ббб. Диагностика и лечение аномальных маточных кровотечений пубертатн. Российское общество акушеров гинекологов Межрегиональная общественная организация Объединение детских и подростковых гинекологов
 Скачать 202.69 Kb.
|
Показания к консультации других специалистов:Консультация эндокринологом С12 при подозрении на патологию щитовидной железы (клинические симптомы гипо- или гипертиреоза, диффузное увеличение или узловые образования щитовидной железы при пальпации)Консультация гематологом С12 при дебюте АМК ПП с менархе, указаниях на частые носовые кровотечения, возникновение петехий и гематом, повышенную кровоточивость при порезах, ранениях и оперативных манипуляциях, выявлении удлинения времени кровотечения;Консультация фтизиатром при АМК ПП на фоне длительного стойкого субфебрилитета, ациклическом характере кровотечений, нередко сопровождающимся болевым синдромом, отсутствии патогенного инфекционного агента в отделяемом урогенитального тракта, относительном или абсолютном лимфоцитозе в общем анализе крови, положительными результатами туберкулиновой пробы.Консультация терапевтом при АМК ПП на фоне хронических системных заболеваний, в том числе заболеваний почек, печени, легких, сердечно-сосудистой системы и пр.Дифференциальный диагноз Основной целью дифференциальной диагностики маточных кровотечений пубертатного периода являются уточнение основных факторов, провоцирующих развитие АМК ПП. Дифференциальный диагноз следует проводить со следующими состояниями и заболеваниями: Осложнения беременности у сексуально активных подростков Жалобы и данные анамнеза, позволяющие исключить прерывающуюся беременность или кровотечение после состоявшегося аборта, в том числе у девочек-подростков, отрицающих сексуальные контакты, уточняются в первую очередь. Кровотечение возникает чаще после непродолжительной задержки свыше 42 дней, реже при укорочении менструального цикла менее 21 дня или в сроки близкие к ожидаемой менструации. В анамнезе, как правило, имеются указания на половые контакты в предыдущем менструальном цикле. Больные отмечают жалобы на нагрубание молочных желез, тошноту. Кровяные выделения, как правило, обильные со сгустками, с кусочками тканей, нередко, болезненные. Имеются положительные тесты на беременность (определение β-субъединицы ХГ в сыворотке крови больной) C11,51. Дефекты свертывающей системы крови В целях исключения дефектов свертывающей системы выясняются данные семейного анамнеза (склонность к кровотечениям у родителей) и анамнеза жизни (носовые кровотечения, удлиненное время кровотечения при хирургических манипуляциях, частое и беспричинное возникновение петехий и гематом). Маточное кровотечение, возникшее на фоне болезней системы гемостаза, как правило, возникает и циклически повторяется с менархе. Данные осмотра (бледность кожных покровов, кровоподтеки, петехии, желтизна окраски ладоней и верхнего неба, гирсутизм, стрии, угри, витилиго, множественные родимые пятна и пр.) и лабораторных методов исследования (гемостазиограмма, общий анализ крови, тромбоэластограмма, определение основных факторов свертывания) позволяют подтвердить наличие патологии системы гемостаза. Начальный скрининг на основную патологию гемостаза проводится у больных с АМК ПП при выявлении любого из следующих признаков: чрезмерная менструальная кровопотеря с менархе, указание на продолжительное кровотечение в результате ранения и во время любого хирургического вмешательства и медицинских процедур. Поиск патологии системы гемостаза должен проводиться и у больных, имеющих два и более из следующих симптомов: появление синяков от ушибов 1–2 раза в месяц, носовое кровотечение 1–2 раза в месяц, частая кровоточивость десен, неблагоприятный семейный анамнез по нарушению гемостаза А37. При положительном результате начального скрининга необходимо дальнейшее тестирование и консультация у гематолога. Тесты включают определение фактора Виллебрандта, ко-фактора ристоцетина и др. При снижении ристоцетин-кофакторной активности менее 40% диагноз болезни Виллебранда подтверждается, далее при более детальном обследовании в специализированном гематологическом центре уточняется тип болезни Виллебранда, т.к. от типа заболевания зависит выбор терапевтических мероприятий. При нормальных значений ристоцетин-кофакторной активности, ведущую роль приобретает значение концентрации фактора VIII (при ее снижении есть вероятность 2 типа болезни Виллебранда). Пациентка с положительным результатом скрининга должна быть отнесена к категории АМК ПП C1. Важно отметить, что к этой категории должны быть отнесены также пациентки, получающие антикоагулянтную терапию. Полипы шейки и тела матки Маточные кровотечения, как правило, ациклические с короткими светлыми промежутками, выделения умеренные, нередко с тяжами слизи. При эхографическом исследовании нередко определяется образование участков уплотнения в структуре эндометрия. Полип эндометрия на 4-6 день менструального цикла имеет четкие контуры, овоидную форму, и нередко, в его ножке возможна визуализация сосуда. Диагноз подтверждается данными гистероскопии и последующего гистологического исследования удаленного образования эндометрия А10. Узловая, очаговая, диффузная форма эндометриоза матки Маточное кровотечение пубертатного периода на фоне аденомиоза характеризуется выраженной дисменореей, как правило, с менархе, длительными мажущими кровяными выделениями с характерным коричневым оттенком до и после менструации. Диагноз подтверждается данными эхографии в 1-ю и 2-ю фазы менструального цикла и гистероскопии (у больных с выраженным болевым синдромом и при отсутствии эффекта медикаментозной терапии) А7. Воспалительные заболевания органов малого таза Как правило, маточное кровотечение имеет ациклический и рецидивирующий характер, возникает после переохлаждения, незащищенных, особенно случайных или неразборчивых половых контактов у сексуально активных подростков. Общеизвестным фактором риска является новая половая связь в течение предшествующих началу заболевания 90 дней А66,67. АМК ПП на фоне воспалительных заболеваний органов малого таза возможно у девочек, никогда не имевших половых контактов. Отмечаются боли внизу живота, дизурия, оральная гипертермия, обильные патологические бели вне менструации, приобретающие резкий неприятный запах на фоне кровотечения. При ректоабдоминальном исследовании пальпируется увеличенная в размерах размягченная матка, определяется пастозность тканей в области придатков матки, исследование, как правило, болезненное. Данные бактериологического исследования (микроскопия мазков с окраской по Граму, ПЦР диагностика в реальном времени соскоба со слизистой оболочки влагалища и цервикального канала на наличие ИППП, бактериологический посев из цервикального канала) способствуют уточнению диагноза В14. Травма стенки влагалища или инородное тело во влагалище Требуется исключение кровотечения из нижних половых путей (вульвы и влагалища) в сочетании с кровотечением из матки у девочек, подвергшихся сексуальному насилию, из рваных ран, полученных в результате травматизма, повреждений, возникших в результате аборта или другого хирургического вмешательства. Возможны случаи сознательного самоповреждения стенок влагалища и шейки матки, имитирующие маточные кровотечения у девочек-подростков с психосоматическими расстройствами по типу патомимии. Для диагностики необходимо обязательное выяснение анамнестических данных, уточнение психического статуса и выполнение вагиноскопии В15. Синдром поликистозных яичников При АМК ПП у девочек с синдромом поликистозных яичников наряду с жалобами на задержки менструаций, избыточный рост волос, простые угри на лице, груди, плечах, спине, ягодицах и бедрах имеются указания на расстройство менструации по типу олигоменореи или вторичной аменореи, увеличенные в объеме яичники (более 10 куб. см) с мелкими жидкостными включениями диаметром 3-6 мм в количестве более 12 в одном планарном срезе В12,13. Гормон-продуцирующие опухоли яичников АМК ПП может явиться первым симптомом эстрогенпродуцирующих опухолей или опухолевидных образований яичников. Уточнение диагноза возможно после ультразвукового и МР-исследования половых органов с определением объема и структуры яичников, определения уровня эстрогенов в венозной крови и онкомаркеров (СА-125, HE4) В13. Нарушение функции щитовидной железы АМК ПП возникают, как правило, у больных с субклиническим или клиническим гипотиреозом. Больные с АМК ПП на фоне гипотиреоза имеют жалобы на зябкость, отечность, увеличение массы тела, снижение памяти, сонливость, депрессию. При гипотиреозе пальпация и ультразвуковое исследование с определением объема и структурных особенностей щитовидной железы позволяют выявить ее увеличение, а осмотр больных – наличие сухой субэктеричной кожи, пастозности тканей, одутловатости лица, глоссомегалию, брадикардию, увеличение времени релаксации глубоких сухожильных рефлексов. Уточнить функциональное состояние щитовидной железы позволяет определение содержания ТТГ, свободного тироксина и по показаниям антител к тиреопероксидазе в венозной крови В6. Гиперпролактинемия Для исключения функциональной или опухолевой гиперпролактинемии, как причины АМК ПП, после остановки кровотечения показано определение содержания пролактина в венозной крови, рентгенография костей черепа с прицельным изучением размеров и конфигурации турецкого седла или МРТ головного мозга. Проведение пробного лечения допаминомиметиками или растительными блокаторами допаминовых рецепторов у больных с АМК ПП, возникших вследствие гиперпролактинемии, способствует восстановлению ритма и характера менструаций в течение 4 месяцев С16. ЛЕЧЕНИЕ АМК ПП Показания к госпитализации: • острое (интенсивное, тяжелое) аномальное маточное кровотечение, не уменьшающееся по объему на фоне симптоматической или гормональной медикаментозной терапией; • угрожаемое жизни снижение гемоглобина (ниже 70-80 г/л) и гематокрита (ниже 20%), нестабильная гемодинамика; • необходимость хирургического лечения и гемотрансфузии. Показания к проведению реанимационных мероприятий в палате интенсивной терапии: геморрагический шок АМК на фоне гемофилического заболевания или нарушения Немедикаментозное лечение Отсутствуют доказательные данные, подтверждающие целесообразность немедикаментозной терапии больных с аномальными маточными кровотечениями пубертатного периода кроме ситуаций, требующих хирургического вмешательства. Хирургическое лечение Выскабливание полости матки у подростков применяется редко А10. Показаниями к хирургическому лечению являются: • острое (интенсивное, тяжелое) маточное кровотечение, не останавливающееся на фоне медикаментозной терапии; • наличие клинических и ультразвуковых признаков полипов эндометрия и/или цервикального канала. Выбор в пользу хирургического лечения должен основываться на следующих факторах: стабильность клинического состояния тяжесть кровотечения наличие противопоказаний для медикаментозного лечения или отсутствие «ответа» на нее. Противопоказания включают существенные структурные нарушения в полости матки. С 2012 года в России для дифференцированной диагностики причины АМК у девочек-подростков с успехом начала применяться офисная гистероскопия в стационарных условиях С40. Хирургическое вмешательство требует обязательного гистероскопического контроля, поэтому должно осуществляться в стационаре, в котором работают специалисты и имеется соответствующая медицинская аппаратура и возможности оказания интенсивной и реанимационной помощи. Выявление при обследовании девочек-подростков с АМК объемного образования в области придатков матки (эндометриоидной, дермоидной, фолликулярной кисты или кисты желтого тела яичника, персистирующей более 3-х месяцев) является показанием для хирургического лечения предпочтительно лапароскопическим доступом после остановки кровотечения. Медикаментозное лечение Общими целями медикаментозного лечения аномальных маточных кровотечений пубертатного периода являются А17,18,63: • остановка кровотечения во избежание острого геморрагического синдрома; • антианемическая терапия; • коррекция психического статуса; • стабилизация и коррекция менструального цикла и состояния эндометрия А7. При поступлении пациентки с тяжелым АМК ПП часто возникают трудности с оценкой объема кровопотери до поступления. Обычной практикой является выяснение длительности кровотечения и количества использованных средств для сбора истекающей крови с учетом их впитывающей способности. В процессе динамического наблюдения за пациенткой с тяжелым маточным кровотечением полезно использовать гравиметрический способ прямой оценки кровопотери (сравнение веса сухого и промоченного впитывающего материала). Необходимо в первую очередь оценить клинические признаки компенсированного геморрагического шока как осложнения АМК ПП: со стороны ЦНС – возбуждение тахикардия (более 150% к норме покоя) похолодание конечностей удлинение времени капиллярного наполнения слабый периферический пульс по сравнению с центральным пульсом АД в пределах нормы покоя (в связи с чем эта стадия носит также название прешок) шоковый индекс (Альговера = ЧСС/АД сист.) увеличен, что отражает относительную гипотензию индекс циркуляции (rate-pressure product = ЧСС х АД сист.) увеличен (эта стадия шока – гиперциркуляторная) олигурия (диурез снижен более, чем на 50%). Цифры снижения систолического АД на ранних этапах декомпенсированного шока (шока в стадии децентрализации) составляют < 90 мм Hg для детей старше 10 лет В68. Обнаружение описанного симптомокомплекса служит показанием к помещению больной с маточным кровотечением в реанимационное отделение. Показанием к переливанию переносчиков газов крови (эритроцитарной массы) при острой анемии вследствие массивной кровопотери является потеря 25 - 30% объема циркулирующей крови, сопровождающаяся снижением уровня гемоглобина ниже 70 - 80 г/л и гематокрита ниже 25% и возникновением циркуляторных нарушений В69. Переливание одной единицы эритроцитной массы (т.е. около 200 мл) повышает, как правило, уровень гемоглобина примерно на 10 г/л и уровень гематокрита на 3% (при отсутствии продолжающегося активного кровотечения. Для детей старшего возраста трансфузия эритроцитсодержащих компонентов показано при уровне гемоглобина менее 70 г/л, но при остром выраженном кровотечении показания к гемотрансфузии могут быть поставлены уже при уровне гемоглобина 100 г/л, поскольку в первые часы острая кровопотеря обычно не сопровождается падением концентрации гемоглобина. При хронической анемии трансфузия (переливание) донорской крови или эритроцитсодержащих компонентов назначаются только для коррекции важнейших симптомов, обусловленных анемией и не поддающихся основной патогенетической терапии В70. В процессе лечения пациенток с МК ПП нередко возникают показания к проведению инфузионно-трансфузионной терапии. При определении объема и скорости введения солевых инфузионных средств и растворов глюкозы следует исходить из того, что физиологическая потребность в жидкости у детей 10 лет составляет 70 – 85 мл/кг, в возрасте 14 лет и старше – 50 – 60 мл/кг. Потребность в воде в соответствии с физиологическими потерями расчитывается по формуле Валлачи: 100 — (3× возраст в годах) = мл/кг/сутки. В режиме нормогидратации (в большинстве случаев проводимом для регидратации) объем жидкости, вводимой внутривенно за 1 час, для детей старше 10 лет составляет 5 мл/кг/час. В целях остановки АМК ПП препаратами первого выбора являются ингибиторы перехода плазминогена в плазмин (транексамовой кислоты, аминометилбензойной и аминокапроновой кислоты). Интенсивность кровотечения снижается за счет уменьшения фибринолитической активности плазмы крови. Транексамовая кислота назначается перорально в дозе 1 грамм в течение первого часа терапии, затем по 500 мг - 1,5 грамма 3 раза в сутки до полной остановки кровотечения. Возможно внутривенное введение по 10 мг/кг (не более 600 мг) препарата в течение 1-го часа, затем капельное введение по 500 мг каждые 6-8 часов. Суммарная суточная доза не должна превышать 6 граммов. При больших дозах увеличивается опасность развития синдрома внутрисосудистого свертывания, а при одновременном применении эстрогенов возникает высокая вероятность тромбоэмболических осложнений. Возможно использование препарата в дозировке 1 грамм 4 раза в сутки с 1-го по 4-й день менструации, что уменьшает объем кровопотери на 50% А20,54,60. Существуют доказательные данные о низкой эффективности (46%) этамзилата натрия в рекомендуемых дозах для остановки интенсивных маточных кровотечений. Достоверно доказано, что существенное уменьшение кровопотери у больных с хроническими и острыми аномальными маточными кровотечениями наблюдается при применении нестероидных противовоспалительных препаратов, монофазных комбинированных оральных контрацептивов и даназола А38,41, 42,57, . Нестероидные противовоспалительные препараты (мефенамовая кислота, ибупрофен, диклофенак, индометацин, нимесулид и др.) за счет подавления активности циклооксигеназы типа 1 и 2, регулируют метаболизм арахидоновой кислоты, снижают продукцию простагландинов и тромбоксанов в эндометрии, уменьшая объем кровопотери во время менструации на 30-38%. Ибупрофен назначается по 400 мг каждые 4-6 часов (суточная доза 1200-3200 мг) в течение 3-5 дней. Для мефенамовой кислоты стартовая доза составляет 500 мг, затем назначается по 250 мг 4 раза в день. Нимесулид назначается по 50 мг 4 раза в день (суточная доза 200 мг) до остановки кровотечения. Однако увеличение суточной дозировки может вызвать нежелательное увеличение протромбинового времени и повышение в сыворотке крови содержания лития. Эффективность НПВП сопоставима с эффективностью аминокапроновой кислоты и комбинированных оральных контрацептивов А32,52,59. В целях повышения эффективности НПВП оправдано и целесообразно добавление с 4-5 дня от начала лечения тренексамовой кислоты или гормональных препаратов. Исключение составляют больные с гиперпролактинемией, структурными аномалиями половых органов и патологией щитовидной железы. Даназол у девочек с АМК ПП использовать не рекомендуется из-за выраженных побочных реакций (тошнота, огрубение голоса, выпадение и повышение сальности волос, появление угревой сыпи и гирсутизма) А21,22,57. Комбинированные оральные контрацептивы (КОК), содержащие и эстроген и прогестаген высокоэффективны для лечения АМК, обусловленных ановуляцией. У подростков в возрасте до 18 лет низкодозированные КОК являются главным методом лечения А35,53,56. Пероральные низкодозированные контрацептивы с прогестагенами (левоноргестрел 150 кг, дезогестрел 150 мкг, гестоден 75 мкг, хлормадинон 3000 мкг, диеногест 200 мкг) являются наиболее часто используемыми препаратами у больных с острыми и хроническими ановуляторными маточными кровотечениями. Этинилэстрадиол в составе КОК обеспечивает гемостатический эффект, а прогестагены – стабилизацию стромы и базального слоя эндометрия. Для остановки кровотечения используются только монофазные КОК А22. Существует множество схем применения КОК в гемостатических целях у больных с маточными кровотечениями. До недавнего времени основной схемой гормонального гемостаза, представленной в большинстве международных руководств, было применение КОК в следующей последовательности: 1 таблетка 4 раза в день 4 дня, затем 1 таблетка 3 раза в день 3 дня, затем 1 таблетка 2 раза в день, затем 1 таблетка в день до конца второй упаковки препарата. Применение КОК в указанном режиме сопряжено с рядом серьезных побочных эффектов - повышение АД, тромбофлебиты, тошнота и рвота, аллергия. Кроме того, возникают сложности подбора подходящей антианемической терапии. В последние годы монофазные КОК, содержащие 30-35 мкг ЭЭ, рекомендуют назначать по схеме 1 таблетка 3 раза в сутки в течение 7 дней А41,42,49,52,57. В целях повышения эффективности гемостатической терапии оправдано и целесообразно сочетанное применение НПВП и гормональной терапии А35. Доказана высокая эффективность применения низкодозированных монофазных КОК по ½ таблетки через каждые 4 часа до наступления полного гемостаза С24,25,31,63. Основанием этому явились данные о том, что максимальная концентрация КОК в крови достигается через 3-4 часа после перорального приема препарата, и существенно уменьшается в последующие 2-3 часа. Суммарная гемостатическая доза этинилэстрадиола (ЭЭ), при этом, колеблется от 60 до 90 мкг. В последующие дни проводится снижение суточной дозы КОК по ½ таблетки в день (патент РФ № 2327462 от 27.06.2008) С31. При уменьшении суточной дозы до 1 таблетки, целесообразно продолжить прием препарата с учетом уровня гемоглобина. Как правило, продолжительность первого цикла приема КОК не должна быть меньше 21 дня, считая с первого дня от начала гормонального гемостаза. При необходимости ускоренной остановки угрожающего жизни больной кровотечения предлагается использовать коньюгированные эстрогены, вводимые внутривенно в дозе 25 мг каждые 4-6 часов в течение 24 часов до полной остановки кровотечения. В России инъекционная форма конъюгированных эстрогенов не зарегистрирована. Возможно использование таблетированной формы эстрадиола (17бета-эстрадиол, эстрадиола валерат) по 2 мг 3 раза в сутки. После остановки кровотечения назначаются прогестагены А17,18,20,25,49. Существуют доказательные данные о низкой эффективности применения малых доз прогестерона на фоне интенсивного маточного кровотечения и во 2-ю фазу менструального цикла при меноррагиях А49,52. В то же время, имеются публикации об эффективности применения высоких суточных доз прогестерона (медроксипрогестерона ацетата по 30 мг, микронизированного прогестерона по 300-600 мг или дидрогестерона по 30 мг) в течение 7 дней у девушек с хроническим ановуляторным АМК ПП (таблица 2) А61. У сексуально активных подростков в целях гемостаза возможно использование ЛНГ-ВМС. Благодаря высокой эффективности терапию ЛНГ-ВМС можно применять у пациенток всех возрастных групп А58. Таблица 2. Эмпирическая терапия маточных кровотечений А7
Некробиотические процессы в эндометрии в процессе его несинхронного отторжения при АМК, расширение цервикального канала во время длительного кровотечения, отсутствие слизистой пробки цервикального канала приводят к нарушению естественных биологических барьеров генитального тракта и как следствие, увеличению риска вторичного инфицирования эндометрия. Присоединившийся эндометрит может быть причиной неэффективности консервативной терапии МК ПП. По этой причине показанием для антибактериальной терапии у больных с АМК ПП являются острое кровотечение в течение 2 недель и более, хроническое кровотечение, рецидив кровотечения. Выбор антибактериальной терапии носит эмпирический характер с учетом полимикробного характера воспаления и участия в нем анаэробной микрофлоры и не требует микробиологического исследования неспецифической микробной флоры влагалища и цервикального канала, так как нет доказательств совпадения микрофлоры цервикального канала и полости матки при воспалительном процессе В71,72,73,74 Рекомендовано назначать антибиотики широкого спектра действия: цефалоспорины 3 поколения в сочетании с метронидазолом, или монотерапию бета-лактамными антибиотиками в течение 7 - 10 дней В75. Рутинная первичная антифунгальная профилактика не рекомендуется за исключением пациентов со специфическими факторами риска А76. Продолжение кровотечения на фоне гормонального гемостаза является показанием для гистероскопии для уточнения состояния полости матки и эндометрия. Всем больным с АМК ПП показано назначение препаратов железа для предотвращения и профилактики развития железодефицитной анемии. Основными направлениями профилактики железодефицитной анемии у детей и подростков являются: Обеспечение полноценного питания, содержащего достаточное количество витаминов и микроэлементов Своевременная диагностика наследственных и хронических заболеваний, способствующих развитию железодефицитной анемии (заболевания желудочно-кишечного тракта - коррекция недостаточного поступления экзогенного железа, наследственные геморрагические заболевания - коррекция избыточных потерь железа). Терапия железодефицитных состояний предусматривает решение двух задач: устранение причины дефицита железа; восстановление запасов железа в организме. Устранение причины дефицита железа подразумевает обеспечение адекватного поступления железа в организм (полноценное питание, содержащее продукты как животного, так и растительного происхождения, коррекция патологии ЖКТ при ее наличии), а при наличии избыточных потерь железа (кровопотери) - устранение их причин). При развитии железодефицитной анемии возместить дефицит железа без лекарственных железосодержащих препаратов невозможно. В настоящее время все препараты железа разделяют на две группы: • ионные железосодержащие препараты (солевые соединения железа); • неионные соединения, к которым относятся препараты, представленные гидроксид-полимальтозным комплексом трехвалентного железа Выбору препарата для коррекции дефицита железа в педиатрии придается особое значение, поскольку длительность лечения может составлять от нескольких недель до нескольких месяцев, при этом важна не только эффективность, но и отсутствие побочных эффектов и осложнений, а также наличие удобных лекарственных форм для различных возрастов. Терапия при подтверждении железодефицита зависит от степени выраженности анемии и наличия сопутствующих изменений. При анемии легкой степени (гемоглобин более 110 г/л, более 100 г/л у детей до 5 лет) показана терапия пероральными препаратами железа. Железа (III) гидроксид-полимальтозный комплекс назначается в суточной дозе 5 мг/кг массы тела в течение 2 месяцев (Захарова И.Н, Мачнева Е.Б. Лечение и профилактика железодефицитных состояний у детей. РМЖ, 2013 №5). Длительность терапии при большей выраженности анемии может достигать 5 месяцев. В случае применения солевых препаратов железа доза составляет 45-60 мг железа в день для детей старше 3 лет, до 120 мг в день для подростков (В.М.Чернов, И.С.Тарасова Современные представления о железодефицитной анемии у детей и возможностях ее коррекции. Фарматека. 2014, №1, с.10-13). Цель терапии - не только нормализация уровня гемоглобина, но и восстановление запасов железа в организме (нормализация ферритина), иначе неизбежен рецидив анемии. Основные группы современных препаратов железа для лечения и профилактики железодефицитных состояний: Препараты двухвалентного железа (пероральные формы) Сульфат железа (II) Актиферрин, Гемофер пролонгатум, Тардиферон, Ферро-Фольгамма Хлорид железа (II) Гемофер Глюконат железа (II) Тотема, Ферронал Железа фумарат (II) Ферронат Препараты трехвалентного железа Железо (III) – гидроксид-полимальтозный комплекс Мальтофер Феррум Лек (пероральные лекарственные формы) Железо (III) – гидроксид-полиизомальтозный комплекс Мальтофер Феррум Лек (раствор для внутримышечного введения) Железо (III) – гидроксид-сахарозный комплекс (с 3-х лет) Венофер Ликферр100 (раствор для внутривенного введения) Железа карбоксимальтозат (III) (после 14 лет) Феринжект При неэффективности терапии пероральными препаратами железа, большей выраженности анемии (гемоглобин менее 90-100 г/л с выраженными клиническими проявлениями анемического синдрома) или плохой переносимости пероральных препаратов необходима терапия препаратами железа парентерально. Применение препаратов железа для в/в введения более эффективно в отношении увеличения уровня гемоглобина по сравнению с пероральными формами (А - 1b). Практическая польза, удобство для пациентов и снижение затрат, обусловленное необходимостью однократного введения, указывают на преимущество карбоксимальтозата железа перед ранее применяемым сахаратом железа (III). (Lyseng-Williamson K.A., Keating G.M. Ferric caroboxymaltose: a review of its use in iron-deficiency anaemia. Drugs. 2009; 69: 739–756). Доза препаратов для в/в введения рассчитывается индивидуально в соответствии с общим дефицитом железа в организме по формуле: Общий дефицит железа (мг) = масса тела (кг) × [нормальный уровень Hb - уровень Hb больного] (г/л) × 0.24* + депонированное железо (мг). Для больных массой тела менее 35 кг: нормальный уровень Hb=130 г/л, количество депонированного железа = 15 мг/кг массы тела. Для больных массой тела более 35 кг: нормальный уровень Hb=150 г/л, количество депонированного железа = 500 мг. Продолжительность инфузии составляет приблизительно 30 мин с использованием внутривенного доступа (следует помнить, что высокая скорость инфузии связана с риском гипотензивной реакции). В зависимости от исходных значений уровня гемоглобина внутривенное введение повторяют 1-3 раза в неделю, до повышения уровня гемоглобина >105 г/л. Затем пациента можно перевести на прием пероральных препаратов железа для поддерживающей терапии. Критерием правильного подбора и адекватности ферритерапии при железодефицитных анемиях является наличие ретикулоцитарного криза, т.е. 3-х и более кратное повышение количества ретикулоцитов на 7- 10 день приема железосодержащего препарата. Антианемическая терапия назначается на период не менее 1-3 месяцев. С осторожностью следует применять соли железа у пациентов с сопутствующей патологией желудочно-кишечного тракта. В целях коррекции психического статуса следует учитывать психологический портрет девочки-подростка с различным типом АМК ПП С34. Из медицинских процедур и мероприятий применяются: • Соблюдение принципов деонтологии • Рациональное консультирование в условиях доброжелательной и доверительной обстановки • Создание лечебно-охранительного режима • Седативная и психотропная терапия с учетом уровня тревожности и особенностей психического статуса • Регуляция ритма менструаций После достижения контроля над кровотечением необходим переход к длительной поддерживающей терапии. Продолжительность гормональной терапии зависит от выраженности исходной железодефицитной анемии и скорости восстановления уровня гемоглобина. При выборе способа регуляции ритма менструаций у девочек-подростков после остановки маточного кровотечения следует учитывать уровень эстрогенных влияний. При гиперэстрогенном фоне АМК ПП эффективно применение низкодозированных монофазных КОК с этинилэстрадиолом по стандартной схеме приема (21 дневные курсы с 7-дневными перерывами между ними) или монофазных КОК с эстрадиола валератом по непрерывной схеме в течение 3-6 циклов. У всех больных, принимавших препарат по описанным схемам, отмечена хорошая переносимость при отсутствии побочных эффектов. Патогенетически не оправдано применение КОК короткими курсами (по 10 дней во 2 фазу модулируемого цикла или в 21дневном режиме до 3 месяцев). В ряде случаев, особенно у больных, имеющих выраженные побочные реакции, непереносимость или противопоказания к применению эстрогенов возможно назначение только прогестерон содержащих препаратов: дидрогестерона по 20 мг в сутки во 2 фазу (в случаях с НЛФ) или по 10 мг в сутки с 5 по 25 день менструального цикла (в случаях овуляторных АМК), а также микронизированного прогестерона в суточной дозе 200 мг или медроксипрогестерона в суточной дозе 20 мг 12 дней в месяц в течение 3 циклов В13. С целью регуляции ритма менструации у больных с АМК на гипоэстрогенным фоне возможно назначение эстрадиола (по 2 мг/сут) в форме таблеток для перорального применения или геля для накожного нанесения в постоянном режиме в течение 3-6 месяцев с обязательным добавлением препаратов, содержащих прогестерон, в течение 12-14 дней во вторую фазу модулированного цикла. Оправдано и назначение КОК в течение 3-6 циклов, но следует учесть, что у половины больных после отмены возникли нарушения ритма менструаций по типу олигоменореи. Применение прогестагенов в качестве монотерапии у подростков с гипоэстрогенным фоном мало эффективно и у 1/3 больных наблюдается рецидив кровотечения в течение 6-12 месяцев после отмены лечения. Образование и обучение девочек с АМК ПП Следует обеспечить девочке покой, при обильном и тяжелом кровотечении - постельный режим. Следует разъяснить пациентке и ее ближайшим родственникам необходимость обязательного гинекологического осмотра и вагиноскопии, произведенных врачом акушером-гинекологом, а при обильном (тяжелом) кровотечении - госпитализации в гинекологическое отделение стационара в первые дни возникновения АМК ПП. Следует информировать больную и ее ближайших родственников о возможных осложнениях и последствиях пассивного отношения к АМК ПП. Целесообразно проведение бесед с девочкой, разъясняющих причины возникновения кровотечения, снимающих чувство страха и не уверенности в течении заболевания. С учетом возраста необходимо разъяснить пациентке суть заболевания и обучить правильному использованию гигиенических средств менструальных дней и выполнению врачебных назначений. Профилактика и реабилитация Отсутствуют доказательные данные о профилактике аномальных маточных кровотечений пубертатного периода. В целях предупреждения развития АМК ПП целесообразно выделение групп девочек-подростков, имеющих признаки гемофилических нарушений, риск развития и прогрессирования генитального эндометриоза, а также длительного сохранения ановуляторных менструальных циклов А3. В числе последних девочки, менструации у которых появились в возрасте после 13 лет, подростки, имеющие воспалительные заболевания органов малого таза, нарушения питания (нервная или психогенная анорексия и булимия резкое снижение массы тела), находящиеся либо пережившие сильный психический стресс, профессионально занимающиеся спортом в течение первых лет с менархе. Девочки, сохраняющие избыточную массу тела и имеющие рецидивы АМК ПП в возрасте 15-17 лет включительно, должны быть включены в группу риска по развитию рака эндометрия. Диспансерное наблюдение Пациентки с аномальными маточными кровотечениями пубертатного периода нуждаются в постоянном динамическом наблюдении 1 раз в месяц до стабилизации менструального цикла, затем возможно ограничить частоту контрольного обследования до 1 раз в 3-6 месяцев. Проведение эхографии органов малого таза должно осуществляться не реже 1 раза в 6-12 месяцев. Все больные должны быть обучены правилам ведения менструального календаря и оценке интенсивности кровотечения, что позволит оценить эффективность проводимой терапии. Больные должны быть информированы о целесообразности коррекции и поддержании оптимальной массы тела (как при дефиците, так и при избыточной массе тела), нормализации режима труда и отдыха. Прогноз: Большинство девочек-подростков благоприятно реагируют на медикаментозное лечение, и в течение первого года у них устанавливаются регулярные умеренные менструации. Девочки с АМК ПП на фоне терапии, направленной на устранение воспалительных процессов, торможение формирования синдрома поликистозных яичников или прогрессирование эндометриоза в течение первых 3-5 лет после менархе, крайне редко имеют рецидивы маточных кровотечений. Прогноз при АМК ПП, связанных с патологией системы гемостаза или при системных хронических заболеваниях, зависит от степени компенсации имеющихся нарушений. |