глава 9. Эндодонтия. Рис. Схема взаимоотношения одонтобластов и дентина Рис. 2

• Название: Рис. Схема взаимоотношения одонтобластов и дентина Рис. 2
• Анкор: глава 9. Эндодонтия.docx
• Дата: 29.04.2018
• Размер: 5.44 Mb.
• Имя файла: глава 9. Эндодонтия.docx
• Тип: Документы; #18679
• страница: 4 из 6

Механизм токсического действия мышьяковистой пасты:

- прямое цитотоксическое, связанное с блокадой цитохромов, что приводит к нарушению процессов клеточного дыхания и гибели клеток;

- денатурация белков при контакте с мышьяковистым ангидридом;

- блокада соединениями мышьяка синапсов симпатических нервных волокон, в результате чего происходит нарушение тонуса кровеносных сосудов, их расширение и тромбоз. Это приводит к прекращению кровообращения в пульпе.

Местный анестетик (чаще дикаин) вводится для быстрого купирования болевого синдрома.

Сильный антисептик (тимол, карболовая кислота) используется для подавления микрофлоры в полости зуба, предотвращения распространения микроорганизмов в глубоко лежащие ткани, обеззараживания пульпы в дентинных канальцах и дельтовидных разветвлениях. Камфора применяется для уменьшения действия токсинов, выделяющихся при некрозе клеточных элементов.

Существуют мышьяковистые пасты замедленного (пролонгированного) действия, которые накладываются на 1 - 2 нед.

Например:

Rp: Acidi arsenicosi 5,0 Acidi tannici 2,5 Oleosi cariophyllori q.s.

D.S. Паста для замедленной некротизации пульпы.

К безмышьяковистымпастам относится параформальдегидная паста. Для приготовления пасты используют порошок параформальдегида и кокаина или анестезина в соотношении 2:1, который замешивают на эвгеноле или феноле.

Параформальдегид при температуре полости рта медленно деполимеризуется, отщепляя молекулы формальдегида, который вызывает обезво-

Рис. 9.46.Схема наложения мышьяковистой пасты

живание, мумификацию пульпы. Пасту замешивают только на масле. Присутствие воды в пасте должно быть исключено, так как в этом случае параформальдегид быстро превращается в раствор формальдегида, в результате чего обезвоживания пульпы не происходит. Например:

Rp: Paraformaldegidi 9,0 Anaesthesini 1,0 Eugenoli q.s. M.f. pasta.

D.S. Паста для замедленной некротизации пульпы.

Обеспечение доступа к корневым каналам

Обеспечить доступ к корневым каналам - это значит раскрыть полость зуба.

Требования, предъявляемые к раскрытой полости зуба:

- стенки сформированной полости должны совпадать со стенками полости зуба,

- необходимо отсутствие свода полости зуба и его нависающих краев,

- имеется свободный инструментальный доступ к корневым каналам (при входе в корневой канал инструмент не изгибается),

- стенки и дно полости не должны быть истончены.

В раскрытой полости зуба можно увидеть и прозондировать устья каналов. При зондировании зонд скользит по стенкам, не встречая препятствий.

Рис. 9.47.Форма правильно раскрытых полостей зубов

Рис. 9.48.Раскрытые полости зубов различных групп

Общие принципы лечения пульпитов методом витальной и девитальной ампутации

Ампутация пульпы -удаление коронковой части пульпы.

Пульпит- воспаление пульпы.

Витальная ампутация

К методам лечения пульпита с сохранением жизнеспособности пульпы наряду с биологическим методом относится также метод витальной ампутации. Данный метод лечения проводят в зубах с несформированными корнями, чаще в многокорневых зубах.

Под анестезией удаляют коронковую пульпу, при этом сохраняется жизнеспособность корневой пульпы. Местную анестезию (инфильтрационная, проводниковая) проводят с использованием 2 % раствора лидокаина, 3 - 4 % растворов препаратов артикаина, мепивакаина. К растворам лидокаина и артикаина добавляют вазоконстрикторы (адреналин, норадреналин и др.) с целью увеличения длительности действия и уменьшения количества вводимо - го анестетика.

Рис. 9.49.Раскрытие полости зуба в резцах

Рис. 9.50.Раскрытие полости зуба в молярах (поэтапно)

Рис. 9.51.Правильно (б, д) и неправильно (а, в, г, е) раскрытые полости зубов

Таблица 9.5Этапы лечения пульпитов методом витальной ампутации (в одно посещение)

Окончание таблицы 9.5

Метод требует строгого соблюдения правил асептики и антисептики, исключения попадания слюны в полость зуба, применения стерильных инструментов и материалов, частой смены стерильных боров.

После механической и медикаментозной обработки кариозной полости проводят вскрытие и раскрытие полости зуба. Затем стерильным экскаватором удаляют коронковую пульпу до устьев каналов, проводят удаление пульпы из устьевой части каналов. Полость при этом постоянно промывают растворами антисептиков. При возникновении кровотечения из пульпы проводят гемостаз с использованием стерильных тампонов, гемостатической губки или других средств. Полость высушивают стерильными ватными тампонами. На устья корневых каналов, либо на все дно полости накладывают лечебную прокладку на основе гидроокиси кальция, при необходимости (если паста нетвердеющая) накладывают изолирующую прокладку и постоянную пломбу. Иногда лечение проводят в два посещения. После наложения лечебной прокладки оставляют временную пломбу на 3 -4 нед. При отсутствии болей временную пломбу меняют на постоянную.

Девитальная ампутация -это удаление коронковой пульпы и мумификация корневой после наложения девитализирующих средств.

Таблица 9.6.Этапы лечения пульпитов методом девитальной ампутации

Методы:

Рис. 9.54.Методика наложения пломбировочных материалов при лечении пульпитов в несколько посещений

Витальная ампутация: 1 - лечебная прокладка, 2 - тампон, 3 - дентин, 4 - лечебная прокладка, 5 - изолирующая прокладка, 6 - постоянная пломба. Девитальная ампутация: 1 - мышьяковистая паста, 2 - тампон с обезболивающей жидкостью, 3 - водный дентин, 4 - импрегнирующий раствор или взвесь, 5 - дентин, 6 - пластичная твердеющая паста для пломбирования канала, 7 - изолирующая прокладка, 8 - постоянная пломба.

Данный метод лечения проводится в зубах с инструментально недоступными каналами. Метод используется редко. Лечение проводится в несколько посещений.

Общие принципы лечения пульпита методами витальной и девитальной экстирпации

Экстирпация -удаление корневой части пульпы.

Витальная экстирпация

Наиболее распространенным в мировой практике методом лечения пульпита является витальная экстирпация.Коронковая и корневая пульпа удаляются под анестезией без предварительного применения девитализирующих средств. Местную анестезию (инфильтрационная, проводниковая) проводят с использованием местных анестетиков: (2 % раствор лидокаина, 3 - 4 % растворы артикаина, мепивакаина). К растворам лидокаина и артикаина добавляют вазоконстрикторы (адреналин, норадреналин и др.) с целью увеличения длительности действия и уменьшения количества вводимого анестетика.

После проведения анестезии препарируют кариозную полость, а в случае интактного зуба трепанируют коронку зуба. Вскрытие и раскрытие полости зуба проводится аналогично ампутационным методам. Удаление корневой пульпы называется экстирпацией. После экстирпации канал подвергают механической и медикаментозной обработке, высушивают, герметично пломбируют до верхушки. Дефект твердых тканей зуба восстанавливают постоянной пломбой.

Метод, как правило, проводится в одно посещение, что является причиной его популярности.

Девитальная экстирпация

Метод лечения пульпита аналогичен витальной экстирпации с той лишь разницей, что удаление пульпы проводят после предварительной ее девитализации (некротизации). Лечение проводят в два посещения. В первое посещение действия врача сходны с действиями, выполняемыми при проведении метода девитальной ампутации. Во второе посещение проводят раскрытие полости зуба, ампутацию, экстирпацию пульпы, механическую и медикаментозную обработку корневых каналов, пломбирование их и наложение постоянной пломбы. Метод применяется при невозможности использования местной анестезии, либо по другим причинам. Преимущества метода заключаются в том, что при его проведении исключается наличие жизнеспособной пульпы в микроканалах и дельтовидных ответвлениях, уменьшается

Таблица 9.7.Этапы лечения пульпита методом девитальной экстирпации

Окончание таблицы 9.7

риск возникновения кровотечения из верхушечного отверстия, проталкивания инструмента и пломбировочного материала за пределы верхушечного отверстия.

Принципы лечения заболеваний верхушечного периодонта

При неправильном лечении заболеваний пульпы (пульпита) или бездействии происходит гибель пульпы. В полости зуба обнаруживается ее распад. Продукты распада пульпы, микроорганизмы и их токсины проникают в верхушечный периодонт, в результате чего возникает воспаление периодонта - периодонтит.Периодонтит может протекать остро или хронически. В зависимости от формы периодонтита существуют различные методы его лечения.

Основные задачи при лечении периодонтита:

- воздействие на микрофлору макро- и микроканалов, дельтовидных ответвлений;

- устранение влияния биогенных аминов;

- ликвидация воспаления в периодонте;

- стимуляция репаративных процессов в периодонте и костной ткани;

Алгоритм действий при лечении верхушечного периодонтита в одно посещение:

1. Препарирование кариозной полости.

2. Раскрытие полости зуба.

3. Удаление распада коронковой пульпы экскаватором.

4. Антисептическая обработка коронковой полости зуба.

5. Поэтапное удаление распада пульпы из корневого канала.

6. Инструментальная и медикаментозная обработка корневого канала, подготовка его к пломбированию.

7. Пломбирование корневого канала.

8. Наложение постоянной пломбы.

Методы обработки корневых каналов

Инструментальная обработка корневых каналов является важным и сложным этапом эндодонтического лечения. Цельюэтой обработки является:

- удаление пульпы и ее распада;

- удаление инфицированного предентина со стенок корневого канала;

- прохождение и расширение корневого канала;

- создание формы канала, удобной для пломбирования.

Перед началом работы в корневом канале зуба необходимо определить его рабочую длину. Рабочей длиной зуба является расстояние от физиологической верхушки до какого-либо ориентира на коронке зуба. Ориентиром может быть сохранившийся бугор моляров, премоляров, клыков или режущий край резцов. Рабочая длина зуба обычно меньше рентгенологической на 1,5 мм.

Считается, что между физиологическим и анатомическим отверстием находится пульпо-периодонтальная ткань, обладающая репаративными способностями. Ее клетки - цементобласты и одонтобласты способны продуцировать цемент и дентин, образуя биологическую пломбу - барьер, который предупреждает распространение инфекции.

Для определения рабочей длины корневого канала существует три основных способа: табличный и анатомический, рентгенологический и электрометрический.

Табличный и анатомический способ

Разработаны таблицы с определенными параметрами длины зубов, корней и коронок. Однако эти данные могут быть только предварительными, так как индивидуальные колебания могут достигать 3-5 мм.

При анатомическом способе ориентируются по соотношению длины коронки и корня зуба. Это соотношение равно 1:2, у клыков - 1:2,5. Однако и этот метод является приблизительным и недостаточно достоверным.

Рис. 9.55.Апекслокаторы

Рис. 9.56.Рентгеновский аппарат

Рентгенологический способОснован на получении рентгеновского снимка с введением в корневой канал эндодонтического инструмента с ограничителем (стоппером). Необходимо помнить о несовпадении рентгенологической верхушки и анатомического отверстия.

Электрометрический способПозволяет определить рабочую длину при помощи прибора апекслокатора. В настоящее времясуществуютприборы, которые дают показания с точностью до 95 -98 %. Достоинством метода является возможность неоднократного измерения в процессе лечения и при отсутствии рентгеновского кабинета.

Аппараты, используемые при определении рабочей длины зуба

Медикаментозная обработка корневых каналовявляется важной, неотъемлемой частью эндодонтического лечения. Применяется на этапах инструментальной обработки корневых каналов. В ее задачу входит удаление из каналов органических остатков пульпы, дентинных опилок, удаление смазанного слоя со стенок канала для обеспечения доступа к системе дополнительных каналов, микроканальцев и ответвлений.

Препараты для медикаментозной обработки должны отвечать следующим требованиям:

Рис. 9.57.Местонахождение эндодонтического инструмента - за пределами физиологической верхушки корня

- обладать бактерицидными свойствами;

- быть безвредными для апикальных тканей;

- не оказывать сенсибилизирующего действия и не служить причиной появления стойких штаммов микроорганизмов;

- оказывать быстрое действие и глубоко проникать в дентинные канальцы;

- не терять свою эффективность в присутствии органических веществ;

- по возможности, не обладать неприятным запахом и вкусом;

- быть химически стойкими и продолжительное время сохранять свою активность.

Классификация медикаментозных средств для обработки корневых каналовI. Неспецифические

1. Кислородсодержащие.3 % раствор перекиси водорода и др.

2. Галогенсодержащие препараты

а) Хлорсодержащие:

1-2 % раствор хлорамина, 0,2 % раствор хлоргексидина биглюконата, 3-5 % раствор гипохлорита натрия (растворяет некротизированные ткани, оказывает бактерицидное действие на Гр+ и Гр - бактерии, грибы и вирусы).

б) Йодсодержащие:

1 % раствор йодинола - комплексное соединение йода с поливиниловым спиртом (оказывает бактерицидное, фунгицидное действие, ускоряет регенерацию тканей).

3. Препараты нитрофуранового ряда

0,5% раствор фурациллина (обладает широким спектром действия, оказывает антиэкссудативное действие).

4. Четвертичные аммониевые соединения

0,1 % раствор декамина (оказывает бактерицидное действие на спорообразующие микроорганизмы, дрожжеподобные грибы).

5. 20 % раствор ДМСО (димексид, диметилсульфооксид)Оказывает антисептическое, противовоспалительное, аналгезиру-

ющее, бактериостатическое, фунгицидное действия.

6. Протеолитические ферменты

Химопсин, трипсин, химотрипсин. Обладают противовоспалительным, противоотечным действиями, расщепляют некротизированные массы, разжижают вязкие секреты, особенно иммобилизованные протеолитические формы, сохраняющие активность от 3 до 6 сут.

7. Фермент белковой природы

0,1 % раствор лизоцима. Содержится в тканях организма. Обладает противовоспалительным действием, не токсичен, стимулирует неспецифическую реактивность организма.

8. Ортофен

Оказывает сильное противовоспалительное действие.

II. Специфические

Антибиотики и их сочетания с протеолитическими ферментами, антибактериальные средства (трихопол).

III. Специальные

Комплексоны: растворы, гели ЭДТА, лимонной и пропионовой кислоты.