Реферат по медицине
 Скачать 396.35 Kb.
|
|
Цитопротекция. В узком смысле этот термин был предложен A. Robert в 1979 г. при открытии и изучении способности простагландинов предотвращать или смягчать повреждения слизистой желудка, вызванные некротизирующими факторами. В последующем цитопротекцией стала называться способность и других эндогенных веществ (глютатион, окись азота и др) или лекарственных препаратов (мизопростол, сукральфат, антациды, препараты висмута и др) предотвращать или смягчать повреждения гастроинтестинальной слизистой, вызванные различными вредными или ядовитыми химическими веществами (этанол, НПВП, гипоксия и др. Арахидоновая кислота, которую синтезируют эпителиальные клетки желудка, является исходным соединением для синтеза простагландинов с помощью фермента циклооксидазы и синтеза лейкотриена с помощью липооксидазы. Цитопротекция PGs определяется их способностью стимулировать продукцию НСО 3 - и слизи, усиливать кровоток в слизистой оболочке, подавлять обратную диффузию ионов Низ просвета желудка в клетки эпителия и стимулировать реституцию поверхностного эпителия, вызванную повреждением. Кроме того, PGs доказали способность усиливать приток серозной жидкости к тканям слизистой оболочки желудка, при их повреждениях. Это приводит к своеобразному растворению или разведению концентрации токсических веществ в тканях стенки желудка и является еще одним механизмом защиты слизистой с помощью так называемой «гистодилюции». Предпосылки для развития язвенной болезни с локализацией язвы в желудке Ослабление сопротивляемости слизистой оболочки желудка кислотно-пептическому воздействию в местах стыка ее кислотообразующей и лишенной такой способности зон. Этому могут способствовать: • характеризующийся антрокардиальной экспансией гипер- или нормосекреторный гастрит редукция желудочных (главных желез – возрастная) со смещением антродуоденального стыка в сторону кардии; Document shared on www.docsity.com Downloaded by: ewgenij-ulitin (Ulitin.998@mail.ru) нарушение желудочного кровообращения, особенно по типу локальной ишемии. относительное для условий атрофического гастрита усиление секреции желудка. желудочный стаз с гиперпродукцией гастрина (особенно приобретает значение при развитии медиогастральной язвы на фоне предшествующей дуоденальной. Таблица 3. Причины развития язвы желудка (Irvin M. Modiin, George Sachs. Acid related diseases, Biology and Treatment, Основные. Инфекция H.p. – 50-60% 2. Прием НПВП Редкие Н.р.- отрицательные язвы желудка при отсутствии приема НПВП 1. Аденокарцинома 2. Карциноид 3. Пенетрация опухолей соседних органов 4. Саркома 5. Лейомиома 6. Инородные тепа 7. Сахарый диабет. Болезнь Крона 9. Лимфома Сифилис 11. Туберкулез 12. ВИЧ-ннфекция В результате регуляторных нарушений происходит нарушение моторики 12-ти перстной кишки с повышением волн обратной перистальтики, что в сочетании с дисфункцией привратника приводит к постоянной регургитации (рефлюксу) дуоденального содержимого в просвет желудка. При этом желчь смешивается с панкреатическим соком и образуется лизолецитин, являющийся мощным детергентом, повреждающим клеточные оболочки. В результате рефлюкса нарушается барьерная функция и резко возрастает обратная диффузия ионов водорода в интерстициальные пространства между клетками и ионов натрия в просвет желудка при этом из тучных клеток освобождается гистамин и возможна некоторая стимуляция кислотообразования с одновременным нарушением микроциркуляции, венозным стазом и капиллярным переполнением. Кроме того, ионы водорода при их обратной диффузии могут приводить к гиперсекреции пепсина через холинергические рецепторы. В результате всех воздействий развивается антральный гастрит, имеющий неуклонную тенденцию к антрокардиальной экспансии, и на границе между атрофически измененной и сохранившейся слизистой оболочкой желудка (промежуточная зона) возникает язвенный дефект. Предпосылки для развития язвенной болезни с локализацией язвы в 12 п.к. • дуоденогастральный рефлюкс • усиленная, недостаточно детерминированная секреторная активность желудка, связанная с гиперплазией его основных желез или их чрезмерной нейрогормональной стимуляцией. нарушение дуоденального механизма нейтрализации соляной кислоты • снижение резистентности слизистой оболочки 12 п. к. к кислотно-пептическому воздействию из-за дефицита субстанций, связанных с антигенами системы АВ0 (гипотеза. При формировании язв 12 п. к. определенную роль играют конституционально-наследственные предпосылки в виде излишне развитого и гиперреактивного секреторного аппарата. Наследственная предрасположенность к дуоденальной язве встречается чаще, причем это, как правило, лица с I группой крови (по мнению Я. С. Циммермана, улиц группы крови имеется недостаток одного из факторов защиты – фукогликопротеидов). В результате нарушенной нервно- гуморальной регуляции возникает нарушение координированной деятельности привратникового шлюза и приборов, ответственных за полную нейтрализацию желудочного содержимого. Нарушение координированной деятельности приводит к тому, что пищевой буфер быстро эвакуируется из желудка, постоянно сдвигая рН в луковице в кислую сторону, вследствие дисмоторики нарушается подача щелочного кишечного сока навстречу кислому химусу, что постоянно приводит к постоянной перегрузке 12 п. к. кислотой. У таких больных как предболезнь развивается ацидопептический пилородуоденит, а в дальнейшем формируется язвенный дефект, подвергающийся определенным циклическим превращениям. Document shared on www.docsity.com Downloaded by: ewgenij-ulitin (Ulitin.998@mail.ru) Таблица 4. Причины развития язвы двенадцатиперстной кишки (Irvin M. Modiin, George Sachs. Acid related diseases, Biology and Treatment, Основная. Инфекция H.p. – Редкие- отрицательные дуоденальные язвы – 30-20% 1. Синдром Золлингера- Эллисона (гастринома) 2. НПВП 3. Хронические обструктивные заболевания легких 4. Циррозы печени 5. Почечная недостаточность 6. Болезнь Крона 7. Целиакия 8. Лимфома 9. Заболевания ЦНС (травмы) с поражением задней черепной ямки – язвы Кушинга 10. Гиперкальциемия 11. Инфекция Gastrospirillium hominis 12. Пенетрация рака поджелудочной железы 13. Системный мастоцитоз 14. Амилоидов IV типа 15. Пахидермопериостоз 16. Полицитемия rubra vera 17. ВИЧ-инфекция Схема 1. ПАТОГЕНЕЗ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ Этиологические факторы Способствующие факторы Функциональная перестройка гипоталамуса Задняя доля Возбуждение ядер блуждающего Повышение секреции гипофизом АКТГ Повышение активности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы Усиление глюкокортикоидной и снижение минералкортикоидной функции надпочечников Снижение активности симпатического отдела вегетативной нервной системы Нарушение моторики желудка и перстной кишки Понижение активности местных защитных механизмов слизистой оболочки желудка и 12 п.к. Повышение активности кислотно-пептического фактора: а) усиление освобождения гастрина б) повышение чувствительности обкладочных клеток к действию гастрина в) увеличение количества обкладочных клеток Повреждение слизистой оболочки желудка или 12 п.к. Document shared on www.docsity.com Downloaded by: ewgenij-ulitin (Ulitin.998@mail.ru) ЯЗВООБРАЗОВАНИЕ 0 0 1 F Гастродуоденальная язва (ЯБ) формируется в результате массированного воздействия 0 0 1 F 0 0 1 комплекса различных экзо- и эндогенных этиологических факторов психоэмоциональных, 0 0 1 F психосоциальных, генетических, конституциональных и др. При этом происходит срыв прежде 0 0 1 надежных механизмов, обеспечивающих автоматизм функции и координацию действий 0 0 1 автономной гастродуоденохолангио-панкреатической системы саморегуляции, нарушаются внутренние взаимосвязи и синхронизация их секреторной и двигательной деятельности, что 0 0 1 создает благоприятные условия для агрессии кислотно-пептического фактора на ограниченном участке СОЖ или ДПК с пониженной резистентностью, возникшей в результате 0 0 1 F 0 0 1 действия местных патогенетических факторов (ишемия, микротромбоз, повреждение слизистой оболочки HP, процессы иммунодеструкции, усиленная ретродиффузия ионов и др 0 1 Образовавшаяся язва становится источником перманентной сигнализации (импульсации) 0 0 1 в вышележащие отделы (уровни) иерархической системы адаптивной саморегуляции, которые контролируют висцеральные функции и мобилизуют механизмы саногенеза. Последние 0 0 1 обеспечивают сначала самоограничение язвенного процесса, а затем рубцевание язвы и коррекцию функциональных нарушений. Схема 2. Этиопатогенез язвообразования. Нарушение системы защиты желудочно-кишечного тракта наследственное поступление во внутреннюю среду пищевых или микробных антигенов приобретенное действие на центральную нервную систему активация местного иммунитета желудочно- кишечного тракта функциональные и органические изменения в гипоталамусе сенсибилизация организма (повышенная продукция антител типа образование антител к пептидным гормонам нарушение взаимоотношений коры и подкорки нарушение функции гипофизарно- надпочечниково й системы взаимодействие антигенов, антител, комплемента и полиморфно-ядерных лейкоцитов связывание и инактивация пептидных гормонов повышение тонуса вагуса и чувствительности нервных окончаний развитие иммунокомплексной реакции типа феномена Артюса в гастродуоденальной слизистой оболочке уменьшение выработки бикарбонатов слизистой оболочкой желудка и 12-ти п.к. расстройство регуляции деятельности желудка и 12- ти п.к. нарушение слизисто- клеточного барьера ЯЗВА Схема 3. Этиопатогенез язвенной болезни. Генетические факторы shared on www.docsity.com Downloaded by: ewgenij-ulitin (Ulitin.998@mail.ru) Увеличение массы обкладочных клеток Увеличение освобождения гастрина на прием пищи Повышение уровня пепсиногена в сыворотке крови Дефицит ингибитора трипсина Расстройство моторики гастродуоденальной зоны Группа крови I; + Rh-фактор Наличие В, В, В 15 Нарушение выработки IgG, Дисфункция вегетативной нервной системы Внешние воздействия Алиментарные Вредные привычки Лекарственные средства. Pylori Нервно-психические факторы Нейро-эндокринная регуляция Кора мозга Гипоталамус N. Щитовидная железа Надпочечники Гонады Поджелудочная железа Симпато-адреналовая система Факторы агрессии Гастроинтестинальные гормоны гастрин, соматостатин. Вазоактивные интестинальные пептиды. Секретин Факторы защиты. Гиперпродукция соляной кислоты и пепсина: • гиперплазия фундальной слизистой • ваготония • гиперпродукция гастрина • гиперреактивность обкладочных клеток. Травматизация гастродуоденальной слизистой. Нарушение эвакуации. Дуоденогастральный рефлюкс 1. Резистентность гастродуоденальной слизистой: • защитный слизистый барьер • секреция бикарбонатов • достаточное кровоснабжение • активная регенерация эпителия • простагландины • аутоиммунная защита • антиоксидантная защита. Антродуоденальный кислотный “тормоз” Усиление Нарушение равновесия между факторами агрессии и защиты Ослабление Разрушение защитного барьера слизистой Обратная диффузия ионов водорода Повреждение слизистой shared on www.docsity.com Downloaded by: ewgenij-ulitin (Ulitin.998@mail.ru) Язва Некроз 0 0 1 F 0 0 1 Мобилизация саногенеза не только приводит к заживлению язвы, но и препятствует 0 0 1 образованию новых язв, поскольку механизмы заболевания и выздоровления запускаются 0 0 1 патогенными факторами одно временно. Спонтанная циклическая эволюция ЯБ со сменой рецидивов и ремиссий объясняется тем, 0 0 1 что уже к началу ее развития в гастродуоденальной автономной системе саморегуляции устанавливаются новые, патологические, регуляторные взаимоотношения, обусловливающие ее 0 0 1 недостаточную надежность, которая сохраняется и после рубцевания язвы. Вследствие этого при концентрированном воздействии неблагоприятных факторов внешней среды 0 0 1 психоэмоциональный стресс, резкая смена метеоусловий, реинфекция HP и др) язва легко 0 0 1 F рецидивирует, а благодаря включению более высоких уровней системы адаптивной саморегуляции и контроля снова мобилизуются механизмы саногенеза и происходит рубцевание язвы и т.д. Системный анализ соединительной ткани свидетельствует о том, что в процессе репаративной регенерации проявляется единство воспаления, регенерации и фиброза – по существу неразрывных компонентов целостной тканевой реакции на повреждение. Каждая из фаз причинно-следственной цепи подготавливает и запускает следующую, определяя интенсивность и распространенность ее реализации. Схема 4. Кинетика воспалительной реакции (В.В.Серов, 1996 г.) Фаз а экссудата и медиаторная реакция, реакция тромбоцитов и тучных клеток Экссудация, реакция нейтрофилов Макрофагальная реакция Воспален ие Фаз а пролиферации Пролиферация и миграция фибробластов, рост сосудов, грануляционная ткань Биосинтез и фибриллогенез коллагена Фиб роз и рубцевание Созревание грануляционной ткани, фиброз Реорганизация и инволюция рубца Регенерация паренхиматозных элементов, субституция Регенерац ия Роль инфекции Helicobacter pylori (H. В последнее время большое количество сторонников имеет инфекционная теория этиологии язвенной болезни, где в качестве этиологического фактора рассматривается Гелибактор пилори ( НР). Но конкретные механизмы, посредством которых НР вызывает язвообразование, остаются окончательно неустановленными. АС. Логинов и соавт. предполагают, что повреждающее действие НР на СОЖ и 12 п. к. может проявляться в нарушении механизмов ее защиты. В этом случае НР проникают в межклеточное пространство, а также во внутриклеточные канальцы париетальных клеток. При этом, возможно, происходит торможение секреции и нарушается процесс выделения секрета из просвета железы. Кроме того, продукты метаболизма НР приводит к очаговому повреждению муцина, не наблюдаемому в других участках слизистой, где бактерии не выявляются. Повреждение муцина, механически защищающего эпителиальные клетки, обнажает эпителий, снижает местную защиту слизистой, подвергая ее действию соляной кислоты, пепсина, солей желчных кислот и др. В результате этих процессов деструктивные изменения в СОЖ усиливаются, и возникает еще Document shared on www.docsity.com Downloaded by: ewgenij-ulitin (Ulitin.998@mail.ru) большая предрасположенность и образованию язв. Согласно предположению этих же исследователей в образовании язв также может играть роль и замедление желудочной эвакуации вследствие антрального НР-положительного гастрита. В настоящее время уточнены следующие механизмы участия Н.р. в патогенезе болезни в результате взаимодействия Н.р. и макрофагов, 0 0 1 последние выделяют интерлейкин 8, который способствует выходу из костного мозга нейтрофильных и палочкоядерных лейкоцитов, их миграции в слизистую оболочку желудка и 12- ти перстной кишки с последующим повреждением слизистой и перифокальным воспалением, что в свою очередь тормозит репарацию язвенного дефекта. Этим в последние 10-15 лет объясняется необходимость включения в комплекс лечения противомикробных препаратов. На взгляд некоторых авторов роль инфекционного агента несколько преувеличена. Доказательством участия Н.р. в патогенезе болезни должно служить не только обнаружение присутствия Н.р., но и обнаружение в крови М к антигенам Н.р. и + СРБ и сиаловые кислоты. Роль инфицирования антрального отделав патогенезе ЯДК может также быть представлена в виде следующей концепции. Инфекция H. pylori приводит к блокированию нормальных физиологических ингибиторных механизмов, связывающих антральный отдел с клетками, секретирующими гастрин, и париетальными клетками, что выражается в повышении секреции соляной кислоты. Это, возможно, ведет к увеличению количества кислоты, попадающей в двенадцатиперстную кишку, что в свою очередь приводит к развитию ЯДК (Olbe l. et all. Схема 5. Патогенетическое действие НР (АС. Логинов и соавт.) Инфекция НР Острый гастрит с ахлоргидрией Развитие иммунитета, продуцирование антител к НР, гастрит проходит, секреция восстанавливается Персистирование НР при нарушении процессов иммунологической защиты, развитие хронического гастрита В, увеличение секреции, уменьшение защиты нарушение слизистого барьера) Развитие язвенного поражения Отмечена более высокая частота высевания НР в семьях, где болеет один из членов семьи, улиц определенных профессий, в частности у работников боен, мясоразделочных цехов, у гастроэнтерологов и эндоскопистов. С появлением инфекционной теории развития язвенной болезни патоморфологи стали больше уделять внимания исследованию микрофлоры и появились данные об обнаружении улиц с язвенной болезнью не только НР, но и вирусов, грибов и др. микрофлоры. В настоящее время признается необходимым проспективное наблюдение с целью подтверждения инфекционного генеза болезни. По концепции протекающей крыши («Leaking roof» concept), HP, колонизирующая СОЖ 0 0 1 и луковицы двенадцатиперстной кишки (ДПК), активирует систему комплемента, вызывая комплементозависимое воспаление, и одновременно стимулирует иммунокомпетентные клетки, которые высвобождают лизосомальные ферменты (гидролазы, обладающие значительным деструктивным потенциалом. При этом угнетаются синтез и секреция гликопротеинов 0 0 1 F 0 0 1 желудочной слизи, повреждаются эпителиоциты, начинающие секретировать цитокины, снижаются прочность слизисто-бикарбонатного барьера желудка, регенераторная способность и 0 0 1 целость эпителиального покрова, что создает условия для усиленной ретродиффузии Н- ионов, 0 0 1 F цитотоксического действия и протеолитического прорыва СОЖ или ДПК с образованием язвенного дефекта. Важным механизмом ульцерогенеза являются 0 0 1 местные иммунные сдвиги возникающие 0 0 1 при колонизации СОЖ и ДПК Helicobacter pylori, 0 0 1 сформированием цитотоксических и 0 0 1 F 0 0 1 F нецитотоксических реакций замедленного типа, которые приводят к воспалительной или гранулематозной инфильтрации (антрумгастрит, бульбит) ив конечном счете, к иммуноцитолизу 0 0 1 F ( иммунодеструкции) на участке СОЖ или ДПК с пониженной резистентностью, чаще всего у Document shared on www.docsity.com Downloaded by: ewgenij-ulitin (Ulitin.998@mail.ru) 0 0 1 больных с наличием предрасполагающих факторов генетических, психосоциальных, 0 0 1 психоэмоциональных, стрессовых и др. Циммерман Я.С. с соавт. рассматривают язвенную 0 0 1 болезнь как полиэти ологическое (многофакторное) и полипатогенетическое (гетерогенное) заболевание, а НР-инфекцию – как один из важных, но действующих преимущественно местно, 0 0 1 факторов патогенеза ЯБ и как индикатор риска ее ре цидива. |