хирургия. 30 вопросов хирургия. История Российской хирургии, ее место и взаимосвязи с ведущими хирургическими школами мира. Выдающиеся российские хирурги

• Название: История Российской хирургии, ее место и взаимосвязи с ведущими хирургическими школами мира. Выдающиеся российские хирурги
• Анкор: хирургия
• Дата: 06.10.2019
• Размер: 473.81 Kb.
• Имя файла: 30 вопросов хирургия.docx
• Тип: Документы; #88746
• страница: 4 из 5

Формы туберкулёза лёгких:

• 
  первичный туберкулёзный комплекс (очаг туберкулёзной пневмонии + лимфангит, лимфаденит средостения)
  
• 
  туберкулёзный бронхоаденит, изолированный лимфаденит внутригрудных лимфатических узлов.
  

Исходя из степени распространённости туберкулёза лёгких, различают:

Острый милиарный туберкулёз. Эта форма может развиваться как при первичном заражении, так и во вторичной фазе. Является мелкоочаговой гематогенной генерализацией туберкулёза в результате прорыва инфекции из очага в кровяное русло

Гематогенный диссеминированный туберкулёз лёгких. Эта форма может развиваться как при первичном заражении, так и во вторичной фазе. Характеризуется появлением туберкулёзных очагов по ходу сосудистых ветвей, располагающихся, как правило, симметрично в обоих лёгких.

Очаговый. Как правило является вторичным. Характеризуется наличием групп очагов размером от нескольких миллиметров до сантиметра, чаще в одном легком.

Инфильтративно-пневмонический туберкулёз лёгких. Эта форма является обострением очаговых изменений при вторичном туберкулёзе.

Туберкулома лёгких— своеобразная форма туберкулёза лёгких, на рентгеновском снимке имеющая сходство с опухолью, отсюда и её название.

Казеознаяпневмония. Тяжёлая форма туберкулёза, может развиваться как при первичном заражении, так и во вторичном туберкулёзе. Характеризуется быстрым казеозным некрозом сливающихся участков специфической пневмонии со склонностью к расплавлению и образованию каверн.

Кавернозный туберкулёз лёгких. Развивается в тех случаях, когда прогрессирование других форм (первичный комплекс, очаговый, инфильтративный, гематогенный диссеминированный туберкулёз) приводит к формированию каверны, т. е. стойкой полости распада лёгочной ткани.

Фиброзно-кавернозный туберкулёз лёгких - «Лёгочная чахотка» — является конечным этапом прогрессирующего развития других форм туберкулёза лёгких. Характеризуется наличием каверны или каверн с выраженной фиброзной капсулой, фиброзными изменениями в лёгочной ткани и наличием полиморфных бронхогенных метастазов различной давности.

Туберкулёзный плеврит

Туберкулёзные плевриты делят на сухие и экссудативные. По характеру плеврального выпота экссудативные плевриты могут быть серозными и гнойными.

Плеврит, как правило, является осложнением туберкулёза лёгких. Переход туберкулёзного процесса на плевру возможен контактным, лимфогенным и гематогенным путём^[2].

Цирротический туберкулёз. Разрушение лёгкого туберкулёзной этиологии. Это конечный этап развития туберкулёза лёгких. Разрушенное лёгкое — это цирротический или кавернозно-цирротический процесс, возникший как следствие гипервентиляции лёгкого в сочетании с туберкулёзными и нетуберкулёзными воспалительными изменениями или в результате тотального поражения лёгкого туберкулёзом с вторичным фиброзом.

Другие формы Туберкулёз плевры, туберкулёз гортани, трахеи -редко.

Диагностика лёгочной формы туберкулёза

Обычно диагностика лёгочной формы туберкулёза основана на анализе мокроты. К минусам этого метода можно отнести сложности со сбором достаточного количества материала, затруднения в выявлении микобактерий из-за густоты слизи. Кроме того, пациент при сборе мокроты должен кашлять, что увеличивает риск для медицинских работников. Эти недостатки позволил преодолеть простой и эффективный метод диагностики лёгочных форм туберкулёза на основе материала мазка из ротовой полости. Метод основан на том, что ДНК микобактерий может захватываться клетками эпителия ротовой полости и затем выявляться при помощи цепной полимеразной реакции (ПЦР) в мазках из ротовой полости


Туберкулезный лимфаденит - наиболее распространенная форма уберкулеза.  Особенно часто встречается в детском возрасте как проявление первичного туберкулеза. Возникает вследствие попадания микобактерий туберкулеза по лимфатическим путям в периферическим лимфатических узлов одной или нескольких групп, чаще шейные, подчелюстные, подбородочные, реже подмышечные и др. Различают инфильтративную, казеозную и индуративную формы заболевания. Инфильтративная форма возникает в начале заболевания - в лимфатических узлахразвивается специфическое воспаление с образованием туберкулезных гранулем. Казеозная форма, возникающая при дальнейшем прогрессировании процесса, характеризуется формированием в лимфатических узлах очагов казеозного некроза, иногда с расплавлением, прорывом казеозно-некротических масс и образованием свищей. При индуративной форме происходит обызвествление казеозно некротических масс. Заболевание чаще начинается остро, температура тела повышается до 38-39°, ухудшается общее состояние, быстро увеличиваются лимфатические узлы. При пальпации они слегка болезненны, плотной или плотноэластической консистенции. Нередко лимфатические узлы сливаются в конгломераты, спаяны с подкожной клетчаткой вследствие вовлечения в патологический процесс окружающих тканей – периаденита.  Лечение проводится противотуберкулезными препаратами в соответствии с общими принципами лечения туберкулеза втечение 6-10 месяцев. Рекомендуется санаторно-куртное лечение


9.Виды травматизма и классификация травм. Понятие об изолированных, множественных, сочетанных и комбинированных повреждениях.

Механизм травмы

Особенностью сбора анамнеза у травматологических больных является то, что время и причина развития патологического состояния, как правило, точно известны. Более того, в связи с принципиально одинаковым строением опорно-двигательного аппарата характер возникающих в организме нарушений во многом типичен и определяется величиной, точкой приложения и направлением действия внешней силы. Указанные факторы объединяют в понятие механизм травмы, который таким образом включает:

•  величину внешней силы;

•  точку приложения;

•  направление действия;

•  характер произошедших изменений.

Одинаковый механизм травмы приводит к развитию типичных повреждёний.

Классификация повреждений

1. 
   Все повреждения по механизму возникновения делят на прямые и непрямые, в зависимости от соотношения места повреждения и точки приложения силы.
   
2. 
   В зависимости от целостности покровных тканей все повреждения могут быть закрытыми и открытыми.
   

• 
  Открытые травмы или ранения в свою очередь подразделяют на огнестрельные (пулевые, осколочные, нанесённые стреловидными элементами, шариками и др.) и неогнестрельные (колотые, резаные, рубленые и др.).
  

3. 
   По условиям возникновениятравмы можно разделить на три группы: производственные, непроизводственные и военные.
   

• 
  Производственный травматизм делят на:
  

а) промышленный;

б) сельскохозяйственный.
•  Непроизводственный травматизм:

а) транспортный;

б) уличный;

в) детский;

г) бытовой;

д) спортивный;

е) умышленный.
•  Военные травмы:

а) огнестрельные повреждения;

б) закрытые повреждения.

4. 
   По виду повреждающего агентавыделяют травмы:
   

• 
  механические;
  
• 
  химические;
  
• 
  термические;
  
• 
  лучевые;
  
• 
  огнестрельные;
  
• 
  комбинированные.
  

5. 
   С учётом выделения анатомических областей человека следует различать изолированные, множественные, сочетанные, а также комбинированные повреждения.
   

-К изолированным закрытым травмам или ранениям относят одно повреждение одной анатомической области или её сегмента. В хирургии повреждений принято выделять семь анатомических областей: голова, шея, грудь, живот, таз, позвоночник, конечности.

- К множественным закрытым травмам или ранениям относят несколько повреждений в пределах одной анатомической области или её сегментов.

- Под сочетанными повреждениями следует понимать закрытые травмы или ранения двух или более различных анатомических областей. Терминологически нередко выделяют устойчивые сочетания повреждений соседствующих анатомических областей (торако-абдоминальные или абдомино-торакальные, кранио-цервикальные, торако-вертебральные). В специальной литературе очень часто повреждения конечностей, сочетающиеся с повреждением других анатомических областей, называют политравмой.

- При сочетании различных по происхождению механических факторов (огнестрельное и колото-резаное ранения или др.) либо одновременном воздействии на человека механического и другого вида факторов (термического, радиационного, химического и др.) говорят о комбинированной травме.
10. Понятие о деонтологии. Деонтология как необходимый и обязательный элемент хирургической деятельности. Цели подготовки. Медикаментозная и физическая подготовка больного. Роль физической подготовки в профилактике послеоперационных инфекционных осложнений. Подготовка больного к операции (полость рта, подготовка желудочно-кишечного тракта, кожных покровов). Выбор метода обезболивания.
Деонтология- должное учение – наука о профессиональном поведении человека.
Медицинская деонтология –это не только правила поведения врачей между собой и больными, но и некоторые вопросы подготовки и учёбы.
Этика-учение о морали, нравственности.

Врачебная этика- совокупность норм поведения и морали медицинских работников.
Основные требования в работе хирургических отделений:
1. Требовательность к себе

2. Дисциплина

3. Воспитание мед.кадров всех уровней

4. Равные права всех врачей не зависимо от званий, возраста, стажа.

5. Строгость к собственным ошибкам

6. Доброе отношение к другим медицинским специалистам

7. Соблюдение врачебной тайны

8. Постоянное повышение своего профессионального уровня
Медикаментозную подготовку (успокоительные, анальгетики, антибиотики для профилактики инфекций, антигистаминные при угрозе аллергической реакции) к хирургической операции непосредственно проводит медсестра по назначению врача. Медсестра осуществляет также физическую (чулки для профилактики тромбоэмболий, стрижка и мытьё будущего хирургического поля ) подготовку больного, направленную на предупреждение послеоперационных осложнений, готовит к операции кожные покровы, полость рта, желудочно-кишечный тракт больного.

Полость рта: У больных с заболеваниями зубов и десен в предоперационном периоде необходимо произвести санацию полости рта. При отсутствии явных поражений органов полости рта предоперационная подготовка сводится к соблюдению правил гигиены: чистке зубов щеткой 2 раза в сутки (утром и перед сном) и обязательному полосканию рта после каждого приема пищи.

Если больной продолжительное время не чистил зубы, не следует рекомендовать ему в предоперационном периоде начинать чистку зубов, так как это вызовет раздражение и воспаление десен, что заставит отложить операцию. Такой больной может протирать зубы и язык марлевой стерильной салфеткой, смоченной раствором питьевой соды (1/2-1 чайная ложка на стакан теплой воды). После этого следует прополоскать рот теплой водой.
Подготовка желудочно-кишечного тракта.: У больных без нарушения эвакуации из желудка подготовка верхних отделов пищеварительного тракта к операции ограничивается полным голоданием в день операции. При нарушениях эвакуации из желудка перед операцией производится откачивание содержимого желудка. Для этого используют толстый желудочный зонд и шприц для промывания полостей.

При скоплении остатков пищи густой консистенции и слизи проводится промывание желудка, – вместо шприца на конец зонда надевают большую стеклянную воронку.

Большое количество желудочного содержимого накапливается у больных с кишечной непроходимостью.

Для очистки нижних отделов кишечника, как правило, применяется очистительная клизма. Однократная клизма или даже две клизмы (на ночь и утром) не могут эффективно очистить кишечник у больного с хронической задержкой стула, поэтому одна из главных задач предоперационного периода – добиться у больного ежедневного самостоятельного стула. Это особенно необходимо больным со склонностью к накоплению газов (метеоризму) и страдающим хроническими запорами. Нормализацию опорожнения кишечника может обеспечить правильная диета.
Подготовка кожных покровов: Накануне операции больного моют и меняют белье. Особенно тщательно надо промывать места скопления пота и грязи (подмышечные впадины, промежность, шею, стопы, пупок и все кожные складки, очень глубокие у тучных больных).

Волосы на голове больного должны быть аккуратно подстрижены, у мужчин борода и усы – сбриты. Ногти на руках и ногах обязательно должны быть коротко острижены. Лак с ногтей надо обязательно смыть.

Более эффективной санитарной обработкой тела больного перед операцией, несомненно, является душ, который легче переносится многими больными. Лежачих больных сначала обтирают в кровати теплой мыльной водой, после этого – спиртом, одеколоном и т. п. На кровати должна быть подложена клеенка. При обтирании водой пользуются губкой. Медицинская сестра обязана осмотреть все тело больного и при обнаружении гнойничковых или других воспалительных поражений кожи обязательно сообщить об этом врачу.
Выбор метода обезболивания:

1)Общая анестезия с интубацией трахеи и искусственной вентиляцией легких (ИВЛ) показана при выполнении полостных оперативных вмешательств, при операциях в области лицевого черепа, на гортани и трахее, при не полостных вмешательствах продолжительностью более 1-1,5 ч, если имеется неустойчивая компенсация гемодинамических и дыхательных расстройств, при наличии признаков декомпенсации систем дыхания и кровообращения при объеме оперативного вмешательства, оцениваемого в 2 и более баллов. Одномоментное введение больших доз дроперидола (нейролептаналгезия) даже при проведении плановой анестезии нередко обусловливает развитие выраженной артериальной гипотензии за счет его -адреноблокирующего действия. При наличии же явной или скрытой гиповолемии (перитонит, кишечная непроходимость, кровопотеря, тяжелая травма или ранение и т.п.) опасность срыва компенсаторных реакций или усугубления системных расстройств особенно вели-ка. Поэтому нейролептаналгезия может быть применена лишь после устранения несоответствия между емкостью сосудистого русла и объемом циркулирующей крови, а также при отсутствии выраженной миокардиальной слабости.
2)Общая анестезия с сохранением спонтанного дыхания может быть применена при неполостных операциях, особенно на конечностях, хирургической обработке ожоговых поверхностей и обширных перевязках продолжительностью до 2,5-3 ч. При наличии признаков неустойчивой компенсации гемодинамических и дыхательных расстройств длительность такой анестезии должна составлять не более 1-1,5 ч. Это в равной степени относится как к ингаляционной, так и к неингаляционной анестезии.

3)Анестезию эфиром не рекомендуют применять при заболеваниях легких, сопровождающихся бронхоспастическим синдромом, диабете, гипертиреозе, тяжелых заболеваниях печени и почек.
4)Противопоказаниями к анестезии фторотаном: служат заболевания печени, большая некомпенсированная кровопотеря и выраженная сердечно-сосудистая недостаточность. Кетамин не показан больным с гипертонической болезнью 2-3 стадии, при эпилепсии, психомоторном возбуждении, внутричерепной гипертензии.

К регионарной анестезии (эпидуральной, спинальной, плексусной, проводниковой) также имеются свои показания и противопоказания.

-Эпидуральную анестезию применяют в основном при операциях на нижних конечностях и в области малого таза, так как здесь она может быть использована вне сочетания с другими методами. При хирургических же вмешательствах на органах груди и живота ее обычно комбинируют с общей анестезией, используя как компонент аналгезии и сегментарной вегетативной защиты. Противопоказаниями для эпидуральной анестезии, помимо невосполненной кровопотери и тяжелой степени обезвоживания, являются травма позвоночника и ранее перенесенные заболевания спинного мозга.

-Спинальная анестезия с однократным введением анестетика находит свое применение, как и эпидуральная анестезия, прежде всего в травматологии (операции на нижних конечностях продолжительностью до 2 ч), урологии (операции на мочевом пузыре, предстательной железе), а также в проктологии (геморроидэктомия). Следует избегать ее использования у больных пожилого, старческого возраста и при гиповолемии различного генеза.

-Плексусную и проводниковую анестезию анестезиологи чаще всего применяют при оперативных вмешательствах на верхних и нижних конечностях продолжительностью не более 2-2,5 ч. Использование катетеров для подведения местного анестетика к нервному стволу или сплетению позволяет поддерживать анестезию и более длительное время. Абсолютными противопоказаниями к проведению проводниковой и плексусной анестезии считают наличие инфекционного процесса в зоне выполнения блокады и септикопиемию. Относительным противопоказанием является шок (2-3 степень и терминальное состояние), при котором всегда проявляется гипотензивное действие местных анестетиков.

11. 
    Классификация кровотечений. Защитно-приспособительная реакция организма на острую кровопотерю. Клинические проявления наружного и внутреннего кровотечения.
    

Кровотечение – истечение крови из кровеносных сосудов при повреждении или нарушении проницаемости их стенки.

1. 
   Классификация кровотечений
   

I. В зависимости от причины возникновения:

а) механические повреждения, разрыв сосудов

б) аррозионные кровотечения

в) диапедезные кровотечения

г) нарушение химического состава крови, изменение свёртывающей и противосвёртывающей системы крови.
II. С учётом вида кровоточащего сосуда:

а) артериальные;

б) артериовенозные;

в) венозные;

г) капиллярные;

д) паренхиматозные.

III. По отношению к внешней среде и по клиническим проявлениям:

а) наружные;

б) внутренние;

в) скрытые.
IV. По времени возникновения:

а) первичные;

б) вторичные.

2. 
   Защитно-приспособительная реакция организма на острую кровопотерю.
   

Признаки кровопотери: бледность и влажность кожи, осунувшееся лицо, частый и малый пульс, учащение дыхания, в тяжёлых случаях дыхание типа Чейна-Стокса, понижение ЦВД и АД.

Субъективные симптомы: головокружение, сухость во рту, жажда, тошнота, потемнение в глазах, нарастающая слабость. Однако при медленном истечении крови клинические проявления могут не соответствовать количеству потерянной крови.
Как реагирует организм:

Развившаяся постгеморрагическая гиповолемия приводит к расстройству кровообращения в организме. В результате включаются защитно-компенсаторные процессы, направленные на восстановление соответствия ОЦК и ёмкости сосудистого русла, тем самым организм приспособительными реакциями обеспечивает поддержание кровообращения. Указанные реакции включают три основных механизма:

1. Уменьшение объёма сосудистого русла за счёт повышения тонуса вен (веноспазма) и периферических артериол (артериолоспазма).

2. Компенсация утраченной части ОЦК за счёт аутогемодилюции вследствие перемещения межклеточной жидкости в кровеносное русло и выхода крови из депо.

3. Компенсаторная реакция органов жизнеобеспечения (сердца, лёгких, головного мозга).
В основе вено- и артериолоспазма лежит рефлекторная реакция баро- и хеморецепторов сосудов, стимуляция симпатико-адреналовой системы. Повышение тонуса вен компенсирует потерю ОЦК до 10-15%. Вазоконстрикции подвергаются сосуды кожи, почек, печени, брюшной полости, при этом сосуды мозга, сердца, лёгких остаются без изменения, что обеспечивает поддержание кровообращения именно в этих жизненно важных органах (централизация кровообращения).

Перемещение тканевой жидкости в сосудистое русло происходит быстро. Приток тканевой жидкости не позволяет в полной мере восстановить утраченную кровь, так как она не содержит форменных элементов и отличается низким содержанием белка. Происходит гемодилюция (разведение, разжижение крови).

Развившаяся тахикардия, обусловленная воздействием симпатикоадреналовой системы, позволяет поддерживать минутный объём сердца на нормальном уровне. Гипервентиляция обеспечивает адекватный газообмен, что очень важно в условиях гипоксии, обусловленной пониженным уровнем гемоглобина крови и нарушением кровообращения.

Активация вследствие гиповолемии секреции антидиуретического гормона гипофиза и альдостерона вызывает увеличение реабсорбции в почках и задержку в организме ионов натрия и хлора. Развившаяся олигурия уменьшает выведение жидкости из организма, тем самым поддерживая уровень волемии.

Подобная компенсаторная реакция не может продолжаться длительное время, развившееся состояние сосудистого сопротивления приводит к срыву компенсации. Гипоксия печени, почек, подкожной клетчатки вызывает серьёзные метаболические нарушения.

Прогрессирование нарушений в организме обусловлено сладжированием (склеиванием) эритроцитов в капиллярах вследствие их спазма и замедления кровотока, а также нарастающей гипоксией тканей. В обмене веществ анаэробные процессы превалируют над аэробными, нарастает тканевой ацидоз.

Такие нарушения тканевого метаболизма и микроциркуляции приводят к полиорганной недостаточности: в почках уменьшается или прекращается клубочковая фильтрация и развивается олигурия или анурия, в печени возникают некротические процессы, снижается сократительная способность сердца вследствие поражения миокарда, в лёгких развивается интерстициальный отёк с нарушением газообмена через лёгочно-капиллярную мембрану («шоковое лёгкое»).

Даже при остановленном кровотечении потеря крови приводит к серьёзным изменениям всех систем жизнедеятельности организма, что делает необходимым использование самых разнообразных средств и методов лечения, основным среди которых является восполнение кровопотери, и чем раньше оно выполнено, тем лучше для больного!

3. 
   Клинические проявления наружного и внутреннего кровотечения.
   

Наружное кровотечение

Основной признак наличия раны - наружное кровотечение. Цвет крови при этом бывает разным: алый - при артериальном, тёмно-вишнёвый - при венозном кровотечении. Кровотечение не только из аорты, но и из бедренной или подмышечной артерии может привести к смерти через несколько минут после ранения. Повреждение крупных вен также может быстро вызвать летальный исход. При повреждении крупных вен шеи и грудной клетки возможно такое опасное осложнение, как воздушная эмболия. Это осложнение развивается в результате попадания воздуха через рану в вене (в правые отделы сердца, а затем в лёгочную артерию) и закупорки крупных или мелких её ветвей.

Внутреннее кровотечение

При травматическом повреждении или развитии патологического процесса в области сосуда возникает внутреннее кровотечение. Распознать такое кровотечение сложнее, чем наружное. Клиническая картина складывается из общих симптомов, обусловленных кровопотерей, и местных признаков, зависящих от локализации источника кровотечения. При остро развившемся малокровии (например, нарушенная внематочная беременность или разрыв капсулы селезёнки при наличии подкапсульной гематомы) наблюдаются бледность кожи и видимых слизистых оболочек, потемнение в глазах, головокружение, жажда, сонливость, может наступить обморок. Пульс частый - 120-140 в минуту, АД понижено. При медленном кровотечении признаки кровопотери развиваются постепенно.

11. 
    Медицинская и социальная профилактика травматизма. Осложнения и опасности травм: непосредственные, ближайшие и поздние. Общие принципы диагностики травматических повреждений.
    

Травма -внезапное одномоментное воздействие на организм внешних факторов - механического, термического, электрического, лучевого и др. Травма может вызвать анатомические или функциональные нарушения в органах и тканях, сопровождающиеся общей и местной реакцией организма.

1) Профилактика травматизма

Виды травматизма по обстоятельствам возникновения: 1)производственный (промышленный; сельскохозяйственный); 2)непроизводственный(бытовой; уличный, транспортный: железнодорожный, автомобильный и др.); 3) умышленный (убийство, самоубийство, членовредительство); 4) военный; 5) детский (родовой, бытовой, уличный, школьный и пр.); 6) спортивный.

Профилактика бытовых травм включает:

• 
   улучшение условий быта;
  
• 
   расширение коммунальных услуг населению;
  
• 
   рациональную организацию досуга;
  
• 
   проведение разнообразных культурно-массовых мероприятий;
  
• 
   широкую антиалкогольную пропаганду;
  
• 
   целенаправленную работу по созданию здорового быта;
  
• 
  организацию при жилищных конторах специальных комиссий по борьбе с бытовым травматизмом;
  
• 
  широкое привлечение общественности.
  

Профилактика уличного травматизма предусматривает:

• 
  рациональное планирование и благоустройство улиц и мостовых, надлежащий уход за ними (применение песка во время гололеда, заделка рытвин и т. д.), освещение улиц и площадей, ограждение строящихся и ремонтируемых зданий;
  
• 
  рациональную организацию и регулирование уличного движения, строгий контроль за соблюдением правил уличного движения;
  
• 
  обеспечение хорошего технического состояния уличного транспорта, его безопасность (исправность автоматических дверей в автобусах и трамваях и т. п.);
  
• 
  надзор за детьми и их досугом;
  
• 
  широкую воспитательную и разъяснительную работу с населением (печать, радио, телевидение, кино, лекции, доклады и др.).
  

Важную роль в профилактике производственного травма­тизма играют организационные мероприятия, выполнение требований ГОСТа по обучению и проведению инструктажа работающих, а также технические меро­приятия.

Профилактика спортивного травматизмастроится в первую очередь на устранении причин, которые приводят к спортив­ной травме.
2) Осложнения травм

Различают неосложнённые и осложнённые повреждения.

По времени развития осложнения могут быть непосредственными – возникающими в момент повреждения или в первые часы после него (шок, кровотечение, повреждение жизненно важных органов). Ближайшие осложнения – это осложнения, возникающие в различные сроки (от нескольких часов до нескольких недель после травмы), причиной которых является хирургическая инфекция (местная гнойная инфекция - нагноение раны, перитонит, плеврит; общая гнойная инфекция - сепсис, газовая гангрена, столбняк). Поздние осложнения появляются в отдалённые сроки после повреждения и связаны с развитием хронической гнойной хирургической инфекции (например, хронический остеомиелит, свищи и др.).

4. 
   Диагностика травматических повреждений
   

Основной метод установления диагноза, характера травматических повреждений - клинический. Для уточнения диагноза применяют специальные методы обследования больных с травмой и осложнениями травм.

а) Анамнез. При травматических повреждениях очень важно выяснить механизм их возникновения, что имеет значение не только в установлении диагноза, но и в профилактике производственного травматизма. При выяснении механизма травмы уже на основании рассказа пострадавшего можно поставить предварительный диагноз и наметить план обследования (например, падение на вытянутую руку обычно приводит к перелому лучевой кости в типичном месте или перелому плечевой кости в области головки; падение с высоты на ягодицы - к компрессионному перелому поясничных позвонков и т.п.).
б) Осмотр больного и места травмы даже без специальных аппаратов может дать ценную информацию для диагноза, позволяет предположить локализацию и характер повреждения. Обязательно проводят сравнительный осмотр здоровой и травмированной конечности. При осмотре пострадавшего или органа, подвергшегося травме, различают три основных положения: пассивное, активное и вынужденное.

Пассивное положение всего тела характерно для тяжёлых повреждений при бессознательном состоянии пострадавшего, повреждении головного или спинного мозга с наличием параличей. Пассивное положение конечности возможно при переломе (например, при переломе шейки бедренной кости повреждённая конечность пассивно ротирована кнаружи; при повреждении крупных нервов возможны пассивное положение конечности и отсутствие активных движений и т.п.).

Вынужденное положение конечности наблюдают при вывихах и переломах в остром периоде, при неправильно сросшемся переломе кости или развитии анкилоза.

При осмотре кожи и слизистых оболочек обращают внимание на бледность или гиперемию кожи, влажность кожных покровов (сухая горячая кожа или, наоборот, холодный липкий пот), наличие ссадин, кровоподтёков, локализацию травмы, её размеры, окраску и т.п.

При осмотре пострадавшего очень важно выяснить изменение положения конечности относительно оси конечности. Нормальная ось нижней конечности представляет собой прямую линию, соединяющую верхнюю подвздошную ость, внутренние края надколенника и I пальца стопы.

Отклонения конечности от оси могут быть кнутри или кнаружи с образованием угла в области коленного сустава, открытого кнутри или кнаружи. В зависимости от этого различают вальгусную (угол открыт кнаружи) и варусную (угол открыт кнутри) деформации.

Нормальной осью верхней конечности служит линия, соединяющая центр головки плечевой кости, головок лучевой и локтевой костей. Ось верхней и нижней конечности изменяется при переломах, вывихах, а также при неправильно сросшихся переломах костей конечностей, анкилозах. Изменение оси может быть врождённым или возникает при искривлении костей вследствие их заболевания (например, при рахите).

Осмотр позволяет выявить изменение повреждённого органа: сглаженность контура сустава - при гемартрозе, припухлость - при гематоме мягких тканей, деформацию конечности - при переломе и др.
в) Пальпация является следующим этапом исследования. При ощупывании места приложения травмирующего фактора определяют наличие болезненности, припухлости, уплотнения тканей. При переломах челюсти пальпацию осуществляют через полость рта, при переломе копчика - через прямую кишку. При пальпации можно определить наличие жидкости в суставе (например, симптом баллотирования надколенника при гемартрозе, синовите). Пальпация позволяет определить дефект тканей в виде западения (при разрыве мышцы, сухожилия). Разрыв двуглавой мышцы плеча сопровождается характерным западением мышцы и изменением её конфигурации при сокращении, перелом ключицы характеризуется ступенеобразной её деформацией, при напряжении икроножной мышцы определяется западение в области пяточного (ахиллова) сухожилия при его разрыве и т.п.
г) Аускультация имеет большое значение при повреждениях органов грудной или брюшной полости, позволяет выявить изменения, возникшие вследствие травмы (н-р, отсутствие перистальтики - при посттравматическом перитоните; ослабление или отсутствие дыхания - при повреждениях лёгкого, пневмо- и гемотораксе; характерный шум - при аневризме посттравматического происхождения).
д) Определение движений в суставе начинают с выяснения возможности активных движений, производимых самим больным. Возможность пассивных движений определяет врач. При этом устанавливают сам факт отсутствия или ограничения активных и пассивных движений, болезненность при движениях. Объём движений в суставе измеряют угломером.

Изменения объёма движений в суставах могут быть различными: от полной неподвижности (анкилоз) до ограничения движений (контрактура).

• Анкилоз может быть костным - вследствие сращения между собой костей, образующих сустав, или образования фиброзных сращений между суставными поверхностями (фиброзный анкилоз); неподвижность в суставе возможна вследствие склерозирования и обызвествления окружающих сустав мягких тканей (внесуставной анкилоз).

• Контрактура может быть вызвана различными изменениями: перерождением мышц конечности, нарушением иннервации, при вывихе - нарушением анатомического соотношения суставных концов костей и спастическим сокращением мышц. Контрактура сустава при прогрессировании изменений в мягких тканях, окружающих сустав, и в капсуле сустава может привести к внесуставному анкилозу.
е) Измерение длины конечности (при переломах, вывихах). Его можно произвести на глаз, путём сравнительного сопоставления симметричных отделов конечностей, а также сравнения между собой отдельных сегментов и уровней симметрично расположенных костных выступов. Если выявляется их несоответствие => укорочение конечности (и в зависимости от изменения положения вертелов, надколенников, лодыжек определяют за счёт чего это - бедра или голени). Сравнительную длину верхней конечности определяют также по симметричному положению костных выступов в положении больного «руки по швам».

Более точные данные даёт симметричное измерение длины конечностей сантиметровой лентой.
ж) Измерение окружности конечности – на одинаковых уровнях симметричных отделов конечностей. Разница у больного, перенёсшего травму конечности, указывает на увеличение объёма одной конечности за счёт отёка, гематомы, кровоизлияния, смещения костных отломков.

_______

Специальные методы. Рентгенологические методы исследования в травматологии играют основную роль. Рентгенограммы производят в двух проекциях - переднезадней и боковой (если надо – и в других). Рентгенограммы позволяют определить характер смещения отломков (при переломах) и суставных концов костей (при вывихах), а повторные исследования - контролировать эффективность репозиции отломков, устранение вывиха, оценивать результаты лечения (сращение костей и др.).

В травматологии используют также рентгеноконтрастные методы: артрографию - контрастное исследование суставов, ангиографию- исследование сосудов.

Томография, КТ –для получения рентгеновского изображения костей и других органов на различной глубине. Послойные снимки дают также возможность детализировать повреждения в органах, выявить инородные тела и т.д.

Реовазография, осциллография (для определения кровотока) - при обследовании больного с травматическими повреждениями и их последствиями. Электромиография - для исследования состояния сократительной способности мышц.

11. 
    Врачебная этика, врачебное мышление и новые медицинские технологии. Врачебные ошибки в хирургии. Ятрогенная патология в хирургии.
    

1. 
   Врачебная этика
   

Деонтология - это наука о моральных и нравственно-этических проблемах, возникающих в процессе лечения больного, и способах их оптимального разрешения.

Вопросы деонтологии неразрывно связаны с личностью врача. Для достижения взаимопонимания с пациентом врач должен обладать рядом качеств: всегда быть аккуратным и подтянутым, точным и обязательным, обладать милосердием, быть доброжелательным и приветливым, уметь владеть собой, быть терпеливым, наблюдательным, решительным и самокритичным. Важнейшими чертами врача должны быть бескорыстие и самоотверженность.

Для обеспечения качественного лечения больного необходимо создание соответствующего психологического климата на хирургическом отделении.

Роль больничной среды и режима лечения в формировании психологического климата отделения понятна. Для хорошего психологического настроя больные должны видеть аккуратно содержащееся, красивое помещение, хорошо знать назначение его отдельных подразделений, понимать, что отделение оснащено всем необходимым современным оборудованием, что здесь правильно соблюдается режим, четко и грамотно проходят врачебные обходы, перевязки и т. д.

Говоря о лечебном сообществе, следует обратить внимание на необходимость доброжелательного и внимательного отношения врача к больному. В беседе с больным хирург должен проявить качества психолога, убедить больного в успехе лечения.

Важно также то, что у врача не может быть никаких личных антипатий: перед ним больной, и он обязан его лечить. Перед предстоящей операцией хирург должен снять страх у пациента, вести беседу свободно, спокойно и уверенно.

Большое значение имеют отношения внутри лечащего коллектива. Они на всех уровнях должны носить уважительный характер, но в то же время необходима строгая дисциплина и субординация. Недопустимым считается критиканство по отношению к другим медикам.

Врачи и особенно хирурги не должны пренебрегать общением с родственниками больных, так как именно они в большой степени влияют на настроение пациентов, от них зависят условия обслуживания и реабилитации послеоперационных больных, именно на родственников приходятся порой все тяготы и забота о больном человеке.
2,3) Врачебные ошибки, ятрогенная патология в хирургии.

Ятрогенными называются заболевания или патологические состояния, прямо или косвенно связанные с действиями врача.

Существует несколько видов ятрогений:

- связанные с диагностическими процедурами (аллергические и токсические реакции на диагностиче-ские препараты, повреждения эндоскопами, радиационные поражения при радиологических и рентгеновских методах, инфекционные процессы), а также диагностические ошибки, повлекшие за собой неправильное лечение;

- связанные с лечебными действиями (лекарственная болезнь и медикаментозная интоксикация, аллер-гические и токсические реакции на медикаменты, радиационные поражения при лучевой терапии, операционный стресс, интраоперационное повреждение органов, послеоперационные инфекционные осложнения);

- связанные с профилактическими мероприятиями(реакция на вакцинацию);

- информационные(реакции на слова медработников всех рангов, действие популярной литературы, медицинских книг и статей, самолечение под влиянием рекламы).

Все перечисленные ятрогении имеют отношение к хирургии. Более того, именно хирургическая деятельность прежде всего связана с риском развития ятрогенных осложнений. Особенно опасными из группы диагностических ятрогений являются диагностические ошибки, повлекшие за собой неправильное лечение, а также развитие инфекционных осложнений после применения инвазивных методов исследования. Наибольшее значение из группы лечебных ятрогений имеют интраоперационное повреждение органов и развитие послеоперационных гнойных осложнений.

Существуют также специфические хирургические ятрогенные осложнения (осложнения катетеризации сосудов, оставление в ране инородных тел и пр.).

11. 
    Клиническая и инструментальная диагностика кровотечения. Оценка тяжести кровопотери и определение ее величины. Методы временной и окончательной остановки кровотечения.
    

1. 
   Диагностика кровотечения
   

Для того чтобы выявить у больного кровотечение, нужно знать его местные и общие симптомы, применять специальные методы диагностики.

КЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА.

Местные симптомы

При наружном кровотечении поставить диагноз несложно. Почти всегда можно выявить его характер (артериальное, венозное, капиллярное) и адекватно, по количеству вытекшей крови, определить объём кровопотери. Сложнее диагностика внутренних явных кровотечений, когда кровь в том или ином виде попадает во внешнюю среду не сразу, а через определённое время.

При лёгочном кровотечении наблюдают кровохарканье или выделение изо рта и носа пенящейся крови. При пищеводном и желудочном кровотечениях возникает рвота кровью либо по типу «кофейной гущи». Кровотечение из желудка, двенадцатиперстной кишки и желчевыводящих путей может быть в виде дегтеобразного стула - melena, а из толстой или прямой кишки - в виде малиновой, вишнёвой, алой крови в кале. Алая окраска мочи (haematuria) указывает на кровотечение из почек.

При внутренних явных кровотечениях выделение крови становится очевидным не сразу, а несколько позднее, что делает необходимым использование общих симптомов и применение специальных методов диагностики.

Наиболее сложна диагностика внутренних скрытых кровотечений. Местные симптомы при них можно разделить на две группы:

•  обнаружение вытекшей крови (при кровотечении в плевральную полость (haemothorax) отмечают притупление перкуторного звука над соответствующей поверхностью грудной клетки, ослаб- ление дыхания, смещение средостения, а также явления дыхательной недостаточности. При кровотечении в брюшную полость (haemoperitoneum) - вздутие живота, ослабление перистальтики, притупление перкуторного звука в отлогих местах передней брюшной стенки, а иногда и симптомы раздражения брюшины. Кровотечение в полость сустава (haemartrosis) проявляется увеличением сустава в объёме, резкой болезненностью, нарушением функций.)

•  изменение функций повреждённых органов (часто причина ухудшения состояния и даже гибели пациентов)

Общие симптомы

Значение определения общих симптомов при кровотечении очень высоко: 1) это необходимо для диагностики внутреннего кровотечения, когда состояние больного страдает, а причина неясна. 2) выявление общих симптомов необходимо для оценки степени тяжести (объёма) кровопотери, что очень важно для определения тактики и характера лечения.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА КРОВОТЕЧЕНИЯ:

Жалобы пациента:

•  слабость;

•  головокружение, особенно при подъёме головы;

•  «темно в глазах», «мушки» перед глазами;

•  чувство нехватки воздуха;

•  беспокойство;

•  тошнота.
Данные объективного исследования:

•  бледные кожные покровы, холодный пот, акроцианоз;

•  гиподинамия;

•  заторможенность и другие нарушения сознания;

•  тахикардия, нитевидный пульс;

•  снижение АД;

•  одышка;

•  снижение диуреза.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ

Специальные методы диагностики.

- применять их следует в тех случаях, когда диагноз кровотечения не ясен или нужно уточнить его характер; это может повлиять на тактику лечения!!!

Самые основные:

•  диагностические пункции. Применяют при ряде скрытых внутренних кровотечений. Пункция плевральной полости - при подозрении на гемоторакс, пункция сустава - при подозрении на гемартроз, пункция брюшной полости (или лапароцентез) - при подозрении на гемоперитонеум, люмбальная пункция - для диагностики внутричерепных кровоизлияний и гематом, пункция заднего свода влагалища - при подозрении на разрыв кисты яичника или маточной трубы при внематочной беременности. Пункции используют и для диагностики гематом в мягких тканях, которые выполняют иглой со шприцем.

•  эндоскопия. Основной в диагностике внутренних кровотечений. При кровотечении в просвет желудочно-кишечного тракта выполняют эзофагогастродуоденоскопию или колоноскопию, при гематурии - цистоскопию, при гемартрозе - артроскопию, кровотечении в брюшную или грудную полость – лапаро - или торакоскопию.

•  ангиография. В случае необильной кровопотери, неясной локализации и характере повреждения сосуда. (Н-р: забрюшинная гематома, кровотечение из аневризмы артерий стенки желудка или 12-кишки в их просвет).

•  УЗИ, рентгеновское исследование, КТ, МРТ. Позволяют определить локализацию кровотечения, объём кровопотери. Так, при гемотораксе диагноз можно поставить по обзорной рентгенографии, при гемоперитонеуме - по УЗИ органов брюшной полости, гематомы и кровоизлияния в полость черепа хорошо диагностируют при эхолокации, КТ, МРТ.

Лабораторные показатели

Исследование лабораторных данных при кровотечении важно в связи с необходимостью диагностики, определения объёма кровопотери, а также для контроля за динамикой состояния больного (остановилось кровотечение или продолжается).

Оценивают следующие показатели:

•  Количество эритроцитов. Норма 4-5х10¹²/л.

•  Содержание гемоглобина . Норма 125-160 г/л.

•  Гематокрит - отношение объёма форменных элементов к объё- му цельной крови. В норме 44-47%.

•  Удельный вес крови. В практической медицине определяют редко. В норме 1057-1060 ед.

При кровотечении значения указанных показателей снижается! Важно проводить их оценку в динамике!

Из других лабораторных показателей следует отметить важность определения количества ретикулоцитов при хронической кровопотере. Для оценки состояния свёртывающей системы, особенно при массивной кровопотере, необходимо выполнение коагулограммы.

2. 
   Оценка тяжести кровопотери и определение ее величины.
   

Оценка тяжести кровопотери

В зависимости от объёма излившейся крови и уровня снижения ОЦК выделяют четыре степени тяжести кровопотери:

I - лёгкая степень: потеря 500-700 мл крови (снижение ОЦК на 10- 15%);

II - средняя степень: потеря 1000-1500 мл крови (снижение ОЦК на 15-20%);

III - тяжёлая степень: потеря 1500-2000 мл крови (уменьшение ОЦК на 20-30%);

IV степень - массивная кровопотеря: потеря более 2000 мл крови (снижение ОЦК более чем на 30%).
Клинические признаки, наблюдаемые при кровопотере, позволяют определить её степень.

При I степени кровопотери выраженные клинические признаки отсутствуют.

При II степени кровопотери пульс до 100 в минуту, понижение АД до 90 мм рт.ст., кожные покровы бледные, конечности холодные на ощупь.

При III степени отмечаются беспокойное поведение больного, цианоз, бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, учащение дыхания, «холодный» пот. Пульс достигает 120 в минуту, АД понижено до 70 мм рт.ст. Количество отделяемой мочи уменьшено - олигурия.

При IV степени больной заторможён, находится в состоянии ступора, отмечаются резкая бледность кожных покровов, акроцианоз, анурия (прекращение мочеотделения). Пульс на периферических сосудах слабый, нитевидный или не определяется вовсе, с частотой до 130-140 в минуту и более, АД понижено до 30 мм рт.ст. и ниже.
Определение величины кровопотери

Важно определить величину кровопотери, что наряду с остановкой кровотечения имеет решающее значение для выбора лечебной тактики!

Содержание эритроцитов, гемоглобина (Нb), гематокрит (Ht) необходимо определять сразу при поступлении больного и повторять исследование в дальнейшем. Наиболее ценными показателями являются Ht и относительная плотность крови, которые отражают соотношение между форменными элементами крови и плазмой. При относительной плотности 1,057-1,054, НЬ 65-62 г/л, Ht 40-44 кровопотеря составляет до 500 мл, при относительной платности 1,049-1,044, НЬ 53-38 г/л, Ht 30-23 - более 1000 мл.

Снижение ЦВД в динамике свидетельствует о недостаточном притоке крови к сердцу вследствие уменьшения ОЦК. ЦВД измеряют в верхней или нижней полой вене с помощью катетера, введённого в локтевую или большую подкожную вену бедра.

Наиболее информативным методом установления величины кровопотери является определение дефицита ОЦК и его компонентов: объёма циркулирующей плазмы, объёма форменных элементов - глобулярного объёма. Методика исследования основана на введении в сосудистое русло определённого количества индикаторов (красителя Эванса синий, радиоизотопов и др.). По концентрации разведённого в крови индикатора определяют объём циркулирующей плазмы; учитывая гематокрит, с помощью таблиц высчитывают ОЦК и глобулярный объём. Должные показатели ОЦК и его компонентов находят по таблицам, в которых указаны масса тела и пол больных. По разнице между должными и фактическими показателями определяют дефицит ОЦК, глобулярного объёма, объёма циркулирующей плазмы, то есть величину кровопотери.

3. 
   Методы временной и окончательной остановки кровотечения
   

Методы временной остановки кровотечения

• 
  Наложение жгута
  

Наиболее надёжный метод, но применяется главным образом в области конечностей.



Наложение жгута: а - подготовка к наложению жгута; б - начало наложения;

в - фиксация первого тура; г - окончательный вид после наложения жгута.

Кровоостанавливающий жгут - резиновая лента длиной 1,5 м, с одной стороны заканчивающуюся металлической цепочкой, с другой - крючком. При артериальном кровотечении накладывают жгут проксимальнее места повреждения.

Предполагаемую область наложения жгута обёртывают мягким материалом (полотенцем, простынёй и пр.), т.е. создают мягкую прокладку. Жгут растягивают, накладывают ближе к цепочке или крючку и делают жгутом 2-3 тура, последующие витки накладывают, растягивая жгут. Затем крючок прикрепляют к цепочке (см рис). Обязательно указывают время наложения жгута (т.к. сдавление артерии дольше 2 ч на нижней конечности и 1,5 ч на верхней чревато развитием омертвения конечности). Контролем правильности наложения жгута являются прекращение кровотечения, исчезновение пульсации периферически расположенных артерий и лёгкая «восковая» бледность кожи конечности. Если транспортировка раненого занимает более 1,5-2 ч, следует периодически на 10-15 мин снимать жгут до восстановления артериального тока крови. При производят пальцевое прижатие артерии. Затем жгут накладывают вновь, несколько выше или ниже того места, где он находился.

В последующем при необходимости процедуру снятия жгута повторяют: зимой - через 30 мин, летом через 50-60 мин.

К наложению жгута на шею (при кровотечении из сонной артерии) с планкой или через подмышечную впадину на здоровой стороне прибегают редко. Можно использовать шину Крамера, наложенную на здоровую половину шеи, которая служит каркасом ( см рис). На неё натягивают жгут, который придавливает марлевый валик и сдавливает сосуды с одной стороны. При отсутствии шины можно в качестве каркаса использовать противоположную руку - её кладут на голову и прибинтовывают. Наложение жгута для сдавления брюшной аорты опасно тем, что может произойти травма внутренних органов.



Наложение жгута на шею.Наложение жгута при повреждении бедренной (а) и подмышечной (б) артерий
Наложение жгута при кровотечении из бедренной и подмышечной артерий представлено – см рис.

После наложения жгута проводят иммобилизацию конечности транспортной шиной (в холодное время года конечность укутывают во избежание отморожения). Затем после введения анальгетиков пострадавшего со жгутом быстро транспортируют в клинику в положении лёжа.

Грубое и длительное сдавление тканей жгутом может привести к парезам и параличам конечности (из-за травматического повреждения нервных стволов или ишемического неврита в результате кислородного голодания). Недостаток кислорода в тканях, расположенных дистальнее наложенного жгута, создаёт благоприятную почву для развития газовой анаэробной инфекции.

Учитывая опасность развития тяжёлых осложнений, лучше производить временную остановку кровотечения наложением пневматической манжетки на проксимальную часть конечности (давление в манжетке должно несколько превышать АД).

•