Ма. шохона 4. Роль лечебной физкультуры в комплексном лечении больных хроническими гнойными заболеваниями легких

• Название: Роль лечебной физкультуры в комплексном лечении больных хроническими гнойными заболеваниями легких
• Дата: 29.11.2021
• Размер: 33.01 Kb.
• Имя файла: шохона 4.docx
• Тип: Документы; #285921

Роль лечебной физкультуры в комплексном лечении больных хроническими гнойными заболеваниями легких

Проблема борьбы с хроническими гнойными заболеваниями органов дыхания является одной из наиболее актуальный проблем в современной медицине,что доказывается высокой частотой заболеваемости или –от 7,3 до 12,4%от общей заболеваемости (В.И.Стручков, 1958,1967,1976).Чаще всего к гнойный заболеваниями легких приводят гриппозные пневмонии. По мнению И.В.Давыдовского паражение органов при гриппозной пневмонии не органичивается их слизистой оболочкой ,и захватывает всю стенку и перибронхиальную клетчатку ,что приводит к анатомический и функциональным нарушениям бронхиального дерева.Развивающийся застой токсичекого инфекционного содержимого в бронхах и нарушение кровообращения в них приводят к развитию гнойных и некротических в них приводят к развитию гнойных и некротических очагов.

Таким образом , хроническое нагноение легких является общим понятием,включающим ряд основных заболеваний, таких,как первичный бронхоэктазы, хранические абсцессы,хронические пневмоные нагноившиеся кисты легких и др.Гистологически вокруг пораженных бронхов постоянно находится экссудативно – фибринозное воспаление.Постепенно склерозированный бронх замуровывается в фиброзную капсули , что еще больше нарушает его функцию.Отмечаются постоянноя, застой лимфы ,что еще создает дополнительная условия для развития пневмосклероза.В утолщенной стенке бронха нередко идет усиленное новообразование сосудов , стенке которых тонки и часто рвутся во время кашля, что вызывает кровохарканье.

Клинические наблюдения ряда исследователей-терапевтов паказали ,что больных хроническими и острыми гнойными заболеваниями легких (бронхоэктазы, абсцессы, нагноившиеся кисты и др) может вылечить лишь своевременно сделанная радикальная операция (П.Е.Лукомский ,1961;В.Н.Силуянова ;1970. И др .).Радикальная операция на легких предъявляет особо высокие требования к организму больного , поэтому он должен перед операцией обладать значительным резервом функциональных возможностей органов и систем ,что также достигается регулярной тренировкой физическими упражнениями.Но нередко определенному числу больных по тем или иными причинам операция противопоказана, тогда лечебная гимнастика в комплексе с дуругими лечебными мероприятиями является одним из ведущих методов лечения.

Противопоказания для лечебной гимнастики:

1. 
   Легочное кровотечение (единичные прожилки крови в мокроте не является противопоказаниями);
   
2. 
   Выраженная сердечно –сосудистая недостаточность;
   
3. 
   Инфаркт миокарди или легкого в остром периоде;
   
4. 
   Высокая темпиратура (38-39⁰С), обусловленная перифокальным воспалением в легочной ткани .Повышение температуры в течение 24 ч,обусловленное задержкой мокроты ,не является противопоказанием для назначения лечебной гимнастики .
   

Таким образом, противопоказания носят временный характер.Они должны исчезать с ликвидацией острого воспалительного процесса, нормализацией темпиратуры или снижением ее до стойких субферрильных цифр в течение 2-3 дней, тенденцией к нормализации в формуле крови (ускоренная СОЭ не является притовопоказанием),отсутствием признаков сердочно- сосудистой недостаточности , отсутствием других заболеваний,при которых противопоказана активизация больного и т.д.

Физические упражнения направлены на активизацию аппарата внешного дыхания с целью увелечения его резервных возможностей у больных с храническими и острыми гнойными заболеваниями легкихю

Методика лечебной физкультуры. Методику ЛФК должен составлять врач с учетом локализации и степени распространенности патологического процесса , состояния функции внешнего дыхания , возраста больного и вида заболевания.

Гнойная интоксикация является главным фактором , приводящим к функциональному и анатомическому нарушению органов , поэтому общей главной задачей лечащего врача и врача по ЛФК является борьба с гнойной интоксикацией. М.Я.Елова провела специальные исследования функции бронхов при острых и хронических поражениях легких (опыты с синькой) и обнаружила нарушение дренажной функции бронхов у больных с хроническими воспалительными процессами органов дыхания. С.И.Спасокукоцкий (1933) впервые указал на значение в патогенезе гнойных заболеваний нарушения рефлекса самоочищения бронхов, что ведет, с одной стороны , к застою в них секрета , а с другой- к раздражению рецепторного аппарата бронхов и усилению кашля ,причем все эти явления развиваются на фоне длительного бронхоспазма.При деструкции бронхов увеличивается застой мокроты, которая служит хорошей питательной средой для микроорганизмов .Если с самого начала при поступлении больного в клинику борьба с застоем мокроты и инфекцией не проводится , процесс прогрессирует.В дальнейшем инфекция из бронхиального очага по лимфатическим путям и межсосудистым ложам переходит на межуточную ткань легких и вызывает воспаление , которие может проявиться различной клинической картиной. В.В.Дубилею (1968) в эксперименте на животных при поражении нервной регуляции бронхиального дерево удалось получить модель хронического бронхита с хронической пневмонией.Морфологические исследования показали ,что первично процесс развивается в бронхах ,а затем ,прогрессируя , распространяется на межуточную ткань. Р.С.Саркисян (1970), изучая финкцию бронхеального дерева у больных с нагноительными процессами в легких с помощью рентгеногических и бронхоскопического методов, установил, что в случаях нагноительное хронических процессов в легких отмечается значительное понижение функции трахеобронхиального дерева даже в участках, значительно удаленных от места расположения гнойных очагов.

Скорейшей ликвидации остаточных явлений воспаления, выведению мокроты, активизации гиповентиляции и т.д.,-словом,всех тех моментов , которые могут способствовать переходу острого воспаления в бронхолегочной ткани в хронический процесс,в значительной степени может помочь больной, четко выполняя все назначения врача.Чтобы больной был активным помощником врача и методиста ,сознательно выполнял все предлагаемые ему мероприятия как во время допонительного лабораторного исследования, так и при выполнении составленного врачом комплекса лечебной гимнастики, надо в популярной форме объяснить с подобным заболеванием . На занятиях методист фиксирует внимание больного на правильности выполнения им физических упражнений, подчеркивает успехи в освоении упражнений. Обязательно надо сообщать больным положительные сдвиги, полученные в результате занятий , по данным функциональных и клинических обследований в присутсвии других больных.

Процедура лечебнойт гимнастики состоит из трех частей: вводной основной и заключительной.Занятия с больными проводятся сначала в присутствии методиста ЛФК, а после освоения ими комплекса – самостоятельно.

Как уже говорилось, лечебную гимнастику следжует начинать с упражнений, способствующих дренированию полостей бронхов , абсцессов, кист.

Клиническое и ренгенологическое обследование больного позволяет установить локализацию поражения легких и степень распространенности патологического процесса.Зная локализацию поражения, больному придают соответствующее исходное положениет грудной клетки.Из этого исходного положения упражнения, при выполнении которых зона поражения легкого устанавливается выше дренирующего ее бронха или бронхов.В результате этого мокрота в силу тяжести попадает в главный бронх и достигает бифурквции трахеи , чем создаются бронхов и полостей.Мокрота ,достигая бифуркации трахеи, где чувствительность кашлевого рефлекса выражена наиболее сильно, вызывает непроизвольный энергичный кашель , сопровождающийся, как правило отделением мокроты.Для создания лучшого оттока патологического секрета из пораженной верхней доли правого легкого необходимо,чтобы больной из исходного положения сидя на стуле или лежа (рис.6)делал наклон туловища влево с одновременным поворотом его на 45⁰ вперед,при этом рука больной стороны поднята вврех. Больной делает вдох.Через 30с-1мин, с появлением кашял на выдохе ,покашливая, следует наклон туловища вперед с доставанием пальцами рук стоп (насколько он может это сделать).В этом положении, откашливаясь, он задерживается на несколько секунд,а методист (или при самостоятельных занятиях больные друг другу, могут помогать родственники ) надавливает синхронно с кашлевыми толчками на верхнюю часть грудной клентки, как бы механически способствуя выведению мокроты (рис.7)

У ослабленных больных сразу после окончания острого процесса при появления мокроты дренрование полостей, находящихся в верхней доле , осуществляется в исходном положении лежа на здоровом боку, при этом головной конец кровати опущен на 25-30⁰ .Рука на стороне поражения поднята вверх (вдох).На выдохе, чтобы предупредить затекание мокроты в здоровое лечкое , больной делает медленный поворот туловища на живот; в этом положении он находится несколько секунд и кашляет.Методист во время кашля синхронно с ним надавливает на верхнюю часть грудной клетки.

Учитывая топография бронхов средней доли , для ее дренирования больному из исходного положения сидя на кушетке (ножной конец кушетки или кровати приподнят на 20-30⁰) (рис.8,9) необходима произвести в медленном темпе полное разгибание туловища назад .Методист при этом осуществляет легкое надавливание на переднюю поверхность грудной клетки,способствуя прдвижению мокроты.На выдохе, покашливая,больной делает повороты туловища влево и вперед.Поднимаясь с кушетки,он наклоняется вперед, стремясь руками коснуться стоп.Во время наклона вперед больной выделяет мокроту.Методист во время покашливания больного надавливает на область средней доли(переднебоковая поверхность грудной клетки) синхронно с кашлевыми точками.Затем следует фаза отдыха от 30 с до 1 мин и повторение упражнения до 3-4 раз.

Наиболее полному дренированию полостей, расположенных в передних сегментах средней доли правого легкого,способствует выполнение больным упражнения из исходногоположения лежа на спине на кушетке или кровати с опущенными головным концом кровати на 40см.После разведения в стороны осуществляется вдох и на выдохе к правой половине грудной клетки подтягивается правая нога, согнутая в коленном суставе.Больной кашляет,оставаясь в этом положении до 30 с и более.После выведения мокроты следует фаза отдыха и повторные упражнения.

Дренирование правой нижней доли легкого осуществляется из исходного положения лежа на животе с опущенным головным концом кушетки или кровати на 30-40см, руки опущены иногда до пола.

При отведении правой руки в сторону больной осуществляет медленным полуповорот на левый бок,глубокий вдох , затем на медленном выдохе с покашливанием возвращается в исходное положение.Методист во время кашля синхронно с кашлевыми толчками надавливает руками на нижний отделы грудной клетки.

Хорошо отделяется мокрота при поражении правой нижней доли легкого из положения больного на левом боку (ножной конец кровати поднят).Правая рука на вдохе поднимается вврех (рис.10),на выдохе с покашливает ею на боковой и нижний отделы грудной клетки толчкообразно, синхронно с кашлем.Методист в это время осуществляет легкое поколачивание в заднесреднем отделе грудной клетки между лопалками , способствуя тем самым отделению мокроты от стенок бронхов.

Дрентрованию правой нижней доли легкого способствует выполнение упражнений из исходного положения лежа на спине или левом боку.Больной разводит руки в стороны (вдох),на выдохе, кашляя,подтягивает правую ногу к грудной клетке(рис.11)

Из исходного положения сидя на стуле мокрота из нижний доли правого легкого хорошо отделяется при медленном наклоне туловища вперед.На выдохе больной ,покашливая, достает руками носок левой ноги (рис.12).Тот же эффект достигается при выполнении больным этого же упражнения на ширину плеч.

Выполнение динамеческих дыхательных упражнений из исходного положения стоя на четвереньках(рис.13) способствует дренированию бронхов при двустороннем поражении бронхов.

Упражнение: на выдохе опускание верхней части туловища к постели или кушетке со сгибанием рук, таз поднят как можно выше (имитация подлезания).В конце выдоха покашлевание,возвращение в исходной положение –вдох (рис.14).Из основного положения на вдохе поочередно поднимаеть руку в сторону и вверх с одновременным опусканием здоровой стороны туловища,На выдохе – наклон верхней части грудной клетки как можно ниже,таз поднять как можно выше (имитация подлезания ).В конце вс ыдоха,как всегда покашливание (рис.15).

Таким образом,частая но медленная смена исходных положений,разнооброзованые повороты корпуса в сочетании с динамическими дыхательными упражнениями являются наиболее благоприятным моментом для продвижения отделяемого по бронхам ,улучшения опорожнения гноцных полостей и в то же время способствуют активизации функции внешнего дыхания.Опороженение полостей левого осуществляется в основном выполнением тех же упражнений. Но наклоны туловища больной делает вправо.

Проведенные при этом клинические наблюдения показывают, что у больных уменьшилось количество мокроты или она исчезла, снижалась температура, уменьшалось явление интоксикации,улучшился сон, появился аппетит,что подтверждает эффективность предложного комплекса физичиских упражнений.

Больным, выделяющим большое количество мокроты, следует рекомендовать выполнять упражнения, направленные на дренирование бронхов, до 8-10раз в сутки, т.е. практически каждый час: утром до завтрака в течение 20-25 мин, затем через 2ч после завтрака, после дневного тодыха и каждый час до ужина.Наконец, эти упражнения рекомендуются перед сном.Как только у больных уменьшается количество моркоты, снижаются явления интоксикации (улучшается аппетит, сон,снижается тахикардия и т.д.)-у большества этот момент наступает на 4-5-6-й день,-рекомендуется выполнять полный комплекс дыхательной гимнастики, направленный на активизацию резерных возможностей аппарата внешнего дыхания , который способствует улучшению вентиляции, увеличению подвижности диафрагмы,воспитанию полноценного вдоха и выдоха, увеличению силы дыхательной мускулатуры и т. д.

Улучшению вентиляции нижних отделов легких, увеличению подвижности диафрагмы способствует выполнение упражнений из исходного положения сидя на стуле или лежа на кушетки, когда больной разводит руки в стороны, делает глубокий вдох, затем на выдохе поочередно подтягивает к грудной клетке ноги, согнутые в коленном суставе. В конце выдоха – покашлевание и выделение мокроты.В этом же положения (или в исходном полдожении лежа) правильному воспитанию вдоха и выдоха способствует упражнение, когда после глубокого вдоха больной делает медленный выдох, руками надавливая на нижние и средние отделы грудной клетки.

Упражнение из исходного положения сидя на стуле после глубокого вдоха больной делает поочередно на форсированном выдохе резкие наклоны туловища в стороны с поднятой вверх рукой.

Это упражнение способствует тонизированию межреберной мускулатуры,увеличивает силу дыхательной мускулатуры, тренирует больного к частому форсированному дыханию.

Выполнение упражнения из того исходного положения,когда после глубокого вдоха больной наклоняет туловище вперед, на медленном выдохе, покашливая достает руками носки вытянутых ног.При этом высоко поднимается диафрагма, максимальный наклон туловища обеспечивает дренирование бронхов, а покашливание в конце выдоха способствует выведению мокроты.

Для увелечения подвижности диафрагмы, повышение тонуса мышц брюшного пресса и межреберной мускулатуры целесообразно при выполнении динамических дыхательных упражнений вводить отягощение в виде мешха с песком 1,5-2кг(рис.16),гантелей,медболов и т.д.

Роль снгментарного массажа и самомассажа

при различных заболеваниях легкых

Staube и Puder доказали наличие кожно-легечного рефлекса и его лечебное значение и вместе с О.Глезер и А.Далихо пришли к выводу,что сегментарным массажем можно устранить неподвижность грудной клетки вследствие спазма межреберных и дыхательных мешц,улучшить эластичность легких , стимулировать их кровообращение,ускорить рассасывание инфильтратов и экссудатов .

Путем сегментаоного массажа можно добиться выраженного уменьшения одышки и усиления выделения мокроты при диффузном бронхите.

При бронхиальной астме рефлекторные изменения чаще проявляются в виде максимальных точек.Эффективность сегментарного массажа зависит в основном от вызывающей бронхиальную астму причины(аллергия, психическая травма и т.д.).Тем не менее после массажа почти всегда наблюдается урежение приступов и уменьшение их тяжести.Иногда удается купировать приступы , применяя точечный, сегментарный массаж.Больные чувствуют себя при этом свободнее,экскурсия грудной клетки и движения диафрагмы увеличиваются .Kohlrausch советует для улучшения дыхания у детей добавочно применять вибрации мышц носа.

При хронической эмфиземе легких поражены те же зоны, что и при бронхиальной астме, но в большинстве случаев на всем протяжении (Kohlrausch).Всегда отмечается общая наподвижность грудной клетки в результате повышения тонуса межреберных мышц, устранение которого позвольяет начинать эффективную дыхательную гимнастику .Весьма важно уделять особое внимание выдыханию .

Эффективность лечения определяют соединительнотканные изменения в легких, при малом сроке заболевания лечение более эффективно,чем при наличии распространенной стойкой эмфиземы легких.

При пневмонии сегментарный массаж облегчает отхождение мокроты,расслабляет спазм мышц грудной клетки и благотворно влияет на кровообращения .Благодаря стимуляции кровообращения и лимфообращения в легких сегментарный массаж ускоряет обратное развитие инфильтратов .Особо важное значение сегментарный массаж приобретает при хронических бронхопневмониях .В таких случаях его следует применяеть после каждого обострения процесса в легких и бронхах (не менее 8-10 процедур).

Тщательно проведенные сегментарный массаж действует прекрасно при легочной дистонии .Hochrien считает, что при этом заболевании нарушается процесс распределения крови в малом круге кровообрашения, и больные жалуются на одышку, сжимание в груди.Эти явления быстро исчезают после сегментарного массажа , что объясняется его регулирующим влиянием на кровообрашение.

При плеврите ,чтобы помешать развитию спаек или ограничить их число , следует применять сегментарный массаж ,как только это позволит состояние больного.При достоверном исключении наличия активного туберкулезного процесса в легких можно начинать сегментарный массаж через несколько дней после снижения температуры тела до стойких субфебрильных цифр ,если она до этого была высокой .В начале требуются острожная дозировка массажа (начиная с 3-5мин и постепенно увеличивая до 10-15мин).

Сегментарный массаж ускоряет рассасывание экссудата и устраняет боли, обусловленные гипертонусом мышц.При старых и поверхностьных спайках он в сочетании с лечебной гимнастикой увеличивает жизненную емкость легких и их экскурсию даже если ренгонологически эти спайки остаются неизмененными .

Лечение состоит из сочетанного воздействия на спину и грудную клетку(рис.17).

Основным местом воздействия является плечевой пояс, но до того, как приступают к его массированию,следует воздействовать на все ткани спины.Особо следует учитывать уплотнения в шестом –девятом межреберьях, при которых весьма полезной оказалась косвенная вибрация.

После массажа спины переходят к массированию всей грудной клетки, всегда по напаравлению снизу вверх.На конец, как и при воздействии на сердце ,массируют левый край грудной клетки.Кроме, того при всех заболеваниях легких и плевры мы заставляем больных несколько раз дополнительно делать дыхательные упражнения.

Эффективность сегментарного массажа при заболеваниях легких и плевры высокая. При застарелых поражениях требуется в среднем 15-20 прцедур, а при применении сегментарного массажа непосредственно по окончании заболевания обычно для устранения жалоб и углубления дыхания достаточно 4-5 процедур.Исследование функции внешного дыхания спирографическим путем до(рис.18) и после массажа спосодствует уменьшению тахипноэ и увелечению глубины дыхания, нормализации кровообращения в легкий и тем самым улучшению газообмена, на что указывает положительная динамика показатель коэффициента истользования кислорода. Наблюдается уменьшение показатель легочной вентиляции (при наличии гипервентиляции), увелечиние потребления кислорода, увелечение жизненной емкости легких. Вследствие уменьшения или ликвидации бронхоспазма и лучшего отхождения мокроты, как указывалось выше, увеличивается коэффициенти бронхиальной проходимости (по данным спирограммы). Пневмотахометрия фиксирует увеличение силы дыхательной мускулатуры.Улучшается или нормализуется также соотношения вдох- выдох по данным форсированной жизненной емкости легких, что имеет большое значение при целом ряде заболеваний системы органов дыхания .

Отдельным элементам массажа грудной клетки больные могут быть обучены и применять периодически самомассаж в домашних условиях с известным лечебным эффектом.