Репина Н. В. и соавт. Основы клинической психологии. Ростовна Дону. Феникс,2003. Основы нейропсихологии
 Скачать 0.57 Mb.
|
|
Раздел 4. Возможности практического применения нейропсихологии. 4.1. Проблема восстановления высших психических функций. В результате разного рода травм или заболеваний мозга у человека могут возникнуть самые разнообразные нарушения психических функций (речевых, мнестических, интеллектуальных и пр.). Чтобы компенсировать эти нарушения, необходима работа по восстановлению нарушенных психических функций. Эта проблема имеет долгую историю. Л. С. Выготский справедливо отметил, что решение проблемы восстановления ВПФ всегда находилось в зависимости от тех представлений о строении и распаде ВПФ и их механизмах, которые имели место в соответствующий период /14, 15/. Так, узкие локализационисты утверждали, что пострадавшая функция не восстанавливается, а антилокализационисты, наоборот, рассматривали возможность спонтанного восстановления ВПФ. В период Великой Отечественной войны возникла реальная необходимость помочь тысячам людей с травмами мозга вернуться к нормальной жизни. Вопрос о возможности восстановления высших психических функций был принципиально пересмотрен А. Р. Лурия, который заложил основы восстановительного обучения с помощью перестройки функциональных систем. Он опирался на положение о дезинтеграции психических процессов, выдвинутое английским неврологом X. Джексоном еще в XIX в. Согласно этому положению при локальных поражениях мозга функция не выпадает полностью, а наступает ее дезинтеграция, выпадает (или нарушается) лишь одно звено (фактор), распад которого и ведет к системному дефекту функции. Очаговое поражение, разрушая лишь какое-либо одно звено функциональной системы, приводит к нарушению работы всей системы. Однако функциональная система может восстанавливаться, если в нее будут включены новые, сохранные звенья. В годы войны А. Р. Лурия с другими советскими психологами (А. В. Запорожцем, Б. Г. Ананьевым, А. Н. Леонтьевым и др.) были разработаны научно обоснованные методы восстановления различных психических функций — двигательных, гностических, речевых, интеллектуальных. Наибольшие успехи были связаны с восстановлением речи и памяти. Было установлено, что при организации восстановительного обучения необходим предварительный нейропсихологический анализ психологической структуры расстройства речевых и других высших психических функций. Лишь после такого анализа могут быть выбраны соответствующая программа и методика восстановительного обучения, в котором нуждаются больные, перенесшие инсульт, различного рода травмы мозга, аневризмы и т. д. /21, 31, 39, 48/. Каждое локальное поражение мозга, возникающее в результате самых разных причин (травм, опухолей, кровоизлияний) имеет сложное строение. Некоторые нервные элементы разрушаются и полностью выпадают из функционирования, другие же остаются сохранными, но физиологически приходят в состояние инактивации — блокирования или торможения функциональной системы. В зависимости от особенностей возникновения очага поражения, его локализации, величины, могут быть использованы разные способы восстановления нарушенной функции: спонтанное восстановление, растормаживание, викариат, перестройка функциональных систем. Под спонтанным восстановлением понимают самостоятельное восстановление функции без вмешательства извне. А. Р. Лурия указал на несколько возможных ситуаций, которые могут привести к спонтанному восстановлению: — если поражение не разрушает мозговое вещество, а лишь временно угнетает участки мозга. Когда оно исчезает, функция восстанавливается по механизму «диашиза» (вследствие растормаживания инактивных нервных структур). Как правило, каждое очаговое поражение сопровождается явлениями отека и набухания, гемодинамическими сдвигами, иногда снижением нормального тонуса корковых клеток в связи с расстройствами функций ретикулярной формации. В результате временного торможения психические функции находятся в инактивном состоянии. По мере ликвидации этих патологических явлений временно выпавшие функции восстанавливаются в их прежнем виде; — перемещение данной функции с одних участков мозга на другие, которые компенсируют дефект (спонтанное замещение разрушенных участков мозговой ткани соседними); — переход функции «вниз», к системе двигательных подкорковых элементов данного полушария, или перемещение, к соответствующим зонам правого полушария. Исследования западных ученых позволили выделить ряд факторов, влияющих на возможность спонтанного восстановления высших психических функций /45, 48/: этиология поражения, его локализация, обширность, исходная степень тяжести нарушения, а также доминантность полушарий. Растормаживание функций. Как известно, процесс проводимости нервного импульса, обеспечивающего нормальную работу нейронных комплексов, протекает при участии синаптических аппаратов (медиаторов), передающих импульс с одного нейрона на другой. Основной путь восстановления функции в этом случае — восстановление синаптической проводимости либо с использованием фармакологических препаратов, либо с помощью специальных психолого-педагогических приемов. Л. С. Цветкова к таким приемам относит используемые при восстановлении речи приемы повторения, заканчивания фраз, порядкового счета, ритмико-мелодические приемы и пр. /45, 48/. Викариат. Способ восстановления функции, предполагающий ее перемещение в другие, сохранные отделы полушарий. Долгое время данный путь считался основным. Но практика показала, что он возможен только в тех случаях, когда речь идет о функции, осуществляющейся при участии обоих полушарий мозга. Морелл показал, что при работе определенных отделов одного полушария на длительное время изменяется возбуждение и симметричных пунктов другого полушария (возникают так называемые «зеркальные фокусы»). Всякая работа мозга вовлекает фактически оба полушария, симметричное полушарие участвует в работе непосредственно действующего полушария, пусть и на особых ролях. Но наряду с этим ряд исследователей (Пенфилд, Робертс) отрицают всякую возможность викариата у взрослых, допуская его только у детей. Восстановление функций путем перестройки функциональных систем. Еще М. Флуранц в XIX в. обратил внимание на легкость восстановления функций у животных при нарушении их функциональных систем, поскольку животное с повреждениями начинает выполнять функции новыми средствами (причем спонтанно). Но у человека перестройка функциональных систем возможна только путем специального восстановительного обучения. Разработав его основные положения, А. Р. Лурия предложил также приемы внутрисистемной и межсистемной перестройки функциональных систем. Как подчеркивает Л. С. Цветкова, данный способ восстановления высших психических функций оказался самым эффективным, хотя и очень трудоемким. Внутрисистемная перестройка предполагает включение сохранных звеньев нарушенной системы, использование тех афферентаций функциональной системы, которые имелись в онтогенезе, а у взрослого человека ушли в «запасной фонд», уступив место ведущим афферентациям. Восстановление высших психических функций строится так, чтобы нарушенное звено было замещено резервным. Например, в случае распада фонематического слуха наступает и нарушение функции письма, поскольку страдает слуховая афферентация. Письмо может быть восстановлено, если будут актуализированы зрительно-пространственные представления, зрительный образ слова, который надо написать. Эти зрительно-пространственные афферентации входят в функцию письма на начальном этапе, но постепенно уходят в тень. Межсистемная перестройка предполагает включение в функциональную систему новых звеньев. Заново сконструированная функциональная система способна выполнять необходимые задачи, реализуя нарушенную функцию /45, 47, 48/. Примером может служить восстановление функции чтения у людей с грубыми дефектами зрения. Включение в эту функцию кожно-кинестетического анализатора меняет ее состав, но позволяет обеспечить исходную задачу — чтение информации. В ряде случаев устранить дефект можно, только изменяя установки личности. Торможение функций в результате возникновения щадящей установки были описаны А. Н. Леонтьевым и А. В. Запорожцем. Они указывают, что при контузиях может возникнуть психогенная реакция, в результате которой восстановление функции бывает чрезвычайно затруднено. Как правило, в этих случаях торможение захватывает целые функциональные системы. Лишь при изменении установки личности заторможенную функцию можно включить в систему активно действующих процессов /45, 47, 48/. Современные представления о высших психических функциях, о закономерностях их нарушения, путях их восстановления позволили сформулировать главные задачи восстановительного обучения: восстановление нарушенной функции как психической деятельности, а не приспособление больного к дефекту и возвращение больного в нормальную, а не в упрощенную среду жизнедеятельности. Л. С. Цветкова описывает ряд принципов восстановительного обучения, разработанных под руководством А. Р. Лурия. Их условно делят на психофизиологические, психологические и психолого-педагогические. К первым, психофизиологическим, можно отнести: — принцип квалификации дефекта (нейропсихологический анализ нарушенной функции и выявление его механизма, т. е. первичного дефекта, лежащего в основе нарушения); — принцип использования сохранных анализаторных систем в качестве опоры при обучении.В ряде случаев пораженное звено функциональной системы может быть заменено сохранным; — принцип опоры на разные уровни организации психических функций.Восстановительное обучение должно учитывать наличие разных уровней организации функциональной системы и использовать сохранные уровни нарушенных функций дляих восстановления; — принцип опоры на сохранные психические функции,взаимодействующие с пострадавшей (например, на речь, память, интеллект); — принцип контроля,исходящий из положения о том, что лишь постоянный поток обратной информации обеспечивает слияние выполняемого действия с исходным намерением и своевременную коррекцию допускаемых ошибок (П. К. Анохин, Н. А. Бернштейн, А. Р. Лурия). К психологическим принципам относятся: — принцип учета личности больного.Восстановительное обучение должно исходить из задач лечения человека, восстановления нарушенной функций у больного, а следовательно, опирается на мотивационную сферу деятельности; — принцип опоры на сохранные формы вербальной и невербальной деятельности больного.Опора на прошлый опыт больного позволяет перенести пострадавшую функцию на другой, более низкий и доступный, уровень ее осуществления; — принцип опоры на предметную деятельность.Как известно, психические процессы формируются в предметной, специально организованной деятельности. Естественно, что их восстановление должно идти в тех же условиях; — принцип программированного обучения предусматривает разработку программ, состоящих из ряда последовательных операций, выполнение которых приводит к реализации нарушенного умения. Психолого-педагогические принципы — это: — принцип «от простого к сложному».При этом главное — определить, что именно является сложным или простым при данном нарушении функции. Например, для больного с сенсорной афазией гораздо сложнее выделить отдельный звук, чем понять большой текст; — принцип учета объема и степени разнообразия материала (вербального и картиночного). Объем не должен загружать внимание, поэтому он не может быть очень большим или слишком разнообразным; — принцип учета сложности вербального материала.Необходимо учитывать объективную и субъективную частотность лексики, фонематическую сложность, длину слов, фраз, текста; — принцип учета эмоциональной сложности материала.Он должен создавать положительный эмоциональный фон для занятий, положительный настрой клиента. Л. С. Цветкова, опираясь на свой опыт, подчеркивает необходимость системного применения методов восстановительного обучения, обеспечивающих комплексное воздействие на дефект и восстановление поведения в целом. Практика показала, что изолированные метод или прием могут привести лишь к частичному и малоустойчивому эффекту, к восстановлению изолированной операции, а не функции в целом. Контрольные вопросы 1. При каких условиях возможно спонтанное восстановление высших психических функций? 2. В чем проявляется дезинтеграция функций? 3. Что такое диашиз? 4. Чем отличается внутрисистемная перестройка функциональных систем от межсистемной перестройки? 5. Как вы понимаете принцип квалификации дефекта? 6. Что означает принцип «от простого к сложному»? 7. Объясните механизм устранения дефекта путем изменения установки больного. 8. В каких случаях возможен викариат? 9. Охарактеризуйте психофизиологические принципы восстановительного обучения. 10. Обоснуйте необходимость системного применения методов восстановительного обучения. 4.2. Нейропсихология в школе. Опыт нейропсихологических исследований позволил отечественным психологам (Л. С. Цветкова, Н. К. Корсакова, Ю. В. Микадзе, Е. Ю. Балашова и др.) перейти от работы с болезненными нарушениями психической деятельности человека к изучению психики здоровых людей. Оказалось, что в помощи специалиста, владеющего методами нейропсихологии, нуждаются не только люди с локальными поражениями мозга, но и клиенты без органических патологий. Особенно наглядно это проявляется в практике школьных психологов. Анализ особенностей их деятельности позволил выделить из круга профессиональных задач те, решение которых может быть гораздо эффективнее с применением данных нейропсихологии. Это, во-первых, выяснение причин школьной неуспеваемости, во-вторых, постановка топического диагноза детям с минимальными мозговыми дисфункциями и, наконец, теоретическое обоснование методических приемов обучения чтению, письму и счету. Хорошо известно, что те или иные проблемы в обучении возникают не только у больных детей, но и у школьников с нормальным психическим развитием. Как правило, это неуспеваемость, конфликты с одноклассниками или учителями, трудности адаптации к школьной деятельности. Решить эти проблемы невозможно без выявления истинных причин данных нарушений. Чаще школьники испытывают сложности при обучении письму, чтению, счету, решению арифметических задач. Кроме того, определенные трудности возникают при усвоении самых разных понятий. При этом не следует забывать, что одним из самых сложных этапов в развитии человека, этапом, который провоцирует всевозможные нарушения, является начальный период обучения в школе. Как лакмусова бумажка, он выявляет все скрытые ранее дефекты и отставания. Дети впервые попадают в ситуацию регламентированных требований, обусловленных социокультурными нормами, впервые сталкиваются с новым видом деятельности. Кроме того, налицо постоянная оценка и сравнение результатов их деятельности. И в этой ситуации начинают выделяться те дети, которые не справляются с требованиями школы. В первую очередь это сказывается на успеваемости школьников. Из литературы известно, что одной из возможных причин школьной неуспеваемости может быть недостаточная сформированность тех или иных психических структур. Например, плохо развитый фонематический слух может привести к невнимательности на уроках, грубым ошибкам при письме, так как ребенок не выделяет те или иные фонемы из речевого потока, особенно на фоне шума. Он просто не слышит некоторые слова или фразы или слышит их с искажением. Недоразвитие слухо-речевой памяти также приводит к неграмотному письму. Но в этом случае ошибки связаны с тем, что школьник не может запомнить информацию, предъявляемую на слух. Он не запоминает правила, условия задачи, требования учителя, высказанные вслух. В силу этого ребенок не может правильно написать то или иное слово, решить пример, выполнить задание учителя. Нейропсихологические исследования показали, что несформированность тех или иных высших психических функций может быть связана либо с задержкой созревания определенных зон мозга, либо с недоразвитием межанализаторных связей. Поскольку в нейропсихологии функция рассматривается как сложная функциональная система, то нарушение любого звена этой системы и на любом уровне приводит к дефекту функции. Но механизмы этого нарушения будут разные. По мнению Л. С. Цветковой, раннее нейропсихологическое обследование ребенка дает возможность установить уровень сформированности его психических функций и готовности к школьному обучению, поставить точный диагноз на основе научных данных и тем самым предупредить или уменьшить трудности обучения ребенка в общеобразовательной школе /2, 24/. Как известно, проблема неуспеваемости школьников имеет не только психолого-педагогический, но и социальный аспект. Трудности, возникающие у детей в процессе школьного обучения, без специальной коррекции могут перерасти в хроническую неуспеваемость. А, как подчеркивает Л. С. Цветкова, это состояние способствует формированию девиантных форм поведения, социальной дезадаптации детей в целом. Нейропсихологическое исследование сформированности психических функций у старших дошкольников, проведенное под руководством Л. С. Цветковой, показало, что, вследствие гетерохронности созревания мозга и формирования функциональных систем, у детей к моменту обучения могут оказаться недостаточно сформированными отдельные психические функции или их звенья. Наиболее часто оказываются недостаточно сформированными динамика моторных процессов, пространственный праксис и гнозис, слухоречевая память, произвольная организация, программирование и контроль деятельности в целом /2/. При этом недостаточно сформированные высшие психические функции или их звенья оказываются наиболее уязвимыми к неблагоприятным воздействиям социального или биологического характера и в этом случае подвергаются наибольшему нарушению. Нейропсихологический синдромный анализ психических функций у старших дошкольников и младших школьников позволяет выявить возможные отставания в их развитии и предотвратить школьную неуспеваемость, в силу чего нейропсихологический компонент диагностики готовности к школьному обучению становится все более актуальным. Вторая группа школьников, находящихся в центре внимания нейропсихологов, — это дети с минимальной мозговой дисфункцией, дети с аномальным развитием. Постановка точного топического и дифференцированного диагноза, определение причин выявленных нарушений позволяют психологу построить адекватную коррекционную программу, подобрать способы и приемы устранения недостатков, обеспечить коррекцию деятельности. Это особенно важно в классах компенсирующего обучения. Для этой категории детей жизненно необходимо как можно раньше установить истинную причину дефекта. Обосновывая актуальность проведения ранней нейропсихологической диагностики и коррекции психических функций, А. В. Семенович подчеркивает, что она позволяет в той или иной мере приблизить аномальный вид онтогенеза к нормальному течению, существенно облегчить вхождение ребенка в обычную социальную среду /33/. Трудности обучения у детей с минимальными мозговыми дисфункциями могут быть связаны с множеством факторов. В свою очередь эти факторы отражают несостоятельность определенных звеньев психических функций вследствие их несформированности. Основой этой несформированности выступает незрелость или искаженное формирование их мозговой организации. В зависимости от того, какая именно функция мозга недостаточно сформирована, Л. С. Цветкова выделила и описала шесть основных синдромов отклоняющегося развития у детей- правшей и синдром атипии психического развития у детей с наличием актуального и/или семейного левшества /2/. Это функциональная несформированность префронтальных (лобных) отделов мозга, левой височной области, межполушарных взаимодействий транскортикального уровня (мозолистое тело), правого полушария мозга, функциональная дефицитарность подкорковых образований (базальных ядер) и стволовых образований мозга. Термин «дефицитарность» здесь применяется по отношению к структурам, которые окончательно сформированы, а «несформированность» — к тем, развитие которых у ребенка еще продолжается. Выделенные синдромы подробно описаны в литературе (Л. С. Цветкова). Мы же постараемся выделить их основные характеристики. Для синдрома функциональной несформированности лобных отделов мозга характерна интеллектуальная сниженность, невозможность самоконтроля и прогнозирования ситуации, тенденция к глобальному копированию значимого взрослого без какой-либо критики к нему и к самому себе. К 12 годам речь у таких детей примитивна по синтаксису и выразительным средствам, носит в основном репродуктивный характер. Произвольное внимание сформировано недостаточно, любая учебная программа усваивается с трудом. Характерно стремление к упрощению программы вне зависимости от конечного задания. Синдром функциональной несформированности левой височной области сопровождается трудностями речевого звукоразличения, что приводит к нарушениям чтения, безграмотному письму, снижению слухоречевой памяти. Нарушение фонематического слуха приводит к снижению успеваемости по всем предметам. Функциональная несформированность межполушарного взаимодействия проявляется в несформированности координации движений рук, возникновении полных реверсий (зеркальности): восприятие и анализ перцептивного поля справа налево. Дети могут писать справа налево, наблюдается тенденция к игнорированию левой половины перцептивного поля и латеральных отличий при выполнении одного и того же задания правой и левой рукой. Кроме того, наблюдается явление аномии. При функциональной несформированности правого полушария обнаруживается недостаточность пространственных представлений во всех формах, склонность к обильному фантазированию. Для речи и мышления характерно употребление суперабстрактных наименований там, где требуется самое обыденное. Функциональная дефицитарность подкорковых образований проявляется в неадекватных поведенческих реакциях на происходящее (ребенок излишне чувствителен, капризен, упрям), слишком большом количестве двигательных и жесто-мимических актов (постоянно гримасничает), несформированности тонкой моторики, резонерской речи. Функциональная дефицитарность стволовых образований мозга сопровождается дисгенетическим синдромом (лицевые ассиметрии, неправильный рост зубов, обилие пигментных пятен, глазодвигательные дисфункции). Кроме этого выявляется грубая патология пространственных представлений, дефекты избирательности памяти, обедненность или несформированность речи. Из литературы хорошо известно, что для успешной коррекции дефекта необходимо выявление механизма и причин имеющихся у ребенка трудностей в обучении. Для этого явно недостаточно простой констатации факта нарушения психической функции и описания особенностей этого нарушения. Необходимо системное нейропсихологическое обследование, требованиям которого, на наш взгляд, наиболее полно удовлетворяет метод синдромного анализа, разработанный и испытанный в отечественной нейропсихологии (А. Р. Лурия, Л. Н. Цветкова, О. Н. Усанова и др.). В результате нейропсихологического обследования должен быть сделан качественный анализ полученных результатов. Он включает изучение состояния личности, эмоционально-волевой сферы ребенка, описание двигательных качеств и того вида праксиса, который нарушен более грубо, описание речи и выделение именно того фактора, который оказывает основное воздействие на речь, выявление тех психических функций, которые имеют в основе своего нарушения тот же фактор, а также описание и анализ интеллектуальной деятельности. Синдромный нейропсихологический анализ дает возможность указать, какие именно анализаторные системы нарушены или же как нарушено их взаимодействие. Такой системный анализ позволяет педагогам, врачам, психологам понять дефект, выделить его психологический аспект и организовать восстановительное и формирующее обучение. Л. С. Цветкова выделяет и анализирует возможности нейропсихологических методик. С их помощью возможно описание и анализ клинической картины нарушения психических функций; выделение механизмов нарушения тех или иных функций; синдромный анализ дефекта, позволяющий найти все высшие психические функции, нарушенные по тому же фактору; анализ сохранных высших психических функций; постановка топического диагноза и подбор коррекционных мероприятий. Еще одной сферой применения нейропсихологии в школе является совершенствование методического обеспечения учебного процесса. Методы обучения детей грамоте, а также методические разработки должны соответствовать сложной структуре и генезу формируемой функций (письмо, счет, чтение). Например, письменную речь необходимо рассматривать как деятельность построения письменных текстов. Об этом писали еще Л. С. Выготский, А. Р. Лурия, А. Н. Леонтьев, П. Я. Гальперин, А. К. Назарова и др. Они указывали, что письмо при обучении в школе чаще всего рассматривается как сенсомоторный или оптико-моторный акт и все внимание при обучении обращалось на обучение письму. Кроме того, не учитывались оптико- пространственное восприятие, мотивация, психологическая сложность письменной речи. При обучению чтению следует выбирать специальные методы, направленные на глубину понимания читаемого. Разработка методов обучения должна опираться на структуру высших психических функций, их психологическое содержание. |