хирургия. 30 вопросов хирургия. История Российской хирургии, ее место и взаимосвязи с ведущими хирургическими школами мира. Выдающиеся российские хирурги
 Скачать 473.81 Kb.
|
|
История Российской хирургии, ее место и взаимосвязи с ведущими хирургическими школами мира. Выдающиеся российские хирурги. Древняя Русь: мед. помощь в монастырях, при которых были лечебницы. Объём оказываемой хирургической помощи был невелик (прижигание ран, язв, кровопускание, вправление вывихов, вскрытие гнойников и др.) Выполняли это знахари, цирюльники. Официального обучения хирургии в то время не было. В России делу специального обучения оказанию хирургической помощи стали уделять внимание раньше, чем в Европе. Первые костоправные школы были учреждены указом царя Алексея Михайловича в 1654 г. Много для организации лечения хирургических больных сделал Петр I (открытие госпиталей, лекарских школ, первого завода медицинских инструментов). Развитию хирургической науки способствовало учреждение медико-хирургических академий в Петербурге и Москве (1798), университетов и медицинских факультетов при них. Трудности и сложности в обучении были обусловлены отсутствием учебников на русском языке. Первые такие учебники были написаны П.А. Загорским - по анатомии, И.Ф. Бушем (основоположник хир. школы в Санкт-Петербурге) - по хирургии, его учебник «Руководство к преподаванию хирургии» долгие годы был настольной книгой для студентов и хирургов. Бушем же создана большая хирургическая школа, наиболее ярким представителем которой является И.В. Буяльский, кот. выполнял сложнейшие по тем временам операции (резекцию верхней челюсти, удаление аневризм). Созданные Буяльским оригинальные «Анатомо-хирургические таблицы» играли важную роль в изучении техники хирургических операций. Завод медицинских инструментов, которым он руководил, наладил выпуск многих оригинальных инструментов. Н.И. Пирогов - был виртуозом хирургической техники и прекрасным диагностом благодаря знаниям анатомии и хирургии. [Известен такой исторический факт. Раненому Гарибальди, которого консультировали знаменитые английские, французские, итальянские и немецкие (в том числе и Бильрот) хирурги, не могли установить диагноз. Н.И. Пирогов определил наличие пули в пяточной кости по клиническим проявлениям болезни.] Вклад Н.И. Пирогова в хирургическую науку огромен. Он создал современную прикладную (топографическую) анатомию, широко внедрил эфирный наркоз (и впервые применён наркоз в военно-полевых условиях), разработал новые методы наркоза (ректальный и эндотрахеальный). Им изучены анатомические предпосылки остановки кровотечения (топография сосудов), разработаны методы перевязки аорты, язычной артерии, хирургический внебрюшинный доступ к подвздошным сосудам. Им также разработаны основные принципы военно-полевой хирургии (на них было основано оказание помощи в период Великой Отечественной войны): приближение медицинской помощи к полю боя, сортировка раненых, преемственность в оказании помощи на этапах эвакуации, создание подвижных госпиталей. Н.И. Пироговым была применена в военное время гипсовая повязка при лечении переломов, разработаны основные положения антисептики. Ему принадлежит классическое описание травматического шока. Современник Пирогова - Ф.И. Иноземцев. Заслуги: осветил роль симпатической нервной системы в развитии ряда заболеваний, широко применил инструментальные методы для установления диагноза, внёс большой вклад в распространение эфирного и хлороформного наркоза в России. Широким пропагандистом антисептики в России был К.К. Рейер, он предложил и широко применил первичную хирургическую обработку ран. Разработка и внедрение в практику методов физической антисептики связаны с именем М.Я. Преображенского. Асептический метод в клинике применял М.С. Субботин (1848-1913), а военным врачом Л.Л. Гейденрехом был улучшен автоклав для стерилизации перевязочного материала, операционного белья и инструментов, что позволило внедрить асептический метод в хирургию. После Н.И. Пирогова развитие отечественной хирургии во многом связано с именем Н.В. Склифосовского, который одним из первых в России начал развивать антисептический метод, видоизменил метод Листера, используя в качестве антисептических средств ртути дихлорид, йодоформ. Разработанная им костная операция по сопоставлению и фиксации костей известна как «русский замок». Также он уделял большое внимание кадровой подготовке хирургов. Из русских хирургов второй половины XIX века известен А.А. Бобров - автор хирургических операций при мозговой грыже. Его работы по костному туберкулёзу сыграли большую роль в дифференциальном подходе к выбору метода лечения и хирургической тактики. Им разработаны вопросы инфузионной терапии для лечения хирургических больных, создан специальный аппарат, используемый и в наше время (аппарат Боброва). Он является основоположником большой школы хирургов, среди которых такие блестящие врачи, как П.И. Дьяконов и С.П. Фёдоров. П.И. Дьяконов – среди основоположников лёгочной хирургии. Он одним из первых выполнил операцию на лёгком, произвёл резекцию пищевода. Уделяя большое внимание подготовке хирургов в России, П.И. Дьяконов считал необходимым создание печатного органа для хирургов. Так появился журнал «Хирургия», и он был первым его редактором. Первая половина XX века - резкий скачок в её развитии хирургии. Для этого периода характерно развитие сердечнососудистой хирургии: внедрение метода искусственного кровообращения, появление реконструктивной хирургии сердца и сосудов, хирургии врождённых и приобретённых пороков сердца и ишемической болезни сердца; хирургии лёгких, трахеи и бронхов, пищевода, печени и жёлчных путей, поджелудочной железы; пересадки органов (почек, сердца, печени); микрохирургии и т.д. П.А. Герцен - основоположник московской школы онкологов, основатель Московского онкологического института, носящего его имя. Им разработаны оригинальные операции при мозговых грыжах, заболеваниях перикарда, раке пищевода (операция Ру-Герцена - замещение пищевода тонкой кишкой). С.И. Спасокукоцкий внёс большой вклад в развитие лёгочной и абдоминальной хирургии, развивал методы асептики и антисептики, его способ обработки рук хирурга перед операцией стал классическим. С.П. Фёдоров - основатель отечественной урологии, внёсший большой вклад в хирургию жёлчных путей. В.А. Оппель - основоположник эндокринной хирургии. Он во многом способствовал развитию военно-полевой хирургии, создал школу хирургов. А.В. Мартынов известен своими работами в области абдоминальной хирургии, хирургии жёлчных путей и щитовидной железы. Н.Н. Бурденко развивал военно-полевую хирургию, разработал тактику этапного лечения раненых при эвакуации. Основоположник нейрохирургии в СССР, организатор Института нейрохирургии. А.В. Вишневский разработал технику местной анестезии. С.С. Юдин внёс большой вклад в хирургию желудка и пищевода. Ю.Ю. Джанелидзе занимался пластической хирургией, лечением ожогов. Им разработаны оригинальные методы кожной пластики, методы вправления вывихов плеча и бедра. Н.Н. Петров - один из основоположников отечественной онкологии. Известен своими работами по пластической хирургии - трансплантации тканей и лечению ран. А.Н. Бакулев - основоположник сердечно-сосудистой хирургии в нашей стране, основатель Института сердечно-сосудистой хирургии. В.Ф. Войно-Ясенецкий разработал научный подход к изучению клинической картины гнойно-воспалительных заболеваний и путей развития нагноительных процессов. Большой вклад в становление сердечно-сосудистой хирургии внесли А.Н. Бакулев, А.А. Вишневский, Б.В. Петровский, Н.М. Амосов, П.А. Куприянов, В.И. Бураковский и др. Развитию лёгочной хирургии способствовали работы Л.К. Богуша, В.И. Стручкова, Ф.Г. Углова, И.С. Колесникова, Н.М. Амосова, М.И. Перельмана. Формирование гнойной хирургии связано с именами В.Ф. ВойноЯсенецкого, И.Г. Руфанова, В.И. Стручкова, М.И. Кузина. В развитие хирургии брюшной полости внесли большой вклад С.С. Юдин, В.И. Стручков, В.Д. Фёдоров, B.C. Савельев, Ю.Ю. Джанелидзе и др. Трансплантология и микрохирургия развивались (последние 30-40 лет) благодаря работам З.П. Демихова, Б.В. Петровского, Н.А. Лопаткина и др. Пластическую хирургию успешно развивали В.П. Филатов, Н.А. Богораз, С.С. Юдин, Ю.Ю. Джанелидзе и др. Совершенствование хирургии продолжается. В основе этого процесса лежит научно-технический прогресс: достижения биологических наук, патологической физиологии, биохимии, фармакологии, развитие техники (лазер, ультразвук, микроскопическая техника), разработка новых полимеров и т.д. 2. Принципы инфузионной терапии у хирургических больных. Коллоидные и кристаллоидные растворы, показания, противопоказания Инфузионно-трансфузионной терапии принадлежит ведущая роль в восстановлении и поддержании ОЦК, нормализации реологических свойств крови и водно-электролитного баланса. Гемодинамический эффект инфузионной терапии зависит от выбора плазмозаменителя, сосудистого тонуса и функционального состояния сердца. Плазмозамещающие препараты можно разделить на 2 гр: коллоидные и кристаллоидные (солевые) растворы. Кристаллоидные растворы Виды: -гипотонические (5% раствор глюкозы), -изотонические (0,9% раствор натрия хлорида, раствор Рингера) -гипертонические (7,5% раствор натрия хлорида). Преимущества низкая реактогеность отсутствие влияния на функцию почек и иммунную систему отсутствие значимого влияния на систему гемостаза. Растворы кристаллоидов, в особенности сбалансированные солевые растворы (раствор Рингера, Гартмана, мафусол) корригируют электролитный баланс Особенности: кристаллоиды не имеют коллоидно-осмотического давления, что приводит к переходу жидкости во внеклеточное пространство; быстрое выведение почками; ограниченный волемический эффект и его продолжительность; сложность восполнения гиповолемии, превышающей 30 %; риск переполнения интерстициального пространства с развитием отека легких и гипоксии, а также периферических отеков и отека внутренних органов; у пациентов с заболеваниями сердца и почек объем вводимых кристаллоидных растворов должен быть ограничен. Показания: восполнение объема внеклеточной жидкости; поддержание объема внеклеточной жидкости во время операции и в послеоперационном периоде; лечение умеренной гиповолемии (препараты для первичного восполнения ОЦК,до 30%). Коллоидные растворы Они обладают так называемой "активным" осмосом. То есть, в отличии от кристаллоидов, осмотическая активность которых проявляется только при градиенте (разнице), коллоиды сами проявляют эту активность. Поэтому, данная группа растворов, в первую очередь предназначена для коррекции осмотического давления в кровеносном сосуде. Что приводит к стабилизации ОЦК, объема межклеточной жидкости, а значит и гемодинамики в целом. Другими словами, коллоидные растворы поддерживают артериальное давление на оптимальном уровне. Виды -естественные (компоненты крови), к которым относятся свежезамороженная плазма (СЗП) и альбумин -синтетические коллоиды – декстраны и препараты желатина. Коллоидным плазмозаменителям отдается предпочтение в случае развития гиповолемического шока. 3. Понятие о хирургической специфической инфекции. Классификация. Основные заболевания: столбняк, туберкулез. Клиническая картина. Лабораторная и инструментальная диагностика. Термином "специфическая (особенная) хирургическая инфекция" в медицине принято объединять различные заболевания, общим для которых является то, что по характеру течения болезни можно поставить диагноз и назвать возбудителя. В случае возникновения неспецифических хирургических болезней этого сделать невозможно, т.к. похожую клинику вызывают множество возбудителей. Классификация хирургической инфекции I. Инфекции. 1. Неспецифическая: а) гнойная; б) гнилостная; в) анаэробная 2. Специфическая: а) туберкулёз; б) столбняк; в) газовая гангрена; г) актиномикоз; д) сибирская язва; е) дифтерия ран. II. Этиология: а) стафилококковая; б) стрептококковая; в) пневмококковая; г) колибациллярная; д) гонококковая; е) анаэробная неспорообразующая; ж) клостридиальная анаэробная; з) смешанная; и) грибковая и др. III. Структура патологии: а) инфекционные хирургические болезни; б) инфекционные осложнения хирургических болезней; в) послеоперационные инфекционные осложнения; г) инфекционные осложнения закрытых и открытых травм. IV. Локализация: а) поражения кожи и подкожной клетчатки; б) поражения покровов черепа, мозга и его оболочек; в) поражения шеи; г) поражения грудной клетки, плевральной полости, лёгких; д) поражения средостения (медиастинит, перикардит); е) поражения брюшины и органов брюшной полости; ж) поражения органов таза; з) поражения костей и суставов. V. Клиническое течение. 1. Острая гнойная инфекция: а) локализованная; б) генерализованная. 2. Хроническая гнойная инфекция. Столбняк Столбняк – острая хирургическая специфическая инфекция, вызываемая споровой анаэробной палочкой Cl. Tetani. Клиника: Различают 4 периода болезни: инкубационный, начальный, разгара и выздоровления. 1) Инкубационный период - составляет обычно около 8 дней, но может длиться до нескольких месяцев. При генерализации процесса, чем более удален очаг инфекции от ЦНС, тем продолжительнее инкубационный период. Чем короче инкубационный период, тем тяжелее протекает заболевание. Инкубационный период столбняка новорожденных в среднем от 5 до 14 дней, иногда от нескольких часов до 7 дней. Заболеванию могут предшествовать головная боль, раздражительность, потливость, напряжение и подергивание мышц в районе раны. Непосредственно перед началом болезни отмечаются озноб, бессонница, зевота, боли в горле при глотании, боли в спине, потеря аппетита. Однако инкубационный период может протекать бессимптомно. 2) Начальный период - продолжается до 2 дней. В начальный период столбняка: может проявиться его наиболее ранний признак — тупые тянущие боли в той области, где через поврежденную кожу проникла инфекция; напряжение и судорожное сокращение жевательных мышц, что приводит к затрудненному открыванию рта (тризм); напряжение мимической мускулатуры, которое выражается в « сардонической улыбке», придающей лицу больного своеобразное выражение: морщинистый лоб, суженные глазные щели, растянутые губы, опущенные уголки рта; затрудненное и болезненное глотание, обусловленное судорожным спазмом мышц глотки; сочетание тризма, « сардонической улыбки» и затрудненного глотания характерно только для столбняка. 3) Период разгара болезни продолжается в среднем 8—12 дней, в тяжёлых случаях до 2—3 недель. В разгар заболевания: болезненное напряжение мышц туловища и конечностей (не захватывая мышцы кистей и стоп); расслабления мышц, как правило, не происходит даже во сне; четко обрисовываются, особенно у мужчин, контуры крупной мускулатуры; с 3-4-го дня болезни мышцы брюшной стенки становятся твердыми, ноги чаще вытянуты, их движения ограничены; дыхание становится поверхностным и учащенным; напряжение мышц промежности приводит к затруднению дефекации (опорожнение прямой кишки); из-за напряжения мышц промежности плохо отходит кал и моча; из-за выраженного напряжения и болезненности мышц спины при тяжелом столбняке развивается характерное состояние: при положении больного на спине голова его запрокинута назад, а поясничная часть тела приподнята над кроватью таким образом, что между спиной и постелью можно просунуть руку (опистотонус); на фоне постоянного напряжения мышц время от времени с различной частотой возникают судороги. Их продолжительность сначала колеблется от нескольких секунд до минуты, а в тяжелых случаях они длятся до десятков минут. Приступы судорог возникают внезапно; больные стонут и кричат из-за болей; температура тела поднимается до 41—42 °C, ее сопровождает потливость, обильное отделение слюны, учащенное дыхание и сердцебиение; из-за напряжения мышц и судорог развиваются мучительная бессонница; раздражительность; прекращение возможности дышать. 4) Период выздоровления характеризуется медленным, постепенным снижением силы и количества судорог и напряжения мышц. Может продолжаться до 2 месяцев. Этот период особенно опасен развитием различных осложнений. Диагностика: Диагноз столбняка основывается на клинических проявлениях. Другие виды специальных исследований (бактериологические) не имеют решающего значения, т.к. на ранних сроках болезни в ране не всегда обнаруживается столбнячная палочка. Анализ жалоб и анамнеза заболевания (когда появились боли, трудности при глотании, судорожное сокращение мимических мышц, «сардоническая улыбка» (напряжение мимической мускулатуры, придающей лицу больного своеобразное выражение: морщинистый лоб, суженные глазные щели, растянутые губы, опущенные уголки рта), повышение температуры тела и т.д.). Анализ эпидемиологического анамнеза (установление факта повреждения (раны, уколы, занозы, ссадины, укусы и т.д.) и загрязнения кожных покровов (частицами почвы) и т.д.). Специальными методами в условиях без доступа воздуха выращивают чистую культуру столбнячной палочки (бактериологический метод). Также проводят определение в крови и материале, взятом у больного, специфических столбнячных токсинов. Используют биологическую пробу на лабораторных животных (их заражают взятым от больного содержимым ран или кровью, а затем наблюдают характерные симптомы столбняка). Возможна также консультация инфекциониста. |