Рональд Комер Основы патопсихологии
 Скачать 7 Mb.
|
Социокультурная модель.Филип Берман также и социальное существо. Он окружен людьми и институтами, он — член семьи и общества, он — участник социальных и профессиональных отношений. Тем самым Филип постоянно подвергается воздействию социальных сил, устанавливающих правила и имеющих ожидания, которые направляют и временами тяготят его, влияя на его поведение, мысли и эмоции не меньше, чем любой внутренний механизм. Согласно социокультурной модели, аномальное поведение можно лучше всего понять в свете социальных и культурных сил, которые влияют на индивидуума (Kleinman & Cohen, 1997; NAMHC, 1996). Каковы общественные нормы? Какие роли человек играет в социальном окружении? С каким видом семейной структуры человек связан? И как другие люди смотрят и реагируют на него? Эта модель заимствует понятия и принципы из двух областей: социологии, науки о человеческих отношениях и социальных группах, и антропологии, науки о человеческих обществах и институтах. Социология — наука о человеческих отношениях и социальных группах. Антропология — наука о человеческих обществах и институтах. Социокультурные объяснения.Поскольку поведение формируется посредством социальных сил, говорят социокультурные теоретики, мы должны изучить более широкий социальный контекст, если хотим понять аномальное поведение. Их объяснения концентрируются вокруг семейной структуры и коммуникации, социальных сетей, общественных условий и общественных ярлыков и ролей. Семейная структура и коммуникация Согласно теории семейных систем, семья — это система взаимодействующих частей, членов семьи, которые связаны друг с другом устойчивыми отношениями и руководствуются правилами, уникальными для каждой системы (Rolland & Walsh, 1994; Nichols, 1992). Теоретики семейных систем считают, что паттерны структуры и коммуникации некоторых семей фактически вынуждают индивидуальных членов вести себя в манере, которую в иных случаях можно признать аномальной. Если бы члены семьи вели себя нормально, они бы вызвали сильное напряжение в семейных правилах и обычном образе действий и фактически увеличили бы смятение внутри себя и семьи. Реакции со стороны других членов семьи были бы направлены против подобного «нормального» поведения. Теория семейных систем — теория, которая рассматривает семью как систему взаимодействующих частей и полагает, что члены семьи взаимодействуют в устойчивой манере и руководствуются негласными правилами. Теория семейных систем утверждает, что некоторые семейные системы особенно предрасположены к аномальному функционированию отдельных членов семьи (Becvar & Becvar, 1993; Nichols, 1992, 1984). К примеру, некоторые семьи имеют связанную (enmeshed) структуру, в которой их членов отличает повышенная общность действий, мыслей и чувств. Дети из семей такого типа могут сталкиваться с большими трудностями, когда обретают независимость в жизни. Некоторым семьям свойственна разобщенность, характеризуемая очень строгими границами между их членами. Детям из таких семей может быть трудно функционировать в группе, а также оказывать помощь или просить о ней. Гнев и импульсивный личностный стиль Филипа Бермана можно рассматривать как продукт нарушенной семейной структуры. Согласно теоретикам семейных систем, вся семья — мать, отец, Филип и его брат Арнольд — связаны между собой так, что их отношения влияют на поведение Филипа. Семейных теоретиков мог бы особо заинтересовать конфликт между матерью и отцом Филипа и неэффективность их функционирования в родительских ролях. Они могли бы увидеть в поведении Филипа реакцию на поведение его родителей. Поскольку Филип исполнял роль непослушного ребенка, или козла отпущения, его родители не испытывали потребности анализировать собственные проблемы. Теоретики семейных систем также попытались бы уточнить характер отношений Филипа с каждым из родителей. «Связан» ли он со своей матерью и/или «разобщен» с отцом? Они бы поинтересовались правилами, регламентирующими отношения между братьями, отношениями между родителями и братом Филипа, а также характером отношений родитель — ребенок в предыдущих поколениях семьи. <Вопросы для размышления. Что имел в виду Толстой под нижеследующими словами? Согласились бы с ним теоретики семейных систем? Почему на людей столь сильно влияет то, как функционирует их семья?> <«Все счастливые семьи похожи друг на друга, каждая несчастливая семья несчастлива по-своему». — Лев Толстой. «Анна Каренина»> Социальные сети и поддержка Социокультурных теоретиков интересуют также более широкие социальные сети, в которых люди действуют, включая их социальные и профессиональные отношения. Насколько хорошо они контактируют с другими людьми? Какого вида сигналы они посылают окружающим или получают от них? <Дисфункциональная семья. Люди из дисфункциональных семей часто испытывают на себе особое давление и, вдобавок, могут быть побуждаемы вести себя и думать в манере, которая является личностно неадекватной. Этот 8-летний ребенок вынужден был вызвать полицию, когда увидел, как его отец набросился на мать с ножом. Гнев, фрустрация и эмоциональная боль этого ребенка очевидны.> Исследователи часто обнаруживают связи между социальными сетями и аномальным функционированием. К примеру, они заметили, что люди, изолированные и лишенные в жизни социальной поддержки или близости, чаще впадают в депрессию, когда оказываются в стрессовых условиях, и депрессия у них длится дольше, чем у людей, у которых есть готовые помочь супруги или люди, поддерживающие с ними теплые дружеские отношения (Husaini, 1997; Sherbourne, Hays & Wells, 1995; Paykel & Cooper, 1992). Общественные условия Широкий спектр общественных условий может стать источником специфических стрессов и повысить вероятность аномального функционирования среди некоторых членов общества (Kleiman & Cohen, 1997). Например, исследователи установили, что психологические аномалии, особенно тяжелые психические расстройства, шире распространены в более низких социоэкономических классах (NAMHC, 1996; Dohrenwend et al., 1992). Возможно, эту связь объясняют особые трудности жизни низших классов (Adler et al., 1994). То есть более высокий уровень преступности, безработица, тесные жилищные условия и даже бездомность, пониженное качество медицинской помощи и ограниченные образовательные возможности жизни низших классов могут оказывать сильное давление на членов этих групп (Zima et al., 1996; Ensminger, 1995). С другой стороны, возможно, что люди, страдающие тяжелыми психическими нарушениями, менее эффективны на работе и зарабатывают меньше денег и, как следствие, опускаются в более низкий социоэкономический класс. Социокультурные исследователи заметили, что расовые и гендерные предрассудки и дискриминация могут также способствовать некоторым формам аномального функционирования (NAMHC, 1996). Женщинам в западном обществе диагноз тревожного и депрессивного расстройств ставят по меньшей мере в два раза чаще, чем мужчинам (Culbertson et al., 1997). Аналогичным образом, среди афроамериканцев отмечается необычно высокий уровень тревожных расстройств (Blazer et al., 1991; Eaton, Dryman & Weissman, 1991). Среди испано-американцев, особенно среди молодых людей, наблюдается более высокий уровень алкоголизма, чем среди членов большинства других этнических групп (Helzer, Burnman & McEvoy, 1991). А для американских индейцев характерен исключительно высокий уровень алкоголизма и самоубийств (Kinzie et al., 1992). Хотя эти различия могут быть вызваны комбинацией многих факторов, расовые и сексуальные предрассудки и те проблемы, которые они порождают, скорее всего, напрямую способствуют аномальным паттернам напряжения, несчастья, низкой самооценки и ухода от жизни (NAMHC, 1996; Sue, 1991). Общественные ярлыки и роли Социокультурные теоретики считают, что на аномальное функционирование оказывают сильное влияние диагностические ярлыки, навешиваемые на неблагополучных людей, и роли, отводимые им (Szasz, 1997, 1987, 1963; NAMHC, 1996). Когда люди нарушают нормы своего общества, общество называет их девиантами (людьми с отклонениями), а во многих случаях — «психически больными». Такие ярлыки имеют тенденцию прилипать к людям. На человека могут смотреть под определенным углом зрения, реагировать как на «помешанного» и иногда его даже побуждают вести себя так, как должен вести себя больной. Человек постепенно научается принимать и исполнять отведенную роль, функционируя в аномальной манере. В итоге получается, что ярлык себя оправдал. Известный эксперимент, проведенный клиническим исследователем Дейвидом Розенханом (Rosenhan, 1973), подтверждает эту точку зрения. Восемь здоровых людей обратились в различные психиатрические клиники с жалобами на то, что они слышат голоса, произносящие слова «пустой», «полый» и «тупой». На основании одной лишь этой жалобы каждому поставили диагноз «шизофрения» и поместили в больницу. Как и предсказывает социокультурная модель, «псевдопациенты» столкнулись с большими трудностями, убеждая других, что они здоровы, стоило только получить диагностический ярлык. Госпитализация длилась от 7 до 52 дней, несмотря на то, что после помещения в больницу они вели себя вполне нормально. Кроме того, ярлык продолжал влиять на то, как на псевдопациентов смотрел и как с ними обращался персонал. Например, один из них, который от скуки ходил взад и вперед по коридору, в клинических записях был охарактеризован как «нервный». Наконец, псевдопациенты сообщили, что реакции на них со стороны персонала и других пациентов часто были авторитарными, ограниченными и приводили к обратным результатам. В целом, псевдопациенты чувствовали, что они бессильны что-либо сделать, что их не замечают, и мучались от скуки. Социокультурные методы терапии.Как мы видели, люди часто проходят индивидуальную терапию (individualtherapy), встречаясь с терапевтом один на один. Социокультурные теоретики способствуют также развитию других возможностей получения терапии. Терапевты могут лечить человека вместе с другими людьми, имеющими схожие проблемы, как в случае групповой терапии; вместе с членами семьи, при семейной и супружеской терапии; или встретиться с ним в его естественном окружении, при терапии средой. Терапевты любой ориентации могут работать с индивидуумами в этих широких форматах, используя приемы и принципы предпочитаемых ими моделей. В таких случаях терапия не является «чисто» социокультурной. Однако все больше и больше клиницистов, применяющих эти варианты лечения, считают, что психологические проблемы возникают в социальном окружении и что их лучше всего лечить в таком окружении. Эти клиницисты склоняются к социокультурной позиции, и многие разработали специальные социокультурные приемы с целью их использования в групповом, семейном, супружеском и общественном методах лечения. <Дисфункциональное общество. Сохраняющееся в обществе насилие может сделать некоторых людей бесчувственными и внести путаницу в их сознание. Этот ребенок, по-видимому, едва замечает горящий взорванный грузовик за своей спиной во время поездки на велосипеде по одному из североирландских городов.> Групповая терапия Тысячи терапевтов специализируются в групповой терапии, а огромное множество других ведут терапевтические группы в качестве части своей практики. Например, проведенный среди клинических психологов опрос показал, что почти треть из них выделяет определенную долю своей практики для групповой терапии (Norcross et al., 1993). Групповая терапия — терапевтический метод, в котором группа людей со схожими проблемами вместе встречается с терапевтом, чтобы разрешить свои трудности. Как правило, члены терапевтической группы встречаются сообща с терапевтом и обсуждают проблемы одного или нескольких ее членов. Члены группы могут делать для себя важные открытия, формировать социальные навыки, повышать свою самооценку, устанавливать отношения с другими членами, получать полезную информацию или советы (Vinogradov & Yalom, 1994; Yalom, 1985). Группы часто создаются с расчетом на определенный контингент клиентов; например, существуют группы для алкоголиков, для людей с физическими недостатками и для тех, кто разведен, с кем жестоко обращаются или кто потерял близкого человека (Bednar & Kaul, 1994; DeAngelis, 1992). Исследования демонстрируют, что групповая терапия помогает многим людям — часто не меньше, чем индивидуальная терапия (Bednar & Kaul, 1994; Vinogradov & Yalom, 1994). Групповой формат также используют для целей, скорее образовательных, чем терапевтических, таких как «расширение сознания» и духовная инспирация. Методом, близким к групповой терапии, является группа самопомощи (или группа взаимопомощи). В ней люди с аналогичными проблемами (потеря близких, болезнь, безработица, развод) собираются вместе, чтобы помочь и оказать поддержку друг другу без непосредственного руководства профессионального клинициста (Fehre & White, 1996). В последние два десятилетия такие группы стали очень популярными. Сегодня в одних США насчитывается около 500 тыс. групп самопомощи, посещаемых 15 млн. людей. Как правило, в этих группах даются более непосредственные советы, чем в случае групповой терапии, и происходит больший обмен информацией и «обратными связями» (Silverman, 1992). Группа самопомощи — группа, состоящая из людей со схожими проблемами, которые помогают и оказывают друг другу поддержку без непосредственного руководства клинициста. Другое название — группа взаимопомощи. <Движение самопомощи. Тысячи групп самопомощи по всему миру помогают людям справиться с самыми разными проблемами. Эти члены группы поддержки больных СПИДом выполняют групповое упражнение.> <Вопросы для размышления. В последние годы растет интерес к группам самопомощи. Каковы могут быть преимущества и недостатки этих групп в сравнении с профессиональным лечением?> Группы самопомощи популярны по нескольким причинам. Некоторые из членов ищут недорогие и интересные альтернативы традиционному лечению; другие просто разуверились в способности клиницистов устранить их проблемы (Silverman, 1992). Кто-то еще испытывает меньший страх перед группами самопомощи, чем перед терапевтическими группами. Распространение этих групп может также быть связано с упадком в западном обществе семейной жизни и других традиционных источников эмоциональной поддержки (Bloch, Crouch & Reibstein, 1982). Семейная терапия В 1950-х гг. несколько клиницистов разработали семейную терапию — метод, предлагающий терапевтам встречаться со всеми членами семьи, указывая им на проблемное поведение и интеракции и помогая всей семье измениться (Minuchin, 1997, 1993, 1992; Bowen, 1960). В данном случае вся семья рассматривается как единица, подвергающаяся лечению, даже если клинический диагноз ставится только одному из ее членов. Вот типичная интеракция между членами семьи и терапевтом: Томми сидел неподвижно в кресле и смотрел в окно. Ему было 14, но он выглядел чуть младше своих лет... Сисси было 11. Она расположилась на диване между мамой и папой с улыбкой на лице. Напротив них сидела мисс Фарго, семейный терапевт. Мисс Фарго сказала: «Не могли бы вы высказаться более конкретно об изменениях, которые вы заметили в Томми, и о том, когда они появились?» Миссис Дейвис ответила первой. «Ну, мне кажется это случилось два года назад. Томми начал принимать участие в школьных драках. Когда мы поговорили с ним дома, он сказал, что это не наше дело. Он стал своенравным и непокорным. Он не желал делать ничего из того, о чем мы его просили. Он начал вести себя грубо со своей сестрой и даже бить ее». «А что можно сказать о драках в школе?» — спросила мисс Фарго. На этот раз первым заговорил мистер Дейвис. «Они больше беспокоили Джинни, чем меня. В прошлом я часто дрался в школе, и считаю это нормальным... Но я с большим почтением относился к своим родителям, особенно к отцу. Если я позволял себе выйти за определенные рамки, он хорошенько шлепал меня». «Приходилось ли вам хоть раз бить Томми?» — осторожно спросила мисс Фарго. «Конечно, пару раз, но это, похоже, не принесло никакой пользы». Внезапно Томми проявил интерес к разговору, его взгляд остановился на отце. «Да, он постоянно бьет меня, без всякой причины!» «Все правильно, Томас». На лице миссис Дейвис появилось строгое выражение. «Если бы ты вел себя немного лучше, тебя бы никто не трогал. Мисс Фарго, я не могу сказать, что мне нравятся эти наказания, но иногда я понимаю, как все это может досаждать Бобу». «Ты не представляешь, насколько мне это досаждает, дорогая». Боб выглядел расстроенным. «Тебе не приходится работать весь день в офисе, а затем возвращаться домой, чтобы терпеть все это. Иногда мне даже не хочется приходить домой». Джинни сурово посмотрела на него. «Ты считаешь, что быть дома весь день так легко. Ты считаешь, что твоя обязанность — зарабатывать деньги, а все остальное должна делать я. Я больше не намерена так жить...» Миссис Дейвис начала плакать. «Я просто не знаю, что дальше делать. Ситуация выглядит просто безнадежной. Почему люди в этой семье не могут больше жить по-хорошему? Разве я прошу слишком многого?» Мисс Фарго сказала задумчиво: «У меня такое чувство, что люди в этой семье хотели бы, чтобы произошли какие-то изменения. Боб, я могу понять, насколько огорчительно должно быть это для вас выкладываться на работе и не иметь возможности расслабиться, возвращаясь домой. А ваша работа, Джинни, тоже не проста. Вам приходится многое делать дома, а Боба нет рядом, чтобы помочь, так как он должен зарабатывать на жизнь. И вы, дети, похоже, также хотели, чтобы кое-что изменилось. Тебе, Томми, должно быть, неприятно слышать так много нелестных слов в последнее время. Я думаю, что и Сисси теперь мало что радует дома». Она быстро посмотрела на каждого, удостоверившись, что произошел контакт глаз. «Похоже, все очень запутано... Я думаю, что нам потребуется разобраться во множестве вещей, чтобы понять, почему все это происходит». (Sheras & Worchel, 1979, р. 108-110) <Психологические заметки. Согласно опросам, почти две трети взрослых полагают, что супружеским парам с маленькими детьми нельзя так легко давать развод, как это происходит сейчас (Kirn, 1997).> Семейные терапевты могут придерживаться любой из основных моделей, но все большее и большее их число берет на вооружение социокультурные принципы теории семейных систем. Среди сегодняшних терапевтов 7% считают себя главным образом системными семейными терапевтами (familysystemstherapists) (Prochaska & Norcross, 1994). Семейная терапия — терапевтический метод, в котором терапевт встречается со всеми членами семьи и помогает им измениться посредством терапевтических приемов. Как мы замечали ранее, теория семейных систем утверждает, что каждой семье присущи свои собственные правила, структура и коммуникационные паттерны, которые влияют на индивидуальных членов. В одном из подходов семейной терапии — структурной семейной терапии (structuralfamilytherapy), терапевты пытаются изменить структуру семейной власти, роли, которые играют члены семьи, и альянсы, возникающие между членами (Minuchin, 1997, 1987, 1974). В другом подходе, интегративной семейной терапии (conjointfamilytherapy), терапевты стараются помочь членам семьи увидеть и изменить ущербные паттерны коммуникации (Satir, 1987, 1967, 1964). Исследования показывают, что семейные терапевты различных направлений могут оказать большую помощь некоторым людям и разрешить определенные проблемы. В исследованиях установлено, что в целом улучшения отмечаются у 50-65% семей, подвергаемых такому лечению, в сравнении с 35% для контрольных семей (Gurman et al., 1986; Todd & Stanton, 1983). Участие отца, по-видимому, значительно увеличивает шансы добиться успешного результата. Крупным планом Культурно-обусловленная патология «Красный Медведь сидит с обезумевшим взглядом, его тело покрыто потом, каждый мускул напряжен. Ужасы кошмарного сна по-прежнему не отпускают, его душит страх. Борясь с приступами тошноты, он смотрит на свою молодую жену, спящую в дальнем углу вигвама, освещенного догорающими углями. Его неприятности начались несколько дней назад, когда он вернулся из охотничьей экспедиции с пустыми руками. Стыдясь своей неудачи, он стал жертвой глубокой, затяжной депрессии. Другие жители деревни, заметив перемену в Красном Медведе, нервно наблюдали за ним, опасаясь, что его начал околдовывать виндиго. Красный Медведь был также испуган. Все признаки виндиго были налицо: депрессия, отсутствие аппетита, тошнота, бессонница, а теперь еще и сновидения. Ошибки быть не могло. Ему приснился виндиго — монстр с ледяным сердцем, — и этот сон утвердил его приговор. Сердце Красного Медведя охватил холод. Ледяной монстр проник в его тело и овладел им. Он сам стал виндиго, и теперь он не мог сделать ничего, чтобы изменить свою судьбу. Вдруг облик спящей жены Красного Медведя начинает меняться. Перед его взором уже не женщина, а олень. Глаза охотника сверкают. Молча он вытаскивает свой нож из-под одеяла и начинает двигаться украдкой в сторону неподвижной фигуры. С уголков его рта капает слюна, а внутренности скручивает страшный голод. Его охватывает неукротимое желание съесть сырую плоть. Когда тело «оленя» оказывается у его ног, Красный Медведь высоко поднимает нож, готовясь нанести удар. Неожиданно, олень просыпается, вскрикивает и уклоняется в сторону. Но нож, сверкая, опускается вниз, снова и снова. Опоздавшие соплеменники Красного Медведя врываются в вигвам. С криками возмущения и ужаса они вытаскивают его наружу в холодную ночь и не раздумывая убивают.» (Lindholm & Lindholm, 1981, p. 52) Красный Медведь страдал виндиго (windigo), расстройством, когда-то распространенным среди охотников индейского племени алгонкинов, которые верили в сверхъестественного монстра, поедающего людей, а также способного околдовать их и превратить в каннибалов. Подобно Красному Медведю, некоторые пораженные этим недугом охотники действительно убивали и пожирали своих домочадцев. Виндиго — одно из необычных психических расстройств, обнаруживаемых по всему миру; каждое является уникальным для определенной культуры, каждое, очевидно, уходит корнями в определенные условия, историю, традиции и идеи культуры (Lindholm & Lindholm, 1981; Kiev, 1972; Lehmann, 1967; Yap, 1951). Последователи социокультурной модели считают расстройства, подобные в индиго, свидетельством того, что общественные системы часто способствуют возникновению аномального поведения у их членов. Вот ряд других известных на сегодняшний день экзотических расстройств: — Сусто (susto), расстройство, обнаруживаемое среди представителей индейских племен Центральной и Южной Америки и обитателей Андских высокогорий Перу, Боливии и Колумбии, наиболее часто поражает младенцев и маленьких детей. Симптомами являются крайняя тревожность, возбудимость и депрессия, наряду с потерей веса, слабостью и учащенным сердцебиением. Согласно местной традиции, это расстройство вызывается контактом со сверхъестественными существами или с наводящими страх незнакомцами или же дурным запахом, идущим с кладбищ и других якобы опасных мест. Лечат его втиранием в кожу определенных снадобий, приготовляемых из растений и животных. — Амок (amok), расстройство, встречающееся в Малайзии, на Филиппинах, на Яве и в некоторых частях Африки, наиболее часто поражает взрослых мужчин и женщин. Страдающие им неистово скачут, громко кричат, хватают оружие, например ножи, и нападают на любого человека и объект, который попадается им навстречу. Местная традиция считает, что причиной амока является стресс, недосыпание, злоупотребление алкоголем и сильная жара. — Коро (koro) — тревожное расстройство, обнаруживаемое в Юго-Восточной Азии, при котором мужчина внезапно начинает очень бояться того, что его пенис втянется в брюшную полость и что за этим последует смерть. По местным поверьям, это расстройство вызвано нарушением равновесия «инь» и «ян», двух природных сил, которые, как считается, являются основными компонентами жизни. Общепринятые формы лечения состоят в том, чтобы заставить человека крепко удерживать пенис, пока не пройдет страх, часто с помощью членов семьи или друзей, и в закреплении пениса в специальном деревянном футляре. — Латах (latah) — расстройство, встречающееся в Малайзии, обычно среди необразованных женщин средних лет или пожилого возраста. Определенные обстоятельства (например, когда человек слышит, как кто-то произносит слово «змея», или когда его щекочут) вызывает сильный страх, характеризуемый повторением слов и жестов других людей, употреблением непристойных слов и совершением действий, противоположных тому, что человека просят сделать. Супружеская терапия В супружеской терапии, или терапии пар, терапевт работает с двумя людьми, состоящими в долговременных отношениях. Часто это муж и жена, но необязательно, чтобы партнеры были женаты или даже жили вместе. Подобно семейной терапии, супружеская терапия зачастую фокусирует внимание на структуре и коммуникационных паттернах в отношениях (Baucom et al., 1998; Epstein, Baucom & Rankin, 1993). Супружеская терапия (терапия пар) (coupletherapy) — терапевтический метод, в котором терапевт работает с двумя людьми, состоящими в долговременных отношениях. Хотя определенная доля конфликта присутствует в любых долговременных отношениях, многие взрослые люди в нашем обществе сталкиваются с серьезным разладом супружеской жизни (Bradbury & Karney, 1993; Markman & Hahlweg, 1993) (см. рис. 2.5). Сейчас в Канаде, США и Европе распадаются почти 50% браков (NCHS, 1995; Inglehart, 1990; Doherty & Jacobson, 1982). Многие пары, живущие вместе, не вступая в брак, очевидно, имеют аналогичный уровень проблем (Greeley, 1991).
Рисунок 2.5. Установки, касающиеся внебрачных отношений. Выявление внебрачных отношений часто вызывает необходимость в проведении парной терапии. Опросы показывают, что во внебрачные отношения вступают 21-35% женатых мужчин и 11-26% замужних женщин (National Opinion Research Center, 1994; Janus & Janus, 1993). Тем не менее, большинство людей негативно относятся к таким отношениям, считая их вредными, — установка, остающаяся устойчивой на протяжении по меньшей мере 25 лет. (Princeton Research Associates, 1996.) Супружеская терапия, подобно семейной и групповой терапии, может следовать принципам любой из основных терапевтических ориентации (Baucom et al., 1998; Livingston, 1995). Поведенческая супружеская терапия (behavioralcoupletherapy), к примеру, использует многие приемы поведенческой школы (Cordova & Jacobson, 1993; Jacobson, 1989). Терапевты помогают партнерам увидеть и изменить проблемное поведение, главным образом прививая им конкретные навыки коммуникации и решения проблем. При более широком социокультурном варианте, называемом интегративной поведенческой супружеской терапией (integrativebehavioralcoupletherapy), партнерам помогают также принять то поведение, которое они не могут изменить, и воспринимать отношения в целом (Cordova & Jacobson, 1993). Партнеров просят рассматривать подобное поведение как закономерный результат базовых трудностей, существующих между ними. Пары, подвергающиеся супружеской терапии, по-видимому, демонстрируют больший прогресс в своих отношениях, чем пары с аналогичными проблемами, не получающие лечения; при этом ни одну из форм супружеской терапии нельзя считать превосходящей остальные (Baucom et al., 1998; Bray & Jouriles, 1995). В то же время только около половины пар, подвергающихся супружеской терапии, к окончанию ее становятся «счастливыми в браке». И, согласно ряду исследований, у 38% пар, успешно прошедших курс лечения, через 2-4 года после терапии могут возникнуть прежние трудности (Snyder, Wills & Grady-Fletcher, 1991). Наилучших результатов достигают обычно пары более молодые, хорошо адаптирующиеся и менее скованные в своих гендерных ролях. Парный подход может также использоваться, когда психологические проблемы ребенка связаны с трудностями, существующими между родителями (Fauber & Long, 1992). <Психологические заметки. Сейчас ежегодно разводятся 46 из каждых 10 тыс. жителей США, что в два раза больше, чем полвека назад. 26% сегодняшних семей возглавляет одинокий родитель, в сравнении с 2% 50-летней давности (Stacey, 1996; NCHS, 1995).> Общинный метод лечения Следуя социокультурным принципам, программы поддержания психического здоровья сообщества (communitymentalhealthtreatment) работают с людьми из ближайших районов и семейного окружения, оказывая им помощь в выздоровлении. В 1963 году президент Кеннеди выступил в поддержку «качественно нового подхода» к лечению психических расстройств — общинного подхода, который позволил бы большинству людей с психологическими проблемами пользоваться услугами близлежащих учреждений. Вскоре после этого Конгресс утвердил Закон о психическом здоровье сообщества (Community Mental Health Act), дав старт всеамериканскому движению за психическое здоровье сообщества. Ключевой принцип «общинного» метода лечения — профилактика (Lamb, 1994). В данном случае клиницисты идут навстречу людям, а не ждут, когда те обратятся за помощью. Исследования показывают, что профилактические усилия часто оказываются весьма успешными (Heller, 1996; Munoz, Mrazek & Haggerty, 1996). Подержание психического здоровья сообщества — лечебный подход, делающий упор па заботу о людях с психологическими трудностями, проявляющуюся в их ближайшем окружении. Профилактика — ключевая особенность программ психического здоровья сообщества, заключающаяся в предупреждении психических расстройств или снижении их числа. Работники, проводящие патронаж, могут прибегать к трем видам профилактики: первичной, вторичной и третичной. Первичная профилактика сводится к усилиям по совершенствованию общественных установок. Ее цель — предупредить психические расстройства в целом (Burnette, 1996; Martin, 1996). Работники патронажа могут лоббировать в органах власти более качественные программы отдыха или ухода за детьми, совещаться с местным школьным советом при разработке учебного плана или проводить с населением занятия по предупреждению стресса. <Психическое здоровье сообщества. Операторы специальной экстренной службы в Нью-Йорке принимают звонки от жертв жестокого обращения или от их родственников и соседей и приводят в действие региональные программы, помогающие жертвам и предупреждающие дальнейшее насилие.> Вторичная профилактика заключается в выявлении и лечении психических расстройств на ранних стадиях, до того как они примут серьезный характер. Социальные работники могут работать со школьными педагогами, священниками или полицией, помогая им распознавать ранние признаки психологической дисфункции, и учить их тому, как помочь людям обратиться за помощью (Newman et al., 1996; Zax & Cowen, 1976, 1969). Социальные работники, занимающиеся третичной профилактикой, стараются помешать превращению умеренно тяжелых или тяжелых расстройств в долговременные проблемы путем обеспечения эффективного лечения, как только в нем возникает необходимость. Современные общинные учреждения успешно оказывают третичную помощь миллионам людей с психологическими проблемами умеренной тяжести, но часто неспособны предоставить услуги, в которых нуждаются сотни тысяч людей с тяжелыми нарушениями. Почему же подход, ставящий целью поддержание психического здоровья сообщества, не может помочь множеству людей с тяжелыми нарушениями? Одна из основных причин — недостаток средств. В 1981 году, когда в наличии были только 750 региональных центров психического здоровья из запланированных 2000, почти все федеральные финансирование было прекращено и заменено меньшими денежными дотациями штатов (Humphreys & Rappaport, 1993). Продолжится или нет эта тенденция в XXI веке, зависит от того, какой будет реформа здравоохранения (Kiesler, 1992) и как штаты потратят сотни миллионов долларов, которые будут сэкономлены после закрытия крупных больниц (Torrey, 1997). Оценка социокультурной модели.Социокультурная модель многое добавила к пониманию и лечению аномального функционирования. Сегодня большинство клиницистов принимают во внимание семейные, социальные и общественные вопросы — факторы, которые не учитывались еще 30 лет назад (Tamplin, Goodyer & Herbert, 1998; NAMHC, 1996). Вдобавок, клиницисты узнали больше о влиянии клинических и общественных ярлыков. Наконец, как мы уже замечали, социокультурные методы лечения иногда приносит успех там, где традиционные подходы терпят неудачу (Heller, 1996). В то же время, социокультурная модель, подобно все остальным, имеет свои недостатки. Начать с того, что данные социокультурных исследований часто бывает трудно интерпретировать. Исследования могут вскрыть связь между социокультурными факторами и определенным расстройством, однако по-прежнему неспособны доказать, что они являются его причиной. Например, исследования показывают связь между семейным конфликтом и шизофренией, но это не означает, что семейная дисфункция обязательно приведет к шизофрении (Miklowitz et al., 1995; Velligan et al., 1995). В равной степени возможно, что функционирование семьи нарушается из-за напряжения и конфликта, создаваемого шизофреническим поведением одного из членов семьи (Eakes, 1995). <Современное «массовое безумие»? Некоторые социокультурные теоретики полагают, что сильные социальные стрессоры могут вызвать вспышки «массового безумия», подобные волнениям в Лос-Анджелесе в 1992 г. Образуя порочный круг, волнения, которые происходили на фоне бедности, безработицы и расовых предрассудков, стали причиной дополнительного стресса для членов общины, таких как Джо и Джойс Уилсоны, которые оценивают ущерб, причиненный их ресторанному бизнесу.> Еще один недостаток модели — ее неспособность предсказать появление аномалии у конкретных индивидуумов (Reynold, 1998). Если, скажем, такие общественные условия, как предрассудки и дискриминация, являются ключевыми причинами тревоги и депрессии, почему психологическими расстройствами страдают только некоторые люди, подвергающиеся воздействию подобных сил? Необходимы ли для возникновения расстройств и другие факторы? Учитывая эти недостатки, большинство клиницистов рассматривают социокультурные объяснения как идущие рука об руку с биологическими или психологическими интерпретациями. Они соглашаются, что социокультурные факторы могут создавать атмосферу, благоприятную для развития определенных расстройств. Однако они полагают, что для того чтобы расстройства себя обнаружили, должны существовать биологические или психологические предпосылки. Резюме Сторонники социокультурной модели объясняют и лечат патологию, рассматривая внешние социальные силы, которые влияют на членов общества. Социокультурные объяснения. Некоторые социокультурные теоретики сосредоточивают свой взгляд на семейной системе, полагая, что семейная структура или коммуникативные нарушения могут способствовать тому, что члены семьи станут вести себя в аномальной манере. Другие теоретики фокусируют свое внимание на социальных сетях и поддержке, а третьи изучают общественные условия, чтобы понять, какие специфические стрессы они могут вызвать. Наконец, некоторые теоретики внимательно исследуют общественные ярлыки и роли; они считают, что общество навешивает определенным людям ярлык «психически больные» и что этот ярлык может влиять на то, как человек себя ведет и как на его действия реагируют окружающие. Социокультурные методы терапии. Социокультурные принципы часто используются в таких терапевтических методиках, как групповая, семейная и супружеская терапия. Исследования показывают, что эти подходы помогают в случае некоторых проблем и при определенных обстоятельствах. При общинном лечении терапевты стараются работать с людьми в обстановке, близкой к домашней, учебной и производственной. Их цель — первичная, вторичная либо третичная профилактика. Подводя итоги.Ведущие современные модели варьируются в широких пределах. Они смотрят на поведение под разным углом зрения, основаны на различных посылках, приходят к разным заключениям и используют различные методы лечения. Ни об одной из моделей нельзя сказать, что она превосходит другие. Каждая помогает нам оценить какой-то ключевой аспект человеческого функционирования и обладает как значимыми достоинствами, так и серьезными недостатками (см. табл. 2.3). Таблица 2.3. Сравнение моделей
Фактически заключения, делаемые различными моделями, часто оказываются совместимыми (Friman et al., 1993). Разумеется, понимание и лечение аномального поведения будет более полным, если мы примем во внимание и биологические, и психологические, и социокультурные аспекты человеческой проблемы, а не только какой-то один из них. Поэтому неудивительно, что многие клиницисты сегодня отдают предпочтение объяснениям аномального поведения, которые учитывают одновременно более чем одну причину возникновения проблемы. К примеру, они могут придерживаться концепции «предрасположенность—стресс», согласно которой люди должны сначала обладать определенной биологической, психологической или социокультурной предрасположенностью к тому, чтобы у них проявилось какое-то психическое расстройство, а затем подвергнуться непосредственному воздействию того или иного стрессора. Если бы нам пришлось изучать какой-то частный случай депрессии, мы вполне могли бы обнаружить, что необычная биохимическая активность вызывает у человека предрасположенность к расстройству, тяжелая утрата продуцирует начало расстройства, а логические ошибки способствуют его непрерывному течению. Концепция «предрасположеннностъ— стресс» — точка зрения, согласно которой, для того чтобы у человека проявилось какое-то расстройство, он должен сначала обладать предрасположенностью к этому расстройству, а затем подвергнуться непосредственному воздействию психологического стресса. Когда в этой книге будут описываться различные виды расстройств, мы увидим, как современные модели объясняют каждое расстройство и как клиницисты, придерживающиеся той или иной модели, лечат людей с этим расстройством. Мы также посмотрим, насколько хорошо эти объяснения и методы лечения подтверждаются исследованиями. Мы сделаем и еще одну важную вещь: проследим не только отличия между различными объяснениями и методами лечения, но и то, как одни из них могут произрастать из других, усиливая друг друга. Ключевые термины Модель Биологическая модель Нейрон Глия Отдел головного мозга Задний мозг Средний мозг Большой мозг Дендрит Аксон Нервное окончание Синапс Нейротрансмиттер Рецептор Эндокринная система Гормон Хромосома Ген Медикаментозная терапия Психотропный препарат Противотревожное лекарство Антидепрессант Нормотимик Антипсихотик Психотическое расстройство Электросудорожная терапия (ЭСТ) Конвульсия Психохирургия Лоботомия Психодинамическая модель Динамический Детерминистский Психоанализ Бессознательный Ид Принцип удовольствия Либидо Эго Принцип реальности Защитный механизм эго Вытеснение Суперэго Сознание Фиксация Оральная стадия Анальная стадия Фаллическая стадия Латентная стадия Генитальная стадия Эго-психология Селф-психология Теория объектных отношений Свободная ассоциация Сопротивление Перенос Сновидение Манифестное содержание Латентное содержание Катарсис Проработка Динамический фокус Поведенческая модель Поведение Обусловливание Оперантное обусловливание Моделирование Классическое обусловливание Безусловный стимул (US) Безусловный рефлекс (UR) Условный стимул (CS) Условный рефлекс (CR) Систематическая десенситизация Фобия Иерархия страха Самоэффективность Когнитивно-поведенческая теория Когнитивная модель Когнитивная терапия Экзистенциально-гуманистическая модель Гуманист Самоактуализация Экзистенциалист Позитивное отношение Безусловное позитивное отношение Безусловное отношение к себе Требования признания заслуг Клиент-центрированная терапия Эмпатия Искренность Проживание Гештальт-терапия Искусственная фрустрация Ролевая игра Экзистенциальная терапия Социокультурная модель Социология Антропология Теория семейных систем Индивидуальная терапия Групповая терапия Группа самопомощи Семейная терапия Системная семейная терапия Структурная семейная терапия Супружеская терапия Интегративная поведенческая терапия супружеских пар Поддержание психического здоровья сообщества Профилактика Первичная профилактика Вторичная профилактика Третичная профилактика Концепция «предрасположенность—стресс» Контрольные вопросы 1. Каковы основные отделы головного мозга и каким образом по нему распространяются сигналы? Опишите биологические методы лечения психических расстройств? 2. Какая модель связана с выученными реакциями, ценностями, ответственностью, скрытыми конфликтами, неадекватными допущениями? 3. Какой метод лечения использует безусловное позитивное отношение, свободную ассоциацию, классическое обусловливание, искусственную фрустрацию, интерпретацию сновидений? 4. Назовите ключевые принципы психодинамической, поведенческой, когнитивной и экзистенциально-гуманистической моделей. 5. Какую роль, согласно теоретикам психодинамического направления, играют в формировании как нормального, так и аномального поведения Ид, Эго и Суперэго? Каковы ключевые приемы, используемые психодинамическими терапевтами? 6. На какие виды обусловливания опираются бихевиористы, когда объясняют и лечат аномальное поведение? 7. Какие виды когнитивной дисфункции могут привести к аномальному поведению? 8. Сравните гуманистические теории и терапевтические методы Роджерса и Перлса. В чем их отличие от экзистенциальных объяснений и подходов? 9. Каким образом семейные факторы, социальные сети, общественные условия и общественные ярлыки могут способствовать развитию аномального поведения? 10. Каковы ключевые особенности групповой, семейной, супружеской терапии и «общинного» метода лечения? Насколько эффективны эти разнящиеся терапевтические подходы? |