Роль кт пр заболевании плевры. Роль компьютерной томографии в диагностике заболеваний плевры
 Скачать 346.35 Kb.
|
|
РОЛЬ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ В ДИАГНОСТИКЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЛЕВРЫ Среди многочисленных патологических процессов, развивающихся в плевре, наибольшее значение в практике КТ имеют воспалительные заболевания, сопровождающиеся накоплением жидкости в плевральной полости, а также изменения плевры при профессиональных заболеваниях (асбестоз). КТ является относительно простым и эффективным методом изучения плевры и плевральной полости. В отличие от рентгенологического исследования плевральные листки видны при КТ даже в норме, анатомические структуры грудной стенки и легкого не перекрывают границу между плеврой и легким, а сама измененная плевра или плевральный выпот не препятствуют изучению легочной ткани. Исследование плевры с помощью КТ в целом показано для уточнения состояния грудной полости при сомнительных результатах рентгенологического и УЗ исследований. Применение КТ позволяет детально оценить осумкованные выпоты, утолщение плевральных листков, очаговые образования в плевре, выявить изменения экстраплеврального жира при различных патологических состояниях и, конечно, изучить легочную ткань и средостение. ПЛЕВРАЛЬНЫЙ ВЫПОТ Воспалительные плевральные выпоты или плевриты обычно возникают как осложнение заболеваний органов дыхания: пневмоний, инфекционных деструкций, туберкулеза. Реже плеврит является единственным проявлением воспалительного процесса, в частности, гематогенно-диссеминированного туберкулеза. Кроме того, плевральные выпоты возникают при опухолевых поражениях плевры, системных заболеваниях соединительной ткани, тромбоэмболии легочной артерии. Последние разделяются на серозные, серозно-фибринозные, гнойные и гнилостные (эмпиема плевры), геморрагические, хилезные. Геморрагический характер экссудата обычно наблюдается при злокачественных новообразованиях, ТЭЛА и травмах груди. При травмах груди и ятрогенных воздействиях в плевральной полости может накапливаться кровь с формированием гемоторакса. КТ – наиболее чувствительный метод выявления плеврального выпота. Минимальное количество жидкости, выявляемое при КТ, составляет 40-50мл. Это значительно превосходит диагностические возможности традиционного рентгенологического исследования. Применение КТ для диагностики плеврального выпота показано, если тень жидкости или плевральных сращений на рентгенограммах перекрывает значительную часть легочного поля, а также при недостаточно определенных результатах рентгенологического и УЗ исследований. Кроме того, КТ является основным лучевым методом дифференциальной диагностики воспалительных и опухолевых плевритов. Основным преимуществом КТ является более детальная оценка плевры на всем протяжении, включая медиастинальные, реберные и диафрагмальные ее отделы, а также более точное разграничение патологических изменений в плевральной полости и в легком.  Рис. 1 КТ картина двустороннего плеврального выпота D>S с частичным компрессионным ателектазом нижней доли правого легкого. Экссудативный плеврит обычно проявляется отчетливыми признаками. Скиалогическая картина определяется количеством и локализацией плеврального выпота, а также тем, является ли он свободным или осумкованным. При КТ исследовании пациент находится в горизонтальном положении, поэтому свободная жидкость растекается вдоль задней поверхности легкого. По толщине слоя жидкости можно приблизительно определить ее количество. Так, слой жидкости толщиной в 1см вдоль задней поверхности легкого на компьютерной томограмме соответствует примерно 500мл жидкости в плевральной полости. Накопление очень большого количества жидкости в плевральной полости приводит к сдавлению соответствующего легкого вплоть до полного коллапса со смещением средостения в здоровую сторону и расширением межреберных промежутков. Одновременное накопление жидкости в плевральной и брюшной полостях видоизменяет картину. Жидкость располагается по обе стороны диафрагмы, при этом правая половина диафрагмы отчетливо видна между двумя полосками жидкости. При этом жидкость в плевральной полости всегда расположена кнаружи от диафрагмы, ближе к грудной стенке. Жидкость в брюшной полости локализуется кнутри от диафрагмы. Другим дополнительным признаком наличия жидкости в плевральной полости является оттеснение ножек диафрагмы латерально от тел позвонков. Граница между жидкостью в плевральной полости и печенью обычно нечеткая, смазанная, что обусловлено наличием между ними диафрагмы и возникающим частичным объемным эффектом. Граница между асцитической жидкостью и печенью всегда четкая и ясная. В зависимости от характера жидкости в плевральной полости выделяют транссудаты и экссудаты. Транссудат накапливается в плевральной полости при левожелудочковой недостаточности. Экссудат характеризуется значительным содержанием белка в сочетании с различными форменными элементами. Ни один из методов лучевой диагностики не позволяет определить характер жидкости в плевральной полости. Исключение составляет лишь гемоторакс, который при КТ исследовании в первые дни излияния крови отличается высокими плотностными показателями, от +40 до +60 HU. В последующем в плевральном выпоте может появиться горизонтальный уровень между плазмой и более плотными форменными элементами крови. Денситометрические показатели транссудата и экссудата составляют 0…+20 HU. О характере жидкости в плевральной полости можно судить по косвенным признакам. Транссудат накапливается при ЛЖН, признаками которой при КТ являются увеличение левых камер сердца, расширение верхнедолевых вен при сужении нижнедолевых, а также гравитационно зависимый интерстициальный или альвеолярный отек легких. Плевральные листки, как правило, не утолщаются, а эпиплевральный жир сохраняет свой нормальный вид. Экссудативные выпоты часто сопровождаются характерными воспалительными или опухолевыми изменениями в легочной ткани, средостении или самой плевре. Плевральные листки равномерно утолщаются, уплотняется и утолщается слой эпиплеврального жира. При болюсном введении КВ листки воспаленной плевры интенсивно накапливают КВ, особенно при эмпиеме. Осумкованные плевриты возникают при наличии спаек или сращений между листками плевры. В зависимости от локализации выпота, выделяют паракостальные, междолевые, апикальные, парамедиастинальные и базальные плевриты. Отличительными признаками всех осумкованных плевритов являются их четкие выпуклые контуры и однородная структура. Кроме того, скопления жидкости приводят к оттеснению сосудов и бронхов, снижению воздушности легочной ткани за счет ее сдавления, в то время как во внутрилегочных патологических образованиях и инфильтратах элементы легочного рисунка обрываются. При формировании паракостального, парамедиастинального и апикального плевритов осумкование широким основанием прилежит к грудной стенке или средостению. Междолевые плевриты имеют типичную веретенообразную форму и располагаются в проекции соответствующих плевральных листков. Наиболее частыми являются паракостальные и междолевые плевриты, которые обычно возникают при воспалительных заболеваниях органов дыхания. Апикальные плевриты характерны для больных туберкулезом легких Парамедиастинальные осумкования наблюдаются почти исключительно при злокачественных опухолях.  Рис. 2 КТ картина осумкованного междолевого плеврального выпота в левом легком (легочное окно). Наиболее часто приходится дифференцировать междолевой плеврит с ателектазом средней доли и округлыми образованиями в легких, паракостальный плеврит с пневмонией, абсцессом и периферическим раком легкого, парамедиастинальный плеврит с опухолью средостения и увеличенными лимфатическими узлами, апикальный плеврит с плевральными сращениями, циррозом верхушечного сегмента и опухолью Пэнкоста. ЭМПИЕМА ПЛЕВРЫ И ПИОПНЕВМОТОРАКС Эмпиема плевры представляет собой гнойное или гнилостное воспаление плевральных листков. Инфицирование содержимого плевральной полости может возникать при гематогенном, лимфогенном, бронхогенном или контактном распространении возбудителей. Наиболее частыми причинами развития эмпиемы являются инфекционные деструкции легких, туберкулез органов дыхания, операции на органах груди и проникающие ранения. В зависимости от наличия или отсутствия сообщения с внешней средой посредством бронхоплеврального, плеврокожного или плевроорганнного свищей эмпиема может быть закрытой или открытой. Кроме того, выделяют распростаненную и осумкованную эмпиему, по клинике – острую и хроническую.  Рис. 3 КТ картина осумкованной эмпиемы плевры справа (легочное окно). Наибольшее значение КТ имеет в диагностике осумкованной эмпиемы плевры. На аксиальных срезах удается выявить даже минимальные скопления жидкости при любой локализации их в плевральной полости. Гнойное и, особенно, гнилостное воспаление плевральных листков приводит к образованию мелких пузырьков воздуха в экссудате. Эти пузырьки определяют неоднородность содержимого плевральной полости. Данные КТ позволяют уточнить расположение осумкованной жидкости и на этой основе определить оптимальное место для пункции или дренирования плевральной полости, а также отличить осумкованный плевральный выпот от других патологических процессов в плевре, грудной стенке и легком. Объем и пространственное расположение гнойника определяются и при реформации КТ-изображения в сагиттальной, фронтальной или любой другой, произвольно выбранной плоскости. На компьютерных томограммах жидкость в плевральной полости имеет низкие значения плотности, обычно в пределах +10…+20 HU. Листки плевры, ограничивающие жидкость, имеют существенно большую плотность и отчетливо видны на поперечных срезах. Они равномерно утолщены, контуры их нечеткие, выпуклые. При в/в усилении плотность их значительно повышается, что связано с наличием собственной сети капилляров. Плотность жидкости в плевральной полости в этом случае не изменяется. Равномерный характер утолщения листков плевры помогает отличить эмпиему от мезотелиомы и метастазов. При развитии злокачественной опухоли плевра также утолщается, но контуры ее становятся неровными, бугристыми. Пиопневмоторакс – острый гнойный процесс, развивающийся вследствие прорыва гнойника легкого в плевральную полость, что сопровождается поступлением в нее гноя и воздуха. При отсутствии плевральных сращений возникает тотальный пневмоторакс, при наличии спаек – ограниченный. В зависимости от того, сохранилось ли сообщение полости абсцесса с бронхом, различают пиопневмоторакс с бронхиальным свищем или без него. При свободном пиопневмотораксе легкое частично или полностью смещается по направлению к корню. В плевральной полости выявляются один или несколько уровней жидкости и воздух. Ограниченный пиопневмоторакс имеет округлую или веретенообразную форму, в нем также выявляется уровень жидкости. Применение КТ помогает определить его локализацию, отличить от абсцесса и нагноившихся кист в легком. Раздельное изображение висцерального и париетального листков плевры, особенно хорошо видимых после КУ, является патогномоничным признаком, отделяющим эмпиему от абсцесса в легочной ткани. Кроме того, при эмпиеме внутрилегочные сосуды и бронхи оттесняются по направлению к корню, а при абсцессе эти структуры непосредственно вовлечены в воспалительный инфильтрат. Плевральные листки, образующие стенку эмпиемы, равномерно утолщены и имеют гладкую внутреннюю поверхность. Полость абсцесса ограничена более толстыми, неравномерными по толщине стенками с неровными внутренними контурами.  Рис. 4 КТ картина пиопневмоторакса справа, эмпиема плевры с бронхоплевральным свищом (легочное окно). ПНЕВМОТОРАКС В норме в плевральной полости существует отрицательное давление. Проникновение воздуха в плевральную полость приводит к повышению давления в ней, легкое полностью или частично спадается. При тотальном пневмотораксе безвоздушное легкое резко уменьшено в объеме и расположено в области корня. Частичный пневмоторакс наблюдается при небольшом объеме воздуха в плевральной полости или при наличии плевральных сращений. Пневмоторакс бывает спонтанным или травматическим; открытым, закрытым и клапанным. При ненапряженном пневмотораксе клинические проявления (боль, одышка и кашель) могут вообще отсутствовать. Поэтому в ряде случаев спонтанный пневмоторакс может быть случайной находкой при КТ исследовании.  Рис. 5 КТ картина правостороннего спонтанного пневмоторакса (легочное окно, указано стрелкой). При КТ удается выявить даже минимальные скопления воздуха в плевральной полости вне зависимости от его локализации. Поэтому такое исследование имеет важное значение для оценки травм груди и сочетанных повреждений, выявления последствий ятрогенных воздействий (пункций подключичных вен, трансторакальных биопсий) и осложнений торакальных операций. При тотальном пневмотораксе безвоздушное легкое расположено в области его корня. Ровный выпуклый край спавшегося легкого отчетливо виден на фоне воздуха в плевральной полости. В случае проникновения в плевральную полость жидкости, например, крови, содержимого кисты, она располагается вдоль задней части грудной стенки. Если легкое коллабировано незначительно, то на фоне воздухсодержащей легочной ткани часто удается выявить полости, разрыв которых и явился причиной пневмоторакса. Среди методов лучевой диагностики основное значение в определении причин спонтанного пневмоторакса имеет КТ. Это связано с тем, что основной причиной его развития является эмфизема легких, которая при традиционном рентгенологическом исследовании часто не распознается. ОПУХОЛИ ПЛЕВРЫ Опухоли плевры по гистологической структуре и клиническому течению разделяют на доброкачественные и злокачественные. Последние, в свою очередь, могут быть первичными, исходящими из собственных тканей плевры, или вторичными, являющимися метастазами злокачественных опухолей других органов и тканей в плевру. Первичные опухоли плевры объединяются термином «мезотелиомы». Большинство из них являются злокачественными. Доброкачественные опухоли плевры (фиброма, липома, ангиома и др.) представляют собой четко отграниченные, инкапсулированные патологические образования. В большинстве случаев они исходят из висцеральной плевры и широким основанием прилежат к ней. Иногда опухоль располагается на ножке. Размеры опухолей обычно составляют 3-6см.  Рис. 6 КТ картина фибромы плевры слева (мягкотканое окно). При КТ исследовании доброкачественная мезотелиома проявляется как патологическое образование округлой или овальной формы. Широким основанием оно прилежит к грудной стенке, реже к диафрагме или средостению, образуя с ними тупые углы, имеет однородную структуру, четкие выпуклые контуры. Если мысленно очертить контуры такого образования, представив его круглым, то большая часть образования окажется вне легочного поля. Эти признаки позволяют предположить внелегочное расположение опухоли. Доброкачественные мезотелиомы следует отличать от осумкованных плевритов, врожденных кист плевры и фибриновых тел в плевральной полости, а также от патологических образований, исходящих из грудной стенки, диафрагмы и средостения. На аксиальных срезах удается установить наличие мягкотканого образования в грудной полости и отличить его от скоплений жидкости в плевральной полости или кисте, определить принадлежность опухоли к плевре и оценить состояние расположенных рядом анатомических структур. Окончательный диагноз устанавливается при торакосокпии или торакотомии. Основным методом диагностики мезотелиомы плевры в настоящее время является КТ. На аксиальных срезах отчетливо видны все основные признаки злокачественной опухоли: бугристая поверхность плевры, нечеткие ее контуры, уменьшение в объеме соответствующего легкого при сохранении проходимости крупных бронхов, инфильтрация мягких тканей грудной стенки и деструкция ребер, прорастание опухоли в средостение или диафрагму. Эти симптомы выявляются при КТ раньше и точнее, чем при обычном рентгенологическом исследовании. Кроме того, КТ позволяет объективно определить стадию опухолевого процесса в зависимости от распространенности самой опухоли, наличия метастазов в регионарных лимфатических узлах грудной стенки и средостения, а также отдаленных метастазов в других органах и тканях. Основным КТ признаком мезотелиомы является неравномерное утолщение плевры, которая имеет неровный, бугристый контур вдоль грудной стенки, средостения или диафрагмы. Иногда виден лишь один, наиболее крупный опухолевый узел и жидкость в плевральной полости. Опухолевые узлы могут быть отчетливо видны на фоне жидкости в плевральной полости, особенно после КУ. Наиболее характерная картина опухолевого поражения плевры наблюдается при наличии узлов в области главной междолевой щели.  Рис. 7 КТ картина многоузловой (диффузной) мезотелиомы слева (мягкотканое окно). Диффузное распространение опухоли вдоль листков плевры приводит к уменьшению объема соответствующей половины грудной полости, смещению средостения и диафрагмы в сторону поражения. Этот признак сохраняется даже при значительном количестве жидкости в плевральной полости и имеет важное дифференциально-диагностическое значение. При этом необходимо исключить сужение крупного бронха на стороне плеврального выпота, результатом которого может быть ателектаз части легкого. Распространение опухоли на грудную стенку характеризуется деструкцией костных структур, инфильтрацией мышц и жировых пространств грудной стенки. Изменения мягкотканых структур выявляются при КТ значительно раньше, чем при рентгенологическом исследовании. Однако тесное прилежание опухолевого узла к грудной стенке, даже при отсутствии слоя эпиплеврального жира, не является прямым признаком инвазии. Точность диагностики повышается, если указанные симптомы сочетаются с локальной болезненностью в зоне поражения при пальпации. Прорастание мезотелиомы в средостение может привести к развитию синдрома верхней полой вены, перикардита и сердечной недостаточности. Характерным признаком злокачественной мезотелиомы является накопление в плевральной полости экссудата. Обычно он имеет серозный или серозно-геморрагический характер и быстро накапливается после повторных плевральных пункций. Такие плевриты нередко называют неисчерпаемыми. Диагностика мезотелиомы облегчается, если в плевральной жидкости обнаруживают опухолевые клетки. Однако это чаще происходит лишь на заключительных стадиях опухолевого процесса. Поэтому отсутствие клеток опухоли при многократных повторных исследованиях экссудата не противоречит наличию мезотелиомы. Картина экссудативного плеврита при злокачественных мезотелиомах, как правило, не имеет специфических особенностей. Следует лишь отметить частое осумкование экссудата с образованием причудливой формы полостей необычной локализации. Наиболее важной из них следует считать парамедиастинальные плевриты, наличие которых в целом более характерно для злокачественных процессов в плевре. Диагноз злокачественной мезотелиомы плевры должен быть верифицирован гистологически вне зависимости от результатов лучевого исследования. Верификация осуществляется на основании исследования экссудата из плевральной полости или после проведения трансторакальной игловой биопсии плевры, торакоскопии, торакотомии. Метастатические поражения плевры могут возникать при любой локализации первичной опухоли, но чаще – у больных железистым и низкодифференцированным раком легкого, а также раком яичников, щитовидной и молочной желез. Обычно метастазы возникают гематогенно, с последующим лимфогенным распространением опухолевых клеток по плевральным листкам. При опухолях легких и молочных желез могут возникать лимфогенные метастазы. Описано также контактное распространение опухолевых клеток по плевральной полости при злокачественных тимомах. Морфологически метастазы в плевру неотличимы от первичной злокачественной мезотелиомы. Дифференциальная диагностика облегчается в случаях известной первичной опухоли, а также при одновременном метастатическом поражении легочной ткани, которое менее свойственно мезотелиомам. Метастатическое поражение плевры часто сочетается с плевральным выпотом. Накопление жидкости может быть следствием окклюзии лимфатических сосудов плевры и нарушения проницаемости капилляров при развитии метастазов. Однако плевральный выпот наблюдается и при отсутствии метастазов в плевре, в частности, при нарушении оттока лимфы в лимфатические узлы средостения. |