ббб. Диагностика и лечение аномальных маточных кровотечений пубертатн. Российское общество акушеров гинекологов Межрегиональная общественная организация Объединение детских и подростковых гинекологов
 Скачать 202.69 Kb.
|
Российское общество акушеров – гинекологов Межрегиональная общественная организация «Объединение детских и подростковых гинекологов» ФГБУ «Научный̆ Центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В. И. Кулакова» Минздрава РФ Диагностика и лечение аномальных маточных кровотечений пубертатного периода клинические рекомендации 2014 Резюме Аномальные маточные кровотечения пубертатного периода (АМК ПП) — патологические кровотечения, обусловленные функциональными или структурными изменениями эндо-и миометрия у девочек-подростков с возраста менархе до 17 лет включительно. Трудности ведения больных с АМК ПП обусловлены психологическими и физиологическими особенностями детского организма в периоде полового созревания, увеличением частоты гинекологических и экстрагенитальных заболеваний, при которых АМК у подростков является одним из клинических проявлений.В клинических рекомендациях представлены современные данные об этиологии, патогенезе, классификации, стандартах диагностики, о методах, рекомендуемых современных отечественными и международными экспертами для остановки кровотечения, о лекарственных препаратах и методах, способствующих регуляции менструаций и профилактики рецидивов АМК ПП, направленных на восстановления адекватного возрасту формирования репродуктивной системы в целях сохранения способности к деторождению в будущем. Ключевые слова Девочки-подростки, пубертатный период, аномальные маточные кровотечения, диагностика, гормональная терапия, восстановительное лечение, профилактика рецидивов Цель Повысить эффективность диагностики и лечения АМК ПП и разработать рекомендации по тактике ведения девочек-подростков с АМК ПП врачами акушерами гинекологами, в том числе гинекологами детей и подростков. Следование предлагаемым рекомендациям будет способствовать улучшению ведения подростков с этим гинекологическим заболеванием. Результаты В представленных клинических рекомендациях изложены современные экспертные сведения об основных принципах ведения подростков с АМК ПП, имеющиеся на момент его опубликования, при получении новых доказательных данных будут внесены соответствующие изменения. Представленную в документе информацию не следует рассматривать как абсолютную необходимость исключительного следования указанным методам лечения, но она позволяет врачу в клинической̆ работе опираться на лучший̆ мировой̆ и отечественный опыт. Клинические рекомендации предназначены для врачей̆ акушеров - гинекологов, в том числе детского и подросткового возраста, онкологов, врачей̆ семейной̆ медицины, преподавателей̆ медицинских вузов. Коллектив авторов Уварова Е.В., Андреева В.О., Артымук Н.В., Белокриницкая Т.Е., Буралкина Н.А., Веселова Н.М., Виноградова М.А., Долгушина В.Ф., Коваль И.П., Коколина В.Ф., Кохреидзе Н.А., Кротин П.Н., Кутушева Г.Ф., Мардоян М.А., Мингалева Н.В., Пивень Л.А., Сальникова И.А., Сибирская Е.В., Сутурина Л.В., Ткаченко Л.В., Ульрих Е.А., Федорова Т.А., Халимова Д.Р. Рецензенты: Богданова Елена Александровна – д.м.н., профессор кафедры репродуктивной медицины и хирургии факультета дополнительного профессионального образования Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И.Евдокимова. Кузнецова Ирина Всеволодовна - доктор медицинских наук, главный научный сотрудник Научно-образовательного клинического центра женского здоровья Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации. Клинические рекомендации обсуждены и одобрены для утверждения на специальном заседании Российского общества акушеров-гинекологов 27 июня 2014 года на VII региональном форуме «Мать и дитя» в г. Геленджике, Краснодарский край. Оглавление Ведение ................................................................................................... 5 Критерии доказательности исследований…………………………… 6 Терминология и классификация .......................................................... 10 Эпидемиология, этиология и патогенез............................................... 12 Клиническая картина............................................................................. 16 Диагностика причин АМК............................ ....................................... 17 Дифференцированный диагноз……………………………………….22 Лечение подростков с АМК ……………………………………….... 26 Профилактика и реабилитация больных .......................................... 35 Прогноз ................................................................................................. 36 Список рекомендуемой̆ литературы ................................................... 36 Введение Проблема аномальных маточных кровотечений пубертатного периода (АМК ПП) по-прежнему остается актуальной в связи с достаточно высокой их частотой в структуре гинекологических заболеваний (от 10% до 37,3%) и отчетливой тенденцией к затяжному течению с частыми рецидивами у подростков. Свыше 50% всех обращений девочек-подростков к гинекологу составляют маточные кровотечения пубертатного периода. Почти 95% всех влагалищных кровотечений пубертатного периода обусловлены АМК ПП А1. Наиболее часто аномальные маточные кровотечения возникают у девочек-подростков в течение первых трех лет после менархе А2.Аномальные вагинальные кровотечения являются распространенной причиной для беспокойства среди подростков и их семей, вследствие их непредсказуемости. АМК ПП рассматривается одним из главных поставщиков услуг здравоохранения, в том числе для оказания скорой и неотложной помощи. АМК ПП негативно влияют на будущую репродуктивную способность больных с рецидивами АМК ПП. Наиболее тяжелыми осложнениями АМК ПП являются: синдром острой кровопотери, который, однако, редко приводит к летальным исходам у соматически здоровых девочек, а так же анемический синдром, выраженность которого определяется интенсивностью АМК ПП и его длительностью. Летальность у девочек-подростков с АМК ПП чаще всего обусловлена острыми полиорганными нарушениями в результате тяжелой анемии и гиповолемии, осложнениями переливания нативной крови и ее компонентов, развитием необратимых системных нарушений на фоне хронической железодефицитной анемии у девочек с длительными и рецидивирующими маточными кровотечениями.До настоящего времени многие акушеры-гинекологи, оказывающие помощь девочкам, не уделяют должного внимания расстройствам менструаций в первые два года после менархе. Причина подобного отношения в распространенном заблуждении, что нерегулярные менструации и маточные кровотечения у подростков являются естественной особенностью периода полового созревания. В конкретном случае можно выделить какую-либо причину возникновения маточных кровотечений пубертатного периода. Однако следует признать, что природа этих заболеваний чаще всего обусловлена комплексом причин. Полиэтиологичность и многообразие форм АМК в пубертатном возрасте нередко приводят к запаздыванию лечебных мероприятий, либо усложняют лечение из-за необходимости изменения терапевтических подходов. Чаще всего это выражается несвоевременной или неадекватной оценкой эндокринных нарушений или структурных мальформаций и опухолевых образований в эндометрии, сосудистой сети, миометрии. Не менее важно подчеркнуть отсутствие должного внимания к психоэмоциональным нарушениям в клинике маточных кровотечений в период полового созревания. Предлагаемые в настоящее время способы гемостаза, а также последующие терапевтические приемы нормализации менструального цикла заключаются, в основном, в назначении гормональных препаратов. Однако эффективность данного подхода нередко снижается из-за плохой переносимости пациентками гормонотерапии вследствие сопутствующей патологии. Нередко кратковременный эффект лечения гормональными препаратами довольно быстро сменяется рецидивом основного заболевания, либо ведет к обострению сопутствующей патологии. Следовательно, проблему эффективности гормональной терапии больных с АМК ПП нельзя считать в полной мере решенной. Очевидна необходимость более четкого обоснования терапевтической тактики и профилактических мероприятий при АМК ПП у девочек-подростков. Критерии доказательности исследований Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных. Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств: доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрайновскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE. Глубина поиска составляла 5 лет. Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств: консенсус экспертов и оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой. Рейтинговая схема оценки силы рекомендаций позволяет практикующему врачу ориентироваться в огромном количестве экспериментальных и клинических данных. Категорий доказательности исследования может быть несколько (от 3 до 5–7). Их обозначают латинскими цифрами и чем меньше цифра, тем большую достоверность имеют результаты данного исследования. В представленных рекомендациях учтены мнения, основанные на I-III уровнях доказательств (таблица 1). Таблица 1 Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций
Методы, использованные для анализа доказательств: Обзоры опубликованных мета-анализов и систематические обзоры с таблицами доказательств. Описание методов, использованных для анализа доказательств: При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использовалась рейтинговая схема оценки силы рекомендаций для, чтобы убедиться в ее валидности (таблица 2). Для минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо, т.е. по меньшей мере двумя независимыми членами рабочей группы. Какие-либо различия в оценках обсуждались уже всей группой в полном составе. При невозможности достижения консенсуса, привлекался независимый эксперт. Таблица 2 Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций
Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points - GPPs): Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций. Экономический анализ: анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались. Метод валидизации рекомендаций: внешняя экспертная оценка, внутренняя экспертная оценка. Описание метода валидизации рекомендаций: настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать прежде всего то, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций доступна для понимания. Получены комментарии со стороны врачей первичного звена и участковых акушеров-гинекологов в отношении доходчивости изложения рекомендаций и их оценки важности рекомендаций, как рабочего инструмента повседневной практики. Предварительная версия была так же направлена рецензенту, не имеющему медицинского образования, для получения комментариев, с точки зрения перспектив пациентов. Комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы. Каждый пункт обсуждался, и вносимые в результате этого изменения в рекомендации регистрировались. Если же изменения не вносились, то регистрировались причин отказа от внесения изменений. Консультация и экспертная оценка: предварительная версия была выставлена для широкого обсуждения на сайте Минздрава России, для того, чтобы любые специалисты, компетентные в проблеме АМК ПП имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций. Проект рекомендаций был рецензирован так же независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, прежде всего, доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций. Рабочая группа: для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму. Основные рекомендации: сила рекомендаций (А-D), уровни доказательств (I++, I+, I-, II++, II+, II-, III, IV) и индикаторы доброкачественной практики - good practice points (GPPs) приводятся при изложении текста рекомендаций. Терминология и классификация Аномальные маточные кровотечения пубертатного периода (АМК ПП) — кровотечения из матки, не соответствующие параметрам нормальной регулярной менструации (5-80 мл/4-8 суток/каждые 21-45 дней), вызывающие физический и психический дискомфорт у девочек-подростков с возраста менархе до 17 лет включительно. Аббревиатура: АМК ПП. Термин ювенильные маточные кровотечения (ЮМК) в настоящее время не употребляется. МКБ–10: N92.2 Избыточные менструации в пубертатном периоде (excessive menstruation at puberty), в том числе чрезмерное кровотечение, ассоциированное с установлением менструаций(excessive bleeding associated with onset of menstrual periods); пубертатная меноррагия (pubertal menorrhagia); пубертатные кровотечения (puberty bleeding). Понятие регулярности менструаций у современных подростков Регулярными считаются менструации, возникающие в пределах 2-20 дней от ожидаемого срока. C менархе до возраста 17 лет включительно продолжительность нормативного межменструального периода может колебаться от 21 до 45 дней, длительность менструации – от 4 до 8 дней и менструальная кровопотеря – от 5 до 80 мл. Многие подростки имеют нерегулярные менструации в течение 2-3 лет с менархе, но без кровотечений, что требует выяснения причин отклонений гипоталамо-гипофизарно-яичниковых взаимоотношений А46,50. Классификация АМК ПП Официально принятой международной классификации маточных кровотечений пубертатного периода не существует. До 2009 года при определении типа маточного кровотечения у девочек-подростков учитывались клинические особенности маточных кровотечений, обозначаемые как полименоррея, метроррагия и менометроррагия А28. Меноррагией (гиперменорреей) обозначали маточное кровотечение у больных с сохраненным ритмом менструаций, у которых продолжительность кровяных выделений превысила > 7 дней и кровопотеря - > 80 мл, имеется незначительное количество сгустков крови в обильных кровяных выделениях, отмечено появления гиповолемических расстройств в менструальные дни и наличие железодефицитной анемии средней и тяжелой степени выраженности. Полименорреей – маточные кровотечения, возникающие на фоне регулярного укороченного менструального цикла (<21 дня). Метроррагией и менометроррагией – маточные кровотечения, не имеющие ритма, часто возникающие после периодов олигоменореи и характеризующиеся периодическим усилением кровотечения на фоне скудных или умеренных кровяных выделений А4. В 2009 году члены международной федерации акушеров-гинекологов (FIGO) утвердили термин «аномальные маточные кровотечения» (АМК), подразумевающий любое МК, не отвечающее возрастным параметрам нормальной менструации А36. Практическая целесообразность термина обеспечила принятие его к использованию экспертами ВОЗ, Американского общества репродуктивной медицины (ASRM), Европейского общества репродукции и эмбриологии человека (ESHRE), Национального института здоровья США (NIH), Американского колледжа акушеров-гинекологов (ACOG), Королевского колледжа акушеров-гинекологов Великобритании (RCOG), Европейского колледжа акушеров-гинекологов (ECOG), Новозеландского колледжа акушеров-гинекологов (RANZCOG). Следует отметить, что к АМК относятся кровотечения из тела и шейки матки, но не из влагалища и вульвы. В соответствии с классификацией при определении клинического варианта аномального маточного кровотечения у девочек-подростков, по аналогии с женщинами репродуктивного возраста, учитываются клинические особенности и причина его возникновения. Острое АМК в пубертатном периоде представляет собой эпизод обильного (интенсивного) кровотечения, требующее срочного вмешательства с целью предотвращения дальнейшей кровопотери. Острое AМК может возникнуть на фоне давно существующего хронического АМК или возникнуть остро и никогда не встречаться ранее К острому АМК следует относить тяжелое менструальное кровотечение (heavy menstrual bleeding, HMB), подразумевающее более обильную по объему и/или длительности менструацию. При этом выраженность анемии не является обязательным критерием тяжелого МК. Основным компонентом тяжелого МК является выраженный физический и эмоциональный дискомфорт пациентки А53. К хроническому АМК ПП относят аномальное по объему, регулярности и/или частоте маточное кровотечение, которое наблюдается в течение большинства дней в последние 6 месяцев. В эту категорию АМК причисляются нерегулярные (irregular menstrual bleeding) и длительные менструальные кровотечения (prolonged menstrual bleeding). Хроническое АМК, как правило, не требует незамедлительного врачебного вмешательства. Межменструальное маточное кровотечение (ММК ПП) возникает между четко предсказуемыми сроками циклического менструального кровотечения. По мнению международных экспертов FIGO, это определение должно заменить ранее употреблявшийся термин «метроррагия», от которого наряду с рядом других терминов рекомендовано отказаться А42. |