!!!2017 Руководство к практическим занятиям 2 часть 2017. Александрович
 Скачать 7.43 Mb.
|
|
Глава 13 КОМБИНИРОВАННЫЕ РАДИАЦИОННЫЕ И ХИМИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ Классификация боевых повреждений: – изолированные повреждения (одна система органов повреждена в одном месте); – множественные повреждения (одна система органов повреждена в двух и более местах); – сочетанные повреждения (повреждены две и более систем органов от одного травмирующего фактора); – комбинированные повреждения: радиационные, химические, термические (на организм действует два и более факторов). ПОРАЖЕНИЯ ЯДЕРНЫМ ОРУЖИЕМ Поражающие факторы ядерного взрыва. Энергия средней мощности взрыва расходуется на: – ударную волну (50%); – световое излучение (35%); – проникающую радиацию (15%) энергии. Поражающее действие основных факторов ядерного взрыва зависит от мощности взрыва, его вида (воздушный, наземный, подводный), места взрыва (степь, лес, горы, населенный пункт), метеоусловий, степени готовности и защиты войск. 1. Действие ударной волны прямое (контузия органов и тканей, гидродинамический удар для органов, заполненных жидкостью, разрывы) и косвенное - повреждения от падения, ударов о грунт, здания, травмы обломками разрушенных зданий, удары о боевую технику, завалы и пр. 2. Световое излучение - ожоги первичные (кожи и глаз), ослепление, ожоги вторичные (от горящих зданий, одежды). Временное ослепление может длиться от 3-10 минут до нескольких часов. Большинство пострадавших получают ожоги тела: контурные ожоги участков кожи, повернутых в сторону взрыва и контактных от соприкосновения с темной одеждой. На расстоянии до 1,5 км наблюдаются ожоги, не совместимые с жизнью. 3. Ядерная радиация. Выделяют несколько ее видов: 1) начальная радиация возникает в момент взрыва – это поток нейтронов и j-лучей; 2) остаточная радиация поражает после взрыва благодаря наличию радиационного облака. 154 КОМБИНИРОВАННЫЕ РАДИАЦИОННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ: – это сочетание механических и термических поражений с лучевой болезнью; – это также местные лучевые поражения кожи и раны при загрязнении их выпавшими радиоактивными веществами. Чем больше калибр бомб, тем реже встречается изолированная острая лучевая болезнь, тем чаще она сочетается с механическими и термическими поражениями. Это самый тяжелый контингент больных, поэтому летальность у них самая большая. Синдром взаимного отягощения - травма, ожог, ранение, ухудшающие течение лучевой болезни, и наоборот, лучевая болезнь отягощает течение травмы, ожога, ранения. Это не простая сумма травм, это усиление действия двух факторов друг на друга. Степень тяжести лучевой болезни: – 1 - легкая (доза внешнего облучения 150-250Р); – II - средняя (250-400Р); – III - тяжелая (400-700 Р); – IV – крайне тяжелая (свыше 700Р). Четыре периода течения лучевой болезни: – период первичной реакции; – скрытый период; – период разгара; – период восстановления. ХАРАКТЕРИСТИКА СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ЛУЧЕВОЙ БОЛЕЗНИ Легкая степень - короткаяпервичная реакция, длительный скрытый период, на 5-6 неделепосле поражения появляется лейкопения (1500-2000)и тромбоцитопения (40-50 тыс.). Средняя степень - выражена первичная реакция, скрытый период 3-4 недели, числолейкоцитов уменьшается до 1000, тромбоцитов менее 40000. Тяжёлая степень – выраженная первичная реакция, скрытый период 1-3 недели, число лейкоцитов менее 1000, а тромбоцитов менее 30000 на 2-3 неделе поражения. Крайне тяжёлая степень - продолжительная (10-12 часов) и изнурительная первичная реакция, скрытый период очень короткий (3 дня), число лейкоцитов падает ниже 1000 и тромбоцитов ниже 10000 уже с конца первой недели. Летальный исход наступает в первые 15 дней. При комбинированных лучевых поражениях чаще развивается шок, затягивается его эректильная фаза. Врач может иметь представление о тяжести поражения на основе оценки состояния пострадавшего – выраженность первичной реакции (рвота, тошнота, головная боль, температура, понос), длительность скрытого периода, сроки возникновения лейкопении и тромбоцитопепии. I. ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ РАНЕНИЙ ПРИ КОМБИНИРОВАННЫХ РАДИАЦИОННЫХ ПОРАЖЕНИЯХ 154 1. Во время первичной реакции и скрытого периода течение раневого процесса каких-либо особенностей не имеет. 2. При длительном скрытом периоде рана может зажить до периода разгара лучевой болезни. 3. Период разгара лучевой болезни: – ослабление воспалительной реакции и экссудации; – замедляется отторжение некротических тканей; – ослабляются тканевые барьеры – учащаются гнойные осложнения ран, анаэробная инфекция, сепсис; – угнетаются репаративные процессы в ране: грануляции бледные и кровоточат, отсутствует эпителизация, образуются обширные рубцы, склонные к обызвествлению. При попадании РВ в рану, на ожоговые поверхности и неповрежденную кожу всасывание ничтожное и значения не имеет. 4. Период восстановления. Медленное заживление ран. П. ОСОБЕННОСТИ ПЕРЕЛОМОВ ПРИ КОМБИНИРОВАННЫХ РАДИАЦИОННЫХ ПОРАЖЕНИЯХ: – задержка начала консолидации; – медленное образование костной мозоли; – наклонность к образованию ложных суставов; – увеличивается опасность инфекционных осложнений. Все эти явления возникают не только в скрытом периоде лучевой болезни, но и продолжаются в период разгара и даже после выздоровления. ЛЕЧЕНИЕ. ЛЕЧЕНИЕ КОМБИНИРОВАННЫХ ЛУЧЕВЫХ ПОРАЖЕНИЙ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ Первая медицинская помощь и первая врачебная помощь оказываются по общим правилам. Важно ускорить вынос пострадавшего в тот период, пока уровень радиации еще большой. Этап квалифицированной и специализированной хирургической помощи. Очень важно использовать скрытый период лучевой болезни, так как рана, радикально обработанная и зашитая может зажить первичным натяжением, несмотря на развитие в следующем периоде разгара лучевой болезни. Поэтому особенностями ПХО являются: тщательность ее выполнения, чтобы рану можно было зашить наглухо (показания к наложению первичных швов расширяются); шире используются антибиотики для подавления флоры; если рана не зашита наглухо, то нужно возможно раньше закрыть ее отсроченными швами. При лечении переломов следует широко использовать остеосинтез. Раненые должны быть эвакуированы до периода разгара лучевой болезни. 154 Рис. 122. Слева - первая атомная бомба, скопированная у США. Вверху – атомная бомба отечественной разработки. В центре – первая водородная бомба, справа – снаряд с атомной начинкой. Рис. 123. Взрыв бомбы в Хиросиме 6 августа 1945 года. Взрыв в г.Нагасаки 9 августа 1945 года. Рис. 124. Самая мощная в мире водородная бомба в 100 Мтонн. Рядом с бомбой – проф.А.А.Гераси- мов (г.Саров, 2004 г., Российский атомный центр). 154 В период разгара лучевой болезни оперировать можно только по неотложным показаниям (тромбоцитопения, геморрагический синдром). Если же выполняется операция, то проводятся прямые переливания крови, вводятся гемостатики, рана тампонируется гемостатической губкой. В скрытый период. Желательно производить все операции, включая ПХО, остеосинтез костей. заживление раны необходимо осуществить в скрытый период болезни. Поэтому ПХО производить с более широким, но разумным иссечением краев и хирург может наложить на рану первичные швы. При ПХО ран, загрязненных РВ, необходимо более полное иссечение тканей, обильное промывание раны (удаление РВ). После ПХО осуществляется дозиметрический контроль, если надо - повторное отмывание раны, затем зашивание ее или дренирование (если загрязнение РВ полностью устранить не удалось). Если таких раненых много, то выделяется специальная перевязочная, если таковой нет - специально оборудованный стол. После операции перевязочный материал закапывается в землю на глубину до 0,5 м. Инструменты отмывают горячей водой, меняя ее 2-3 раза. Потом протирают раствором, смоченным в 0,5% растворе соляной кислоты, затем промывают в проточной воде и вытирают насухо. Лечение ожогов. Поверхностные ожоги (1-2-3а ст.) не отягощают значительно течение лучевой болезни. Они заживают обычно до периода разгара лучевой болезни. Лечат их обычным порядком. При глубоких ожогах следует расширить показания к ранней некрэктомии (не более 7-10 % поверхности тела). При более обширных ожогах на 4 сутки выполняются некрэктомия и гомопластика. ХИМИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ Варианты комбинированных химических поражений: – заражение раны 0В; – заражение раны, ожога и кожных покровов, органов дыхания, глаз; – рана и ожог не заражены, а имеется заражение кожи и других органов и систем. ОВ могут попадать в рану, находясь в капельно-жидком состоянии, а также аэрозольном и газообразном, с осколками снарядов, с землей. Комбинированные химические поражения сопровождаются синдромом взаимного отягощения. Классификация отравляющих веществ: Отравляющие вещества делятся на: – ОВ нервнопаралитического действия (нервные газы) зарин, зоман, ви-газы (У-газы); – ОВ кожно-нарывного действия (везиканты) иприт, люизит; – ОВ общеядовитого действия синильная кислота, хлорциан; – ОВ удушающего действия хлор, фосген, дифосген; – слезоточивые ОВ (лакриматоры) хлорацетофенон, хлорпикрин; 154 – раздражающие ОВ (стерниты) дифенилхлорарсин, дифенилцианарсин, адамсит, СS; – психотомиметические ОВ диэтиламид лизергиновой кислоты (LSD-25), производное гликолевой кислоты (ВZ). Заражение ран и ожогов возможно в результате попадания в них ОВ, находящегося в капельно-жидком аэрозольном и газообразном состоянии. Отравляющие вещества могут попадать в рану с осколками химических снарядов, авиационных химических бомб, с инородными телами, обрывками одежды, землей и др. Поэтому каждую рану или ожог, полученные на зараженном участке местности, следует рассматривать как потенциально зараженную и на этом основании проводить соответствующие организационно- лечебные мероприятия. При всех химических поражениях развиваются симптомы местного и общерезорбтивного действия химического компонента, которые зависят от поражающих свойств, дозы, времени воздействия, площади пораженного участка и места приложения действия ОВ. Комбинированные химические поражения, как правило, сопровождаются синдромом взаимного отягощения - поражение ОВ ухудшает течение и прогноз ранения, ожога, закрытой травмы, а последние отягощают проявление и исход химического отравления. Заражение ран (ожогов) ФОСФОРООРГАНИЧЕСКИМИ отравляющими веществами: При заражении ран (ожогов) фосфорорганическими веществами (ФОВ) состояние местных тканей почти не изменяется, но очень быстро развиваются и нарастают симптомы общетоксического действия, которые имеют преобладающее значение в клиническом течении поражений. Раны, зараженные ФОВ, имеют следующие особенности: – попадание в рану ФОВ не сопровождается изменением ее внешнего вида; – дегенеративно-некротические процессы в ране не возникают; – заражение ран ведет к развитию тяжелого отравления, нередко с летальным исходом; – ранним и постоянным признаком заражения ран ФОВ является фибриллярное подергивание мышечных волокон в ране и вокруг нее и усиленное потоотделение на зараженном участке кожи. – ФОВ быстро всасываются, что приводит к тяжелому отравлению с летальным исходом. Общие симптомы: бронхоспазм, коматозное состояние. Заражение ран ОВ кожно-резорбтивного действия (иприт, люций): – глубокие дегенеративно-некротические изменения тканей; – наклонность ран к осложнениям гнойной и анаэробной инфекцией; – вялая регенерацияи длительность процесса заживления. Симптомы: мышцы серого цвета, не кровоточат, не сокращаются, легко рвутся. Рана сухая, тусклая, грануляции вялые, не кровоточат. При загрязнении кости развивается некротический остит, переходящий в хронический вялотекущий остеомиелит. 154 Попадание ОВ типа иприта на стенку сосуда, как правило, вызывает некроз и тромбоз в месте поражения, а в случае развития инфекции - расплавление тромба и вторичное кровотечение. Особенности ран, зараженных ипритом: – специфический запах иприта (чеснок, горелая резина, горчица); – некоторое усиление кровотечения; – отсутствие болей; – через 3-4 часа – отечность краев, гиперемия кожи; – к концу первых суток вокруг раны буллезный дерматит; – со 2-3 дня - очаги некроза в ране; – химическая проба на иприт положительная до 48 часов; – при попадании в рану значительного количества иприта появляется его общерезорбтивное действие (общее угнетение, апатия, падение АД, головокружение, головная боль, рвота, повышение температуры, геморрагический энтероколит, судороги, кома); – заживление ран протекает очень медленно, рубцы обширные, спаяны, пигментированы, изъязвляются. Особенности ран, зараженных люизитом: – повышенная кровоточивость даже мелких ран; – рана имеет глубокий некроз через 1-2 часа; – на коже буллезный дерматит; – большая склонность к инфицированию. ЛЕЧЕНИЕ РАНЕНЫХ С КОМБИНИРОВАННЫМИ ХИМИЧЕСКИМИ ПОРАЖЕНИЯМИ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ Первая мед.помощь. Использование противохимического пакета ИПП-11, обезболивание, дача антибиотиков. Проводят частичную санитарную обработку пакетом ИПП-11, дегазацию участков кожи. Первая врачебная помощь. В перевязочной проводят весь комплекс мероприятий, предусмотренных при отравлениях, + дегазация ОВ в ране: – ФОВ - обработка раны смесью 8% соды + 5% перекиси водорода в равных объемах. – иприт - обработка кожи вокруг раны 10% спиртовым раствором хлорамина, раны 5% раствором хлорамина; антидота нет, очень устойчив в теле. – люизит - обработка раны 5% йодной настойкой или люголевским раствором, или 5% раствором перекиси водорода, ввести антидот унитиол. При массовом поступлении раненых обработка зараженных ран (туалет) производится только по неотложным показаниям. Антибиотики. Эвакуация в I очередь. Квалифицированная помощь. Основное мероприятие при заражении раны ОВ кожно-резорбтивного действия (иприт, люизит) - ранняя ПХО. Оптимальный срок 3-6 часов. При заражении раны ФОВ смерть может наступить через 20 мин. Первые швы не накладывать! На лице – наводящие швы. Циркулярные гипсовые повязки не накладывать – быстрый отек. 154 Хирургические бригады работают в стерильных халатах, масках, фартуках, нарукавниках из полихлорвинила, обязательно в перчатках. Каждые 20 минут перчатки протираются дегазирующей жидкостью. Обеззараживание инструментов производят тщательным промыванием их в бензине, затем кипятят 30 минут в 2% растворе соды. Перчатки моют теплой водой с мылом, затем погружают на 25 минут в 5-10% раствор хлорамина, затем кипятят. Перевязочный материал сбрасывается в специальные баки с дегазатором, затем уничтожается. При лечении раненых с микстами необходимо соблюдать правила токсикологической асептики. Операционное поле обрабатывается 2% раствором хлорамина, потом протирается йодом. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАН, ЗАРАЖЕННЫХ ФОВ Попадание ФОВ очень опасно вследствие быстрой резорбции (20 мин.). Но ткани не подвергаются некрозу. Поэтому принципы ПХО те же, что в обычных случаях. Но общее состояние раненого требует энергичных неотложных действий по восстановлению функции жизненно важных органов, ПХО проводится только после стабилизации состояния раненого. Вопросы, на которые должны ответить студенты: 1. Определение понятия комбинированных поражений. Виды их. Место в структуре санитарных потерь современной войны. 2. Особенности клинического течения травматического шока, раневой инфекции и процессов регенерации при комбинированных поражениях. 3. Особенности течения ожогов при комбинированных поражениях (заражение БОВ и РВ). 4. Способы диагностики при заражении ран БОВ и РВ. 5. Течение лучевой болезни при комбинированных поражениях. 6. Особенности течения ран, зараженных боевыми отравляющими веществами (фосфор, иприт, люизит). 7. Оказание помощи на поле боя, в очаге поражения и на этапах медицинской эвакуации при комбинированных поражениях. Организация сортировки в условиях массовых поражений. 8. Организация и особенности методики хирургической обработки ран, зараженных РВ и БОВ. 9. Лучевые (радиационные) ожоги, классификация в зависимости от дозы облучения. Периоды течения лучевых ожогов. 10. Особенности клиники и местных симптомов. Лечение лучевых ожогов в действующей Армии. Список литературы: Основная: 1. Военно-полевая хирургия: учебник/под ред. Е.К. Гуманенко – 2-е изд., испр. и доп – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012 – 768 с. Дополнительная литература: 2. Военно-полевая хирургия / под ред. Н.А. Ефименко. – М., Медицина, 2002. 154 3. Практикум по военно-полевой хирургии: Учебное пособие/ под ред. проф. Е.К. Гуманенко. – СПб: Издательство «Фолиант», 2006. 4. Военно-полевая хирургия: Национальное руководство/ под ред. И.Ю. Быкова, Н.А. Ефименко, Е.К. Гуманенко. – М: ГЭОТАР – Медиа, 2009. – 816 с. Глава 14 ОРГАНИЗАЦИЯ РЕАНИМАЦИОННОЙ ПОМОЩИ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ Различные повреждения и их осложнения могут привести к острому развитию расстройств дыхания и кровообращения крайних степеней, быстро прогрессирующей гипоксии головного мозга. Возникает терминальное состояние, которое подразделяется на предагонию и агонию и клиническую смерть. Комплекс экстренных мер, используемых при выведении из клинической смерти называют реанимацией. Основные признаки клинической смерти подразделяются на первичные и вторичные. Первичные признаки четко выявляются в первые 10-15 сек. с момента остановки кровообращения. Это: 1. Внезапная утрата сознания. 2. Исчезновение пульса на магистральных артериях. 3. Клонические и тонические судороги. Вторичные признаки КС проявляются в последующие 20-60 сек. и включают: 1. Расширение зрачков при отсутствии их реакции на свет. 2. Прекращение дыхания или дыхание агонального типа: слабое поверхностное дыхание. 3. Появление землисто-серой, реже цианотичной окраски кожи лица, особенно в носогубном треугольнике. 4. Релаксация всей произвольной мускулатуры с расслаблением сфинктеров (непроизвольные мочеотделение и дефекация). Достаточно достоверным для практически бесспорного диагноза КС является сочетание исчезновения пульса на сонной артерии, расширение зрачков без их реакции на свет и остановка дыхания. Обнаружив такие признаки, необходимо, не теряя ни секунды, начинать реанимацию. Мероприятия по выведению пациента из терминального состояния Мероприятиями высшей срочности являются искусственная вентиляция легких и массаж сердца, которые проводят строго по схеме АВС: А. Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей. Достигается различными путями: от запрокидывания головы с переразгибанием шеи и выведением вперед нижней челюсти до использования дыхательной трубки (носового или ротового S-образного воздуховода) и даже интубации трахеи (в условиях операционной или палаты интенсивной терапии). В. Искусственная вентиляция легких. Проводится экспираторными методами (предпочтительно изо рта в нос или изо рта в воздуховод) или 154 различными дыхательными приборами, от простейших типа Амбу до аппаратов ИВЛ. Основное требование — не только вдувать воздух в больного, но и быть уверенным, что воздух достигает легких. С. Поддержание циркуляции крови. Методом выбора при остановке кровообращения вне операционной является закрытый массаж сердца, а условиях операционной, особенно при вскрытой грудной клетке, — открытый массаж сердца. Основное требование — массаж должен быть непрерывным, ритмичным и щадящим, не приводить к дополнительным повреждениям. При выявлении фибрилляции (только!) следует провести дефибрилляцию (электрическая деполяризация). Чем раньше применена дефибрилляция в таких обстоятельствах, тем более часто она успешна и дает больше надежд на восстановление мозговой деятельности умирающего. Первая мед.помощь. 1) противоасфиктические мероприятия: пальцем удаляют землю, инородные предметы из полости рта и носоглотки (это вызывает кашлевой рефлекс, очищающий дыхательные пути); возможно произвести искусственное дыхание (рот в рот) и закрытый массаж сердца, ввести воздуховодную трубку. 2) остановка наружного кровотеяения. 3) Рис. 125. Закрытый массаж сердца. а – расположение рук реаниматора на грудине оживляемого; б – сущность массажа сердца: 1 – грудина,; 2 – сердце; 3 – тела позвонков. стрелка указывает направление силы сжатия груди. Искусственная вентиляция легких путем вдувания воздуха непосредственно изо рта в рот (а), с помощью S-образного воздуховода (б). 154 герметическая повязка при открытом пневмотораксе. Первая врачебная помощь. 1) противоасфиктические мероприятия включают: искуственное дыхание, использование кислородного ингалятора, закрытый массаж сердца. 2) инфузионная терапия крови и кровезаменителей. 3) окклюзионная повязка при открытом пневмотораксе. 4) клапанный пневмоторакс перевести в открытый пункцией во втором межреберье. 5) при успешной реанимации – срочная эвакуация в I очередь на ОмедБ. Этап квалифицированной помощи. На этом этапе проводят реанимацию и полное выведение из шока, устранение асфикции. После выведения из клинической смерти проводится интенсивная терапия. ПРИЗНАКИ БЕСПЕРСПЕКТИВНОСТИ РЕАНИМАЦИИ 1. Нельзя путать определения - "агонирующие" и "травма несовместимая с жизнью". Это могут быть совершенно разные состояния пострадавших, требующих прямо противоположной тактики при оказании медицинской помощи. "Агонирующие" - это не безнадежные раненые, им требуется немедленная помощь. Агонирующий больной с нарушением проходимости дыхательных пу- тей или с массивным внутренним кровотечением нуждается в немедленном восстановлении дыхания или в остановке кровотечения, переливании крови и дальнейшем своевременном лечении. 2. Существуют выработанные многолетней практикой военно-полевой хирургии признаки безнадежности при шоке: Артериальное давление снижается или волнообразно изменяется на низких цифрах при шестикратном измерении через каждые 15 с в течение 1,5 мин. Потеря сознания при шоке без наличия травмы черепа. Цианоз без повреждения грудной клетки. Дыхание Чейн-Стокса. Выраженная гипотермия. Практическим хирургам хорошо известно также, что если артериальное давление в течение 1-1,5 часов при интенсивной противошоковой терапии не поднимается выше 40 мм рт.ст., дальнейшая борьба за жизнь пациента бессмысленна. 3. При ожогах неблагоприятный исход, как правило, наблюдается: при глубоких поражениях ШБ-IУ степени площадью более 30% поверхности тела; при поражениях кожи П-IIIА степеней площадью более 50-60% поверхности тела, наличии ожогового шока и поражения дыхательных путей; при обширных комбинированных ожогах; при ожогах с индексом Франка более 90 единиц; при ожогах по "правилу сотни" более 100. 4. При комбинированных радиационных поражениях неблагоприятный прогноз обычно наблюдается при дозе облучения, превышающей 4,5 Гр, плюс тяжелая или средней тяжести травма или ожоги, площадью более 10% поверхности тела. Таким пострадавшим в условиях массового поступления пока- зана симптоматическая терапия. 154 5. Характерной особенностью повреждений при ЧС катастрофах является наличие множественных и сочетанных травм. При землетрясении в Армении сочетанные травмы у пострадавших наблюдались в 25-80%, комбинированные - в 2-5% случаев. ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ Интенсивная терапия представляет собой систему лечебных мероприятий, направленных на предупреждение и лечение нарушений жизненно важных функций. Необходимым условием эффективности интенсивной терапии у раненых является своевременное выполнение хирургической операции, которую по возможности проводят в полном объеме. Интенсивную терапию можно начинать в ходе предоперационной подготовки, чтобы вводная анестезия и начало вмешательства не перевели критическое состояние, в котором находится раненый, в терминальное. При сокращении объема хирургической помощи интенсивная терапия выступает как основной способ лечения, преследуя цель подготовить раненого к эвакуации. Интенсивную терапию предпочтительнее проводить, начиная с этапа квалифицированной медицинской помощи. В первые 3 суток после ранения интенсивная терапия преследует цель оптимизации срочных компенсаторных процессов. Программа лечения включает следующие компоненты: 1) предупреждение и лечение острой Рис. 126. Техника пункции подключичной вены. а – положение пострадавшего при пункции, под плечи подложен небольшой валик, таз и нижние конечности приподняты относительно головы, ключица условно разделена на три части, место вкола иглы находится на 1 см ниже ключицы на границе медиальной и средней ее третей (точка Обаньяка): 1 – грудинный конец ключицы; 2 – задний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы; 3 – граница медиальной и средней трети ключицы; 4 – акромиальный конец ключицы; 5 – точка Обаньяка. Б – пункция вены иглой со шприцем, наполненным 0,25% раствором новокаина. Иглу устанавливают под углом 30-40 0 к поверхности грудной клетки и направляют к верхнезадней поверхности грудино- ключичного сочленения. 154 дыхательной недостаточности (ОДН) и легочной инфекции (пневмония); 2) послеоперационное обезболивание, предотвращение избыточной симпатической стимуляции; 3) устранение гиповолемии и анемии; 4) предупреждение и лечение расстройств водно-солевого обмена; 5) устранение избыточности катаболизма с обеспечением долговременной адап- тации при помощи рационального питания; 6) профилактика и терапия пареза кишечника; 7) химиопрофилактика раневой, в том числе перитонеальной, инфекции; 8) коррекция коагулопатий, направленная, прежде всего на предупреждение тромбоэмболии легочной артерии; 9) при возникновении полиорганной патологии мероприятия, предупреждающие несостоятельности, прежде всего печени и почек. Эффективная интенсивная терапия, кроме того, направлена на предупреждение осложнений позднего периода травматической болезни у раненых. Во время занятия необходимо: 1. При поступлении больных со свежей травмой, принять активное участие в проведении реанимационных мероприятий - основном принципе лечения клинической смерти. 3. На учебных муляжах и скелете, а также на больных со свежей травмой отработать практические навыки - технику новокаиновых блокад /вагосимпатической, футлярной, паранефральной/, дыхание рот в рот, рот в нос и закрытый массаж сердца. 4. В отделении интенсивной терапии ознакомиться с методами реанимации, и техническими оснащениями. Вопросы, на которые должны ответить студенты: 1. Что включает понятие реанимации. Перечислить комплекс мероприятий. 2. Показания к реанимации. 3. Реанимация на этапах эвакуации. 4. Основные направления интенсивной терапии. 5. Респираторный дистресс-синдром (РДС – шоковое легкое). Патогенез, лечение, профилактика. Список литературы: Основная: 1. Военно-полевая хирургия: учебник/под ред. Е.К. Гуманенко – 2-е изд., испр. и доп – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012 – 768 с. Дополнительная литература: 2. Военно-полевая хирургия / под ред. Н.А. Ефименко. – М., Медицина, 2002. 3. Практикум по военно-полевой хирургии: Учебное пособие/ под ред. проф. Е.К. Гуманенко. – СПб: Издательство «Фолиант», 2006. 4. Военно-полевая хирургия: Национальное руководство/ под ред. И.Ю. Быкова, Н.А. Ефименко, Е.К. Гуманенко. – М: ГЭОТАР – Медиа, 2009. – 816 с. |