Рональд Комер Основы патопсихологии
 Скачать 7 Mb.
|
Глава 5. Паническое, обсессивно-компульсивное и стрессовые расстройства.Я находилась в очень оживленном торговом центре, и внезапно случилось это: за какие-то секунды я словно превратилась в сумасшедшую. Это было как ночной кошмар, только я не спала; все вокруг потемнело, и меня прошибла испарина — мое тело, руки и даже волосы промокли насквозь. Казалось, из меня вытекла вся кровь; я стала бледной, как призрак. Я чувствовала себя так, будто вот-вот упаду; ноги стали словно чужими; по спине и ногам растеклась слабость, мне казалось, что двигаться невозможно. Это было подобно тому, как будто меня удерживает какая-то сила. Я видела, что все глядят на меня — только лица, слившиеся в одно, и никаких тел. Сердце застучало в голове и ушах; я думала, что оно сейчас остановится. Я видела черные и желтые огоньки. Я могла слышать голоса, но они доносились до меня словно издалека. Я не могла думать ни о чем, кроме своего самочувствия и того, что я должна немедленно выбираться отсюда, попасть на свежий воздух и быстро убегать, или же я умру... (Hawkrigg, 1975) Тревога может принимать формы, отличные от тех, которые обсуждались в предыдущей главе. В описанном выше случае женщина описывает приступ паники, вспышку ужаса, которая является основным признаком панического расстройства. Тревога вызывает проблемы, которые отличаются от рассмотренных в главе 4. Людей с обсессивно-компульсивным расстройством мучают повторяющиеся нежелательные мысли, вызывающие тревогу, или же они ощущают потребность производить повторяющиеся действия, чтобы снизить уровень тревоги. А люди с острым стрессовым расстройством и посттравматическим стрессовым расстройством страдают от страха и связанных с ним симптомов спустя длительное время после завершения травматического воздействия. Большую часть двадцатого столетия клиницисты и исследователи обращали основное внимание на генерализованное тревожное расстройство и фобии, а не на другие тревожные расстройства. Паническое, обсессивно-компульсивное и стрессовые расстройства оказались не столь изученными; причина их возникновения была менее понятной и лечение не столь эффективным. За последние пятнадцать лет ситуация коренным образом изменилась. Недавно проведенные исследования выявили, что паническое, обсессивно-компульсивное и стрессовые расстройства более распространены, чем предполагалось ранее. Ученые отыскали факты, которые могут служить для объяснения этих расстройств, а терапевты разработали методы лечения, которые зачастую оказываются достаточно эффективными. Так что теперь внимание людей, изучающих тревожные расстройства, сфокусировано в основном именно на паническом, обсессивно-компульсивном и стрессовых типах (Norton et al., 1995). Паническое расстройство.Иногда реакция тревоги проявляется в форме кошмарной паники. Люди, с которыми это происходит, теряют контроль над своими действиями, почти не понимают, что делают, им кажется, что приближается гибель. При внезапном появлении настоящей угрозы любой может впасть в панику. Однако некоторые люди испытывают приступы паники — периодические короткие вспышки паники, которые возникают внезапно и достигают пика в течение десяти минут. Этим приступам свойственны как минимум четыре симптома паники из следующего списка: сердцебиение, покалывание в руках или ногах, одышка, обильное потоотделение, жар и холод, дрожь, боль в груди, чувство удушья, слабость, головокружение и ощущение нереальности происходящего (см.: Диагностическая таблица DSM-IV в Приложении). Не удивительно, что во время приступа паники люди боятся, что умрут, сойдут с ума или потеряют власть над собой. Приступ паники — внезапно наступающая и периодически повторяющаяся непродолжительная вспышка паники. Люди, страдающие любым из тревожных расстройств, могут испытывать приступы паники, сталкиваясь с тем, что их пугает (АРА, 1994). Однако некоторые люди испытывают повторяющиеся и непредсказуемые приступы паники без видимой причины, и этой болезни соответствует диагноз паническое расстройство. Согласно DSM-IV, диагноз «паническое расстройство» ставится в том случае, когда дисфункциональные изменения в поведении человека продолжаются месяц или более после одного из приступов паники. ; Некоторые люди постоянно беспокоятся, что приступ повторится. Других тревожат причины приступа — они могут бояться, что сходят с ума или что у них появились проблемы с деятельностью сердца. Третьи тщательно планируют свое поведение, исходя из возможности того, что приступ может начаться в любой момент (см.: Диагностическая таблица DSM-IV). Паническое расстройство — тревожное расстройство, отличающееся повторяющимися и непредсказуемыми приступами паники. Ежегодно около 2,3% всех людей страдают паническим расстройством (Weissman et al., 1997; Kessler et al., 1994). Как показано на рис. 5.1, около половины из них получают лечение, часто весьма успешное (Beamish et al., 1997; Narrow et al., 1993).
Рисунок 5.1. Кто проходит терапию тревожных расстройств? Ежегодно в Соединенных Штатах проходят терапию более половины людей, имеющих паническое расстройство, и более 40 % людей, страдающих обсессивно-компульсивным расстройством. (Adapted from Regier et al, 1993; Blazer et al, 1991; Boyd et al, 1990) У большинства это расстройство развивается в возрасте от 15 до 35 лет (см. табл. 5.1), и такой диагноз но меньшей мере в два раза чаще ставится женщинам, чем мужчинам (АРА, 1994). Многие люди испытывают приступы паники, которые не настолько сильны и часты, чтобы поставить диагноз панического расстройства (Katon et al., 1995; Eaton et al., 1994), так 43 % опрошенных подростков, по данным одного исследования, сказали, что хотя бы однажды испытывали приступ паники (King et al., 1993). Таблица 5.1. Профиль тревожных расстройств
(АРА, 1994; Kessler et al., 1994; Regier et al., 1993; Blazer et al., 1991; Davidson et al., 1991; Eaton et al., 1991.) <Психологические заметки. Люди с паническим расстройством посещают врачей в 7 раз чаще, чем основная часть населения.> Паническое расстройство часто сочетается с агорафобией, страхом перед посещением общественных мест. Это сочетание в DSM-IV называется паническим расстройством с агорафобией. В таких случаях причиной агорафобии являются приступы паники (Beck & Weishaar, 1995; Guisman et al., 1995). Испытав несколько раз внезапные приступы паники, люди начинают бояться появляться в одиночку там, где трудно получить помощь и откуда непросто выбраться (Сох, Endler & Swinson, 1995). Многие клиницисты считают, что большая часть случаев агорафобии возникла под влиянием приступов паники (Goisman et al., 1995). Случай Энни Уотсон — один из них: Миссис Уотсон рассказала, что до того, как начались ее нынешние трудности, она вела нормальную и счастливую жизнь. Но два года назад ее дядя, с которым в детстве она была очень близка, умер в результате неожиданного сердечного приступа. Через шесть месяцев после его смерти она как-то вечером возвращалась с работы домой, когда внезапно почувствовала, что ей тяжело дышать. Сердце заколотилось, и ее бросило в холодный пот. Все вокруг стало казаться нереальным, ноги налились свинцом, и миссис Уотсон решила, что умрет или потеряет сознание, не добравшись до дома. Она попросила прохожего помочь ей остановить такси, и направилась в пункт скорой помощи ближайшей больницы. Там врачи нашли результаты ее физического обследования, пульс, биохимический состав крови и электрокардиограмму совершенно нормальными... Четыре недели спустя миссис Уотсон пережила второй похожий приступ, когда готовила дома ужин. Она договорилась о встрече со своим семейным врачом, но ее физическое состояние снова оказалось в норме. Женщина решила выкинуть эти эпизоды из головы и продолжать свою обычную жизнь. Однако в течение следующих нескольких недель она испытала четыре приступа и заметила, что стала волноваться, когда наступит очередной. Затем миссис Уотсон обнаружила, что постоянно думает об этом. Приступы продолжались. Она стала бояться выходить в одиночку из дома из-за страха, что будет захвачена приступом, одинокая и беспомощная. Бедняжка начала избегать кинотеатров, вечеринок и ужинов с друзьями из-за страха, что у нее повторится приступ, а уйти будет непросто. Когда хозяйственные нужды требовали поездок, она дожидалась возможности взять с собой в поездку детей или друга. Еще она начала ходить пешком двадцать кварталов до места своей работы, чтобы, если наступит приступ, избежать опасности быть запертой в вагоне метро между остановками. (Spitzeretal., 1983, р. 7-8) Теорию формирования и методы лечения панического расстройства сначала стали разрабатывать ученые и терапевты, являющиеся сторонниками биологического подхода. В последние годы представители когнитивного направления создали и свою теорию. Крупным планом Паника: уязвимы все Панику могут испытывать не только люди с паническим тревожным расстройством. На самом деле многие паникуют, когда сталкиваются со стремительно надвигающейся угрозой. Бывший эстрадный артист Эдди Фой описывает, как отреагировала толпа, когда в Чикаго, в театре, где он выступал, возник пожар: «Пробегая за занавесом, я мог различить ропот волнения, нарастающий в зале. Кто-то, конечно, завопил: «Пожар!» — такого рода дурак всегда найдется в толпе, и всегда сотни людей моментально сходят с ума, когда слышат это слово. Толпа хлынула к дверям, обратившись в паническое бегство... Я закричал во весь голос: «Не волнуйтесь! Никакой опасности нет! Успокойтесь!» — и обратился к Диллеа, дирижеру: «Играйте, начинайте увертюру — что угодно! Но играйте!» Некоторые из его музыкантов разбежались, но некоторые... доблестно остались на месте. Я стоял неподвижно, надеясь, что мое явное спокойствие успокаивающе подействует на толпу. Люди, находившиеся на нижних ярусах, услышали меня и, казалось, несколько успокоились. Но зрители, которые были выше, особенно на балконе, просто обезумели. Ужас, творившийся в зале, не поддается описанию... Пожарные лестницы не могли вместить толпу, и многие падали или с высоты спрыгивали на мостовую. Некоторые избежали смерти лишь благодаря тому, что приземлились на тела тех, кто прыгнул до них. Но больше всего жизней было потеряно внутри здания, особенно на лестницах, ведущих вниз с балкона второго яруса. В основном погибшие были раздавлены или задохнулись, хотя многие разбились, упав или прыгнув через перила на пол фойе. В некоторых местах на лестницах, особенно на поворотах, возникли свалки, горы тел были семи или восьми футов высотой. Пожарные и полиция пытались разобрать их. В этих кучах были найдены случайно выжившие люди, но большая часть из них была искалечена. Следы каблуков на мертвых лицах молча свидетельствовали о том, что люди, охваченные ужасом, так же безумны и жестоки, как стадо в паническом бегстве... Пожарная охрана прибыла вскоре после тревоги и так быстро погасила пламя в зале, что не пострадало ничего, кроме обивки кресел. Но когда шеф пожарной охраны заглянул в боковой выход и крикнул: «Есть кто живой?» — никто ему не ответил... С начала пожара прошло десять минут, а мертвые тела грудами лежали в боковых проходах, и во всем огромном городе не набралось бы такого числа жертв. Через сутки стало известно, что как минимум 587 человек погибло и еще больше было ранено». (Из книги «Шут по жизни», by Eddie Foy and Alvin F. Harlow. Copyright 1928 by E. P. Dutton & Co., Inc., Renewal У 1956 by Alvin F. Harlow. Публикуется с разрешения издателей). <Радость, обернувшаяся паникой. Неконтролируемые толпы ударились в панику, когда на финале кубка Европы по футболу в Брюсселе в 1985 году обрушилась стена. Тысячи людей были ранены и 38 человек погибло.> Биологическая модель.Биологическая теория и методы лечения панического расстройства стали развиваться в 1960-х годах, со времени удивительного открытия, что людям с подобной проблемой помогают не столько бензодиазепины — препараты, которые используются для лечения генерализованного тревожного расстройства, сколько некоторые антидепрессанты, средства, обычно используемые для снятия симптомов депрессии (Klein, 1964; Klein & Fink, 1962). Биологическая теория формирования панического расстройства. В поисках понимания природы панического расстройства исследователи отталкивались от открытия эффективности антидепрессантов для его лечения. Они знали, что антидепрессанты изменяют активность норэпинефрина,одного из медиаторов, передающих сигналы от нейрона к нейрону в мозге. Так как эти изменения также устраняют приступ паники, исследователи заинтересовались, может ли быть так, что паническое расстройство вызывается прежде всего анормальной активностью норэпинефрина? Норэпинефрин — медиатор, аномальная активность которого связана с паническим расстройством и депрессией. Они собрали доказательства того, что у людей, страдающих приступами паники, активность норэпинефрина и в самом деле непостоянна (Levy et al., 1996; Gorman, Papp & Coplan, 1995). Рассмотрим, например, голубоватое пятно — область мозга, богатую нейронами, использующими норэпинефрин (см. рис. 5.2). Когда эту область у обезьян стимулировали электричеством, у них наблюдались реакции, схожие с паникой. Это открытие позволило предположить, что реакции паники могут быть связаны с изменениями активности норэпинефрина в голубоватом пятне (Redmond, 1981, 1979, 1977). В других исследованиях ученые вызывали у людей приступы паники, вводя им вещества, которые влияют на активность норэпинефрина (Bourin et al., 1998, 1995; Charney et al., 1992, 1984).  Рисунок 5.2. Биология паники. Голубоватое пятно посылает сигналы миндалине, области мозга, которая, как известно, приводит в действие эмоциональные реакции. Многие нейроны в голубоватом пятне используют норэпинефрин, медиатор, связанный с паническим расстройством и депрессией. Голубоватое пятно — небольшой участок головного мозга, активно влияющий на регуляцию эмоций. Многие из его нейронов используют норэпинефрин. Казалось, такие открытия указывают на аномальную активность норэпинефрина как на ключевую причину появления приступов паники. Однако остается неизвестным, что именно с ней не так. Например, неясно, заключается ли проблема в излишней активности, дефиците активности или же в другой форме нарушений функционирования, включающего норэпинефрин. И, что еще более усложняет дело, имеются доказательства того, что другие медиаторы также играют важную роль в возникновении панического расстройства (Gorman et al., 1995; Stein & Uhde, 1995). Более того, исследователи не знают, почему некоторые люди обладают такой биологической анормальностью. Возможно, что предрасположенность к формированию панического расстройства передается по наследству (Goldstein et al., 1997; Kendler et al., 1995; Torgersen, 1990, 1983). Если здесь действительно важен генетический фактор, то распространенность панического расстройства среди близких родственников должна быть выше, чем у дальних родственников. В результате одного исследования было обнаружено, что среди однояйцевых близнецов (близнецов, у которых генетический набор идентичен), если один близнец обладает паническим расстройством, у второго оно обнаружится в 24 % случаев. А среди разнояйцевых близнецов (у которых идентична лишь часть генотипа), если у одного из них имеется паническое расстройство, то другой будет страдать им лишь в 11 % случаев (Kendler et al., 1993). Однако другие исследования близнецов не всегда обнаруживали столь ясные тенденции (Stein & Uhde, 1995). Так что вопрос о генетической предрасположенности пока остается открытым. Медикаментозная терапия. В 1962 году ученые Дональд Кляйн (Donald Klein) и Макс Финк (Мах Fink) обнаружили, что определенные антидепрессанты могут снять приступы паники или уменьшить их частоту. Как мы говорили, это открытие сначала вызвало удивление теоретиков. С тех пор, тем не менее, исследования по всему миру постоянно подтверждали данное наблюдение (Jefferson, 1997; Hirschfeld, 1996, 1992). Очевидно, что антидепрессанты восстанавливают надлежащую активность медиатора норэпинефрина, особенно в нейронах, расположенных в голубоватом пятне (Gorman et al., 1995; Redmond, 1985). Они приносят улучшение как минимум 80% пациентов, страдающих паническим расстройством (Ballenger, 1998; Hirschfeld, 1992). Приблизительно 40% заметно поправляются или полностью выздоравливают, причем улучшение может сохраняться четыре года и более. Недавно подтвердили свою эффективность, получив схожую оценку успешности лечения, альпразолам (Xanax) и некоторые другие сильнодействующие бензодиазепины (Davidson, 1997; Ballenger, 1995). Ученые также обнаружили, что антидепрессанты и альпразолам помогают в большинстве случаев панического расстройства с агорафобией (Uhlenhuth et al., 1995; Rickels et al., 1993). Эти средства особенно эффективны для нарушения цикличности приступов, предотвращения преждевременного наступления и снятия страха. Так как препараты устраняют или ослабляют приступы паники, больные обретают достаточную уверенность для того, чтобы вновь посещать общественные места (Maddock et al., 1993). В то же время самих по себе антидепрессантов или альпразолама не всегда достаточно для преодоления панического расстройства с агорафобией. Для таких людей более эффективным является сочетание антидепрессантов и экспозиционных методов бихевиористской терапии, чем что-либо одно (deBeurs et al., 1995; Nagy et al., 1993). Когнитивная модель.В последние годы некоторые когнитивисты пришли к мысли, что биологические проблемы являются лишь одной из причин возникновения приступов паники (Сох, 1996; Salkovskis, Clark & Gelder, 1996). Они доказывают, что реакции паники во всей их полноте испытывают лишь те люди, которые неверно интерпретируют свои внутренние физиологические события. Эта неверная интерпретация является центром внимания когнитивной теории и ее методов терапии. Когнитивная теория. Сторонники когнитивной теории считают, что подверженные панике люди могут обладать очень высокой чувствительностью к определенным телесным ощущениям и неверно интерпретировать телесные ощущения как признаки болезни. Не пытаясь осознать возможную причину своих ощущений, например «я съел что-то не то» или «неприятный разговор с начальником», подверженные панике люди все больше и больше беспокоятся о том, что не могут контролировать себя, боятся самого худшего, теряют все виды на будущее и стремительно впадают в панику. Предполагая, что их «опасные» ощущения могут в любое время вернуться, они тем самым готовят себя к следующим приступам паники. Почему некоторые люди могут быть склонными к такой неверной интерпретации? Исследователи указали на семь возможных факторов (Ehlers, 1993; Barlow, 1989, 1988). Может быть так, что у этих людей слабо развито умение бороться со стрессом или им не хватает социальной поддержки. Возможно, их детство было наполнено непредсказуемыми событиями, недостатком контроля, хроническими болезнями в семье или избыточной родительской реакцией на подобные симптомы. Что бы ни являлось причиной этого расстройства, исследователи полагают, что подверженные панике люди имеют высокую степень тревожной чувствительности:они, как правило, большую часть времени концентрируются на своих физических ощущениях, неспособны оценить их логически и интерпретируют их как потенциально опасные (Сох, Endler & Swinson, 1995; Taylor, 1995). По данным одного исследования, люди, имеющие высокий балл по оценке тревожной чувствительности, страдают паническим расстройством в пять раз чаще, чем остальные (Maller & Reiss, 1992). Другие исследования показали, что людей с паническим расстройством действительно в большей степени, чем прочих, беспокоят и пугают физические ощущения (Pauli et al., 1997; Taylor, Koch & McNally, 1992). Тревожная чувствительность — тенденция некоторых людей концентрироваться на своих телесных ощущениях, переоценивать их значимость и интерпретировать как опасные. Согласно когнитивной теории, люди с высоким уровнем тревожной чувствительности особенно склонны испытывать и неверно интерпретировать определенные виды ощущений. В стрессовых ситуациях у многих учащается дыхание, происходит гипервентиляция. Видимо, необычное дыхание заставляет людей думать, что они находятся в опасности или даже умирают от удушья, и они поддаются панике (Rapee, 1995; Margraf, 1993). Неверно интерпретированы могут быть и другие физические ощущения, такие как возбуждение, стесненность дыхания, ощущение переполненности желудка и сильный гнев (McNally, Hornic & Donnel, 1995; Verburg et al, 1995). Одна женщина, узнав, что ее художественные работы будут выставлены в галерее, испытала такое возбуждение, что пережила «сердцебиение». Неверно интерпретировав его как сердечный приступ, она запаниковала. При проведении биологических тестов исследователи вызывают у людей гипервентиляцию или иные физиологические ощущения, используя медикаменты либо инструктируя людей дышать, делать упражнения или просто думать определенным образом (Bertani et al., 1997; Dowden & Allen, 1997). Как и можно было ожидать, люди с паническим расстройством испытывали большую тревогу во время этих тестов, чем здоровые, особенно когда верили, что их телесные ощущения являются опасными или неконтролируемыми (Rарее, 1995, 1993). Биологические тесты — процедура, которую используют, чтобы вызвать у людей панику — путем интенсивных физических упражнений или исполнения иных требований в присутствии исследователя либо терапевта. Хотя когнитивная теория формирования панического расстройства достаточно нова, она уже стала достаточно популярной. Исследования ясно демонстрируют, что подверженные панике люди могут интерпретировать физические ощущения различными способами. Однако то, насколько сильно различаются их интерпретации и как эти интерпретации связаны с биологическими факторами, остается вопросом, требующим более тщательного изучения. Когнитивная терапия. Когнитивисты пытаются корректировать неверные интерпретации людьми своих телесных ощущений. Например, Аарон Бек старается объяснить своим пациентам, что испытываемые ими физические ощущения не несут вреда (Beck & Weishaar, 1995; Beck, 1988). Он рассказывает клиентам о природе приступов паники, о действительных причинах физиологических ощущений и о тенденции клиентов к неверной интерпретации того, что они чувствуют. Потом Бек подталкивает их к принятию более правильных интерпретаций в стрессовых ситуациях. <Вопросы для размышления. Сторонники когнитивной теории предполагают, что люди, подверженные паническому расстройству, часто неверно интерпретируют свои телесные ощущения. По какой причине люди с семейной предрасположенностью к хроническим заболеваниям или с другими подобными факторами могут неправильно интерпретировать свои ощущения?> В ходе терапевтического курса люди могут также обучаться отвлекаться от своих ощущений — например, завязывая разговор. Помимо этого, когнитивные терапевты используют биологические испытательные процедуры для вызова ощущения паники, чтобы клиенты могли применить свои новые интерпретации под супервизией. Например, тем, чьи приступы паники обычно вызываются сильным сердцебиением, предлагают несколько минут попрыгать или бегом подняться по лестнице (Clark, 1993; Rapee, 1993). Затем они могут использовать соответствующие интерпретации своих ощущений, не сосредоточивая на них внимания. Согласно данным проведенных исследований, когнитивные методы терапии часто помогают людям, страдающим паническим расстройством (Barlow, 1997; Craske et al., 1997). Так, 85% людей, прошедших когнитивную терапию, не испытывали паники в течение двух лет или более, по сравнению с 13% в контрольной группе (Clark & Wells, 1997; Ost & Westling, 1995). Более того, было подтверждено, что для лечения панического расстройства когнитивная терапия является по меньшей мере столь же эффективной, как антидепрессанты или альпразолам, а иногда и более (Zaubler & Katon, 1998; Margraf et al., 1993). Ввиду эффективности и когнитивных, и медикаментозных методов лечения, многие клиницисты пытались их комбинировать. Однако еще не ясно, является ли сочетание этих подходов более эффективным, нежели одна когнитивная терапия (Barlow, 1997; Taylor, 1995). Резюме Открытия, сделанные в последние годы, пролили свет на причины возникновения панического расстройства, обсессивно-компульсивного расстройства и стрессовых расстройств, и для каждого из них были разработаны многообещающие методы терапии. Паническое расстройство. Приступы паники — это повторяющиеся, внезапно наступающие вспышки паники. Люди, страдающие паническим расстройством, переживают такие приступы, наступающие периодически и непредсказуемо, без какой-либо определенной причины. Сторонники биологической теории считают, что причиной панического расстройства является анормальная активность норэпинефрина в голубоватом пятне. Для лечения людей с этим расстройством они используют определенные антидепрессанты и бензодиазепины. Людям, страдающим паническим расстройством с агорафобией, может потребоваться сочетание медикаментозной терапии с бихевиористскими экспозиционными методами терапии. Сторонники когнитивной теории предполагают, что подверженные панике люди очень чувствительны к своим телесным ощущениям и часто неверно интерпретируют их как признаки тяжелой болезни. Такие люди, как правило, имеют высокий уровень тревожной чувствительности и испытывают сильную тревогу во время прохождения биологического испытательного теста. Когнитивные терапевты учат пациентов тому, что их физические ощущения на самом деле совершенно безопасны. |