Главная страница
Навигация по странице:

  • Способы профилактики

  • Определение рисков ВТЭО

    		•

    1 — копия. Реферат современный подход к профилактике венозных тромбоэмболических осложнений у хирургических пациентов


    Скачать 155.37 Kb.
    НазваниеРеферат современный подход к профилактике венозных тромбоэмболических осложнений у хирургических пациентов
    Дата11.02.2020
    Размер155.37 Kb.
    Формат файлаodt
    Имя файла1 — копия.odt
    ТипРеферат
    #108059

    Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Новосибирский государственный медицинский университет»

    Министерства здравоохранения Российской Федерации
    Кафедра госпитальной и детской хирургии (зав. – профессор Ю.В. Чикинев)

    РЕФЕРАТ

    Современный подход к профилактике венозных тромбоэмболических осложнений у хирургических пациентов

    Выполнил:

    ординатор 2 года обучения специальности Сердечно- сосудистая хирургия

    Муллохолов Хиндол Эркинович.

    Рецензент:

    д.м.н. доцент Полякевич Алексей Станиславович

    Новосибирск 2020

    Введение



    Тромбоз глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) являются очень грозными осложнениями операций, которые могут повлечь за собой серьезные последствия. Острая ТЭЛА в большом проценте случаев фатальна. Рецидивирующая тромбоэмболия мелких ветвей легочных артерий провоцирует развитие легочной гипертензии. Часто упускается из виду посттромбофлебитический синдром, возникающий в результате тромбоза глубоких вен, а ведь он влечет за собой рефлюкс в венозной системе или обструкции, что приводит к кожным изменениям и язвам. Данные состояния зачастую значительно утяжеляют послеоперационный период, удлиняют сроки госпитализации, ухудшают качество жизни пациента и увеличивают экономические расходы. В Северной Америке и Европе ежегодная заболеваемость составляет 160 на 100000 для ТГВ, 20 на 100000 для нефатальной ТЭЛА и 5 на 100000 для смертельных случаев ТЭЛА. Распространенность хронических язв – 300 на 100000, и около 25% из них возникли после перенесенного ТГВ. Оценки ежегодных расходов на пациентов с хронической венозной недостаточностью колеблются в пределах 600-900 млн евро в странах Западной Европы, 720 млн – 1 млрд долларов в США, что составляет около 1-2% от общего бюджета здравоохранения.

    Триада Вирхова (предрасполагающие к ТГВ факторы), включающая в себя венозный застой, повреждения эндотелия и изменения реологических свойств крови, так же актуальна и верна, как и в 19 веке, когда впервые была предложена. Основными провоцирующими ТГВ факторами являются: иммобилизация, травма, операция, злокачественные новообразования и эпизоды ТГВ в анамнезе. К другим предрасполагающим факторам относятся возраст, ожирение, инфекции, послеродовый период, варикозное расширение вен, дегидратация и гормональная терапия. Фоном всех этих состояний является тромбофилия.

    Госпитализированные пациенты, как хирургические, так и терапевтические, особенно подвержены риску венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО), и данная проблема остается и после выписки. Без профилактики заболеваемость ТГВ высока и зависит, среди прочего, от возраста, наличия факторов риска, а также от характера и продолжительности операции. Ежегодное число смертей от ТЭЛА в четырех европейских странах составили 370000 пациентов, из них ¾ находились на тот момент в лечебном учреждении.

    Мероприятия, направленные на предотвращение ВТЭО, показаны всем пациентам, перенесшим хирургическое вмешательство. Этот постулат, рожденный повседневной практикой и сформулированный различными экспертными группами, содержится во всех клинических рекомендациях, опубликованных в последнее время. Однако, несмотря на то что условия для грамотного проведения профилактики есть практически в каждом стационаре и ознакомиться с алгоритмами ее проведения может любой врач, качество профилактики ВТЭО остается очень низким не только в России, но и во всем мире, особенно у пациентов, госпитализируемых экстренно с острой патологией.

    По данным литературы, каждый второй пациент хирургического стационара имеет высокий риск развития ВТЭО, что требует от врачей активного использования в своей практике мер профилактики ВТЭО.
    Способы профилактики
    Наиболее простым, но эффективным методом предотвращения ВТЭО является ранняя активизация пациента после операции и адекватная гидратация.

    К немедикаментозным методам профилактики относятся также компрессионный трикотаж, перемежающаяся пневматическая компрессия и электромиостимуляция. По данным 4 исследований с участием 530 пациентов [44] было показано, что распространенность ТГВ снизилась с 35,6% до 15,9% при применении механических методов профилактики. Компрессионный трикотаж необходимо использовать в течение всего периода восстановления двигательной активности больного, а начинать проведение профилактики следует за 1-2 дня до планируемой операции. Перемежающаяся пневматическая компрессия, как еще один метод механической профилактики ВТЭО, может являться альтернативой компрессионному трикотажу. Ее применяют так же за 1 сутки до операции и продолжают до восстановления двигательной активности больного. В 11 исследованиях (1318 больных) было показано, что при ее использовании уровень ВТЭО уменьшается с 25% до 7,9%.

    Эффективность электромиостимуляции также доказана, однако ее применение ограничено из-за отсутствия оборудования. В двух исследованиях была протестирована эффективность электростимуляции голени одной нижней конечности во время общехирургических операций, при этом вторая нижняя конечность использовалась в качестве контроля. В первом исследовании, в котором участвовали 110 пациентов, заболеваемость ТГВ составила 21% в нестимулированной нижней конечности и 8,2% в стимулированной. Во втором исследовании (60 пациентов) степень распространенности бессимптомного ТГВ составила 15 и 1,6% соответственно. Впоследствии, в других исследованиях, электрическая стимуляция была применена для обеих нижних конечностей 37 пациентов, 40 выступали в качестве контроля. Заболеваемость ТГВ составила 30% в контрольной группе и 14% в стимулированной. Но данные получены в 1970-1980е годы, когда данная процедура была очень болезненна и могла проводиться только под наркозом, то есть интраоперационно. В настоящее время оборудование позволяет осуществлять безболезненную стимуляцию, таким образом, возможно проведение и послеоперационной профилактики, но современных крупных исследований по ее эффективности не проводилось.

    В качестве фармакологической профилактики применяют антикоагулянты, возможно использование как НФГ, так и НМГ. В целом, применение данных препаратов снижает риск развития ВТЭО на 60% (Geerts W.H. et al., 2001). Эффективность НФГ и НМГ практически равна. Данные препараты сравнивались в 16 исследованиях и 9 мета-анализах. Шесть исследований включали сравнение различных доз НФГ и НМГ. В четырех мета-анализах сообщалось, что различия в общей смертности в зависимости от применения НФГ или НМГ нет. В двух мета-анализах отмечается снижение ТЭЛА при использовании НМГ с 0,7 до 0,31% и в одном – снижение ТГВ. Общим выводом стало то, что, хотя между НФГ и НМГ нет существенной разницы в профилактике ТГВ, НМГ значительно эффективнее снижают частоту ТЭЛА по сравнению с НФГ. Кроме того, если НФГ необходимо вводить 2-3 раза в сутки, то кратность введения НМГ составляет 1 раз в сутки. НМГ имеют более низкий риск индуцированной тромбоцитопении, чем НФГ. Высокая доза НМГ является более эффективной, но сопряжена с большей частотой геморрагических осложнений, при этом низкие дозы НМГ имеют сходную эффективность с НФГ, но более низкий риск кровотечения. В настоящее время преимуществом НФГ перед НМГ является только то, что дозу НФГ возможно титровать, контролируя уровень АЧТВ. Это может быть полезно при назначении антикоагулянтов при заведомо высоком риске кровотечения или возможной повторной операции, когда врач вынужден будет отменить профилактику, что невозможно в случае с НМГ, потому что время их действия составляет около суток.

    НФГ необходимо назначать за 2-3 часа до операции, затем 2-3 раза в день в дозировке 5000 ЕД. Первую дозу НМГ вводят за 12-14 часов до операции, далее – 1 раз в сутки. При очень высоком риске кровотечений первую дозу гепаринов вводят через 4 – 6 часов после операции.

    Из НМГ в настоящее время наиболее широкое распространение получили Надропарин-кальциевая соль, Эноксапарин-натриевая соль и Дальтепарин-натриевая соль. Данные препараты, по сравнению с НФГ, имеют более высокую биодоступность (90%), более длительный период полувыведения и антитромботическое действие, в меньшей степени связываются с белками острой фазы и реже вызывают тромбоцитопению. В настоящее время появилось уже второе поколение НМГ, отличающееся меньшей молекулярной массой и большей однородностью структуры, основным представителем которого является бемипарин. Эффективность и безопасность бемипарина были оценены в ходе рандомизированного проспективного плацебо-контролируемого исследования, в которое были включены 298 пациентов, перенесших тотальное протезирование тазобедренного сустава. Все испытуемые были разделены на две группы: бемипарин 3500 МЕ/сут + 1 инъекция плацебо и НФГ 5000 МЕ 2 раза в сутки. Введение препаратов начинали через 2 ч после операции. ВТЭО были зафиксированы у 34 пациентов: 9 (7,2%) — в группе бемипарина и 25 (18,7%) — в группе НФГ. Достоверных различий в частоте развития кровотечений выявлено не было.

    Полностью синтетическим ингибитором активированного фактора Х является фондапаринукс натрия. Фондапаринукс практически полностью попадает в кровоток при подкожном введении, а длительный период полувыведения позволяет ограничиться одним приемом в сутки. В недавнем двойном слепом рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании, проведенном на 2927 пациентах, имеющих высокий риск ВТЭО и большое хирургическое вмешательство, было установлено, что применение 2,5 мг Фондапаринукса один раз в день по крайней мере так же эффективно, как периоперационный прием НМГ (Дальтепарин 5000 ЕД в день) в предотвращении ТГВ, визуализируемого при флебографии, без увеличения риска кровотечений. Заболеваемость ТГВ была 6.1% в группе Дальтепарина и 4,6% у Фондапаринукса. Не было также и различия в геморрагических осложнениях: 2,4% против 2,8% при условии, что Фондапаринукс вводился, по крайней мере, через 6 часов после операции. Но в подгруппе, состоящей из 1941 пациента, имеющих онкологические заболевания, заболеваемость ТГВ была 4,6% в группе Дальтепарина и 7,7% у Фондапаринукса. Таким образом, Фондапаринукс является более эффективным препаратом по сравнению с НМГ, исключение составляют онкологические больные - в данном случае предпочтителен прием Дальтепарина.

    Имеются работы, говорящие об эффективности профилактики ВТЭО непрямыми антикоагулянтами (варфарин). Однако такая терапия требует постоянного лабораторного контроля уровня МНО, а также времени для достижения необходимого результата, поэтому применяться может только в плановых ситуациях. Учитывая данные факты, применение оральных антикоагулянтов не получило широкого распространения в хирургической практике.

    Дезагреганты, в том числе большие дозы аспирина (500-1500 мг в день) уменьшают вероятность ТГВ на 30% и ТЭЛА на 50%. В мета-анализе с участием 1459 общехирургических пациентов ТГВ диагностировался с помощью теста поглощения фибриногена, заболеваемость была снижена с 27 в контрольной группе до 19% в группе, принимающей дезагреганты. Мета-анализ с участием 3419 пациентов по поводу ТЭЛА показал, что заболеваемость снизилась с 1,7 до 0,5%. Тем не менее, учитывая наличие более эффективных методов профилактики и побочные эффекты от приема больших доз аспирина, его не следует рассматривать в качестве альтернативного метода.

    Многие исследования показывают, что комбинация методов является более эффективной, чем применение каждого в отдельности. Обычно сочетают гепарины и компрессионный трикотаж, компрессионный трикотаж и переменную пневматическую компрессию, гепарины и переменную пневматическую компрессию. Компрессионный трикотаж в сочетании с переменной пневматической компрессией более эффективен, чем одна пневматическая компрессия. Это снижает частоту ТГВ с 12,2 до 2,8%. Антикоагулянты в сочетании с пневматической компрессией более эффективны, чем просто антикоагулянты: заболеваемость снизилась с 26 до 1,5%. В двойном слепом исследовании пациенты с операциями на брюшной полости получали Фондапаринукс 2,5 мг один раз в день и пневматическую компрессию различными приборами, другая группа – только переменную пневматическую компрессию. Отмечено сокращение ВТЭО с 5,3 до 1,7%, проксимального ТГВ с 1,7 до 0,2%. Частота кровотечений: 1,6% в комбинированной группе и 0,2% в группе переменной пневматической компрессии. Рандомизированное исследование с участием 2551 пациента, перенесших операцию на сердце, показало, что частота ТЭЛА снизилась с 4% в группе, получавшей только антикоагулянты, до 0,5% в группе, где антикоагулянты сочетались с переменной пневматической компрессией. Дополнительно стоит отметить, что сочетание механического и фармакологического воздействий эффективно еще и потому, что венозный застой и гиперкоагуляция являются независимыми факторами риска. Механическая компрессия снижает венозный застой, улучшая циркуляцию, и увеличивает в плазме уровень ингибитора тканевого пути свертывания. Антикоагулянты же воздействуют на II и Х факторы. Различные механизмы действия, вероятно, и являются причиной улучшения результатов при комбинированном лечении.

    Продолжительность профилактики в большинстве случаев составляет 7 дней. У больных с низким риском ВТЭО профилактика проводится до их полной активизации, при умеренном и высоком риске – обычно до выписки из стационара. Однако риск ВТЭО сохраняется и после выписки из лечебного учреждения, поэтому в некоторых случаях рекомендуется проводить расширенную профилактику длительностью до одного месяца. Такой подход является предпочтительным у пациентов, прооперированных по поводу злокачественных опухолей брюшной полости или таза, пациентов с ожирением, при возникновении после операции инфекционных осложнений, при отягощенном анамнезе по ВТЭО. Лучший эффект доказан при использовании эноксапарина и дальтепарина.

    Определение рисков ВТЭО

    венозный тромбоэмболический осложнение хирургический

    В настоящее время оптимальным признан подход, при котором профилактика проводится всем пациентам. Однако ее объем определяют в соответствии со степенью риска. Распределение пациентов по группам риска производят с учетом клинического диагноза, сопутствующих заболеваний, планируемого объема и длительности операции, а также имеющихся у него факторов риска ВТЭО.

    В российских клинических рекомендациях по диагностике, лечению и профилактике ВТЭО (2009 год) выделяют три категории пациентов по степени риска (таблица 1). [11]

    Рекомендовано:

    - при низком риске ВТЭО – ранняя активизация, компрессионный трикотаж интраоперационно и после операции;

    - при умеренном риске ВТЭО – НФГ, НМГ или Фондапаринукс по инструкции, указанной производителем + компрессионный трикотаж интраоперационно и после операции;

    - при высоком риске ВТЭО - НФГ, НМГ или Фондапаринукс по инструкции, указанной производителем + компрессия (компрессионный трикотаж и/или перемежающаяся пневматическая компрессия нижних конечностей).





    При высоком риске кровотечения или уже имеющемся кровотечении проводить профилактику следует только механической компрессией, после устранения опасности – вводить антикоагулянты.

    Заключение



    На сегодняшний день проблема послеоперационных ВТЭО и их профилактики остается очень актуальной. Несмотря на то что разработаны стандарты профилактики, доказавшие свою эффективность в рандомизированных исследованиях, в реальной клинической практике их применяют далеко не всегда. Особенно остро вопрос о периоперационной профилактике стоит у пациентов с сердечно- сосудистими заболеваниями, потому что они имеют доказанно более высокий риск ВТЭО.

    Список литературы



    1. Баринов, В.Е., Лобастов, К.В., Счастливцев, И.В., Цаплин, С.Н., Лаберко, Л.А., Брехов, Е.И., Бояринцев, В.В. Предикторы развития венозных тромбоэмболических осложнений у оперированных пациентов из группы высокого риска / В.Е. Баринов, К.В. Лобастов, И.В. Счастливцев, С.Н. Цаплин, Л.А. Лаберко, Е.И. Брехов, В.В. Бояринцев // Флебология. – 2014. - № 1. – С. 21-30

    2. Богачев, В.Ю. Новое поколение низкомолекулярных гепаринов. Фокус на бемипарин / В.Ю. Богачев // Флебология. – 2011. - № 2. – С. 64-69.

    3. Бокарев И.Н., Попова Л.В., Козлова Т.В. Тромбозы и противотромботическая терапия в клинической практике / И.Н. Бокарев, Л.В. Попова, Т.В. Козлова – М.: ООО «Медицинское информационное агенство», 2009. – 512 с.

    4. Кириенко, А.И., Андрияшкин, В.В., Золотухин, И.А., Леонтьев, С.Г., Андрияшкин, А.В., Селиверстов, Е.И., Балашов, А.В., Миронов, А.В., Юмин, С.М. Результаты системной профилактики венозных тромбоэмболических осложнений в масштабах Российской Федерации / А.И. Кириенко, В.В. Андрияшкин, И.А. Золотухин, С.Г. Леонтьев, А.В Андрияшкин, Е.И. Селиверстов, А.В. Балашов, А.В. Миронов, С.М. Юмин // Флебология. - 2014. - № 3. - С. 4-10.

    5. Кириенко, А.И., Золотухин, И.А., Лентьев, С.Г., Андрияшкин, А.В. Как проводят профилактику венозных тромбоэмболических осложнений в хирургических стационарах (по итогам проекта «Территория безопасности») / А.И. Кириенко, И.А. Золотухин, С.Г. Леонтьев, А.В. Андрияшкин // Флебология. – 2011. - № 4. – С. 10-13.

    6. Кузнецов, Н.А., Лаберко, Л.А., Лобастов, К.В., Баринов В.Е. Возможности электромышечной стимуляции венозного оттока в комплексной профилактике венозных тромбоэмболических осложнений у хирургических пациентов / Н.А. Кузнецов, Л.А. Лаберко, К.В. Лобастов, В.Е. Баринов // Флебология. – 2012. - № 2. – С. 19-24.

    7. Лобастов, К.В., Баринов, В.Е., Лаберко, В.А. На пути к индивидуальному подходу в оценке риска и профилактике послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений / К. В. Лобастов, В. Е. Баринов, Л. А. Лаберко // Флебология. – 2015. - № 1. – С. 41-51.

    8. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений // Флебология. – 2010. - № 1. – С. 2-37.

    9. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений // Флебология. – 2015. - № 4. – С. 4-46.

    10. Российские клинические рекомендации по профилактике и лечению венозных тромбоэмболических осложнений у онкологических больных // Москва, 2014.

    11. Савельев, В.С., Кириенко, А.И., Золотухин, И.А., Андрияшкин, А.В. Профилактика послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений в российских стационарах (предварительные результаты проекта «Территория безопасности») / В.С. Савельев, А.И. Кириенко, И.А. Золотухин, А.В. Андрияшкин // Флебология. – 2010. - № 3. – С. 3-8.

    12. Савельев, В.С., Кириенко, А.И., Андрияшкин, В.В., Золотухин, И.А., Леонтьев, С.Г., Андрияшкин, А.В. Итоги проекта «Территория безопасности от венозных тромбоэмболических осложнений» / В.С. Савельев, А.И. Кириенко, В.В. Андрияшкин, И.А. Золотухин, С.Г. Леонтьев, А.В. Андрияшкин // Флебология. – 2011. - № 4. – С. 4-9.

    13. Справочник по прикладной статистике. В 2-х т. Том I: пер. с англ. Ю.Н. Тюрина, под ред. Э. Ллойда, У Ледермана. - М. : Финансы и Статистика, 1989. – 510с.: ил.

    14. Стойко, Ю.М., Замятин, М.Н., Гудымович, В.Г. Низкомолекулярные гепарины в комплексной профилактике тромбоэмболических осложнений у больных хирургического профиля / Ю.М. Стойко, М.Н. Замятин, В.Г. Гудымович // Флебология. – 2008. - № 3. – С. 42-48.

    15. Чиссов В.И., Осипова Н.А., Ермолаев П.М., Котин М.Ю., Эльдарханов Д.Р., Хованская Т.П. «Тромбоэмболические и геморрагические осложнения в онкологической хирургии» «Российский онкологический журнал», 2010

    16. Явелов, И.С. Антикоагулянтная терапия в профилактике и лечении венозных тромбоэмболических осложнений / И.С. Явелов // Флебология. – 2010. - № 4. – С. 4-14.

    17. Ambrus JL, Ambrus CM, Mink IB, Pickren JW. Causes of death in cancer patients. J Med 1975. Donati MB. Cancer and thrombosis. Haemostasis 1994. Khorana AA, Francis CW, Culakova E, et al. Thromboembolism is a leading cause of death in cancer patients receiving outpatient chemotherapy. J Thromb Haemost 2007.

    18. Blom JW, Vanderschoot JP, Oostindier MJ, Osanto S, van der Meer FJ, Rosendaal FR. Incidence of venous thrombosis in a large cohort of 66,329 cancer patients: results of a record linkage study. J Thromb Haemost 2006;4:529-35.

    19. Bobek V., Kovarik J. Antitumor and antimetastatic effect of warfarin and heparins. Biomed Pharmacother 2004.

    20. Joseph A. Caprini. Risk assessment as a guide for the prevention of the many faces of venous thromboembolism. The American Journal of Surgery. Volume 199, Issue 1, Supplement, January 2010, Pages S3–S10

    21. Сhew HK, Wun T, Harvey D, Zhou H, White RH. Incidence of venous thromboembolism and its effect on survival among patients with common cancers. Arch Intern Med. 2006;166:458–464

    написать администратору сайта