остеосинтез аппаратом. Рис. 108. Фалангизация I пальца после травматического дефекта при взрыве. 154 эвакуации на этап оказания квалифицированной или специализированной хирургической помощи. Средства транспортной иммобилизации подразделяются на табельные и нетабельные. К числу последних относятся подручные средства (доски, ветви деревьев и т.п.), фиксация плеча косыночной повязкой, прибинтовыванием верхней конечности к туловищу, а поврежденных сегментов нижних конечностей — к здоровым. Табельные средства представлены комплектами шин Б-2 и Б-5, а перевязочные средства — комплектами Б-1, Б-3, Б-4. Для наложения гипсовых повязок используется комплект БГ. Средства комплектов используются на этапах оказания доврачебной, первой врачебной и квалифицированной хирургической помощи». Каждый комплект содержит 10 шин Дитерихса, 40 лестничных, 20 фанерных, 2 подбородочные шины Энтина. Иммобилизация в значительной степени снижает дополнительную травматизацию тканей при транспортировке, повреждение мышц, сосудов, нервных стволов и кожи концами костных отломков. Лечебная иммобилизация предусматривает фиксацию отломков костей на длительный период времени, необходимый для срастания перелома. Транспортная иммобилизация — эффективное противошоковое мероприятие. Без него практически невозможно предупредить развитие и углубление шока при тяжелых повреждениях конечностей, таза, позвоночного столба. ПОКАЗАНИЯ К ТРАНСПОРТНОЙ ИММОБИЛИЗАЦИИ 1. Переломы костей, вывихи, повреждения связок. 2. Циркулярные ожоги конечностей, глубокие ожоги области сустава. 3. Синдром длительного сдавления (желательно пневмотические шины из набора БП-5). 4. Повреждение артерий, нервов. 5. Обширные повреждения мягких тканей, размозжение тканей (на всю глубину). 6. Гнойные осложнения ран, анаэробная инфекция. ПРАВИЛА ТРАНСПОРТНОЙ ИММОБИЛИЗАЦИИ 1. Захват двух смежных суставов. При переломе бедра и плеча – трех суставов из-за места прикрепления мышц. 2. Желательно, но необязательно фиксация в среднефизиологическом положении. 3. Подкладка в область суставов. 4. Фиксация с двух взаимоперпендикулярных сторон. Недостаток шины Дитерикса – параллельные стороны, поэтому надо дополнять сзади лестничной шиной! 5. Должны быть видны пальцы для контроля жизнеспособности (на верхней конечности). Имеется ряд общих принципов транспортной иммобилизации, нарушение которых снижает эффективность и полноту иммобилизации. 1. Перед наложением транспортных шин необходимо внутримышечно 154 или внутривенно ввести обезболивающие средства — промедол или иной анальгетик, а в перевязочной дополнительно производятся новокаиновая блокада места закрытого перелома, циркулярная и другие виды новокаиновых блокад. Осуществление транспортной иммобилизации без предварительного обезболивания должно рассматриваться как ошибка в оказании помощи раненым. 2. Одежду и обувь обычно не снимают, так как они выполняют функцию готовой прокладки под шины, снижающей давление последних на мягкие ткани, особенно над костными выступами. Вырезают "окно" в одежде для наложения асептической повязки на рану. В показанных случаях жгут на конечность также накладывают, не снимая брюк или гимнастерки с поврежденной конечности. После иммобилизации обязательно отмечают в записке, приколотой на видном месте к одежде, время наложения жгута (дата, час, минуты). 3. Под лестничные шины дополнительно следует подкладывать ватно- марлевые прокладки, а под шину Дитерихса — только на область костных выступов в целях снижения локального сдавления мягких тканей и предотвращения пролежней. 4. Стандартные транспортные шины перед наложением предварительно моделируют в соответствии с формой и размерами повреждений конечности. 5. Обеспечивается иммобилизация не менее двух суставов, смежных с поврежденным сегментом конечности. 6.Большинство стандартных шин следует накладывать с помощником, который удерживает конечность в нужном положении, осуществляя одновременно и некоторое вытяжение. При наложении шины Дитерихса желательно иметь двух помощников. Рис. 109. Транспортная иммобилизация подручными средствами при повреждениях нижней конечности. А — прибинтовыванием поврежденной конечности к здоровой. Б — с использованием доски. 154 При ранениях тазобедренного сустава, бедра и коленного сустава используют шину Дитерихса, которую накладывают, не снимая с раненого одежды и обуви. Наложение шины-подошвы подошвы начинается с подгонки костылей. Бранши наружного костыля накладывают так, чтобы закругленная его часть упиралась в подмышечную область, а внутреннего костыля — в промежность. Периферическая часть костыля должна выступать за край стопы на 10-15 см. По задней поверхности от поясничной области и до нижней трети голени укладывают предварительно отмоделированную лестничную шину. К стопе (на сапог) прибинтовывают деревянную подошву. Дистальные концы костылей вводят в «ушки» подошвы. Лямками шину закрепляют на туловище к ноге. Выполняется ручное вытяжение и достигнутое положение фиксируется шнуром и закруткой. Шину на всем протяжении прибинтовывают марлевыми бинтами и дополнительно фиксируют поясным ремнем на уровне крыльев подвздошных костей. Шину накладывают и на этапе первой врачебной и квалифицированной хирургической помощи. Повреждения голени голеностопного сустава и стопы иммобилизуются лестничными шинами. При переломах костей голени обязательно фиксируют Рис.110.Транспортная иммобилизация шиной Дитерихса при повреждениях бедренной кости, коленного и тазобедренного суставов. I — первичная фиксация шины; II — подготовка шнура для последующего вытяжения конечности; III — вытяжение и фиксация конечности с помощью шнура. I II III 154 Повреждение голени, голеностопного сустава и стопы иммобилизируются лестничными шинами. При переломах костей голени обязательно фиксируют голеностопный и коленный суставы, шина достигает верхней трети бедра; иммобилизация стопы производится под прямым углом к голени задней и боковыми или U-образной шинами с фиксацией коленного сустава. Иммобилизацию верхней конечности при повреждениях лопатки, плечевой кости, плечевого и локтевого суставов осуществляют лестничными шинами при отведенном до 25-30° плече и согнутом под прямым углом в локтевом суставе предплечье. Шина моделируется от надплечья здоровой стороны. Конечность вместе с шиной подвешивается на косынке или прибинтовывается к туловищу. Рис. 111. Транспортная иммобилизация при переломах голени: а – подготовка шины; б – после иммобилизации. Рис. 112. Транспортная иммобилизация при множественных переломах костей стопы. а – подготовка шины; б – после иммобилизации. 154 При переломах костей предплечья транспортная иммобилизация осуществляется лестничной шиной, наложенной от верхней трети плеча до пястно-фаланговых суставов кисти. Предплечье фиксируется под углом 90° в локтевом суставе в среднем положении между пронацией и супинацией. Кисти придается положение тыльного сгибания под углом 35-40°. Повреждения кисти иммобилизуются лестничной шиной или гипсовой лонгетой, захватывающей кончики пальцев, предплечье и локтевой сустав. В лучезапястном суставе создается тыльное сгибание под углом 35-40°, в пястнофаланговых суставах — сгибание под углом 60-70°, а в межфаланговых — под углом 45-60°. Рис. 114. Транспортная иммобилизация верхней конечности лестничной шиной: а – подготовка шины («на себе»); б – наложение шины пострадавшему; в – подвешивание руки на косынку. Рис. 113. А - Иммобилизация предплечья подручными средствами. Б - Иммобилизация предплечья косыночной повязкой. 154 Иммобилизация с помощью косынки при переломах ключицы. При повреждениях ключицы иммобилизацию производят восьмиобразной повязкой из косынки или широкого бинта. Помощник упирается коленом в межлопаточную область и руками отводит назад плечевые суставы больного. В этом положении и накладывают восьмиобразную повязку. В межлопаточную область под перекрест косынки подкладывают ватно- марлевую подушку. Для иммобилизации ключицы широко используются ватно-марлевые кольца, которые надевают на верхние конечности и плечевой пояс. На спине эти кольца стягивают резиновой трубкой или бинтом. Иммобилизацию восьмиобразной повязкой или кольцами дополняют подвешиванием верхней конечности на косынке. В полевых условиях при переломах ключицы верхнюю конечность проще иммобилизировать, прибинтовывая ее к туловищу по типу повязки Дезо или Вельпо. Такая повязка переносится легче, чем иммобилизация кольцами. Рис. 115. Транспортная иммобилизация при повреждении кисти (а,б) и пальцев (в) Рис. 116. Иммобилизация с помощью косынок при переломах ключицы. 154 Транспортная иммобилизация при боевых повреждениях костей таза достигается эвакуацией раненого на носилках со щитом в положении на спине с полусогнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами. Перед транспортировкой выполняется внутритазовая блокада растворами анестетиков с добавлением при ранениях антибиотиков широкого спектра действия. Фиксация позвоночника и таза осуществляется досками или в положении на щите. При переломах таза подкладыывают валик под колени. На МПП применяют те же методы, а также шины Еланского (для позвоночника) и А.Н.Герасимова (для позвоночника и таза). При повреждении шеи накладывают воротник Шанца. Раненых с огнестрельными переломами позвоночника транспортируют на щите или на носилках в положении на животе. Рис. 117. Транспортная иммобилизация при переломах позвонков шиной Еланского. Рис. 118.Транспортная шина А.Н.Герасимова, общий вид больного вшине. 154 Рис. 120. Иммобилизация при переломах челюстей шиной Энтина. Прошивание и фиксация языка. Иммобилизация при повреждениях головы, шеи, позвоночника При повреждениях черепа и головного мозга фиксировать неподвижную голову шинами нецелесообразно, так как возникает угроза аспирации рвотных масс. Укладывание головы на мягкую подстилку в виде круга обеспечивает достаточную амортизацию во время транспортировки и не препятствует поворотам головы. Во избежание аспирации рвотных масс голову поворачивают набок. При повреждениях челюстей костные отломки и всю челюсть фиксируют пращевидной повязкой. Отломки нижней челюсти прижимают к верхней, которая выполняет функцию шины. Однако пращевидная повязка не предупреждает смещение отломков кзади и западение языка. Более надежная фиксация достигается стандартной пластмассовой подбородочной шиной. При черепной травме и повреждениях челюстей нередко наблюдаются западение языка и развитие асфиксии. Язык горизонтально прокалывают английской булавкой (из индивидуального перевязочного пакета). Булавку бинтом фиксируют вокруг шеи. В медпункте язык прошивают в горизонтальном направлении толстой иглой. Язык не должен выходить за линию зубов! Так как в судороге может быть откушен. При повреждениях груди полная транспортная иммобилизация практически невозможна, так как достигнуть обездвиживания грудной клетки нельзя, не нарушив существенным образом дыхание. При ранениях груди с открытым пневмотораксом иммобилизация направлена на предотвращение патологической подвижности Рис. 119. Иммобилизация при переломе костей таза. 154 (флотации) средостения и парадоксального дыхания, которые приводят к развитию шока и выраженным расстройствам легочной вентиляции. На рану, сообщающуюся с плевральной полостью, накладывают окклюзионную (герметизирующую) повязку из прорезиненного чехла индивидуального перевязочного пакета. Внутренней стороной расправленный чехол накладывают непосредственно на рану. Можно использовать кусок клеенки, полиэтиленовый мешок, пергаментную бумагу, плащевую ткань и другие легко моделируемые и плотно прилегающие к поверхности тела материалы, не пропускающие воздух. При закрытых переломах ребер от круговых давящих повязок отказались, так как они значительно затрудняют дыхание. Относительная иммобилизация достигается приклеиванием вдоль сломанных ребер узких полосок липкого пластыря, но не циркулярных, а только в пределах одной половины грудной клетки. Раненых с повреждениями груди, транспортируют на носилках в полусидячем положении, которое облегчает дыхание. Для этого под верхнюю половину туловища со стороны спины подкладывают большой валик (скатка, вещмешок, перевернутый стул), а под ягодицы для предупреждения сползания пострадавшего к ножному концу помещают другой валик из тех же материалов или кусок бревна. Оба валика следует привязать к носилкам, иначе во время транспортировки они будут смещаться и не выполнят своей функции. Вопросы на которые должны ответить студенты: 1. Классификация повреждений костей конечностей и суставов. 2. Клиника и диагностика огнестрельных переломов костей конечностей. 3. Правила оказания первой помощи на поле боя и в очаге поражения, и первой врачебной помощи. 4.Объем хирургической помощи на квалифицированном специализированном этапе (виды оперативных вмешательств на костях). Список литературы: Основная: 1. Военно-полевая хирургия: учебник/под ред. Е.К. Гуманенко – 2-е изд., испр. и доп – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012 – 768 с. Дополнительная литература: 2. Военно-полевая хирургия / под ред. Н.А. Ефименко. – М., Медицина, 2002. 3. Практикум по военно-полевой хирургии: Учебное пособие/ под ред. проф. Е.К. Гуманенко. – СПб: Издательство «Фолиант», 2006. 4. Военно-полевая хирургия: Национальное руководство/ под ред. И.Ю. Быкова, Н.А. Ефименко, Е.К. Гуманенко. – М: ГЭОТАР – Медиа, 2009. – 816 с. Тестовый контроль для проверки знаний по теме: «Боевые повреждения костей, суставов конечностей». 1. Помощь на поле боя при открытом переломе бедра: а) Наложение шипы Дитсрнхса. *б) Асептическая повязка. *в) Обезболивание. *г) Дача антибиотиков. д) Блокада места перелома. 154 2. Показания к ампутации конечности: а) Отморожение стопы II ст. *б) Молниеносная форма анаэробной инфекции. *в) Конечность, висящая на кожном лоскуте. г) Открытый перелом II Б по Каплану. *д) Гангрена конечности. 3. Абсолютные симптомы повреждения костей при огнестрельных ранениях. *а) Крепитация. *б) Патологическая подвижность. в) Относительное укорочение. *г) Наличие отломков кости на выходном отверстии. д) Наличие раны в проекции кости. 4. ПХО раны при огнестрельном переломе диафиза плеча включает: *а) Рассечение раны, иссечение некроза, открытую репозицию. *б) Внутрикостное введение антибиотиков. в) Промывание раны антисептиками. г) Скелетное вытяжение. д) Костную пластику. 5. ПХО огнестрельного ранения, проникающего в коленный сустав. а) Консервативное лечение. *б) ПХО раны. *в) Артротомия с удалением инородных тел из сустава. *г) Шов капсулы сустава, проточный дренаж с антибиотиками. д) Тампонада сустава и открытое ведение. 6. Раненый поступил со жгутом на плече и крепитацией костей здесь же, повязка обильно промокла кровью. АД - 80/40, пульс -120. Ваши варианты действий: а) Контроль жгута, тугая повязка, эвакуация II очередь. б) Транспортная иммобилизация, эвакуация II очередь. *в) Контроль жгута, тугая тампонада сосуда в ране, транспортная иммобилизация, эвакуация I очередь. г) Зажим в рану, эвакуация II очередь. д) Контроль и перекладывание жгута, транспортная иммобилизация. Эвакуация в I очередь. 7. При огнестрельном повреждении плечевой кости и артерии на этапе квалифицированной помощи показано лечение: а) ПХО, интрамедуллярный остеосинтез, пластика, шов артерии. б) ПХО, шов артерии, аппарат Илизарова. в) Шов артерии, скелетное вытяжение. г) Наложение зажима в рану, открытая репозиция. *д) ПХО, перевязка артерии, открытая репозиция перелома. |