Кесарево сечение. Родоразрешающие операции. Кесарево сечение
 Скачать 30.57 Kb.
|
|
Федеральное государственное учебное учреждение высшего образования «Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации Кафедра «Акушерства и гинекологии, трансфузиологии» Заведующий кафедрой, доктор медицинских наук, профессор Ковалев В.В. Реферат на тему: «Родоразрешающие операции. Кесарево сечение» Исполнитель: студент группы ОЛД-409 Мурашов В.В. Преподаватель: Тюкпиеков Е.В. Екатеринбург, 2019 г. Введение Кесарево сечение – хирургическая операция, при которой рассекается беременная матка, извлекаются плод и послед, восстанавливается целостность стенки матки. В современном акушерстве кесарево сечение имеет огромное значение, так как при осложненном течении беременности и родов оно позволяет сохранить здоровье и жизнь матери и ребенка. Кесарево сечение как любое оперативное вмешательство может иметь неблагоприятные последствия как в ближайшем послеоперационном периоде (кровотечение, инфицирование, тромбоэмболия легочных артерий (ТЭЛА), эмболия ОВ, перитонит), так и в отдаленные периоды жизни женщины. Несмотря на использование шовного материала высокого качества, осложнения операции у матери продолжают регистрировать. Кесарево сечение может оказывать влияние на дальнейшую детородную функцию женщин: возможно развитие бесплодия, привычного невынашивания беременности, нарушений менструального цикла, предлежания плаценты, истинного врастания плаценты при последующей беременности. Кесарево сечение не всегда может сохранить здоровье ребенка, особенно при глубоком невынашивании, перенашивании, инфекционном заболевании плода, выраженной гипоксии. Высокий процент кесарева сечения в современном акушерстве имеет объективные причины, заключающиеся в увеличении количества первородящих старше 35 лет, беременных с многократными попытками экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), кесарева сечения в анамнезе, рубцовыми изменениями стенки матки после миомэктомии, произведенной лапароскопическим доступом, а также в связи с расширением показаний к кесареву сечению в интересах плода. В определенной мере способствует увеличению частоты кесарева сечения гипердиагностика, основанная на информации о состоянии плода, полученной с помощью дополнительных методов исследования (кардиомониторинг плода, ультразвуковое исследование (УЗИ), рентгенопельвиометрия). Классификация Хирургический доступ для производства кесарева сечения, как правило, бывает лапаротомический (абдоминальный, брюшностеночный, возможен забрюшинный) и влагалищный. Для извлечения жизнеспособного плода проводится только лапаротомия, а нежизнеспособного (от 17 до 22 недели гестации) может быть осуществлен как брюшностеночный разрез, так и влагалищный. Влагалищное кесарево сечение в связи с техническими сложностями и частыми осложнениями в настоящее время практически не производят. Независимо от доступа, кесарево сечение, проведенное в сроке от 17 до 22 недели, называют малым кесаревым сечением. Малое кесарево сечение выполняется с целью раннего прерывания беременности по медицинским показаниям, как правило, при этом используют абдоминальный доступ. В зависимости от локализации разреза на матке в настоящее время различают: корпоральное (классическое) кесарево сечение – разрез по средней линии в теле матки; истмико-корпоральное – разрез по средней линии матки частично в нижнем сегменте, частично в теле матки; донное кесарево сечение – разрез по средней линии в дне матке с переходом с передней стенки на заднюю; в нижнем сегменте поперечным разрезом со вскрытием пузырно-маточной складки; в нижнем сегменте матки поперечным разрезом без вскрытия пузырно-маточной складки. Наиболее рациональным методом кесарева сечения во всем мире считается операция в нижнем сегменте матки поперечным разрезом. Однако можно (крайне редко) производить и продольный разрез на матке по средней линии. Показания Риск для жизни и здоровья женщины при проведении кесарева сечения в 12 раз выше, чем при родах через естественные родовые пути. Поэтому кесарево сечение проводят строго по показаниям. Показания к проведению этой операции разделяют на абсолютные и относительные. К абсолютным показаниям относят ситуации, когда невозможно извлечь плод через естественные родовые пути, или роды представляют опасность для жизни матери в силу осложнений беременности и родов. К относительным показаниям относят ситуации, при которых рождение живого и здорового ребенка через естественные родовое пути считают сомнительным. Абсолютные показания: Патология, исключающая влагалищное родоразрешение: Сужение таза III и IV степеней, когда истинная акушерская конъюгата равна 7,5-8,0 см или меньше; Таз с резко уменьшенными размерами и измененной формой вследствие переломов или других причин; Таз с резко выраженными остеомиелитическими изменениями; Камни мочевого пузыря, блокирующие малый таз; Опухоли таза, шеечные миомы, опухоли яичников, мочевого пузыря, Блокирующие родовые пути; Выраженные рубцовые сужения шейки матки и влагалища; Полное предлежание плаценты. Патология, при которой кесарево сечение является методом выбора: Неполное предлежание плаценты при наличии кровотечения; Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты при отсутствии условий для срочного родоразрешения через естественные родовые пути; Поперечное и устойчивое косое положение плода; Неполноценность рубца на матке (свежий или очень давний рубец, признаки истончения рубца на основании УЗИ и т.п.); Мочеполовые и кишечно-половые свищи в прошлом и настоящем; Клиническое несоответствие размеров головки плода и таза матери; Эклампсия (при невозможности влагалищного родоразрешения в ближайшие 2-3 часа); Резко выраженное варикозное расширение вен влагалища и наружных половых органов; Угрожающий разрыв матки; Рак шейки матки, влагалища, наружных половых органов, прямой кишки, мочевого пузыря; Состояние агонии или смерть матери при живом и жизнеспособном плоде. Относительные показания: Анатомически узкий таз I и II степеней сужения в сочетании с неблагоприятными факторами (тазовое предлежание плода, неправильные вставления головки, крупный плод, переношенная беременность и др.); Неправильные вставления головки - переднеголовное, лобное, Передний вид лицевого вставления, высокое прямое стояние сагиттального шва; Врожденный вывих бедра, анкилозы тазобедренного сустава; Рубец на матке после кесарева сечения или других операций с благоприятным заживлением при наличии дополнительных акушерских осложнений; Угрожающая или начавшаяся гипоксия плода; Аномалии родовых сил (слабость родовой деятельности, дискоординированная родовая деятельность), не поддающиеся консервативной терапии или сочетающиеся с другими относительными показаниями; Тазовые предлежания плода; Нетяжелые случаи неполного предлежания плаценты при наличии других отягощающих моментов; Поздний гестоз легкой или средней степени тяжести, требующий родоразрешения при отсутствии условий для его проведения через естественные родовые пути; Переношенная беременность при отсутствии готовности организма беременной к родам или в сочетании с другими акушерскими осложнениями; Угроза образования мочеполового или кишечно-полового свища; Возраст первородящей свыше 30 лет в сочетании с другими неблагоприятными для естественного родоразрешения факторами; Отягощенный акушерский или гинекологический анамнез (мертворождения, невынашивание беременности, длительное бесплодие и т. п.); Крупный плод; Выпадение пуповины; Пороки развития матки; Экстрагенитальные заболевания, требующие быстрого родоразрешения при отсутствии условий для его проведения через естественные родовые пути. Противопоказания Внутриутробная гибель плода; Терминальное состояние; Уродство или глубокая недоношенность плода; Острое инфекционное заболевание у женщины; Затяжные роды (более 24 часов); Большое количество влагалищных исследований; Не рекомендуют проводить кесарево сечение после неудавшейся попытки наложения акушерских щипцов и вакуум-экстракции по причине высокого риска рождения травмированного ребенка и инфицирования матери. Подготовка к операции При подготовке беременной к плановой операции кесарева сечения проводится подробное обследование, включающее исследование биохимических показателей крови, ЭКГ, определение группы крови и резус-фактора, исследование мазков на наличие гонококков, определение степени чистоты влагалища, осмотр терапевтом и по показаниям - осмотр другими специалистами, в день и накануне операции необходим осмотр анестезиологом. Кроме того, при подготовке к плановой операции кесарева сечения обязательно проводится комплексная оценка состояния плода (ультразвуковое исследование, амниоскопия, кардиотокография). Во многих случаях перед операцией требуется проведение санации влагалища. В случае экстренной операции необходимо подробно собрать анамнез, включая аллергический и гемотрансфузионный, провести объективное обследование беременной или роженицы и оценить состояние плода. Следует помнить, что во всех случаях, когда кесарево сечение производится по относительным показаниям, одним из основных условий для его выполнения является живой и достаточно доношенный плод. Другим условием является определение оптимального времени операции, когда хирургическое родоразрешение не будет слишком поспешным вмешательством или, наоборот, запоздалым. Для выполнения кесарева сечения необходимо также получить согласие матери на операцию. До операции проводится комплекс гигиенических мероприятий: сбриваются волосы на лобке и животе, беременная или роженица моется в душе, опорожняется кишечник и мочевой пузырь. Предоперационная медикаментозная подготовка проводится в следующих целях: достижение психического покоя и устранение страха (барбитураты, седуксен, реланиум); предупреждение побочных влияний наркотических и анестезирующих средств, устранение нежелательных нейровегетативных реакций (атропин, метацин); профилактика и лечение некоторых осложнений беременности и родов (поздний гестоз, нарушение свертывания крови, кровотечения и др.); профилактика и лечение гипоксии плода. В обеспечении операции участвуют бригада хирургов (оператор и 2 ассистента), операционная сестра, анестезиолог, медицинская сестра-анестезистка, акушерка, врач-неонатолог. На операционном столе необходима катетеризация мочевого пузыря, с целью его полного опоржнения. В ряде случаев вводится постоянный резиновый катетер. Брюшная стенка на достаточной площади обрабатывается спиртом, затем двукратно 5% раствором йода. Хорошие результаты дает трехкратная обработка брюшной стенки современными антисептиками - 0,5% раствором роккала или дегмицида, йодопирона. Анестезия В современном акушерстве методом выбора является регионарная анестезия. При необходимости экстренного родоразрешения используется спинальная либо комбинированная (спинально-эпидуральная) анестезия. При проведении плановой операции целесообразно применять эпидуральную или комбинированную анестезию. Если невозможно осуществить регионарную анестезию, для обезболивания применяется общая комбинированная анестезия. При проведении операции необходимо тщательно учитывать кровопотерю, адекватно возмещать ее введением кристаллоидных и коллоидных растворов. Ход операции 1. Пальпация матки и плода 2. Рассечение передней брюшной стенки Чревосечение может быть выполнено двумя способами: срединным разрезом между пупком и лобком и поперечным надлобковым разрезом по Пфанненштилю. Надлобковый разрез имеет ряд преимуществ: при нем наблюдается меньшая реакция со стороны брюшины в послеоперационном периоде, он больше гармонирует с разрезом нижнего сегмента матки, косметичен, редко бывает причиной послеоперационных грыж. При выполнении поперечного надлобкового разреза кожа и подкожная клетчатка разрезаются по линии естественной надлобковой складки на достаточном протяжении (до 16-18 см). Апоневроз посередине надрезается скальпелем, а затем отслаивается ножницами в поперечном направлении и ими же рассекается в виде дуги. После этого края апоневроза захватываются зажимами Кохера, и апоневроз отслаивается от прямых и косых мышц живота вниз до обеих лобковых костей и вверх - до пупочного кольца. По белой линии живота апоневроз отсекается ножницами или скальпелем. На оба края рассеченного апоневроза накладывается по 3 лигатуры или зажима с подхватыванием краев салфеток, которыми обкладывается операционное поле. Для достижения лучшего доступа в некоторых случаях выполняется надлобковый разрез в модификации Черни, при котором рассекаются апоневротические ножки прямых мышц в обе стороны на 2-3 см. Париетальная брюшина рассекается в продольном направлении от пупочного кольца до верхнего края мочевого пузыря. 3. Отсепаровка пузырно-маточной складки брюшины, обнажение нижнего маточного сегмента После отграничения брюшной полости салфетками пузырно-маточная складка брюшины вскрывается в месте своей наибольшей подвижности ножницами, которыми затем под брюшиной делается ход в каждую сторону, и складка рассекается в поперечном направлении. Мочевой пузырь тупфером легко отделяется от нижнего сегмента матки и смещается книзу. 4. Разрез стенки матки Разрез по Керру - Гусакову (низкий поперечный) в настоящее время применяют наиболее широко. Разрез производят на несокращающейся части матки (нижний сегмент), что снижает вероятность разрыва или расхождения краёв рубца при следующих беременностях. Шов проходит параллельно мышечным волокнам, располагается сразу за пузырно-маточной складкой брюшины. Недостаток в опасности повреждения сосудов, идущих вдоль ребра матки. Продольный разрез по Сельхаайму (истмико-корпоральный) начинают в нижнем сегменте матки и продолжают на тело матки. Разрез по Сангеру (классический, или корпоральный, в настоящее время используют редко) - продольный разрез на передней поверхности матки. Показания: рак шейки матки и патологические образования в нижнем сегменте матки (миома); при поперечном положении плода; при несостоятельности продольного рубца на матке после предыдущего корпорального кесарева сечения; при необходимости последующего удаления матки при операции на умирающей женщине. Это наиболее простой и быстрый разрез, но при его применении часты осложнения: послеоперационные спайки; кровотечение; плохое заживление раны; расхождение рубца при следующих беременностях и родах. Пузырно-маточная складка брюшины в месте своей наибольшей подвижности посередине вскрывается ножницами, сложенными их браншами в каждую сторону под брюшиной, делается ход, и складка рассекается в поперечном направлении, почти вплотную доходя до круглых связок матки. Приподнимая края мочевого пузыря пинцетом, тупфером его отделяют от нижнего сегмента матки, что получается совершенно легко и без кровотечения благодаря чрезмерной рыхлости клетчатки, имеющейся всегда при беременности. Всякие затруднения с отделением мочевого пузыря указывают на то, что хирург манипулирует не в том слое. После мобилизации мочевого пузыря полезно дополнительно ввести 40 мл новокаина по всей ширине в пространство между мочевым пузырем и нижним сегментом матки. 5.Извлечение ребёнка и отделение плаценты Ребёнка бережно извлекают руками либо с помощью щипцов или вакуум-экстрактора. На край пузырно-маточной складки, прилегающей к мочевому пузырю, накладываются два-три провизорных кетгутовых шва, которые захватываются зажимами и прячутся под надлобковое зеркало вместе с хорошо оттянутым, таким образом, кпереди мочевым пузырем. Перед вскрытием матки проверяются готовность акушерки к приему ребенка и готовность операционной сестры (зажимы для пуповины, акушерские щипцы, шприц с 1 мл окситоцина, большие марлевые салфетки, вскрытый флакон эфира, все средства, необходимые для возможного оживления новорожденного). После этого определяется уровень разреза нижнего сегмента матки, который зависит от местонахождения головки, т. е. от периода родов. Через стенку нижнего сегмента матки прощупывается правой рукой головка плода, определяется, на каком уровне находится наибольший её диаметр, идущий в поперечном направлении нижнего сегмента, и строго на этом уровне делается скальпелем небольшой поперечный разрез передней стенки матки вплоть до вскрытия плодного пузыря. В разрез вставляются указательные пальцы обеих рук, и отверстие в нижнем сегменте раздвигается в стороны до того момента, когда пальцы почувствовали, что они достигли крайних точек головки. Таким образом, ширина отверстия в матке будет соответствовать наибольшему диаметру головки. Затем левая рука вводится в полость матки таким образом, чтобы тыльная поверхность была обращена к лону и крестцовой впадине, а ладонная поверхность прилегала к головке плода. Эта рука поворачивает головку затылком или личиком кпереди и производит или ее разгибание, или сгибание, благодаря чему головка высвобождается из матки. Затем она захватывается обеими руками и тракциями постепенно и поочередно извлекается одно и другое плечико и, наконец, все туловище целиком. Если имеется тазовое предлежание, то ребенок извлекается за передний паховой сгиб или ножку, при наличии поперечного положения плода рукой, введенной в полость матки, отыскивается передняя ножка, производится поворот плода и последующее его извлечение. В том и другом случае головка через отверстие в матке выводится приемом, который идентичен приемуМорисо - Левре - Файта - Смелли при влагалищном родоразрешении. Пуповина рассекается между зажимами, и новорожденный передается акушерке. В стенку матки вводится 1 мл метилэргометрина или окситоцина, затем сразу же захватываются зажимами Микулича (достаточно массивно) нижний край маточной раны и особенно ее углы - этим достигается остановка кровотечения, которое именно в данный момент операции является наиболее сильным, и создаются облегченные условия для зашивания маточной раны. Рождение последа не форсируется, после остановки кровотечения из краев маточной раны наложением зажимов проходит достаточное время для действия сокращающих матку средств (3-5 мин). Легким потягиванием за пуповину качательными движениями отделяется и удаляется послед, стенки матки проверяются большой тупой кюреткой или пальцами руки. 6.Зашивание разреза на матке Весьма распространен метод зашивания двухэтажным швом поЕльцову-Стрелковус применением рассасывающегося шовного материала. Первый шов накладывают поочередно справа и слева в углах раны. Швы первого ряда накладывают, вкалывая иглу со стороны слизистой оболочки и захватывая незначительный слой миометрия с одного края раны. Затем с другого края вкол делают со стороны миометрия и выкалыват иглу в полость матки с захватом эндометрия. Этим достигают того, что при завязывании нити узлов остаются в полости матки, а не между сопоставляемыми краями раны (в толще миометрия не образуется канал из "расплавленного" кетгута). Следующий ряд (мышечно-мышечный накладывают традиционно). Пузырно-маточную складку брюшины зашивают непрерывным рассасывающимся швом. 7. Зашивание передней брюшной стенки Париетальную брюшину зашивают непрерывным кетгутовым швом. Обычно той же нитью соединяют прямые мышцы живота. Апоневроз зашивают более прочными нитями, или непрерывным швом или отдельными шелковыми (лавсановыми) швами. Отдельные кетгутовые швы на подкожно-жировую клетчатку. На кожу - непрерывный подкожный кетгутовый шов или отдельные шелковые швы по Донати. Осложнения Осложнения возможны на всех этапах операции, в раннем и позднем послеоперационных периодах. К ним относятся: Образование гематом: в подкожно-жировой клетчатке, под апоневрозом, в параметрии, в предпузырной клетчатке; Ранение соседних органов: мочевого пузыря, мочеточника, кишечника; Кровотечение может возникать при рассечении матки в случае продления разреза в латеральные стороны и ранения сосудистого пучка. Очень серьезным осложнением считают кровотечение, обусловленное гипотонией или атонией матки, нарушением свертывающей системы крови; Эмболия околоплодными водами, тромбоэмболия легочных артерий; Развитие гнойно-септических осложнений: эндометрит, тромбофлебит, нагноение раны, перитонит. Ведение послеоперационного периода Если операция производится с использованием регионарной анестезии, ребенка на 5–10 мин прикладывают к груди матери сразу после первичной обработки. Противопоказанием к этому является глубокая недоношенность, рождение в асфиксии. После окончания операции сразу же назначают холод на низ живота на 2 ч. В раннем послеоперационном периоде показано внутривенное введение 1 мл (5 ЕД) окситоцина, особенно женщинам группы высокого риска развития кровотечения. В первые сутки после операции проводят инфузионно-трансфузионную терапию. Предпочтение отдается кристаллоидам. Общее количество введенной жидкости определяется в зависимости от исходных данных, объема кровопотери и диуреза. Применяют утеротонические, спазмолитические средства, по показаниям – обезболивающие, антибиотики и антикоагулянты (последние не ранее 8–12 ч после операции). Следует тщательно следить за функцией мочевого пузыря и кишечника. С целью профилактики пареза кишечника в конце 1-х – начале 2-х суток после операции применяют церукал, прозерин, а затем выполняют очистительную клизму. Если нет противопоказаний со стороны матери и ребенка, кормление грудью можно разрешить на 1-е сутки после операции. Туалет послеоперационной раны производится ежедневно раствором бриллиантовой зелени или марганцовокислым калием. Асептическая наклейка используется в течение 1–2 суток после операции. В целях контроля сократительной способности матки в послеоперационном периоде на 4-е сутки показано УЗИ. Швы или скобки с передней брюшной стенки снимают на 5–6-е сутки послеоперационного периода, в этот же день родильница может быть выписана домой под наблюдение врача женской консультации. Список литературы 1. Дрангой, М.Г. Кесарево сечение. - М.: Научная книга, 2020. - 885 c. 2. Краснопольский, В.И. Кесарево сечение. Учебное пособие. - М.: Здоровье, 2020. - 552 c. 3. https://cyberleninka.ru/article/n/kesarevo-sechenie 4. https://diseases.medelement.com/disease/роды-одноплодные-родоразрешение-путем-кесарева-сечения-кп-рф-2021/16975 |