36гр. Реферат. По теме Острый живот. Выполнена студентом группы 36 Специальности Лечебное дело Введение
 Скачать 30.05 Kb.
|
|
Государственное бюджетное образовательное учреждение «Бузулукский медицинский колледж» Реферат. По теме: Острый живот. Выполнена студентом: группы 36 Специальности: Лечебное дело Введение Острые хирургические заболевания органов брюшной полости занимают видное место среди всех хирургических заболеваний. На догоспитальном этапе обследования острое заболевание органов брюшной полости не всегда удается распознать достаточно точно и быстро. Продолжать наблюдение за больным в течение долгого времени для уточнения диагноза недопустимо. Это неизбежно приводит к осложнениям, среди которых – перитонит, омертвление органов тканей, невосполнимая кровопотеря. На догоспитальном этапе невозможно сразу определить диагноз без дополнительных исследований, невозможно оказать больному в полном объеме необходимую помощь. Нельзя любой ценой добиваться уточнения диагноза. Достаточно установить, что у больного имеется острое хирургическое заболевание органов брюшной полости и он нуждается в срочной госпитализации. Именно в таких случаях выручает не очень точное, не очень конкретное, но полезное определение «острый живот». Оно отличается краткостью и выразительностью, несет информацию об остром хирургическом заболевании, при котором показана незамедлительная госпитализация в хирургическое отделение. Необходимо отчетливо представлять, что промедление при этом состоянии смерти подобно. 1. Синдром «острого живота», причины, клиника Термином «острый живот» обозначают клинический симптомокомплекс, развивающийся при повреждениях и острых заболеваниях брюшной полости, при которых требуется или может потребоваться срочная хирургическая помощь. Первое врачебное обследование больного часто производиться вне стационара (на дому или в поликлинике). Задачей первичной диагностики является распознавание опасной ситуации и необходимости срочного хирургического лечения. При остром животе прогноз ухудшается с течением времени, поэтому следует госпитализировать больного в профильное учреждение, где в ближайшие время больному должны быть проведены необходимые диагностические и лечебные мероприятия. Даже при подозрении на острый живот больного следует немедленно госпитализировать Причины острого живота следующие: 1. Повреждения органов брюшной полости. 2. Острые воспалительные заболевания органов брюшной полости (острый аппендицит, острый холецистит, панкреатит, перитонит и т.д.) 3. Перфорация полого органа (прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, желудочно-кишечные кровотечения, разрыв маточной трубы при внематочной беременности, разрыв яичника, инфаркты кишечника) 4. Механическая острая кишечная непроходимость. 5. Заболевания смешанного генеза от воздействия ферментов и бактерий (некоторые формы холецистита и панкреатита) 6. Острые воспалительные процессы в придатках матки, внематочная беременность, апоплексия яичника, перекрут ножки кисты или опухоли яичника, некроз миоматозного узла матки или опухоли яичника Главная трудность – отличить эти заболевания от пищевого отравления, поскольку симптомы очень похожи и в том, и в другом случае: тошнота, рвота, сильная боль в желудке. Можно принять их за проявления отравления и начать оказывать больному первую помощь. Основные клинические признаки острого живота: боль в животе, анемия, шок. Висцеросоматическая боль при воспалении органа. Висцеросоматическая боль, сепсис при перитоните. Острая спазматическая боль при обтурации полого органа (кишечник, желчные протоки). Анемия при кровотечении в желудочно-кишечный тракт или брюшную полость. В методы первичного исследования больного входит следующее: Анамнез: время и начало возникновения боли (внезапное, постепенное локализация боли); диспепсические и дизурические явления; температура; перенесенные в прошлом заболевании органов брюшной полости и операции на них. Осмотр: вынужденное положение больного; беспокойство больного, меняет позу; адинамия, заторможенность; признаки обезвоживания (заостренные черты лица, сухость слизистых оболочек полости рта); бледность, желтуха, выделения. Показатели гемодинамики: пульс, артериальное давление, аускультация сердца. Исследования живота: осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, объем живота, исследование через прямую кишку (болезненность, нависание стенок) Для определения показаний к срочной госпитализации достаточно установить, имеется ли перитонит, воспаление или закупорка органа, кровотечение. Ни в коем случае не вводить наркотики и анальгетики, так как под их воздействием может измениться общая картина. Диагноз при направлении в стационар острый живот или при выявленной причине острого живота указывают нозологическую форму заболевания. К направлению на госпитализацию прилагают выписку из истории. Заболевания (данные анамнеза и о проведенном лечении). При шоке необходимо во время транспортировки в специально оборудованной машине проведение противошокового лечения При исследовании сердечнососудистой системы наряду с перкуссией и аускультацией сердца, определением частоты пульса, артериального давления при подозрении на инфаркт миокарда делают ЭКГ. При кровотечении, дегидратации для определения дефицита объема циркулирующей жидкости можно ориентироваться на шоковый индекс. В норме этот показатель составляет 0,5. Потери объема циркулирующей жидкости до 30% повышают шоковый индекс до 1, при этом показатели частоты пульса и систолического артериального давления около 100. При выраженной картине шока пульс 120 в минуту и систолическое артериальное давление около 80 мм. рт. ст., показатель шокового индекса повышается до 1,5 и свидетельствует о начале опасности для жизни больного. Шоковый индекс, равный 2 (пульс 140 в минуту, систолическое артериальное давление 70 мм. рт. ст.), соответствует уменьшению объема циркулирующей жидкости на 70%. У женщин при сборе гинекологического анамнеза надо обратить внимание на перенесенные гинекологические заболевания, менструальный цикл, время последних менструаций. Причиной появления боли в животе в середине менструального цикла может быть апоплексия яичника. При задержке менструации есть основание подозревать внематочную беременность Исследование через влагалище обязательно надо проводить при всех острых заболеваниях органов брюшной полости. Это необходимо для диагностики гинекологических заболеваний, являющихся причиной острого живота, а также для выявления распространения воспалительного процесса на брюшину малого таза. При исследовании через влагалище можно выявить болезненность сводов влагалища, болезненность и увеличение придатков матки и болезненное образование в маточной трубе при трубной беременности. Нависание сводов влагалища бывает при скоплении в полости малого таза крови или экссудата. Лабораторные анализы: гемограмма, энзимы печени и поджелудочной железы. Обзорная рентгенография живота (от диафрагмы до симфиза) для выявления подвижности диафрагмы, скопления свободного газа под диафрагмой и в кишечнике, уровней жидкости в кишечнике (при непроходимости); затемнения (экссудат); обзорная рентгенография и урография для выявления камней в почках и мочеточниках; рентгенконтрастное исследование с дачей в рот водорастворимого контраста при подозрении на перфорацию желудка или двенадцатиперстной кишки; ирригоскопия при подозрении на толстокишечную непроходимость. Ультразвуковое исследование желчного пузыря, поджелудочной железы, печени, селезенки для выявления воспаления или повреждения органов. Лапароскопия для выявления воспаления или повреждения органа. Ее производят при подозрении на перфорацию полого органа, внутрибрюшинное кровотечение, не выявляемые другими методами. В брюшную полость вводят катетер через небольшой разрез брюшной стенки по средней линии живота и производят промывание брюшной полости изотоническим раствором хлорида натрия. Примесь крови в промывной жидкости свидетельствует о внутрибрюшинном кровотечении, а желудочно-кишечного содержимого – о перфорации полого органа. Дифференциальный диагноз Должны быть исключены заболевания, имитирующие острый живот: инфаркт миокарда, базальная плевропневмония, спонтанный пневмоторакс, почечная колика, капилляротоксикоз Шенлейна – Геноха, кишечные инфекции 2. Симптомы и течение Ведущий признак острого живота – внезапное появление постоянной или схваткообразной боли, локализованной или распространенной по всему животу. Боль может развиваться медленно, достигая максимума на протяжении многих часов, но чаще возникает молниеносно (при прободных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки, некоторых видах кишечной непроходимости, остром панкреатите). Боль может быть резко выраженной и сопровождаться развитием шока. Частый симптом – тошнота и рвота, которые могут возникнуть в первые часы и даже минуты заболевания. Иногда наблюдается упорная мучительная икота. Задержка стула и прекращение отхождения кишечных газов обычно связаны с механической или динамической непроходимостью кишечника. Реже бывает жидкий стул (например, при инвагинации кишки). Существенную роль играют изучение анамнеза заболевания и его осложнений, тщательный осмотр и наблюдение за поведением больного. При пальпации часто выявляются болезненность, ограниченное или распространенное напряжение мышц брюшной стенки и положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Перкуссия брюшной стенки позволяет обнаружить сближение границ печеночной тупости или ее исчезновение, а также наличие свободной жидкости в брюшной полости при перфорации полого органа. При аускультации оценивают характер перистальтики кишечника. В стационаре проводят дополнительные диагностические мероприятия: рентгенологическое исследование (обзорная рентгеноскопия грудной и областной полости, рентгенография брюшной полости в вертикальном и горизонтальном положении больного и латеропозиции и др.), а также применяют весьма ценные в диагностике ряда заболеваний, являющихся причиной острого живота, эндоскопические методы исследования (особое место среди них принадлежит лапароскопии). Реализация области боли помогает выяснить ее этиологию: Левый верхний квадрант – спленомегалия, язва желудка, боли в пищеводе. Левый нижний квадрант – дивертикулит, камни в почках, заболевания яичников. Правый верхний квадрант – печень, заболевания желчных путей, язва двенадцатиперстной кишки. Правый нижний квадрант – аппендицит, воспаление меккелева дивертикула, заболевания яичников, внематочная беременность. 3. Острый аппендицит острый живот рентгенография аппендицит Острый аппендицит – неспецифическое воспаление червеобразного отростка, вызываемое гноеродными микробами, – стрептококками, стафилококками, энтерококками, кишечной палочкой и др. Среди острых хирургических заболеваний брюшной полости стоит на первом месте (58–72%). 99% больных подвергаются оперативному лечению. Общая и послеоперационная летальность самая низкая, но число ежегодно погибающих больных с этим заболеванием больше, чем при прободной язве. Боли в животе при остром аппендиците возникают вследствие раздражения нервных окончаний, расположенных в стенке отростка, покрывающей его брюшины и в брыжейке, и чем больше выражено воспаление, тем сильнее боли. Симптом Кохера – боли начинаются в подложечной области и спустя 2–4 ч перемещаются в правую подвздошную область. Симптом «кашлевого толчка» – при форсированном дыхании или кашле отмечается усиление болей в правой подвздошной области. Симптом Щеткина – Блюмберга резкая болезненность, возникающая в животе при быстром отнятии руки в момент пальпации брюшной полости. Симптом Ситковского – усиление болей при повороте больного на левый бок. Симптом Ровзинга – толчкообразная пальпация в левой подвздошной области вызывает перемещение газов из нисходящей кишки в слепую и усиливает боли в правой подвздошной области. Симптом «скольжения» Воскресенского – усиление болей в правой подвздошной области при быстром проведении ладонью по передней поверхности живота справа через натянутую рубашку. Симптом слева не выявляется. Сисптом Бартомье Михельсона – пальпация в правой подвздошной области в положении на левом боку вызывает более резкую болезненость, чем в положении на спине. Симптом Образцова – надавливание кистью на правую подвздошную область в момент поднятия выпрямленной ноги усиливает болезненность червеобразного отростка. Лечение Методом лечения острого аппендицита является срочная аппендэктомия. Причины, влияющие на летальность: поздняя госпитализация, а потому и поздняя операция (позже 24 ч). Послеоперационное лечение При неосложненном аппендеците после аппендэктомии больные получают антибактериальную терапию. В течении первых 2 дней больному дают бульон, кефир, жидкую кашу, кисель. На 3–4 день – протертые супы; на 5-й день – паровые котлеты, в последующем переводят на общий стол. Вставать с кровати разрешается на 2-й день. 4. Перитонит Разлитой гнойный перитонит – абсолютное показание к экстренному хирургическому вмешательству. Перитонит – воспаление брюшины сопровождающееся как местными, так и общими симптомами. По клиническому течению различают острый и хронический перитонит. Последний в подавляющем большинстве случаев носит специфический характер: туберкулезный, паразитарный, асцит-перитонит и т.д. В практической хирургии чаще всего приходится встречаться с острым перитонитом, как проявлением нагноительного процесса в брюшной полости. В связи с этим по характеру экссудата и выпота различают серозный, фибринозный, серозно-фибринозный, гнойный, фибринозно-гнойный, гнилостный, геморрагический, сухой; чаще встречаются чисто гнойные перитониты. По происхождению перитониты делят на первичные и вторичные. В большинстве случаев перитонит не самостоятельная болезнь, а осложнение воспалительных заболеваний или повреждений органов брюшной полости. Источниками перитонитов являются: Червеобразный отросток (30–65%) – аппендициты: перфоративный, флегмонозный, гангренозный. Желудок и двенадцатиперстная кишка (7–14%) – прободная язва, перфорация рака, флегмона желудка, инородные тела и др. Женские половые органы (3–12%) – сальпингооофорит, эндометрит, пиосальпинкс, разрыв кист яичника, гонорея, туберкулез. Кишечник (3–5%) – непроходимость, ущемление грыжи, тромбоз сосудов брыжейки, перфорация брюшнотифозных язв, перфорация язв при колите, туберкулез, болезнь Крона, дивертикулы. Желчный пузырь (10–12%) – холециститы: гангренозный, перфоративный, флегмонозный, пропотной желчный перитонит без перфорации. Поджелудочная железа (1%) – панкреатит, панкреонекроз. Послеоперационные перитониты составляют 1% от всех перитонитов. Редко встречающиеся перитониты возникают при абсцессах печени и селезенки, циститах, нагноении асцита, прорыве паранефрита, плеврите, некоторых урологических заболеваниях и других. В некоторых случаях первопричину перитонита невозможно установить даже на вскрытии; такой перитонит называют криптогенным. В течении острого гнойного перитонита выделяются несколько стадий. ранняя стадия – до 12 ч, – поздняя – 3 – 5 дней – конечная – 6–21 день от момента заболевания. Или: 1. реактивная (первые 24 ч) – стадия максимальных местных проявлений и менее выраженных общих проявлений; 2. токсическая (24–72 ч) – стадия стихания местных проявлений и превалирования общих реакций, типичных для интоксикации. Продолжительность ее 2–3 сут. (может быть меньше). 3. терминальная (свыше 72 ч) – стадия глубокой интоксикации на грани обратимости. Клиника гнойных перитонитов: Клинические проявления перитонитов многообразны и зависят от стадии процесса. Если перитонит начинает развиваться в связи с перфорацией органа, то его клиническая картина складывается из симптомов, свойственных прободной язве, перфорации желчного пузыря, кишки, перфоративному аппендициту и т.д. Общими симптомами этой начальной фазы перитонита, развивающегося в связи с перфорацией, будут более или менее внезапные резкие боли в животе, сопровождающиеся картиной шока (очень резко выраженного, например, при прободной язве, менее резко – при прободном аппендиците и т.д.). Перитонит, осложняющий воспалительные заболевания органов брюшной полости, не имеет такого резкого начала – нет катастрофы, но есть более или менее быстрое прогрессирование местного процесса. В первом периоде перитонита больные всегда жалуются на боли, интенсивность и иррадиация, которых зависят от причины, вызвавшей перитонит. Боли могут отсутствовать лишь в редчайших случаях молниеносного или быстротекущего септического перитонита. Кроме боли, почти всегда бывают рефлекторная рвота и тошнота. Обычно с самого начала больной имеет вид тяжело страдающего человека, покрытого холодным потом, лежащего в вынужденном положении (нередко на спине с приведенными к животу ногами), лишенного возможности глубоко дышать, но находящегося в полном сознании. Настроение может быть тревожным, подавленным, речь обычная. Температура тела может быть нормальной, но чаще повышена. Пульс частый и малого наполнения, не соответствует температуре. Артериальное давление в этот период чаще слегка понижено. Язык – обложен белым налетом, суковат, но слизистая щек еще влажная. Брюшная стенка не принимает участия в акте дыхания (втягиваются при вдохе лишь межреберные промежутки), иногда глазом можно определить ее ригидность. II стадия – токсическая. Характеризуется выраженным процессом воспаления. Состояние больного становится тяжелым. Его беспокоят слабость и жажда. Продолжается мучительная рвота, к концу она принимает характер срыгивания. Рвотные массы темные, бурые с неприятным запахом (фекальная рвота). Кожа влажная. Лицо бледнеет, заостряется, глаза западают. Выявляется цианом кончика носа, ушных мочек, губ. Конечности становятся холодными, ногти – синими. Дыхание учащенное, поверхностное, иногда прерывистое, аритмичное. Артериальное давление низкое, уменьшено пульсовое давление. Пульс учащен, 120-140 уд/мин, не соответствует температуре, мягкий, то едва ощутим, то более полный, Сердечные тоны глухие. Язык сухой, обложен темным, плохо снимающимся налетом. Слизистая щек также сухая. Сухость во рту мешает больному говорить. Живот вздут, умеренно напряжен и умеренно болезнен при пальпации, явно выражен симптом Щеткина – Блюмберга. Аускультация выявляет резкое ослабление, чаще полное отсутствие кишечных шумов. Иногда слышен «шум падающей капли». Газы не отходят, стул отсутствует. Моча становится темной, ее мало (меньше 25 мл в час). Мочеиспускание может быть болезненным. Исследование через прямую кишку болезненно. Больные в этот период обычно сохраняют сознание, хотя временами могут возникать возбуждение и бред. Чаще больные подавлены, угнетены, тоскливы. III стадия – необратимая. Наступает спустя 3 сут. и более от начала болезни, иногда позже, длится 3–5 сут. Состояние больного крайне тяжелое. Сознание спутанное, иногда наблюдается эйфория. Кожа бледна и желтушна, цианоз. Боли в животе почти отсутствуют. Дыхание поверхностное, аритмичное, частый еле ощутимый пульс, низкое давление. Больной то лежит неподвижно, то мечется, вздрагивает, «ловит мушек», глаза становятся тусклыми. Живот вздут, пальпация его малоболезненна, при выслушивании – «гробовая тишина». Переход перитонита из одной стадии в другую происходит постепенно, Методы лечения: – Хирургические: лапаротомия, раннее удаление или изоляция источника перитонита; интра- и послеоперационная санация брюшной полости; декомпрессия тонкой кишки – Общие: массивная антибиотикотерапия направленного действия. Медикаментозная коррекция нарушений гомеостаза. Стимуляция либо временное замещение важнейших детоксикационных систем организма методами экстракорпоральной гемокоррекции. Так как перитониты в большинстве случаев являются вторичным заболеванием, лечение их следует начинать с устранения первоисточника: удаление червеобразного отростка при флегмонозном, гангренозном его изменении, ушивание прободной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, удаление гнойно-воспалительного желчного пузыря, резекции омертвевшей петли кишки и т.д. Учитывая тяжелое состояние больного с перитонитом, перед операцией необходимо производить кратковременную, но интенсивную подготовку: переливание крови, кровезаменяющих жидкостей, сложносолевых растворов, белковых препаратов, слабых диуретиков, введение антибиотиков. 5. Особенности неотложной помощи, ухода При клинической картине острого живота больной должен быть немедленно госпитализирован в профильное учреждение. До момента госпитализации запрещается применять болеутоляющие и наркотические средства, антибиотики, назначать слабительные, ставить клизму. Не следует также терять время на уточнение диагноза до госпитализации. В ряде случаев во время транспортировки необходимо введение больным желудочного зонда при многократной рвоте на почве кишечной непроходимости, внутривенное вливание кровезамещающих растворов при снижении АД, обусловленном кровопотерей, сердечных препаратов, и т.д. В большинстве случаев (при перитоните, перфорации полых органов, механической кишечной непроходимости, внутренних кровотечениях и др.) необходимо оперативное лечение. При тяжелом состоянии требуется интенсивная предоперационная подготовка в течение 2–3 и с целью коррекции возникающих нарушений. В некоторых случаях (например, при массивном кровотечении) операцию производят сразу же после поступления больного, параллельно выполняя реанимационные мероприятия. Ни в коем случае нельзя вводить наркотики и анальгетики, так как под их воздействием может измениться клиническая картина заболевания, что значительно затрудняет диагностику и может привести к задержке оперативного лечения. Особенности ухода за больными хирургического профиля определяются прежде всего тем, что функции органов и систем этих больных претерпевают изменения из-за заболевания (патологического очага), обезболивания и операции. Послеоперационные раны являются входными воротами, через которые в организм могут проникать гноеродные микроорганизмы. Поэтому внимание должно быть направлено прежде всего на предупреждение развития инфекции и ускорение процессов регенерации. Важно наблюдать за состоянием повязки (наклейки), не давать ей соскальзывать и обнажать послеоперационный шов. Если по тем или иным причинам повязка обильно промокла кровью, или другим отделяемым из раны, необходимо сообщить хирургу, чтобы сделали перевязку. Разрешается работать только стерильными инструментами, использовать только стерильный перевязочный материал. Если поставлены дренажные трубки, необходимо следить за характером и количеством отделяемого по ним, герметичности дренажной системы и др. Всегда надо иметь в виду возможность внезапного кровотечения из послеоперационной раны. Оно бывает в ранние сроки после операции обычно при соскальзывании лигатуры, наложенной на сосуд, или отторжении тромба с сосуда, не подвергающегося перевязке (легированию). При инфицировании послеоперационной раны кровотечение обуславливается гнойным расплавлением крупных сосудов. Если рана зашита наглухо, то изливающаяся из сосуда кровь скапливается в тканях, образуется припухлость, область разреза увеличивается в объеме, деформируется, кожа может изменить окраску и т.д. Ухаживающий персонал обязан первым заметить начинающееся нагноение раны. Больной в таких случаях обычно жалуется на появление пульсирующей боли в ране. Отмечается повышение температуры тела, в области раны появляется припухлость, покраснение кожных покровов и др. Нарушения функций сердечнососудистой системы и анемия, вызванные кровопотерей, нередко отмечаются у тяжелых хирургических больных, они могут привести к снижению артериального давления, включая острое (коллапс) Важной заботой ухаживающего за больным предупредить эту возможность. Вынужденное лежачее положение, малая подвижность влекут венозные застои, тромбозы и эмболии. Часто наблюдается нарастающая анемия (по различным причинам), обычно сопровождающаяся гипоксемией (кислородным голоданием): появляется бледность, цианоз и т.д. Больных с риском легочных осложнений лучше укладывать на функциональную кровать. Функции органов пищеварения нарушаются у всех послеоперационных больных, но особенно резко после операций на органах брюшной полости. Следствием отклонений является: потеря аппетита, расстройство пищеварения (поносы), понижение перистальтики или даже ее отсутствие, приводящее к запорам и др. Чтобы наладить работу кишечника, надо придерживаться ряда требований. При застое в желудке содержимого – его промывание, очистительные клизмы. До восстановления перистальтики кишечника – его стимулирование фармакологическими препаратами. Уход за кожей и профилактика пролежней. Помимо общих правил содержания постели и белья, необходимо помнить о периодическом изменении положения больного с тем, чтобы одни и те же места тела не подвергались длительному сдавливанию, особенно у истощенных больных. Туалет кожи и санация возможных очагов инфекции на ней имеют особое значение. Наличие гнойных прыщей, фурункулов и других гнойных очагов служит противопоказанием для проведения плановой операции, а при экстренных неотложных вмешательствах значительно ухудшает прогноз. Литература 1. Давлицарова К.Е. Основы ухода за больными. Первая медицинская помощь: Учебное пособие. – М.: Форум: Инфа – М, 2004 -336 с. 2. Основы сестринского дела: Учебное пособие / Вебер В.Р., Чуваков Г.И., Лапотников В.А., и др. – М.: Медицина, 2001–421 с. 3. Справочник медицинской сестры. – М.: Изд-во Эксмо, 2002 -326 с. 4. Справочник врача общей практики. В 2-х томах. / Под ред. Воробьева Н.С. – М.: Изд-во Эксмо, 2005 – 440 с. 5. Яромич И.В. Сестринское дело. Учебное пособие./ 5-е изд. ООО «Оникс 21 век», 2005.-464 с. Размещено на Allbest.ru |