хирургия. 30 вопросов хирургия. История Российской хирургии, ее место и взаимосвязи с ведущими хирургическими школами мира. Выдающиеся российские хирурги
 Скачать 473.81 Kb.
|
|
Туберкулёз Туберкулёз – хроническая специфическая хирургическая инфекция, вызываемая микобактериями туберкулеза (палочкой Коха) при переносе последних из первичного очага (очагов других органов) гематогенным путем. Возбудители туберкулёза проникают в организм человека аэрогенным, алиментарным путями и через повреждения покровных тканей. После развития первичного очага дальнейшее распространение возбудителей происходит гематогенным, лимфогенным и контактным путями. К специфической хирургической инфекции относится костно-суставная форма туберкулеза и туберкулёз лимфатических узлов. В течении костно-суставного туберкулёза выделяют три фазы (по П.Г. Корневу): • I фаза - преартритическая: формирование костного очага в эпифизе кости около сустава; • II фаза - артритическая: переход воспаления с кости на сустав с развитием вторичного артрита; • III фаза - постартритическая: исход заболевания, стабилизация процесса. Такое деление костно-суставного туберкулёза по фазам определяет клиническую картину заболевания и лечебные мероприятия. Клиническое течение и диагностика костно-суставного туберкулеза. В начале заболевания больные жалуются на ухудшение аппетита, быструю утомляемость. Отмечается снижение массы тела, постоянная субфебрильная температура тела. При положительной туберкулиновой пробе эти признаки объединяются в синдром общей туберкулёзной интоксикации. При поражении туберкулёзом конечности вначале нарушается её функция, присоединяются боли при ходьбе, наклонах туловища. При осмотре пациента заметна атрофия мышц одной из конечностей. Ранние рентгенологические признаки костно-суставного туберкулёза являются изменения в области метаэпифиза: остеопороз, секвестры на фоне участка просветления в виде мягкой тени - "симптом тающего сахара". Секвестральная коробка ещё отсутствует и костная полость не имеет чётких границ. Остеопороз и периостит отсутствуют. При вовлечении в процесс сустава суставная щель вначале расширяется, а затем сужается. Отмечается зазубренность суставных хрящей. Для клинического течения костно-суставного туберкулёза, в отличие от гематогенного остеомиелита, характерны: контакт с больным открытой формой туберкулёза, постепенное развитие заболевания, наличие признаков общей туберкулёзной интоксикации, атрофия мышц, отставание конечности в росте, образование холодных натёчных абсцессов, в периферической крови наблюдается лимфоцитоз, туберкулиновые пробы положительны, при посеве гноя выделяется палочка Коха. Наиболее частыми формами костно-суставного туберкулёза являются: туберкулёз позвоночника (туберкулёзный спондилит); туберкулёз тазобедренных суставов (туберкулёзный коксит); туберкулёз коленного сустава (туберкулёзный гонит). Туберкулёз позвоночника. Болеют чаще дети 10-15 лет. Заболеванием поражаются 2-4 позвонка в грудном или поясничном отделе. Впреспондилолитической фазе (процесс локализован в теле позвонка) имеются все признаки туберкулёзной интоксикации. Местная симптоматика отсутствует. На рентгенограмме выявляется очаг остеопороза и деструкции в теле позвонка. Спондилолитическая фаза (разрушение тела позвонка и переход процесса на межпозвонковые диски и окружающие мягкие ткани). Кроме общих симптомов характеризуется появлением болей при наклоне туловища и ограничение движений из-за болей в позвоночнике. При осмотре определяется искривление линии позвоночного столба, выступание остистого отростка, горб. Для этой фазы характерен также "симптом вожжей" - напряжение мышц спины в виде тяжей, идущих от углов лопаток к поражённому позвонку. При надавливании на остистый отросток разрушенного позвонка пациент ощущает боль. На спондилолитическом этапе туберкулёза позвоночника появляются натёчные абсцессы и свищи. Смещение тел позвонков может привести к сдавлению спинного мозга и развитию параличей конечностей, нарушениям функций тазовых органов. На рентгенограмме определяется деструкция тел позвонков - признак патологического компрессионного перелома позвоночника, тени натёчных абсцессов. Постспондилолитическая фазахарактеризуется стиханием воспаления. Однако натёчные абсцессы, свищи и нарушения иннервации сохраняются. Туберкулёзный коксит. Заболевание проявляется признаками общей туберкулёзной интоксикации, болями, усиливающимися при ходьбе. Боль локализуется в области сустава и иррадиирует в коленный сустав. Развивается атрофия мышц поражённой конечности. Нога занимает вынужденное положение: бедро приведено и согнуто. Паховые и ягодичные складки сглажены. Могут возникнуть свищи. При рентгенологическом исследовании выявляют сужение суставной щели, выраженный остеопороз, разрушение головки бедра или вертлужной впадины. Туберкулёзный гонит. В перартритической стадии патологический процесс локализован в эпифизе бедра. Основными клиническим признаками являются нарушение функции конечности на фоне признаков туберкулёзной интоксикации: подтягивание ноги при ходьбе, хромота. Следует отметить, что боль отсутствует. В артритической фазе появляется боль в суставе, он увеличивается в объёме, кожа над ним блестящая, контуры сустава сглажены, сустав приобретает веретенообразную форму. При обследовании выявляется симптом баллотирования надколенника. Конечность в вынужденном положении: согнута в коленном суставе. Образуются свищи, через которые отходят мелкие секвестры. По сравнению со здоровой ногой окружность коленного сустава увеличена, а объём бедра уменьшен. Кожная складка на наружной поверхности поражённого бедра толще, чем на здоровой (симптом Александрова). При рентгенологическом исследовании определяется остеопороз эпифизов бедра и большеберцовой кости или их полное разрушение, сужение суставной щели. Организация плановой и экстренной хирургической помощи. Хирургические отделения поликлиник. Общехирургический стационар. Специализированные хирургические стационары. ЛПУ участвующие в оказании хирургической помощи населению: Фельдшерско-акушерский пункт - оказывает экстренную доврачебную помощь, проводит профилактику заболеваний и травматизма жителям одного или нескольких сельских населённых пунктов. Участковая больница/поликлиника - оказывает экстренную и неотложную врачебную помощь при острых хирургических заболеваниях и травме, проводит работу по их профилактике, руководит работой фельдшерско-акушерских пунктов расположенных на этом участке района. Районная больница - оказывает хирургическую помощь всем больным с острыми хирургическими заболеваниями и травмой, проводит плановое лечение наиболее распространённых хирургических заболеваний (грыжа, язвенная болезнь желудка, холецистит и т.д.) Областная больница - кроме объёма оказываемой помощи в районных больницах, обеспечивает оказания специализированной хирургической помощи: урологической, травматологической, онкологической и т.п. Городские больницы - оказывают экстренную и плановую хирургическую помощь жителям районов города. Хирургические кафедры медицинских вузов - помимо оказания хирургической помощи ведут научную разработку определённых разделов хирургии. Научно-исследовательские институты - в соответствии со своим профилем оказывают специальную хирургическую помощь, проводят научную разработку хирургических проблем. Организация хирургического стационара · Приемное отделение (регистратура, кабинет для первичного осмотра, ванная комната (для мужчин и женщин желательно отдельно, комнаты для хранения белья и одежды)-санитарная обработка и сортировка больных. · Хирургическое отделение (палаты, оперблок, «чистая» и «гнойная» перевязочные, процедурный кабинет, пост дежурной сестры, манипуляционный кабинет, сан узел, душевая, ординаторская, кабинет заведующей, сестры хозяйки, бельевая)- необходимо размещать в одном корпусе с приемным покоем, палатами интенсивной терапии и реанимации. · Травматологическое отделение (в отличие от обычного хирургического отделения в травматологическом необходимо иметь рентгенологический кабинет, гипсовую-перевязочную, аппаратную, кабинет лечебной физкультуры и механотерапии, физиотерапевтический кабинет; если травматологическое и хирургическое отделения находятся рядом, то операционная, рентгенологический и физиотерапевтический кабинеты могут быть общими для обоих отделений) – для лечения больных с травмами. · Операционный блок (операционная, предоперационная, наркозная, стерилизационная и материальная комнаты; должны быть изолированы от палат, предусмотреть наличие чистых и гнойных операционных). 3) Хирургическое отделение поликлиники - первичный осмотр больных, отбор больных для стационарного лечения и амбулаторное лечение. В хирургическом отделении поликлиники также проходят долечивание больные, выписанные из стационара. Хирургическое отделение поликлиники должно иметь минимум три комнаты: кабинет для врачебного приема, операционную и перевязочную. В большинстве поликлиник «чистые» и «гнойные» больные разделены и набор помещений удваивается. В хирургическом отделении поликлиники обязательно должны быть рентгенологический кабинет, лаборатория, кабинет лечебной физкультуры. Эти вспомогательные кабинеты обслуживают не только хирургических, но и больных другого профиля. Стерилизация материала, как правило, проводится централизованно на всю поликлинику. Работа хирурга в поликлинике существенно отличается от работы хирурга в стационаре. В отличие от хирурга стационара, амбулаторный хирург имеет значительно меньше времени на каждого больного и часто лишён возможности точно распределить часы своей работы, особенно там, где нет отдельного травматологического кабинета. Обращение больных за неотложной хирургической помощью (вывихи, переломы, ранения) требуют остановки текущего приёма и оказание в первую очередь помощи пострадавшему, однако, это не освобождает хирурга от оказания помощи и всем остальным больным, записанным на приём. Хирург участвует в консультациях с врачами других специальностей, решает вопросы плановой и экстренной госпитализации больных, вопросы трудоспособности, трудоустройства. Помимо лечебной, консультативной работы поликлинический хирург проводит диспансеризацию отдельных групп больных (варикозное расширение вен, тромбофлебиты, остеомиелиты, грыжи, после операций по поводу язвы желудка и т.п., а так же инвалидов ВОВ), участвует в профилактической работе на участке, в работе инженерно-врачебных бригад. Хирург поликлиники поддерживает связь со стационаром, куда он направляет больных, а также осуществляет их долечивание после выписки из стационара. В некоторых случаях неотложной хирургии врачу приходиться посещать больных на дому, где при отсутствии дополнительных методов исследования, он обязан поставить правильный диагноз и решить тактику дальнейшего лечения больного. Ошибка в диагнозе и промедление в оказании необходимой помощи могут привести к роковым последствиям. 4) Специализированные хирургические стационары — направлены на лечение определенного класса заболеваний: кардиологические, нейрохирургические, онкологические, урологические, инфекционные и множество других. Приводим пример нашей области, так требовал Митюков. Я знаю только Кардиоцентр и Перинатальный, так как не местная. Что о них еще можно сказать я не знаю, так как они мало отличаются от обычного хирургического отделения!!!! 5.Профилактика и лечение тромбоэмболических осложнений. 1) Немедикаментознаяпрофилактика Ранний переход на амбулаторное лечение и отказ от длительной иммобилизации с целью стимуляции мышечного аппарата голени является самым простым и наиболее древним методом профилактики венозного застоя, и его, по возможности, рекомендуют всем пациентам, у которых двигательная активность была существенно снижена вследствие оперативного вмешательства, инфаркта миокарда, инсульта, паралича и т.д. Эластическое бинтование и градуированная компрессия позволяют уменьшить венозный застой в покое. Перемежающаяся (переменная, интермиттирующая) пневматическая компрессия, обеспечивающая ритмическую наружную компрессию голеней или голеней и бедер, также способствует снижению риска ТГВ. Хирургические методы профилактики включают, в первую очередь, имплантацию кава-фильтров, которую чаще применяют не для проведения первичной профилактики, а лишь по особым показаниям. Съемные кава-фильтры устанавливают при угрозе отрыва флоттирующего тромба, либо при ТЭЛА с неустановленным источником (как правило, сроком на две недели), а постоянные - при отсутствии ответа на антикоагулянты, при наличии абсолютных противопоказаний со стороны пациента к их применению, а также по некоторым другим специальным показаниям, например, при рецидивировании тромбоэмболии. Кава-фильтры, таким образом, обеспечивают эндоваскулярную профилактику при возникновении опасности ТЭЛА. Подробнее о кава-фильтрах - см. Учебно-методические рекомендации «Диагностика и лечение тромбоза глубоких вен нижних конечностей» (Ю. М. Стойко, А. И. Лобаков, М. Н. Замятин и соавт., М. 2006). 2) Медикаментознаяпрофилактика Для проведения медикаментозной профилактики ТГВ и ТЭЛА используются препараты нескольких групп лекарственных препаратов, обладающих антикоагулянтной активностью: гепариновые антикоагулянты, оральные антикоагулянты (OAK), прямые ингибиторы факторов свертывания Ха или На, негепариновые антикоагулянты и некоторые другие. 6. Бешенство, дифтерия ран, актиномикоз, кандидомикоз. Клиническая картина. Лабораторная и инструментальная диагностика. 1. Бешенство – острое инфекционное заболевание, поражающее центральную нервную систему, характеризующееся симптомами повышенной возбудимости ЦНС с последующим параличом и смертью, вызывается вирусом бешенства. Заболевание распространено среди диких (лисы, волки, барсуки) и домашних животных (собаки, кошки). Человек может заразиться при укусе животных, ослюнении поврежденных кожных покровов (микротрещины), попадании капель в слизистые оболочки глаза, носоглотки, ротовой полости. Инкубационный период 1 – 3 месяца. Клиника: заболевание начинается с головных болей, подергивания мышц, бессонницы, гидрофобии (водобоязнь). Затем присоединяются судороги, конвульсии, психомоторное возбуждение, агрессивность. Исход заболевания – летальный во всех случаях. Лабораторно-инструментальные методы: Лабораторная диагностика: общие анализы крови и мочи; исследование уровня гликемии, мочевины, креатинина, общего белка, билирубина, электролитов крови; коагулограмма; уровень гемолиза крови и мочи; Диагноз основывается на клинических данных. Инструментальные методы исследования: электрокардиография; рентгенография легких; Первая помощь: укусы, раны и слизистые оболочки, куда попала слюна животных, тщательно промываются водой с мылом, раны обрабатывают йодной настойкой, края раны иссекаются без ушивания раны. Иммунизация против бешенства проводится антирабической вакциной. Всего выполняют 6 инъекций: в день обращения пострадавшего, затем на 3, 7, 14, 30 и 90 сутки. Пассивная иммунизация проводится специфическим иммуноглобулином. 2. Дифтерия - острое инфекционное заболевание, вызванное бациллами Леффлера. Оно поражает слизистые оболочки зева, миндалин, носа, гортани, трахеи, половых органов. С хирургической точки зрения больший интерес представляет инфицирование дифтерийной палочкой ран (diphteria vulnerum). Раневая дифтерия – Развивается в результате проникновения в рану палочки Леффлера (Corynebacterium diphtheria). Заражение ран происходит при контакте с больными дифтерией (кашель, чихание, через посуду и т.п.). При дифтерии рана имеет специфический вид: на поверхности появляются серо-желтые фибринозные налеты, крепко спаянные с подлежащей тканью. Под фибринознимы пленками наблюдается некроз тканей. Из раны выделяется серозная и серозно-кровянистая жидкость. Кожа вокруг раны гиперемирована, ткани отечны. Регионарные лимфатические узлы увеличены. При присоединении банальной инфекции повышается температура тела. Заражение раны дифтерийной палочкой сопровождается общей реакцией организма, которая характерна для дифтерии: параличом отдельных нервов, токсическим поражением сердечной мышцы, что может привести к внезапной смерти. Точный диагноз дифтерии раны можно поставить только на основании результатов бактериологического обследования. Особенность дифтерийного заражения ран заключается в том, что они очень плохо заживают и есть опасность попадания микробов в кровеносное русло. * По данным X. Киллайла (Н. Killial), до 40 % микроорганизмов дифтерийной группы обнаруживается на инфицированных ранах, образующихся после обморожения. 3. Актиномикоз (actinomycosis)- специфическое инфекционное заболевание, вызываемое актиномицетом (лучистым грибком), характеризующееся образованием друз и плотных инфильтратов с прогрессивным ростом и хроническим течением. Клинические проявления. В зависимости от локализации процесса выделяюи актиномикоз в области лица и шем, актиномикоз кишечника, актиномикоз легких 1. Наиболее частая (50%) локализация актиномикоза в области нижней челюсти и шеи. Заболевание начинается постепенно, без острых явлений. Наиболее ранний симптом - сведение челюстей, затем появляются уплотнение, отёк жевательных мышц, в процесс вовлекаются подкожная клетчатка, кожа, иногда кость. Определяют очень плотный неподвижный инфильтрат. * В этот период его следует дифференцировать с туберкулёзным лимфаденитом, опухолью. Постепенно в процесс вовлекается кожа в области угла нижней челюсти, шеи. Она приобретает сине-багровый цвет, в этом месте пальпируется деревянистой плотности инфильтрат, спаянный с кожей и глубжележащими тканями.
Впоследствии в области инфильтрата появляются множественные извитые свищи с гнойным отделяемым. Гной жидкий, без запаха, содержит мелкие зёрнышки (друзы гриба). |