хирургия. 30 вопросов хирургия. История Российской хирургии, ее место и взаимосвязи с ведущими хирургическими школами мира. Выдающиеся российские хирурги
 Скачать 473.81 Kb.
|
|
Пальцевое прижатие артерии. Пальцевое прижатие артерии на протяжении при правильном выполнении ведёт к прекращению кровотечения, но оно кратковременно, так как трудно продолжать прижатие сосуда более 15-20 мин. Прижатие артерии производят на тех участках, где артерии располагаются поверхностно и вблизи кости: сонная артерия - поперечный отросток C6, подключичная - I ребро, плечевая - область внутренней поверхности плечевой кости, бедренная артерия - лобковая кость. Трудно прижать подключичную артерию из-за её расположения (за ключицей). Поэтому при кровотечении из подключичной и подмышечной артерий лучше фиксировать руку максимальным заведением её назад (при этом наступает сдавливание подключичной артерии между ключицей и I ребром). Пальцевое прижатие артерии особенно важно при подготовке к наложению жгута или его смене, а также как приём при ампутации конечности. Сгибание конечности в суставе. Сгибание конечности в суставе эффективно при условии фиксации согнутой до отказа руки в локтевом суставе при кровотечении из сосудов предплечья или кисти, а ноги - в коленном суставе при кровотечении из сосудов голени или стопы. При высоких, недоступных наложению жгута повреждениях бедренной артерии следует фиксировать бедро к животу при максимальном сгибании конечности в коленном и тазобедренном суставах. Тампонада раны и наложение давящей повязки. Тампонада раны и наложение давящей повязки с иммобилизацией при условии возвышенного положения конечности являются хорошим методом временной остановки кровотечения из вен и небольших артерий, из мягких тканей, покрывающих кости черепа, локтевой и коленный суставы. Для тугой тампонады марлевый тампон вводят в рану, туго заполняя её, а затем фиксируют давящей повязкой. Противопоказана при ранениях в области подколенной ямки (т.к. в этих случаях часто развивается гангрена конечности). Прижатие сосуда в ране пальцами. Прижатие сосуда в ране пальцами осуществляют в экстренных ситуациях, иногда во время операции. Для этой цели врач быстро надевает стерильную перчатку или обрабатывает руку спиртом, йодом и прижимает или сжимает сосуд в ране, останавливая кровотечение. Наложение кровоостанавливающего зажима. Наложение на сосуд кровоостанавливающего зажима в ране используется при кровотечении из повреждённых глубоко расположенных сосудов проксимальных отделов конечности, брюшной полости, грудной клетки, когда перечисленные выше методы временной остановки кровотечения применить невозможно. Чтобы избежать травмирования рядом расположенных образований (нервов), нужно вначале попытаться остановить кровотечение, прижав сосуд пальцами, а затем уже наложить зажим. Временное шунтирование сосуда. Временное шунтирование сосуда - способ восстановления кровообращения при повреждении крупных артериальных сосудов. В оба конца повреждённой артерии вводят плотноэластическую трубку и концы сосуда фиксируют на трубке лигатурами. По такому временному шунту восстанавливается артериальное кровообращение. Шунт может функционировать от нескольких часов до нескольких суток. Методы окончательной остановки кровотечения Методы окончательной остановки кровотечения делят на четыре группы: 1) механические, 2) физические, 3) химические и биологические, 4) комбинированные. Механические методы Перевязка сосуда в ране. Перевязка сосуда в ране - наиболее надёжный способ остановки кровотечения. Для его осуществления выделяют центральный и периферический концы кровоточащего сосуда, захватывают их кровоостанавливающими зажимами и перевязывают. Перевязка сосуда на протяжении. Перевязку сосуда на протяжении применяют, если невозможно обнаружить концы кровоточащего сосуда в ране (например, при ранении наружных и внутренних сонных артерий), а также при вторичных кровотечениях. Сосуд находят, обнажают и перевязывают вне раны. Если сосуд захвачен зажимом, но перевязать его не удаётся, приходится оставлять зажим в ране на долгое время - до 8-12 дней, пока не произойдет надёжное тромбирование сосуда. Закручивание сосуда. Повреждённые сосуды небольшого калибра можно захватить кровоостанавливающим зажимом и вращательными движениями произвести закручивание сосуда. Тампонада раны. Тампоны применяют сухими или смачивают их антисептическим раствором. Пример - передняя и задняя тампонада носа при носовом кровотечении, тампонада матки при маточном кровотечении. Клипирование. При кровотечениях из сосудов, которые трудно или невозможно перевязать, используют клипирование - пережатие сосудов серебряными металлическими клипсами. Искусственная эмболизация сосудов. Для остановки лёгочных, желудочно-кишечных кровотечений и кровотечений из бронхиальных артерий, сосудов мозга. Под рентгенологическим контролем в кровоточащий сосуд проводят катетер, а по нему - эмболы, закрывающие просвет сосуда, чем достигается остановка кровотечения. В качестве эмболов используют шарики из синтетических полимерных материалов (силикона, полистирола), желатина. В месте эмболизации в последующем происходит образование тромба. Сосудистый шов. Основное показание – необходимость восстановления проходимости магистральных артерий. Сосудистый шов должен быть высокогерметичным и отвечать следующим требованиям: он не должен нарушать ток крови (отсутствие сужения и завихрения), в просвете сосуда должно находиться как можно меньше шовного материала. Различают шов ручной и механический. Заплаты из биологического материала. При наличии в стенке большого дефекта, образовавшегося в результате ранения или операции (например, после удаления опухоли), применяют заплаты из биологического материала (фасции, стенки вены, мышцы). Чаще выбирают аутовену (большую подкожную вену бедра или поверхностную вену предплечья). Трансплантаты. В качестве трансплантатов в хирургии сосуда используют ауто- и аллотрансплантаты артерий или вен, широко применяют протезы из синтетических материалов. Реконструкцию производят наложением анастомозов конец в конец или вшиванием трансплантата. Физические методы Термические способы остановки кровотечения основываются на свойстве высоких температур свёртывать белки и на способности низких температур вызывать спазм сосудов. Большое значение эти методы приобретают для борьбы с кровотечением во время операции. При диффузном кровотечении из костной раны к ней прикладывают салфетки, пропитанные горячим изотоническим раствором хлорида натрия. Прикладывание пузыря со льдом при подкожных гематомах, глотание кусочков льда при желудочном кровотечении широко применяют в хирургии. Диатермокоагуляция. Диатермокоагуляция, основанная на применении переменного тока высокой частоты, - основной термический способ остановки кровотечения. Его широко используют при кровотечениях из повреждённых сосудов подкожной жировой клетчатки и мышцы, из мелких сосудов мозга. Основное условие применения диатермокоагуляции - сухость раны. Лазер. Лазер (сфокусированное в виде пучка электронное излучение) применяют для остановки кровотечения у больных с желудочным кровотечением (язва), у лиц с повышенной кровоточивостью (гемофилия), при онкологических операциях. Криохирургия. Криохирургия - хирургические методы лечения с местным применением холода при операциях на богато васкуляризованных органах (мозге, печени, почках), особенно при удалении опухолей. Химические и биологические методы Кровоостанавливающие вещества делят на средства резорбтивного и местного действия. Резорбтивное действие развивается при поступлении вещества в кровь, местное - при непосредственном его контакте с кровоточащими тканями. Комбинированные методы Для усиления действия гемостаза иногда комбинируют различные способы остановки кровотечения. Наиболее распространены окутывание мышечной тканью или смазывание клеем сосудистого шва, одновременное применение при паренхиматозном кровотечении различного вида швов, биологических тампонов и др. Оценка функции центральной нервной системы, дыхания и кровообращения при тяжелых повреждениях. Шкалы, определяющие тяжесть травмы. Оценка функций ЦНС Основными причинами нарушения функций ЦНС при травме являются травма мозга, расстройство кровообращения, дыхания, кровотечение и кровопотеря. При обследовании учитывают три группы симптомов, характеризующих состояние функций ЦНС: сознание, реакцию зрачков и сохранность рефлексов, адекватность поведения. Нарушение сознания может быть лёгкой, средней и тяжёлой степени. При лёгкой степенинарушения (ступор) больной дезориентирован во времени и месте, заторможён, сонлив, путано отвечает на вопросы; по команде открывает глаза, показывает язык и т.п. Реакция зрачков на свет живая, рефлексы сохранены. При средней степенинарушения сознания (сопор) больного не удаётся разбудить. Никаких команд он не выполняет, но реагирует на болевое раздражение (укол, щипок) защитными движениями - отведением руки, поворотом головы (защитный рефлекс). Зрачки нормальной величины или несколько расширены, реакция их на свет хорошая. Тяжёлая степеньугнетения сознания - кома. Контакт с больным невозможен, на окрик не реагирует, его не удаётся разбудить, защитные рефлексы на болевое раздражение отсутствуют. Ресничный, роговичный рефлексы отрицательные. Зрачки умеренно расширены, реакция на свет вялая. Ослабевающая реакция зрачков на свет свидетельствует об углублении степени угнетения нервной системы. Угнетению сознания всегда сопутствует расстройство функций дыхания и кровообращения: тахипноэ, тахикардия, слабый частый пульс. Состояние зрачков является важным признаком продолжающегося угнетения функций ЦНС. Широкие зрачки с отсутствием их реакции на свет при остановке дыхания и кровообращения указывают на наступившую смерть. Анизокория при черепно-мозговой травме свидетельствует, как правило, о повреждении полушарий мозга вследствие кровоизлияния и сдавления мозга. Оценка дыхания дыхания При определении расстройства дыхания вследствие тяжёлых травматических повреждений ориентируются на такие симптомы, как цианоз кожных покровов и слизистых оболочек, наличие дыхательных движений грудной клетки, частота и глубинадыхания, ритм дыхательных движений, участие в дыхании вспомогательных мышц груди и шеи, необычные экскурсии грудной стенки при дыхании (парадоксальное дыхание), тахикардия. Причинами расстройств дыхания при травме являются боль, обусловленная травмой грудной клетки (ушиб, сдавление груди, перелом рёбер, разрыв диафрагмы); уменьшение дыхательной поверхности лёгкихвследствие сдавления лёгкого при пневмотораксе, гемотораксе; закупорка (обтурация) дыхательных путей кровью, слизью, рвотными массами; закрытие входа в гортань сместившимся корнем языка в бессознательном состоянии больного; массивное кровотечениес развитием шокового лёгкого; остановка дыхания при травме мозга и повреждении дыхательного центра; нарушение механики дыханияпри двойном множественном переломе рёбер. При осмотре больного с тяжёлой травмой определяют в срочном порядке наличие признаков расстройств дыхания. Остановка дыхания (апноэ), цианоз кожи свидетельствуют о тяжёлых нарушениях газообмена (гипоксии); частое поверхностное (щадящее) дыхание - о расстройстве дыхания, обусловленном болевым воздействием (перелом рёбер, ушиб грудной клетки) и ведущем к уменьшению вентиляционной (альвеолярной) ёмкости лёгких, гиперкапнии и гипоксии. При кровотечении дыхание становится глубоким и частым вследствие снижения ОЦК, лёгочного кровотока. При частичном закрытии дыхательных путей дыхание стридорозное, с шумным выдохом; при полной закупорке дыхательных путей происходит остановка дыхания, быстро развивается тотальный цианоз с последующей остановкой кровообращения. Если при осмотре больного определяются необычные дыхательные движения грудной клетки (часть её западает при вдохе и выпячивается при выдохе, грудино-ключично-сосцевидные, большие грудные, лестничные мышцы резко напряжены при вдохе) - это синдром парадоксального дыхания, обусловленный нарушением механической стабильности грудной клетки при двойном множественном переломе рёбер. Выраженная нагрузка на систему дыхательных мышц приводит к их быстрому утомлению и развитию острой дыхательной недостаточности. Состояние функций органов дыхания можно оценить с помощью аускультации и перкуссии грудной клетки. Коробочный звук с отсутствием дыхательных шумов над половиной грудной клетки указывает на пневмоторакс, укорочение перкуторного звука и отсутствие дыхательных шумов - на гемоторакс. Если по клиническим признакам (частое поверхностное дыхание, цианоз, тахикардия) устанавливается острая дыхательная недостаточность, следует сразу же выяснить и устранить её причину! Оценка кровообращения Причинами расстройства кровообращения при травматических повреждениях являются болевой фактор, травматический шок, кровотечение и кровопотеря, геморрагический шок. Оценку степени нарушения кровообращения при первичном осмотре пострадавшего проводят по: - состоянию кожных покровов, - пульса (частота, наполнение, напряжение), - уровню АД, - состоянию периферического кровообращения (бледность, цианоз кожных покровов). Если при осмотре больного с тяжёлой травмой определяются бледность кожных покровов, цианоз губ, конца носа, ушных раковин, пальцев рук и ног, гипотермия конечностей, холодный липкий пот, частый пульс слабого наполнения, понижение АД, это свидетельствует о серьёзном расстройстве кровообращения. Чем сильнее выражены перечисленные симптомы, тем больше степень расстройства кровообращения. Для уточнения состояния кровообращения в стационаре измеряют ЦВД, определяют ОЦК, содержание гемоглобина, гематокрит, оценивают диурез. Понятие о внутрибольничных инфекциях. Бактерионосительство среди медицинского персонала, выявление, санация. Клиническая гигиена тела хирургического больного с общим и постельным режимом на различных этапах стационарного лечения. Понятие о внутрибольничной инфекции в хирургии Внутрибольничная (ВБИ), или нозокомиальная, инфекция - это инфекционные заболевания, полученные больными в лечебных учреждениях. Источники ВБИ в хирургических стационарах: - больные острыми и хроническими гнойно-септическими заболеваниями; - бессимптомные носители патогенных микроорганизмов (в том числе и медперсонал). Перенос патогенных микроорганизмов от больного к больному называется перекрёстной инфекцией. Пути передачи ВБИ через: - воздух; - руки; - инструменты; - перевязочный материал; - продукты питания; - бельё; - предметы ухода; - лечебно-диагностическую аппаратуру. Возникновению и развитию ВБИ в хирургическом отделении способствуют:
■ недооценка эпидемической опасности внутрибольничных источни- ков инфекции и риска заражения при контакте с больным, страдающим гнойно-септическими инфекциями, и их несвоевременная изоляция; ■ перегрузка хирургического отделения; ■ наличие не выявленных носителей внутрибольничных штаммов сре- ди медперсонала и больных; ■ нарушение медперсоналом правил асептики и антисептики, личной гигиены; ■ несвоевременное проведение текущей и заключительной дезинфек- ции, нарушение режима уборки; ■ недостаточное оснащение хирургического отделения дезинфицирую- щими средствами; ■ нарушение режима дезинфекции и стерилизации медицинских инс- трументов, аппаратов, приборов и т.д.; ■ устаревшее оборудование; ■ неудовлетворительное состояние пищеблока, водоснабжения; ■ отсутствие фильтрационной вентиляции. Особенности внутрибольничной инфекции: 1.Возбудители устойчивы к основным антибиотикам и антисептикам. 2.Возбудители - чаще условнопатогенные микроорганизмы: стафилококки, клебсиеллы, кишечная палочка, вульгарный протей и др. Места локализации условнопатогенной микрофлоры: √ стафилококки (золотистый) - руки, подмышечные впадины, паховые складки, носоглотка; √ стрептококки - кожа рук и др.; √ синегнойная палочка - руки, глотка, кишечник, мочевыводящие пути; √ клебсиеллы - глотка, кишечник, мочевыводящие пути; √ кишечная палочка - руки, кишечник, мочевыводящие пути; √протей - руки, мочевыводящие пути; √ энтерококки - руки. 3.Возникает у ослабленных больных, часто является суперинфекцией. Бактерионосительство среди медицинского персонала, выявление, санация. Перед поступлением на работу в хирургический стационар медицинский персонал проходит полное обследование,в том числе на предмет бактерионосительства. В последующем регулярно проводится бактериологический контроль, а также анализ на Вич-инфекцию, вирусный гепатит, реакцию Вассермана,рентгеновское обследование легких. Особую опасность представляют сотрудники с различными воспалительными заболеваниями. Кариозные зубы,носоглотка(тонзилиты) должны быть санированы.При выявлении гнойничковых заболеваний кожи рук операционная сестра и хирурги не допускаются к работе до полного излечения. В связи с постоянным использованием антибиотиков ряд сотрудников становятся носителями микроорганизмов(особенно опасен стафилококк),устойчивых к антибиотикам;они являются источником инфицирования больных. Поэтому персонал операционного отделения,оперирующие хирурги проходят обследование на наличие в носоглотке патогенной микрофлоры,при обнаружении которой их носитель отстраняется от работы в операционном блоке и ему проводится санация носоглотки. К работе в блоке допускаются лишь после полученимя результатов анализов,удостоверяющих отсутствие патогенных микроорганизмов. Если же после упорного лечения не удается ликвидировать патогенную микрофлору, сотрудник должен быть переведен на другую работу. В целях соблюдения асептики работники операционного блока должны тщательно соблюдать определенные правила:каждый день необходимо менять халаты и шапочки;до и после работы пользоваться душем;все грязные виды работ необходимо выполнять в фартуках и резиновых перчатках. Особые требования предьявляются к сохранению чистоты рук персонала. Операционным сестрам и хирургам не разрешается иметь длинные ногти, делать маникюр в парикмахерских. Клиническая гигиена тела хирургического больного с общим и постельным режимом на различных этапах стационарного лечения. Уход за кожей - одна из основных задач личной гигиены хирургического больного. В плановом порядке 1 раз в неделю больных моют в ванне или под душем. Сначала ванну заполняют холодной водой, а затем горячей, температуру контролируют термометром. Она не должна превышать 38-39 °С. Больного моют индивидуальной (одноразовой) мочалкой: сначала голову и шею, а затем туловище и ноги. Если по состоянию больного общая ванна не показана, его укладывают на деревянный щит, лежащий над ванной, и обмывают на щите. Медицинская сестра или санитарка моет больного, поливая тёплой водой (38 °С) из душа.
Средняя продолжительность гигиенической ванны 20-30 мин. После ванны больного обтирают полотенцем или простынёй. После каждого больного ванну дезинфицируют (дезинфицирующим средством двукратно с интервалом 15 мин). Хирургическим больным с постельным режимом проводится: - обязательное мытьё рук до и после еды, а также после туалета При плохом уходе за кожей и резком ослаблении организма на участках, где кожа длительно сдавливается между костью и постелью у тяжёлых, лежачих больных возникают пролежни. В зависимости от расположения больного (на спине, на боку, на животе, сидя) точки давления изменяются. Уход за полостью рта. Тяжелобольным проводится регулярная чистка зубов, полоскание рта утром и вечером, и после каждого приёма пищи. Чистят зубы зубной щёткой без пасты, а при отсутствии зубной щётки можно использовать марлевый шарик, закреплённый на зажиме или пинцете. Больным после приёма пищи медсестра пинцетом с шариком, смоченным 2% содой или раствором фурацилина, или тёплой кипячёной водой протирает язык и зубы. Уход за ушами. Тяжело больным ушные раковины обтирают влажным полотенцем, а наружный слуховой проход очищают ватным фитильком, после закапывания 3% перекиси водорода следующим образом: левой рукой оттягивают ушную раковину кзади и кверху, а правой осторожно вводят ватный фитилёк в наружный слуховой проход и лёгкими вращениями фитиля очищают его. Уход за глазами. Тяжелобольным во время утреннего туалета необходимо протирать глаза ватным шариком, смоченным кипячёной водой (по направлению от наружного угла глаза к внутреннему).
Уход за носом. Тяжелобольным в носовые ходы вводят ватную турунду, смоченную вазелиновым маслом или глицерином на 2-3 мин, после чего вращательными движениями вытаскивают её и удаляют при этом корочки . Современные принципы лечения кровопотери. Безопасные границы гемодилюции. Своевременно начатое лечение может предупредить развитие геморрагического шока, потому начинать его следует максимально быстро! В случае тяжёлой кровопотери сразу приступают к введению кровезаменяющих жидкостей, применение которых основано на том, что потеря плазмы и, следовательно, уменьшение ОЦК переносятся организмом гораздо тяжелее, чем потеря эритроцитов. Альбумин, протеин, декстран хорошо удерживаются в кровяном русле. В случае необходимости можно использовать кристаллоидные растворы ( но следует помнить, что они быстро покидают сосудистое русло). Низкомолекулярные декстраны восполняют объём внутрисосудистой жидкости, улучшают микроциркуляцию и реологические свойства крови. Переливание препаратов крови необходимо при снижении уровня гемоглобина ниже 80 г/л и показателе гематокрита менее 30. При тяжёлой острой кровопотере лечение начинают со струйной инфузии в одну, две или три вены и только после подъема САД выше 80 мм рт.ст. переходят на капельное вливание. Для устранения анемии используют инфузии эритроцитарной массы, её целесообразнее вводить после инфузии кровезаменителей, так как это улучшает капиллярный кровоток и уменьшает депонирование форменных элементов крови. При дефиците ОЦК до 15% объём инфузионной среды 800-1000 мл (кристаллоиды 80% + коллоиды 20%) - 100% по отношению к дефициту. При кровопотере 15-25% ОЦК объем трансфузии составляет 150% дефицита - 1500-2300 мл, соотношения кристаллоидов, коллоидов и плазмы 4:4:2. При кровопотере 25-35% ОЦК объём восполнения составляет 180- 220% - 2700-4000 мл (кристаллоиды 30% + коллоиды 20%, плазма 30%, эритроцитарная масса 20%). При дефиците ОЦК более 35% объём трансфузии составляет 220% - 4000-6000 мл (кристаллоиды 20% + коллоиды 30%, плазма 25%, эритроцитарная масса - 25%). Переливания препаратов крови показаны при кровопотере, превышающей 35-40% ОЦК, когда возникают и анемия, и гипопротеинемия. Ацидоз корригируют введением гидрокарбоната натрия, трометамола. Применение препаратов, повышающих сосудистый тонус (сосудосуживающих средств), противопоказано до полного восстановления объёма крови, так как они усугубляют гипоксию. Напротив, глюкокортикоиды улучшают функции миокарда и снижают спазм периферических сосудов. Показаны кислородотерапия, гипербарическая оксигенация, применяемая после остановки кровотечения. Общие принципы организации догоспитальной и стационарной травматологической помощи. ДОГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП Первую медицинскую помощьоказывают сами пострадавшие (самопомощь) или их товарищи (взаимопомощь), а также младшие медицинские работники. Первая медицинская помощь основывается на принципе «прежде всего не навреди», т. е. не причини пострадавшему дополнительных страданий. К мероприятиям первой медицинской помощи относятся: тушение горящей одежды; временная остановка наружного кровотечения; устранение механической асфиксии; искусственная вентиляция легких; окклюзионная повязка при открытом пневмотораксе; введение обезболивающих средств; закрытие раны или ожоговой поверхности повязкой; транспортная иммобилизаци при переломах костей и(или) обширных повреждениях мягких тканей; устранение продолжающего воздействия травмирующих факторов (ос вобождение из-под завалов, вынос или вывоз из очагов массового по ражения. Первая врачебная помощьзаключается прежде всего в устранении непосредственной угрозы жизни пострадавшего, предупреждении тяжелых осложнений травмы. Мероприятия первой врачебной помощи разделяют на две группы: неотложные и те, которые можно при необходимости отсрочить. К неотложнымотносятся мероприятия, невыполнение которых ведет к смерти пострадавшего или тяжелым осложнениям: остановка наружного кровотечения; устранение разного рода асфиксий: освобождение верхних дыхательных путей, введение воздуховода или прошивание западающего языка, трахеостомия, крико- или коникотомия; наложение окклюзионной повязки при открытом пневмотораксе; пункция или дренирование плевральной полости при напряженном пневмотораксе; вливание плазмозамещающих растворов; введение обезболивающих средств и при необходимости — новокаи-новые блокады; транспортная иммобилизация; наружный массаж сердца и ИВЛ; отсечение конечности, висящей на лоскуте («транспортная ампутация»); катетеризация или пункция мочевого пузыря при задержке мочеиспускания. К отсроченнымотносятся мероприятия, невыполнение которых не влечет за собой непосредственной угрозы жизни пострадавшего и развития тяжелых осложнений: вливание плазмозамещающих растворов, обезболивание и новокаиновые блокады при шоке легкой степени тяжести; устранение недостатков транспортной иммобилизации и повязок у пострадавших без признаков шока; профилактическое введение столбнячного анатоксина. Первая задача врача, прибывшего на место происшествия, состоит в быстром выявлении и устранении расстройств, прямо угрожающих жизни. Затем уточняют характер, масштабы повреждений и связанные с ними функциональные расстройства. В любых критических ситуациях абсолютно приоритетное значение принадлежит экстренному устранению острых дыхательных расстройств, устранению критических нарушений гемодинамики. Обезболивание надогоспитальном этапе составляет при тяжелых и сочетанных травмах предназначено не только для ликвидации боли, но и устранения психоэмоционального стресса, нормализации неироэндокринных и других нарушений. Иммобилизация также представляет собой элемент обезболивания. СТАЦИОНАРНЫЙ ЭТАП Квалифицированная хирургическая помощьзаключается в хирургических операциях и манипуляциях, направленных на спасение жизни, предупреждение и борьбу с уже развившимися тяжелыми осложнениями. • Первая (неотложная) группа мероприятий:борьба с асфиксией; операции по поводу кровотечений; комплексная терапия шока и острой кровопотери, синдрома длительного раздавливания; лапаротомия (видеолапароскопия) при повреждении органов живота; некротомия при глубоких цир-куляторных ожогах груди, шеи, конечностей, вызывающих нарушение дыхания и кровообращения; торакотомия (видеоторакоскопия) при продолжающемся массивном кровотечении; ушивание открытого пневмоторакса; плевроцентез при напряженном пневмотораксе; операции по поводу анаэробной инфекции; трепанация черепа при нарастающем сдавлении головного мозга. • Вторая (отсроченная) группа мероприятий:ампутация по первичным показаниям; наложение надлобкового свища при повреждении уретры или внебрюшинного отдела мочевого пузыря; сигмостомия при повреждении внебрюшинного отдела прямой кишки; первичная хирургическая обработка ран (в том числе ожоговых) со значительным разрушением мягких тканей или сильным загрязнением их землей. Специализированную медицинскую помощьоказывают врачи — специалисты узкого профиля в учреждениях, оснащенных специальным оборудованием и инструментарием. Существуют нейрохирургическая, стоматологическая, офтальмологическая, оториноларингологическая и другие виды специализированной помощи. Спасение пострадавших с нарушением жизненных функций оказывается возможным при условии тесной преемственности между догоспитальным и стационарным этапами лечебной помощи, целиком основанных на реанимационных принципах. Контроль и санитарная обработка личных вещей больного. Организация, порядок и гигиенический контроль посещений больного. Санитарная подготовка больного к операции. 1) Контроль и санитарная обработка личных вещей больного Количество личных вещей у больных в хирургическом стационаре должно быть сведено к минимуму. Личные вещи пациентов часто не подвергаются специальной обработке, однако именно на них могут содержаться в большом количестве патогенные микроорганизмы. Безусловно разрешается иметь в личном пользовании больных туалетные и бритвенные принадлежности, полотенца, нательное белье, литературу. Все личные вещи должны храниться в тумбочках или отведенных для этого шкафах, но не на столах, подоконниках. Абсолютно недопустимо хранение вещей в сумках, стоящих под кроватью. Больной не должен загромождать палату большим количеством вещей, все лишние вещи следует сдать на больничный склад или передать домой. Предметы личной гигиены (бритвы, расчески, стаканы для чистки зубов, зубные щетки) необходимо ежедневно дезинфицировать. Для этой цели подходит 0,5% спиртовой раствор хлоргексидина биглюконата. Если больной пользуется кремами, лосьонами и т.п., весьма желательно, чтобы они были в тюбиках с узким горлышком или с дозаторами, предотвращающими их от загрязнения руками самого пациента. Недопустимо хранить туалетные принадлежности в пластиковых пакетах, так как в последних быстро создается влажная среда, благоприятная для микроорганизмов. Женщинам на период нахождения в стационаре рекомендуется резко ограничить или совсем прекратить употребление косметики, особенно сильно пахнущих и раздражающих средств (духи, лак для волос). Если пациенту разрешено принести в палату электронную аппаратуру (магнитофон, телевизор), надо предусмотреть проведение дезинфекции ее поверхности и предупредить о необходимости таковой дезинфекции пациента. Для обработки подобного рода аппаратуры применяется только этиловый спирт. 2) Посещения. Ходячие больные в определенное время встречаются со своими родственниками в соответствующих помещениях. Разрешен допуск посетителей в палату только к хирургическим больным с постельным режимом. Не допускаются посетители в отделение реанимации и интенсивной терапии. При посещении хирургического отделения родственники должны иметь сменную обувь, (одноразовые бахилы) и надеть специальные халаты для соблюдения санитарно-эпидемиологического режима лечебного учреждения. Должна соблюдаться тишина, чтобы не нарушать покой других больных. После пребывания в хирургическом отделении проводят внеочередную влажную уборку. Посещение больных родственниками обычно происходит после тихого часа, в свободное от процедур время. Посетители допускаются к больным ежедневно с 17:00 до 19:00. В субботу, воскресенье и праздничные дни с 11:00 до 13:00 и с 17:00 до 19:00 (приказ МЗ № 320 от 25.02.83 г.). 3) Санитарная подготовка больного к операции. Накануне операции больному делают очистительную клизму, он принимает гигиеническую ванну или душ, затем ему меняют нательное и постельное белье. Утром в день операции больному сбривают волосы в области операционного поля сухим способом. При наличии раны подготовка операционного поля имеет свои особенности. Повязку снимаю, рану накрывают стерильной салфеткой, а кожу вокруг протирают бензином или эфиром и сбривают волосы сухим способом. Все движения - протирание кожи, сбривание волос – должны проводиться в направлении от раны, чтобы уменьшить степень ее загрязнения. После сбривания волос салфетку снимают, кожу вокруг раны смазывают 5 % спиртовым раствором йода и рану накрывают стерильной салфеткой. В операционной рану вновь обрабатывают спиртовым раствором йода и изолируют стерильным операционным бельем. 20. Кровосберегающие технологии в хирургии. Аутогемотрансфузия. Реинфузия крови. Кровезаменители – переносчики кислорода. Транспортировка больных с кровотечением Аутогемотрансфузия -это переливание собственной крови больного, заготовленной у него как у донора перед оперативным вмешательством. Цель аутогемотрансфузии - возмещение больному потери крови во время операции его собственной, лишённой отрицательных свойств донорской крови. Показания: - сложные и объемные плановые хирургические операции с предполагаемой кровопотерей более 20 % объема циркулирующей крови (ортопедия,кардиология,урология) - невозможность подбора и переливания адекватного количества донорских компонентов крови пациентам с редкой группой крови; - отказ пациентов от переливания при наличии показаний к переливанию компонентов крови во время планового хирургического лечения Противопоказания: воспалительные заболевания, тяжелые заболевания печени и почек в стадии кахексии, поздние стадии злокачественных заболеваний. Реинфузия крови - обратное переливание крови, излившейся в серозные полости - брюшную или плевральную - вследствие травматического повреждения, заболеваний внутренних органов или операции. Показания: при нарушенной внематочной беременности, разрыве селезёнки, печени, сосудов брыжейки, внутригрудных сосудов, лёгкого. Противопоказаниями для реинфузии служат повреждения полых органов груди (крупных бронхов, пищевода), полых органов брюшной полости - (желудка, кишечника, жёлчного пузыря, внепечёночных жёлчных путей), мочевого пузыря, а также наличие злокачественных новообразований. Не рекомендуют переливать кровь, находившуюся в брюшной полости более 24 ч. Реинфузия весьма эффективна при восполнении кровопотери во время операции, когда собирают и вливают больному кровь, излившуюся в операционную рану. Кровь собирают с помощью вакуумирования во флаконы со стабилизатором с последующей фильтрацией через 8 слоёв марли и переливанием через систему со стандартным микрофильтром. Противопоказаниями для реинфузии крови, излившейся в рану, служат загрязнение крови гноем, кишечным, желудочным содержимым, кровотечения при разрывах матки, злокачественные новообразования Кровезаменители -переносчики кислорода - функциональные заменители эритроцитов крови. Разрабатываются на основе фторуглеродов и гемоглобина человека и животных, заключенного в искусств. газопроницаемую оболочку. Транспортировка больных с кровотечением осуществляется на носилках в сопровождении мед работника после оказания необходимой помощи - введения гемостатических средств; положение больных на носилках и лежа на спине, с несколько опущенным головным концом (исключение - при кровохарканье и легочном кровотечении, где головной конец поднимают). Во время транспортировки постоянно контролируют общее состояние больного, пульс, артериальное давление. Классификация ран. Патогенез и фазы раневого процесса. Клинические особенности различных видов ран. Виды заживления ран. Раны– механическое повреждение тканей, характеризующееся нарушением целости кожных покровов или слизистой оболочки, сопровождающееся болью, кровотечением и зиянием. Классификация 1) по обстоятельствам ранения: хирургические (операционные) случайные (полученные в бою). 2) По характеру ранящего оружия резаная рубленная рана колотая рана ушибленная рана разможженная рана укушенная рана отравленная рана огнестрельная рана 3) По инфицированности: асептические инфицированные гнойные 4) По отношению к полостям тела проникающие непроникающие Течение раневого процесса: 1ст-катаболическая (распад белков с развитием азотемии и азотурии). В клинической картине гиперемия, гипертермия, лейкоцитоз со сдвигом влево, некробиотические очаги. расширение сосудов, экссудация, эмиграция лейкоцитов, эритроцитоз, стаз, тромбоз сосудов. 2 ст-анаболическая (урегулирование кровообращения, сужение сосудов, уменьшение эксудации и эмиграции.). Ткани уплотняются, рана сужается, происходят регенеративные процессы, сосудистая ткань распадается на фибриллы с образованием рубцов. Исходы раневого процесса: Первичное натяжение – заживление, которое заканчивается линейным, гладким рубцом, без нагноения или других осложнений. Длительность 7-8 дней, окончательный период до 2 недель. Условия: плотное прилегание краев, отсутствие гематомы, натяжения краев раны, хорошая трофика. Вторичное заживление – фаза гидратизации более длительная, она является лишь подготовительным периодом для развития грануляций. Края раны отстоят друг от друга, имеется полость раны. Заживление под струпом. Струп – корочка из крови, лимфы и раневого экссудата, покрывающая плоскую раневую поверхность. Под ним может происходить эпидермизация раны. Клинические особенности различных видов ран. Резаная рана имеет ровные края, ограничена, как правило, мягкими тканями. Колотая рана отличается малыми размерами входного отверстия и сопровождается незначительным повреждением окружающих тканей. При колотом ранении необходимо тщательное обследование больного из-за опасности повреждения внутренних органов. На конечностях возможно ранение крупных сосудов с образованием гематом, кровоизлияниями в толщу мышц. Увеличение конечности в объёме, выраженное уплотнение тканей являются признаками повреждения сосудов и образования гематом, кровоизлияния. Рубленая рана имеет ровные края, характеризуется глубоким повреждением тканей с осаднением краёв раны, кровоизлияниями вокруг. Отличается сильным кровотечением, возможны повреждение костей, ушиб окружающих тканей, повреждение внутренних органов. Ушибленная рана имеет неправильную форму. Окружающие ткани размозжены, вокруг раны - выраженные кровоизлияния, гематомы. Жизнеспособность таких тканей нарушена, и в последующем они подвергаются некрозу. Рваная рана - дефект тканей (кожи, мышц, сухожилий) при таких ранах значительный. Рана имеет неправильную форму, края её зазубрены, отмечаются массивные кровоизлияния в коже, подкожной клетчатке, мышцах. Обычно рана заполнена сгустками крови, кровоточит умеренно. Укушенная рана имеет те же особенности, что рваные и ушибленные раны, но отличается тяжёлой инфицированностью вирулентной флорой рта человека или животного. Огнестрельную рану - обширность повреждения тканей, обусловленная высокой скоростью ранящего предмета, а также повреждением осколками костей. В огнестрельной ране различают три зоны повреждения: раневой канал, зону первичного травматического некроза, или контузии и зону молекулярного сотрясения (коммоции) тканей. Раневой канал содержит осколки снарядов, обрывки тканей, одежды и другие инородные тела, сгустки крови. Зона травматического некроза представлена некротизированными тканями, прилежащими непосредственно к раневому каналу. В зоне молекулярного сотрясения определяются кровоизлияния и расстройство капиллярного кровотока (стаз форменных элементов, разрывы капилляров). 22. Профилактика осложнений. Общие особенности ухода за оперированными больными. Организация и особенности проведения общего ухода за больными после экстренных операций. Осложнения можно разделить на две группы: 1. Интраоперационные – возникают во время операции. Как правило, это осложнения, связанные с проведением наркоза, выполнением оперативного доступа и оперативного приема. 2. Послеоперационные– возникают в раннем или позднем послеоперационных периодах. Можно выделить: Специфические ослож.– связаны с местом и фактом выполнения операции. Неспецифические (системные) – обусловл. реакцией систем и органов организма на хирургический стресс. К специфическим осложнениям относят повреждение сосудов, кровотечение в брюшную полость, повреждение желчевыводящих протоков, ранение прилежащих органов. Причиной их развития (в большинстве случаев) служит запущенность процесса, вследствие чего оперативное вмешательство выполняется в технически сложных условиях. К неспецифическим осложнениям относят: - Респираторные проблемы - пневмонии, бронхиты, плеврит, ларинготрахеит. - Мочевыделительная система – обострение хронического пиелонефрита. Первые часы после наркоза -в этом периоде нередко наблюдается расстройства дыхания или сердечной деятельности; может понадобиться немедленная помощь при западении языка при рвоте. При пробуждении больной в состоянии возбуждения иногда вскакивает и срывает повязку, пытается подняться с кровати, и его приходится удерживать. После пробуждения больного — если нет рвоты — ему под голову кладут подушку. Для устранения болей в первые дни врач обычно назначает повторные инъекции морфина или пантопона Органы дыхания. Профилактика: тщательное проветривание палат (избегая охлаждения больного), частое перекладывание больного, лёгочная гимнастика (каждый час делать неск.глубоких вздохов, хорошо откашливаться, лежать с закинутыми за голову руками); с разреш. врача сидеть в постели несколько раз в день по получасу. Органы пищеварения. Для устр.рвоты предписывают воздержание на время от питья, впрыскивание под кожу 1 см3 1 % раствора морфина или осторожное промывание желудка 1% раствором соды. Против задержки стула в течение первой недели после операции назначаются клизмы. Мочевыделения-если не может сам,катетеризация. 23. Гастро- и энтеростомия. Показания к парентеральному питанию. Компоненты парентерального питания. Методика и техника проведения парентерального питания. Гастростомия хирургическая операция, заключающаяся в создании искусственного наружного свища желудка. Обычно гастростомия выполняется для обеспечения непосредственного поступления пищи и жидкости в желудок, когда их проглатывание невозможно вследствие каких-либо заболеваний или непроходимости пищевода. Иногда гастростомия выполняется временно после операций на пищеводе для облегчения процесса его заживления. Энтеростомия хирургическая операция, во время которой тонкая кишка вывод наружу через брюшную стенку и вскрывается или соединяется с желудком или с какой-либо другой петлей тонкой кишки. Показания к парентеральному питанию (ПП): при невозможности или недостаточности естественного питания. Больной не может питаться через рот (после травм и вмешательств на пищеводе) Больной не должен питаться через рот (тоже после операций на пищеводе) Когда питание через рот не покрывает метаболических потребностей организма ПП осуществляют преимущественно в/в путем. Через центральные вены проводят в тех случаях, когда ПП предполагается проводить дольше 1 недели и когда периферические вены слабо выражены. Препараты для ПП. Белковые гидролизаты - Аминокислоты + Пептиды, Аминокислоты + Декстроза + Минеральные соли + Пептиды (применяют для восполнения питательной функции крови) Растворы аминокислот – полиамин (препарат, содержащий 8 незаменимых аминокислот и D-сорбит) Жировые эмульсии - Соевых бобов масло + Триглицериды (Жировые эмульсии особенно показаны при длительном парентеральном питании. Целесообразно их использование в случаях, когда необходимо внести большое количество калорий в ограниченном объёме жидкости.) Сахара и многоатомные спирты - декстроза, сорбитол, фруктоза (применяются для покрытия энергетических потребностей организма) Техника Установка показаний к проведению ПП Подбор соответствующих препаратов Суточная инфузионная программа Различают: Полное Частичное Вспомогательное Проводить ПП можно – в/в (центральные вены), внутрикостно, в/м, п/к 24. Принципы оказания первой медицинской помощи при ранениях. Первичная хирургическая обработка ран, ее виды. Вторичная хирургическая обработка. Принципы- оценка степени тяжести поражения по локализации и характеру раны; остановка кровотечения; защита раны от загрязнения и инфицирования; скорейшая доставка пострадавшего в ЛУ. ПХО Её цель - удалить повреждённые, загрязнённые ткани, находящуюся в них микрофлору и тем самым предупредить развитие раневой инфекции Различают: ранняя (1 сутки после ранения), отсроченная (после 24), поздняя (после 48). ПХО должна быть одномоментной и радикальной. ПХО заключается в иссечении краев, стенок и дна раны в пределах здоровых тканей с восстановлением анатомических соотношений, удалить инородные тела. Свободно лежащие костные обломки - удалить, связанные с надкостницей -оставить, острые-скосить, восстановить целостность сосудов, нервов, сухожилий. Затем если рана остается чистой-первичный шов. Поздняя хирургическая обработка: по тем же правилам, что и ранняя, но при гнойном воспалении - удалить инородные тела, очистить рану от грязи, удалить некротизир ткани, вскрыть карманы, гематомы, затеки, абсцессы. Иссечение ткани не производят из-за опасности генерализации. Накладывается первичный отсроченный шов на срок от 5 до 7 дней (до появления грануляции), если не произошло нагноения-швы затягивают. Ранний вторичный шов наклад на гранулирующие раны в сроки от 8 до 15 дней. Поздний вторичный шов накладывают спустя 2 недели, производится мобилизация краев раны и иссечение краев раны. конецформыначалоформыВторичная хир.обработка раны проводится в тех случаях, когда первичная обработка не дала эффекта. Показаниями ко вторичной ХО раны являются развитие раневой инфекции (анаэробной, гнойной, гнилостной), гнойно-резорбтивной лихорадки или сепсиса, вызванного задержкой тканевого отделяемого, гнойными затеками, околораневым абсцессом или флегмоной. Методика. Снять швы, развести края раны, удалить некротизир. ткани, затеки, дренировать, промыть антисептиком, рыхло тампонировать рану. 25. Организация, порядок, санитарное обеспечение питания хирургического больного с общим и постельным режимом. Кормление тяжелых больных. Основные принципы питания — правильное соотношение белков, углеводов, жиров, минеральных солей, витаминов, рациональный режим. Пищу принимают с 3—4-часовыми промежутками в одни и те же часы. Следует избегать избыточного питания. Нерационально кормление тяжелобольных деликатесами и продуктами, содержащими жир. Щадящую диету (исключение раздражителей: химических — пряности, механических — обильная и твердая пища, термических — очень горячая или холодная пища) предписывают, в первую очередь, при заболеваниях пищеварительной системы, почек, сердца и сосудов, ожирении, сахарном диабете. Лежачих, ослабленных и лихорадящих больных следует кормить только свежеприготовленной пищей. Тяжелобольным дают есть в часы, когда их состояние улучшается. Протертую или измельченную пищу — с ложки небольшими порциями, питье же и жидкую пищу (бульон, кисель, протертый суп) — из поильника. Перед приемом пищи должны быть закончены все лечебные процедуры. Одним больным нужно только помочь сесть, грудь прикрыть клеенкой или фартуком; другим - придвинуть прикроватный столик и придать полусидячее положение, приподняв подголовник; третьих нужно кормить. При кормлении тяжелобольного медицинская сестра левой рукой немного приподнимает голову больного, а правой подносит ему ко рту ложку или специальный поильник с пищей. 26. Понятие об эндогенной интоксикации. Основные виды эндотоксикоза у хирургических больных. Эндотоксемия. Эндогенной интоксикации – это полиэтиологический и полипатогенетический синдром, характеризующийся накоплением в тканях и биологических жидкостях эндогенной токсической субстанции – избыток продуктов нормального или извращенного обмена вещ-в или клеточного реагирования. Виды: 1) от заболеваний травматическая радиационная инфекционная гормональная 2) от физиологической системы, расстройство которой привело к накоплению в организме токсических продуктов кишечная почечная 3) циркуляция в крови: эндогенных ядов - токсемия, а циркулирующих токсинов – токсинемия. Эндотоксикозы— осложнения различных заболеваний, связанных с нарушением гомеостаза вследствие накопления в организме эндогенных токсических веществ, обладающих выраженной биологической активностью. Эндотоксемия определяется как патологическое состояние, в основе которого лежит накопление эндотоксинов непосредственно в крови. Основные виды эндотоксикоза у хирургических больных: равматический эндотоксикоз– возникает при освобождении тела от сдавления и всасывания в кровь пострадавшего продуктов аутолиза размозженных тканей. Ишемический эндотоксикоз– нарушения доставки к тканям кислорода, субстратов окисления, удаления продуктов тканевого метаболизма. Инфекционно-воспалительный эндотоксикоз – формирование местного инфекционно-воспалительного очага как главного источника эндогенной интоксикации. Метаболический эндотоксикоз – на фоне высокой активности источника образования токсичных веществ собственные природные механизмы детоксикации оказываются несовершенными. Дисгормональный эндотоксикоз – повышенный выброс гормонов патологически измененными органами внутренней секреции. 27. Гнойные раны: первичные и вторичные. Общие и местные признаки нагноения раны. Лечение гнойной раны в зависимости от фазы течения раневого процесса. Современные принципы хирургического лечения гнойных ран. Радикальная хирургическая обработка гнойной раны. Дополнительные физические методы обработки раны. Закрытие раны. Инфекционные осложнения ран. Гнойные раны являются инфицированными. Принципиально отличаются от свежеинфицированных тем, что в них уже развивается инфекционный процесс. К первичным гнойным ранам относятся раны, образовавшиеся после оперативных вмешательств по поводу острых гнойных процессов. Вторичное нагноение возникает в более поздние сроки в результате повторного инфицирования, нередко внутригоспитального или возникновения в ране вторичных очагов некроза различного генеза. Классификация по сложности При повреждении только кожи, подкожной клетчатки и мышц говорят о простых ранах. Сложной называется рана с повреждением внутренних органов, костных структур, магистральных сосудов и нервных стволов. Общие реакции организма в не осложненных случаях укладываются в 2 фазы. В первой фазе (1-4 сутки): повышаются температура тела и основной обмен, снижается масса тела, усиливается распад белков, жира и гликогена, выявляются нарушения их окисления, снижается проницаемость клеточных мембран, подавляется синтез белка в ряде органов и угнетается физиологическая регенерация. Симпатическая система. Во второй фазе (4-10 сутки после ранения) преобладает влияние парасимпатического отдела вегетативной нервной системы: повышается масса тела, происходит нормализация белкового обмена, активизируются процессы регенерации. В этой фазе основное значение приобретают минералокотикоиды, соматотропный гормон, альдостерон, ацетилхолин. Местные реакции нарушаются микроциркуляция, высвобождаются химические медиаторы, изменяются обмен веществ и клеточный состав раны. Сосудистая реакция захватывающая артериолы, капилляры и венулы в зоне травмы включает в себя следующие взаимосвязанные элементы: изменения в самих сосудах, внутрисосудистые и внесосудистые изменения. Фазы течения раневого процесса (классификация М.И. Кузина): фаза воспаления—включает следующие последовательные процессы: сосудистые реакции, экссудацию, выпадение фибрина, миграцию и выход форменных элементов, отек и инфильтрацию, очищение раны (3-5 суток); фаза регенерации или пролиферации- включает миграцию фибробластов, образование коллагена, новообразование сосудов, уменьшение отека и экссудации до исчезновения, развитие грануляционной ткани (2-4 недели); фаза реорганизации рубца и эпителизации—эпителизация и перестройка рубца с образованием эластичных волокон, потерей воды (до нескольких месяцев). Местное лечение гнойных ран в зависимости от фазы раневого процесса Задачи в фазе воспаления - Борьба с инфекцией, адекватное дренирование, ускорение очищения раны, снижение системных проявлений воспалительной реакции. После ВХО осуществляется регулярная смена повязок с осмотическиактивными веществами и антисептиками, водорастворимыми мазями; для ускорения некролиза - протеолитические ферменты; УЗ-кавитация; вакуумная обработка; обработка раны пульсирующей струей антисептика и пр. Задачи в фазе регенерации - Борьба с инфекцией, защита грануляционной ткани и стимуляция репарации.Применяются жирорастворимые антибактериальные мази, стимулирующие вещества. После полного очищения раны осуществляется наложение вторичных швов, лейкопластырное стяжение, выполняется аутодермопластика. Задачи в фазе реорганизации рубца - Ускорение эпителизации. Применяются повязки с индифферентными мазями, физиотерапия. Антибактериальная терапия: выбор препарата осуществляется с учетом чувствительности микрофлоры раны, показано системное введение антибиотиков (топическое применение антибиотиков в настоящее время не рекомендуется). Дезинтоксикация: может использоваться инфузия солевых растворов, дезинтоксикационных растворов, форсированный диурез, экстракорпоральные способы детоксикации. Иммунокорригируюшая и симптоматическая терапия: по показаниям применяются иммуномодуляторы, анальгетики, инфузионная заместительная терапия, общеукрепляющее лечение. К современным комплексным методам лечения можно отнести системную озонотерапию, обладающую дезинтоксикационным, антигипоксантным и иммуностимулирующим лечебным действием. Физические методы В первой фазе (гидратации) показаны УФО и УВЧ-терапия. применяется лазерная терапия, которая уменьшает процессы воспаления и ускоряет регенерацию. Осложнения ран ранние: повреждение органов, первичные кровотечения, шок (травматологический или геморрагический) поздние: серомы, гематомы, ранние и поздние вторичные кровотечения, раневая инфекция (пиогенная, анаэробная, рожа, генерализованная - сепсис), расхождение краев раны, осложнения рубцов (гипертрофические рубцы, келоиды) Дренирование раны - лечебно-профилактический хирургический метод, направленный на создание условий, неблагоприятных для развития инфекции в ране посредством поддержания продолжительной эвакуации раневого отделяемого и обеспечения контроля над течением местного патологического процесса. Виды дренажей полоски латексной резины резиновые стеклянные хлорвиниловые силиконовые тефлоновые фторопластовые трубки. Виды дренирования: пассивное, активное, проточно-промывное. 28. Понятие о лечебно-охранительном режиме. Размещение, планировка, функционирование подразделений. Значение этих факторов в рациональной организации труда и профилактике госпитальной инфекции. Лечебно-охранительный режим - это система лечебных и профилактических мероприятий, которые устраняют или ограничивают неблагоприятное воздействие раздражителей, могут встретиться в условиях больницы, оберегают психику больного, положительно влияют на весь организм и способствуют быстрому выздоровлению. Хирургическое отделение. (операционная, перевязочные, процедурная и гипсовая комнаты), (палаты, послеоперационная палата, изоляторы, столовая и др.), и подсобные комнаты (буфетная, кубовая, ванная,туалетная). За порядок в отделении отвечает старшая сестра отделения. Процедурная комната, в которой производятся такие процедуры, как взятие желудочного сока, промывание желудка, очистительная и сифонная клизмы, сидячие ванны, туалет промежности и др. Аптека отделения. Вес медикаменты хранятся в аптеке отделения, которая представляет собой шкаф со многими ящиками и откидным столом. Сестринский пост. Послеоперационная (противошоковая) палата. Изолятор. В каждом отделении должна _быть выделена палата под изолятор. В изолятор помещаются умирающие больные, больные с обширными гнойными ранами, от которых исходит неприятный запах, больные с каловыми свищами, недержанием кала и мочи и т. д. Перевязочная. производятся перевязки или иные врачебные и хирургические манипуляции (внутривенные вливания, блокады, взятие крови из вены и т. д.). Гнойная перевязочная строится по такому же принципу. Перевязка больных осуществляется также в порядке от более чистой раны к «грязной». В травматологическом отделении, кроме описанных специальных помещений, выделяется комната для наложения гипсовых повязок — гипсовая, которая оснащена всем необходимым для наложения или снятия гипсовой повязки. 29. Общеклинические и лабораторные признаки эндотоксикоза. Критерии тяжести эндогенной интоксикации. Клиническая оценка эндотоксикоза: ЦНС– возбуждение или угнетение сознания. При тяжелых степенях эндотоксикоза у больных глубокая психическая оглушенность (сопор или коматозное состояние). При менее тяжелой интоксикации у больных оглушение, делирий, сумеречное помрачение сознания. Гемодинамические нарушения Тахикардия при отсутствии кровопотери, тяжелого нарушения внешнего дыхания - один из признаков эндогенной интоксикации. При тахикардии 120 в мин. и более тахикардия сопровождается снижением АД. Тоны сердца приглушены, на ЭКГ диффузные мышечные изменения. Затем развиваются нарушения микроциркуляции: бледность и мраморность кожных покровов. Нарушения в системе внешнего дыхания При отсутствии травмы груди или массивной пневмонии, как следствие развивающейся гипоксии тканей, развивается острая дыхательная недостаточность. Легкие – один из первых органов мишеней, подвергающихся повреждению. Причины: нарушения микроциркуляции повышение содержания в крови биологически активных веществ, влияющих на тонус и проницаемость сосудов (гистамин). увеличение содержания веществ, повреждающих и нарушающих синтез легочного сурфактанта (эндотоксины, молекулы средней массы, продукты перекисного окисления липидов). Острая дыхательная недостаточность проявляется в одышке и снижении сатурации. Острая печеночно-почечная недостаточность – чаще следствие нарушений микроциркуляции. Водно-электролитные нарушения Проявления дегидратации (сухость и снижение тургора кожных покровов, исчезновение рельефа подкожных вен, западение глазных яблок, жажда, сухость языка). Причины: - потери воды (перитонит, острая кишечная непроходимость, инфекционно-воспалительные процессы другой локализации, сопровождающиеся экссудацией и гипертермией) - другие виды эндотоксикоза у хирургических больных (стимуляция естественных механизмов детоксикации: эндогенная гемодилюция и интерстициальный отек в зоне воспалительного процесса) Нарушения терморегуляции Гипертермия, при критическом состоянии гипотермия Снижение моторики ЖКТ Лабораторная оценка эндотоксикоза: Снижение содержания гемоглобина и эритроцитов в крови Лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, токсическая зернистость нейтрофилов При тяжелом течении эндотоксикоза в периферической крови нарастает лейкоцитоз с тенденцией к очень высоким цифрам – 25-30∙109. Лейкоцитарная формула изменяется за счет увеличения количества нейтрофилов (палочкоядерных и миелоцитов). Такое изменение лейкоцитарной формулы носит название сдвига влево. Нейтрофилез свидетельствует об активности воспалительного процесса, эозинофилия – об относительной недостаточности функции надпочечников, лимфопения – о состоянии иммунной депрессии. Ускорение СОЭ Уменьшение содержания общего белка крови Гиперферментемия (увеличение содержания в крови АлТ, и АсТ) Увеличение содержания билирубина в крови Гиперазотемия (увеличение содержания в крови мочевины и креатинина) Снижение показателей клеточного и гуморального иммунитета. Критерии тяжести эндогенной интоксикации. I фаза — фаза интоксикации. В формировании СЭИ участвуют болезнетворные микробы и их токсины, биоактивные вещества, синтезируемые в организме в норме, но в данном случае их синтез выходит из-под контроля и вещества начинают накапливаться. II фаза — диспротеинемия. Для нее характерны активные деструктивные процессы в тканях; усиливается распад белков, снижается их синтез, нарушаются процессы дезаминирования. С момента начала деструкции в крови повышается уровень некротических тел, СМ, которые и вызывают токсический эффект. В начале II фазы присоединяются аутоаллергические процессы. I II фаза — накопление промежуточных метаболитов. В крови и лимфе накапливаются этанол, аммиак, ацетон и др. Микробный фактор может ускорить переход одной фазы в другую. Тяжесть, время развития и обратимость СЭИ прямо связаны с тем, какие микробы вызвали заболевание: ранее имевшаяся микрофлора или новые. 30. Лечение гнойной раны. Проточно-аспирационная система. Энзимотерапия, антибактериальная терапия. Особенности лечения в фазе репаративной регенерации. Физиотерапевтическое лечение. Ультразвуковые, лабораторные и другие методы контроля за течением раневого процесса. Гнойная рана характеризуется наличием гноя, некроза тканей, развитием микробов, отеком тканей, всасыванием токсинов. Задачи лечения: удаление гноя и некротических тканей; уменьшение отека и экссудации; борьба с микроорганизмами. Этапы раневого процесса: воспаление, регенерация, эпителизация. Все лечебные мероприятия проводятся в строгом соответствии с этапами раневого процесса. Для каждого этапа имеются свои задачи лечения, а также способы их достижения. P.S. Я не буду писать лечение гнойной раны в зависимости от фазы течения раневого процесса, т.к. это вопрос 27, а конкретно по пунктам вопроса про каждый метод напишу! Проточно-аспирационная система. Она может быть использована в лечении закрытых полостных ран мягких тканей. Задачей этой системы является обеспечение регулированного поступления раствора антисептика в закрытую раневую полость и постоянного циклического активного оттока промывных вод из дренируемой раневой полости. Применение предлагаемого проточно-аспирационного дренажа позволяет обеспечить постоянное поступление раствора антисептика в закрытую раневую полость, регулировать скорость поступления раствора и постоянный цикличный активный отток промывных вод из дренируемой раневой полости.  Энзимотерапия: Для скорейшего удаления омертвевших тканей используют некролитические препараты. Широко используются протеолитические ферменты - трипсин, химопсин, химотрипсин, террилитин. Эти препараты вызывают лизис некротизированных тканей и ускоряют заживление ран. Однако, эти ферменты имеют и недостатки: в ране ферменты сохраняют свою активность не более 4-6 часов. Поэтому для эффективного лечения гнойных ран повязки надо менять 4-5 раз в сутки, что практически невозможно. Устранить такой недостаток ферментов возможно включением их в мази. Так, мазь "Ируксол" (Югославия) содержит фермент пентидазу и антисептик хлорамфеникол. Длительность действия ферментов можно увеличить путем их иммобилизации в перевязочные материалы. Антибактериальная терапия проводится с учетом состояния больного, определения чувствительности выделенных микроорганизмов в ране к антибиотикотерапии. Применяется в основном в первой, а также и во второй фазе раневого процесса. Одним из основных принципов терапии является применение препарата, к которому чувствительна микрофлора раны. Но с момента забора материала до получения результатов исследования порой проходят не одни сутки. Тогда желательно введение антибиотика, к которому обычно наиболее чувствительна предполагаемая инфекция. В таком случае может помочь определение характерных особенностей гноя, присущих какому-либо микроорганизму. При переходе раневого процесса в фазу репаративной регенерации применение средств физической антисептики и протеолитических ферментов противопоказано, так как они замедляют регенерацию тканей. Перевязки производят реже. Применяют повязки с мазями, содержащими средства, улучшающие регенерацию тканей (например, мазью диоксометилтетрагидропиримидина). Сближают края раны полосками лейкопластыря. При полном стихании воспалительных явлений применяют ранний или поздний вторичный шов, при больших плоских ранах - аутодермопластику. Физиотерапию начинают на 2й день после хирургической обработки раны. Цель – создание условий для стихания воспалительного процесса, очищения раны, ускорения процессов восстановления и регенерации. В этой стадии физиотерапевтические методы лечения назначаются только после вскрытия и дренирования гнойного очага. Физические методы воздействия на раневой процесс: 1) Методы, основанные на использовании механических колебаний: - обработка пульсирующей струей жидкости, - обработка низкочастотным ультразвуком. 2) Методы, основанные на изменении внешнего давления воздушной среды: - вакуумная обработка и вакуумная терапия, - управляемая абактериальная среда, - гипербарическая оксигенация. 3) Методы, основанные на изменении температуры: - криовоздействие. 4) Методы, основанные на использовании электрического тока: - постоянные токи низкого напряжения (электрофорез, электростимуляция), - модулированные токи (электростимуляция). 5) Методы, основанные на использовании магнитного поля: - низкочастотная магнитотерапия, - воздействие постоянного магнитного поля. 6) Использование электромагнитных колебаний оптического диапазона: - лазерное излучение: а) высокоэнергетическое, б) низкой интенсивности, - ультрафиолетовое излучение. Методы контроля за течением раневого процесса: 1) Перспективным и достоверным методом диагностики и прогноза течения раневого процесса является ультразвуковое исследование и компьютерная томография.С помощью метода эхолокации итомографии в гнойной хирургии можно определить стадию воспалительного процесса – серозной инфильтрации или абсцедирования. Особенно ценными эти методы являются для диагностики глубинно расположенных воспалительных процессов. Метод УЗ-диагностики заключается в том, что ультразвуковым сканером определяется характер эхогенности тканей области раны и измерение ширины гипоэхогенной зоны. Данный способ позволяет прогнозировать микробное воспаление в ране или безмикробное течение раневого процесса в послеоперационном периоде. 2) Течение раневого процесса необходимо оценивать по клиническим признакам: нормализации температуры тела, гемограммы, уменьшению воспалительных явлений, очищению раны и появлению грануляций, началу эпителизации. Но, поскольку эти методы являются субъективными методами контроля, более целесообразно использовать ряд методов объективной оценки течения раневого процесса: планиметрические методы, цитологические исследования отпечатков ран, определение Рh раневого отделяемого, количества белка в нѐм, качественный и количественный бактериологический контроль. 3) Из цитологических методов исследования ран используется метод "поверхностной биопсии ран", предложенный М.Ф.Камаевым. Сущность его заключается в том, что материал для исследования забирают посредством легкого соскоба поверхностного слоя раны ручкой хирургического скальпеля. Полученный материал переносят на предметное стекло, равномерно распределяют тонким слоем, фиксируют, окрашивают и интерпретируют по способу Д.М.Штейнберга. 4) Бактериологический контроль течения раневого процесса является обязательным и включает в себя определение вида возбудителя, его количественную оценку и чувствительность к антибиотикам. Наиболее простым является метод-определения возбудителя с помощью бактериоскопии в мазках-отпечатках раневого экссудата при окраске по Романовскому-Гимзе или по Граму. Среди стандартизированных методов определения чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам различают методы серийных разведений и диффузионные. Кроме того, всѐ более широкое распространение приобретают автоматические методы. Методы серийных разведений базируются на прямом определении минимальной ингибирующей (подавляющей) концентрации препарата, которая характеризует микробиологическую активность антибактериальных препаратов. В основу диффузионных методов определения чувствительности положена диффузия антибактериальных препаратов из носителя в плотную питательную среду до концентрации препарата, которая превышает минимальную ингибирующую концентрацию и угнетает рост исследуемой культуры в этой зоне. 5) Определение реакции (Рh) раневого отделяемого универсальной индикаторной бумагой. Методика: кусочек индикаторной бумаги простерилизованной в автоклаве прикладывают к раневой поверхности и по изменению ее цвета в соответствии со шкалой, приданной к этой бумаге, определяют Рh раневого отделяемого. 6) Методом контроля течения раневого процесса является также исследование напряжения газов в области раны. Этот метод основан на доказанном факте, что местная гипоксия резко замедляет процессы заживления ран, так как снижение рО2 в тканях до 1,3-2,7 кПа ведет к нарушению тканевого дыхания. В клинике используют поляриграфический метод определения парциального давления газов в раневых тканях с помощью открытого платинового электрода дм 100 мкм на самописце КСП-4 с полярографической приставкой ПА-3. 7) Принцип электротермометрии основан на разнице температур нормальных и поврежденных тканей в соответствии со степенью нарушения кровообращения и интенсивности воспаления. 8) Исследование электропотенциалов в области раны производят спомощью системы, состоящей из специальных электродов и малогабаритного милливольтметра с автономным питанием. При неосложнѐнном течении раневого процесса отмечается достоверное снижение величины раневого электропотенциала. Локальное повышение его свидетельствует о наличии в этой области воспалительных изменений и угрозе нагноения. 9) Для прогнозирования течения раневого процесса имеет большое значение определение лейкоцитарного индекса по Кальф-Калифу, сущность которого состоит в подсчѐте составляющих лейкоцитарной формулы. При благоприятном течении раневого процесса индекс Кальф-Калифа не превышает 1,5. 10) Используется также определение показателей иммунной защиты организма, из них: подсчет абсолютного количества лимфоцитов в крови (в норме – 1600-2400 в 1 мл), Т-В-лимфоцитов и их активных фракций, Т-хелперов и Т-супрессоров и их взаимоотношение, реакция бласттрансформации лимфоцитов, С3 комплемент, иммуноглобулинов крови, количества белковых молекул средней массы в крови. |