ббб. Диагностика и лечение аномальных маточных кровотечений пубертатн. Российское общество акушеров гинекологов Межрегиональная общественная организация Объединение детских и подростковых гинекологов
 Скачать 202.69 Kb.
|
Этиология:С учетом этиологии АМК ПП следует распределять по следующим 5 категориям А43,44,49: Обусловленные патологией матки: связанные с беременностью (самопроизвольное и медикаментозное прерывание беременности, плацентарный полип, остатки плодного яйца, врастание плаценты, трофобластическая болезнь, нарушенная эктопическая беременность); заболевания шейки матки (эндометриоз шейки, цервицит, полип эндоцервикса, рак шейки матки и другие новообразования шейки матки, лейомиома матки с шеечным расположением узла); заболевания тела матки (лейо-, ангио-, фибромиома матки, полип эндометрия, аденомиоз, узловая форма эндометриоза матки, гиперпластические процессы эндометрия и рак эндометрия, саркома тела матки, генитальный туберкулез, артерио-венозная аномалия матки); дисфункция эндометрия, в том числе овуляторные кровотечения, кровотечения на фоне хронического эндометрита, кровотечения при повышенном уровне секреции эндометрием вазоконстрикторов (ПГ-F2-α и эндотелина-1) и факторов тканевого тромбообразования, либо при пониженной секреции эндометрием вазодилятаторов (ПГ-I2 и ПГ-E2) и активаторов плазминогена. Кровотечение поддерживается повышенным образованием простагландинов в длительно пролиферирующем эндометрии. Продолжительность и обильность кровотечений может быть обусловлены недостаточной вазоконстрикцией сосудов, вторичными нарушениями в свертывающей системе крови, нарушениями процессов регенерации эндометрия; неполноценной десквамацией морфологически измененного эндометрияА34. Не связанные с патологией матки: заболевания придатков матки (кровотечения после резекции или удаления яичника, на фоне редукции или персистенции фолликулярной кисты яичника или кисты желтого тела, на фоне развития гормонально активной опухоли яичника, на фоне воспалительных процессов в придатках матки); на фоне гемофилических заболеваний и нарушений системы гемостаза А37. Ановуляторные кровотечения: основной причиной АМК ПП является нарушения формирования репродуктивной системы в сроки близкие к менархе (до 3 лет). У девочек-подростков с маточными кровотечениями имеется дефект отрицательной обратной связи яичников и гипоталамо-гипофизарной области ЦНС В47,48. Характерное для периода полового созревания увеличение уровня эстрогенов не приводит у подобных девочек к уменьшению секреции ФСГ, что, в свою очередь, вызывает стимуляцию роста и развития сразу многих фолликулов. Сохранение более высокой, чем в норме, секреции ФСГ при дискоординированной разноамплитудной секреции ЛГ является фактором, тормозящим выбор и развитие доминантного фолликула из множества одновременно созревающих полостных фолликулов. Отсутствие овуляции и последующей выработки прогестерона желтым телом создает состояние хронического влияния эстрогенов на органы мишени, в том числе на эндометрий. Когда пролиферирующий эндометрий переполняет полость матки, на отдельных участках возникают нарушения трофики, с последующим локальным отторжением и кровотечением. В тоже время у подобных больных даже одной случайной овуляции бывает достаточно для временной стабилизации эндометрия и более полноценного его отторжения без кровотечения В5,41. причиной АМК ПП являются проблемы, связанные с овуляторной дисфункцией на фоне избыточной массы тела и ожирении, дефицита или резкого изменения массы тела. ановуляторные маточные кровотечения случаются у девочек-подростков, находящихся в остром или хроническом стрессе, у профессиональных спортсменок, чаще у атлетов. АМК ПП часто сопровождают прогрессивное течение заболеваний щитовидной железы, печени, почечной недостаточности, врожденной дисфункции коры надпочечников, гиперпролактинемии, синдрома и болезни Кушинга, заболеваний нервной системы и др.) А49. Кровотечения, обусловленные ятрогенными факторами: кровотечение из зоны биопсии шейки матки, на фоне применения препаратов, содержащих эстрогены и прогестины, в том числе в составе КОК и заместительной гормональной терапии, тетостерона, модуляторов эстрогеновых и прогестероновых рецепторов, глюкокортикоидов, НПВС, антикоагулянтов и антиагрегантов, антипсихотиков и других системных или локальных агентов, кровотечения, возникшие в результате аборта или других хирургических вмешательств, кровотечения на фоне внутриматочных контрацептивных средств у сексуально активных подростков А41,42. Не классифицированные кровотечения: вследствие артерио-венозных мальфораций на фоне гипертрофии миометрия ассоциированные с определенными системными и хромосомными заболеваниями прочие А36 В соответствии с основной причиной, вызвавшей кровотечение, эксперты рабочей группы ФИГО предложили использовать классификационную систему PALM - COEIN. К группе PALM относятся АМК, вызванные структурными объективными причинами, которые могут быть оценены с помощью методов визуализации и/или гистопатологии: Polyp (полип), Adenomyosis (аденомиоз), Leiomyoma (лейомиома), Malignancy (малигнизация) и hyperplasia (гиперплазия). В группу COEIN предложено относить АМК, причины которых, не поддаются объективизации (не структурные): Coagulopathy (коагулопатия), Ovulatory dysfunction (овуляторная дисфункция), Endometrial (эндометриальная), Iatrogenic (ятрогенная), и Not yet classified (еще не классифицированная, так как редко встречается или четко не определена). Базовая классификационная система отражает только наличие (1) или отсутствие (0) конкретной причины, что облегчает и оптимизирует выбор дальнейшей тактики ведения больных. При использовании указанной классификации рабочий диагноз может быть представлен соответствующей аббревиатурой. Например, у больной с аномальным маточным кровотечением на фоне ановуляции и эндометрита - АМК ПП P0A0L0M0 – C0O1E1I0N0 или в коротком варианте – АМК ПП O1E1. Девочки-подростки с AМК могут иметь 0, 1 или множественные факторы, вносящие непосредственный вклад в развитие АМК. С другой стороны, может быть выявлена указанная в системе патология, которая у конкретной больной не явилась причиной АМК. Следовательно, обследование девушек с AМК должно быть всесторонним и тщательным в зависимости от клинической ситуации и доступных ресурсов. При постановке клинического диагноза следует использовать общепринятые международные нозологические классификации ВОЗ или FIGO. Диагностика: Диагноз МК ПП является сугубо клиническим и устанавливается на основании жалоб и анамнестических данных пациента, клинико-функционального обследования. Диагностические процедуры используют для уточнения источника (маточное или не маточное), генеза (органическое или дисфункциональное) и характера кровотечения. При оценке жалоб больных с АМК ПП уточняют интенсивность и длительность кровяных выделений из половых путей, наличие болей внизу живота, в том числе в дни кровотечения, ранних симптомов беременности, сопутствующих проявлений анемии и других жалоб С39. Критериями маточного кровотечения являются: • Продолжительность постоянных кровяных выделений из влагалища больше 7 дней, а также кратковременные (меньше 2 дней) повторяющиеся кровяные выделения на фоне укорочения (менее 21 дня) или удлинения (более 45 дней) менструального цикла А6, • кровопотеря более 80 мл или субъективно более выраженная по сравнению с обычными менструациями А6, • наличие межменструальных или посткоитальных (у сексуально активных подростков) кровяных выделений А6. Клиническими критериями выраженности кровотечения по шкале Мэнсфилда-Водэ-Йоргенсена являются: Скудное (мажущее) - одна или две капли или мазок крови на прокладке или верхушке тампона (для сексуально-активных подростков – в менструальной чаше); Очень легкое – слабое пропитывание гигиенического средства со впитываемостью "light"/"normal", смена которого через положенные по аннотации гигиенического средства каждые 6 часов гарантирует от протекания, притом, что можно менять его по желанию и чаще; Легкое кровотечение – неполное пропитывание гигиенического средства со впитываемостью "light"/"normal", смена которого через положенные по аннотации гигиенического средства каждые 6 часов также гарантирует от протекания, притом, что можно менять его по желанию и чаще; Умеренное – требуется обязательная смена полностью пропитанного гигиенического средства "normal» каждые 3-4 часа; Обильное – необходима смена полностью пропитанного гигиенического средства высокой впитывающей способности каждые 3-4 часа; Интенсивное (тяжелое) - вынужденная смена гигиенического супер-впитывающего средства каждые 2 и менее часа. В38. Оценка объема кровопотери по индексу Альговера (отношение пульса к величине систолического АД)
Алгоритм начального обследования девочек с АМК ПП А57:  Анамнестическое обследование: Уточнение наличие указаний на наличие у родственниц 1-2 степени родства патологии системы гемостаза, аутоиммунных, эндокринных и злокачественных заболеваний, выяснение перенесенных и сопутствующих системных и эндокринных заболеваний, репродуктивного анамнеза у сексуально активных подростов, вида и продолжительности медикаментозного и немедикаментозного лечения, пищевых приверженностей, вида увлечений и профессиональных занятий. Выявление факторов риска и проявлений девиантного поведения, стрессорных факторов В32,43,44. Физикальное обследование: Сопоставление степени физического и полового созревания по Таннеру с возрастными нормативами, осмотр состояния кожных покровов (петехии, экхимозы, полосы растяжения, угревые высыпания, гирсутизм, ИМТ, индекса талия-бедра В46. Оценка особенностей становления и характера менструаций (меноциклограммы). Уточнение возраста менархе, так как АМК ПП, обусловленные дефектами системы гемостаза чаще всего имеют девочки с ранним (до 10 лет) менархе, тогда как ановуляторные АМК ПП чаще возникают у девочек и с поздним (15 лет и позже) менархе В3,50. Уточнение психологических особенностей пациентки: • Особенностью клинико-психологического портрета девочек с АМК, возникшем на гипоэстрогенном фоне является хрупкое телосложение, значительное отставание уровня полового развития от сверстниц при высокой готовности к стрессовым реакциям на фоне стремления превосходить окружающих во всем (перфекционизм). • При АМК у девочек с нормальным эстрогенным фоном имеется гармоничное физическое и половое развитие при выраженной склонности к тревожно-депрессивным психическим расстройствам. • При АМК, которое развилось на гиперэстрогенном фоне, выявляется дисгармоничное ускорение развития молочных желез и внутренних половых органов в сочетании с физической акселерацией при замедленном психосоматическом развитии С32. Лабораторные диагностика и дополнительные методы обследования: Общий анализ крови с определением уровня гемоглобина, количества эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, ретикулоцитов, гематокрита показан всем больным с АМК ПП В5. По данным гемограммы слабым следует считать маточное кровотечение при гемоглобине > 120 г/л; умеренным – при гемоглобине, равным 100 - 120 г/л и при стабильных показателях гемодинамики, средне-обильным - при гемоглобине, равным 80 - 100 г/л и при стабильных показателях гемодинамики; обильным – при гемоглобине < 70 г/л или нестабильных показателях гемодинамики. Может быть выявлено уменьшение MCV, MCH (микроцитоз). Определение в сыворотке крови больной с АМК β - субъединицы ХГ, особенно у сексуально-активных девочек-подростков или при подозрении на изнасилование. Оценка времени кровотечения, характеризующего функцию тромбоцитов и состояние капилляров (по Дуке в норме 2-4 мин.). Гемостазиограмма (активированное частичное тромбопластиновое время, протромбиновое время и индекс, активированное время рекальцификации) и оценка времени кровотечения позволят исключить грубую патологию свертывающей системы крови C6. Таблица 1 Диагностические признаки коагулопатий у девушек с АМК ПП А12
• Микроскопия мазка (окраска по Граму) и ПЦР-диагностика в реальном времени пристеночного микробиоценоза у всех больных с АМК, хламидиоза, гонореи, вируса простого герпеса, папилломы человека, цитомегаловирусов, мико- уреаплазмоза в соскобе со стенок влагалища и из цервикального канала у сексуально активных девочек-подростков. • Оценка уровня гормонов крови рассматривается малоинформативным при выяснении причины АМК ПП, но имеет практическое значение при проведении обследования девочек-подростков после остановки кровотечения по показаниям: для уточнения функции щитовидной железы (ТТГ, свободного тироксина и по показаниям антител к тиреопероксидазе) С6, для исключения синдрома поликистозных яичников, метаболического синдрома и неклассической врожденной дисфункции коры надпочечников (эстрадиола, тестостерона, дегидроэпиандростерона сульфата, андростендиола, 17-гидроксипрогестерона, суточного ритма кортизола, антимюллерова гормона, ЛГ, ФСГ,), гиперпролактинемии (пролактина), ановуляторного характера маточного кровотечения (прогестерона в сыворотке крови за 7 дней до ожидаемой менструации). • Биохимический анализ крови (общий белок, глюкоза, креатинин, общий и прямой билирубин, мочевина). Для исключения воспалительных изменений исследуется уровень С-реактивного белка. Определение содержания в сыворотке крови ферритина и трансферрина необходимо для диагностики железодефицитной анемии у больных с АМК ПП. Сывороточный ферритин – это гликопротеин, который вне воспалительного процесса отражает запасы железа в организме (являясь неспецифическим маркером воспаления, ферритин повышается в ответ на воспалительный процесс вне зависимости от истинных показателей феррокинетики). Но это первый и основной показатель, который снижается при недостатке железа. Кроме того, значение его не меняется в случае приема препарата железа накануне исследования (в отличие от железа сыворотки), поэтому именно ферритин является основным тестом для выявления железодефицита. Начальный этап формирования дефицита железа – истощение его запасов в организме, измеряемого уровнем сывороточного ферритина. Снижение ферритина менее 15 мг/дл является четким подтверждением железодефицита. При уровне ферритина ниже 30 мг/дл можно говорить об истощении необходимых запасов железа в организме и необходимости назначения препаратов железа в случае наличия факторов риска развития анемии. Необходимо помнить о ложно-нормальных (либо повышенных) значениях ферритина, которые могут регистрироваться при наличии воспалительного процесса. Железо и общая железосвязывающая способность сыворотки являются ненадежными индикаторами обеспечения организма железом в связи с влиянием употребления железа, суточными колебаниями значений. Дополнительным маркером дефицита железа может служить повышение уровня трансферрина. Таблица 2 Основные дифференциально-диагностические признаки железодефицитной анемии (ЖДА) и анемии хронических заболеваний (АХЗ)
Инструментальные методы исследования: Вагиноскопия и данные осмотра позволяет исключить наличие инородного тела во влагалище, кондилом, красного плоского лишая, новообразования влагалища и шейки матки. Оценивают состояние слизистой влагалища и эстрогенную насыщенность вульвы, стенок влагалища и шейки матки А29: • избыточная эстрогенная насыщенность половых органов проявляется хорошим тургором кожи вульвы, выраженной складчатостью слизистой влагалища, утолщением края гимена, цилиндрической формой шейки матки, покрытой многослойным плоским эпителием, выраженным симптомом зрачка, наличием обильных прожилок слизи в кровяных выделениях из цервикального канала; • недостаток эстрогенной насыщенности половых органов проявляется сниженным тургором и истончением кожи вульвы, бледностью слабо складчатой слизистой оболочки влагалища, утончением края гименального кольца, наличием зоны эктопии на влагалищной части субконической или конической шейки матки, кровяных выделений без примеси слизи; • полноценная эстрогенная насыщенность обеспечивает отсутствие отклонений формы и окраски вульвы и слизистой оболочки влагалища, размеров шейки матки и состояния эпителия цервикального канала от возрастных нормативов. Эхография органов малого таза позволяет уточнить размеры матки и эндометрия для исключения беременности, порока матки (двурогая, седловидная матка), патологии тела матки и эндометрия (аденомиоза, миомы матки, полипов или гиперплазии, аденоматоза и рака эндометрия, эндометрита, внутриматочных сращений), оценить размеры, структуру и объем яичников, исключить функциональные кисты и объемные образования в придатках матки А9. Предпочтение отдается трансректальному исследованию после проведения предварительной беседы с разъяснением последовательности действий в ходе исследования. Необходимо получение согласия девочки в возрасте 15 лет и старше или законного представителя девочки в возрасте до 15 лет на трансректальное УЗ-исследование. Рекомендуется выполнение комплекного УЗИ органов малого таза с допплерометрией сосудов на 3–5-й день спонтанного или индуцированного препаратом, содержащим дидрогестерон (при задержке очередной менструации более 45 дней) менструального цикла (синхронно с гормональным обследованием). Магнитно-резонансная томография применяется в целях уточнения наличия порока развития матки, локализации лейомиомы матки, локализации и распространенности генитального эндометриоза, как причин АМК, обусловленного органическими изменениями матки.    Алгоритм инструментального обследования больных с АМК ПП В63: * - АМК: - L, - A, - M, - P, - O, - I, - N соответственно классификации PALM-COEIN |