ррр. Руководство для врачей и медицинских психологов
 Скачать 1.74 Mb.
|
|
Наблюдается и размещение отметки самооценки в других точках шкалы, обозначающее некую <компромиссную> позицию больного. Так, больной П. располагает отметку между полюсом и серединой шкалы и мотивирует это следующим образом: <Мнение врачей и мое о моем состоянии расходятся. Возможно, моя нервная система и подвергалась заболеванию в прошлом. Ведь со мной работала кибернетическая машина, а это не всегда проходит гладко - не все выдерживают. Поэтому и отбирают для работы с кибернетической машиной людей с наиболее устойчивой нервной системой. Так вот, с точки зрения врачей, это, возможно, и считается болезнью, но я придерживаюсь другого мнения, я совершенно здоров>. Таким образом, и в этом случае мы имеем дело с кажущейся <ком-промиссностью> личностной позиции больного и отсутствием у него сознания болезни. В определенной степени об аффективно-личностных нарушениях можно судить по результатам методик, направленных на изучение характера ассоциаций. При этом больше данных удается получить при пользовании мето-249 диками, менее жестко определяющими решение задания, т. е. содержащими элементы проективности (словесный эксперимент, пиктограммы). Как правило, набор слов-раздражителей для этого должен включать слова, насыщенные эмоциональным содержанием (печаль, счастье, страх, любовь и т. д.). Особенно показательны в этом аспекте результаты обследований больных шизофренией методикой пиктограмм. Избираемые больными для опосредованного запоминания образы оказываются лишенными эмоционального содержания, а их связь со словом-раздражителем мотивируется больными по-резонерски, с учетом не столько существенных, сколько <слабых> признаков. Примером этого могут служить следующие пиктограммы: к слову <печаль> - развернутая книга (<в книге Рокуэлла Кента есть печаль, сомнения, мировая скорбь>), к слову <героический поступок> - стрела (<я думаю о войнах древности>), <счастье> - две параллельные вертикальные линии (<счастье может быть полным только вдвоем>), <дружба> - папиросы (<есть такие папиросы <Дружба>), <сомнение> - часы с одной стрелкой (<сомневаюсь в их правильности>). Обнаружение таких пиктограмм позволяет прийти к заключению о наличии эмоциональных изменений иногда даже в тех случаях, когда при обычном клиническом исследовании их трудно уловить. При обследовании больных шизофренией по методу Роршаха (Л. Ф. Бурлачук, 1979) отмечается их своеобразно обобщающий подход к интерпретации слабоструктурированного материала. При этом наблюдается значительное уменьшение количества <стандартных> форм, объясняемое тяготением этих больных к созданию неадекватного целого, к <необычному> обобщению. Примеры таких ответов: <какой-то сплав> (табл. 1)*, <собачье мясо> (табл. 1). Коррелятом этих особенностей в мышлении можно считать искажение процесса обобщения. Здесь и дальше приводится общепринятая нумерация таблиц в тестах Роршаха и TAT. 250 Фактически отсутствуют кинестетические интерпретации, их количество даже меньше, чем у больных эпилепсией. Проявлением выраженных эмоциональных изменений, эмоциональной тупости в эксперименте является отсутствие каких-либо цветовых интерпретаций. Нередки абсурдные ответы типа <похоже на чужую собственность> (табл. VII). В интерпретациях больных шизофренией встречались неологизмы, в некоторых случаях интерпретация относилась больным к себе, например: <это человек, у него почки на месте, где у меня желудок> (табл. Ш). Нередки интерпретации <растительного> содержания, когда больной интерпретирует изображение как какое-либо растение: .щветок, который я выращиваю> (табл. VIII). При исследовании по методу Вартегга (А. Т. Черед-ниченко, 1975) у больных шизофренией обнаруживалось недостаточно аффективно-адекватное отношение к ситуации исследования. Нередко больные принимались рисовать, не дослушав инструкцию, либо игнорировали ее. Рисунки носили фрагментарный, нередко символический характер. Отмечалась диспропорциональность отдельных деталей рисунка. У некоторых больных рисунки никак не соотносились со знаком-образцом. При этом отмечались стереотипии (при выраженном психическом дефекте). Интерпретация рисунков носит формально-резонерский характер. Так, больной К. почти без связи с заданными знаками рисует неправильный четырехугольник. Этот рисунок он называет <Пища богов>. Часто в квадратах бланка у больных шизофренией встречаются обусловленные их бредовыми переживаниями надписи, содержащие неологизмы, бессмысленные аббревиатуры (рис. 16). Нередко больные продуцируют плоские, совершенно лишенные объемности, неоконченные изображения. Такого рода незавершенный (по П. И. Карпову, 1926, <с невыясненной формой>) рисунок представляет отдельные Так же, как и при исследовании по Роршаху, у больных шизофренией отмечалось значительное снижение частоты появления <стандартных> признаков. Существенные результаты в исследовании личностно-аффективных особенностей больного обнаруживаются при предъявлении картинок, отличающихся сюжетной незавершенностью и большой эмоциональной насыщенностью. С этой целью могут быть использованы репродукции картин, специально подобранные фотографии, некоторые рисунки из набора TAT (далеко не все рисунки этой серии обладают для обследуемых перечисленными выше свойствами). По наблюдениям Н. К. Киященко (1965), больные шизофренией при исследовании с помощью этих рисунков либо ограничиваются перечислением элементов рисунка, либо дают формально-абстрактную его характеристику, нередко оторванную от конкретного содержания. Как правило, отсутствует субъективное отношение к содержанию рисунка, стремление как-то интерпретировать его содержание, не выделяется эмоциональный подтекст. В качестве примера приводим описание каргины художника Маковского <Объяснение>: Больной Н.: <Молодой человек пришел к девушке. Очевидно, какая-то сцена. По всей видимости, семейная драма или интрижка>. Больной П.: <Молодая чета в музее>. Такой же характер носят и описания больными шизофренией специальных рисунков серии TAT: Больной Н.: <Женщина сидит, пассивно задумавшись> (табл. 8FG). <Мальчик думает активно: он над скрипкой сидит> (табл. 1). Больной Н.: <Рвение человека к свету из темной комнаты> (табл. 14). Больной В.: <Женщина сидит у окна> (табл. 8FG). <Ленивый парень. Разве можно так с инструментом сидеть. Искусство нужно любить> (табл. 1). Приведенные примеры не во всем однородны. Некоторые рассказы по рисункам лаконичны, выявляют при-254 сущий больным <оценочный> подход. Даже без просьбы исследующего больной как бы дает общую оценку показываемого рисунка, его рассказ сводится к резюмирующему впечатлению. В то же время больной В. дает несколько возможных версий развития сюжета по картине, каждая из них лишена эмоционального подтекста, позицию рассказчика можно охарактеризовать как созерцательную. Такой вариант ответа в методиках на исследование мышления свидетельствует о разноплановости его. Следует отметить, что и разноплановость мышления, по нашим ваблюдениям, отмечается у больных шизофренией с выраженным эмоциональным дефектом. В рассказах некоторых больных отмечается общая стереотипная установка при описании разных картинок, например, больной Н. все рисунки анализирует с точки зрения активности или пассивности изображенных на них персонажей. Несколько отличаются результаты исследования методикой TAT больных шизофренией, осложненной алкоголизмом (В. М. Блейхер, Т. М. Красовицкая, 1980). Ати-пичность протекания шизофрении в этих случаях, по мнению большинства исследователей-клиницистов, заключается в меньшей выраженности личностного ущерба, в относительной сохранности эмоциональной сферы. У больных шизофренией, осложненной алкоголизмом, рудимен-тарны такие основные шизофренические симптомы, как аутизм и эмоциональная тупость, нередко у них проявляется своеобразная синтонность, относительно сохранна практическая приспособляемость. Эти клинические особенности были подтверждены экспериментальными данными. При исследовании методикой TAT у этих больных отмечалась известная эмоциональная сохранность, у них не наблюдались характерные для больных шизофренией с такой же давностью заболевания, но без алкогольной патопластики, лаконично-формальные <застывшие> сентенции. В то же время в рассказах по рисункам TAT проецировались болезненные переживания больных, особен-255 но бредового характера. Так, по таблице, на которой изображены двое сосредоточенных мужчин - пожилой и молодой, больной составляет рассказ, лейтмотивом которого является тема заговора. В рассказах находило отражение отношение к ним больного - беспечно-эйфоричное или, наоборот, брюзгливо-недовольное. Отдельные суждения больных носили характер резонерских, однако в целом определение рисунка через краткую резонерски-фор-мальную сентенцию не наблюдалось. Лексика обследуемых включала характерные для страдающих алкоголизмом колоритные жаргонные слова, что иногда придавало рассказу налет алкогольного юмора. Таким образом, исследование обнаруживало своеобразный сложный <сплав> личностных свойств, присущих как шизофрении, так и алкоголизму, при известном смягчении первых. Т. Н. Бояршинова (1975) обнаружила при исследовании методом TAT у больных вялотекущей шизофренией своеобразное <убывание формальности> в сюжетах рассказов по мере течения заболевания: от совершенно конкретного рассказа - к шаблонной стандартной последовательности определенных действий и далее к лишенному причинно-следственных связей рассказу. В диагностике шизофрении хорошо зарекомендовал себя вербальный проективный тест (ВПТ). Это особенно проявляется при довольно сложной дифференциальной диагностике неврозоподобной шизофрении и неврозов. Впрочем, данные применения ВПТ при неврозоподобной шизофрении не отличаются от результатов исследования больных параноидной шизофренией; они характерны для шизофрении вообще. Больные неврозоподобной шизофренией идентифицируют себя (или солидаризуются) в своих рассказах с кем-либо из героев не менее, чем в 79% случаев. Все они в своих рассказах отражают момент (настоящее), однако только 86% их отражают в своих рассказах прошлое и еще меньше (77%) - будущее. Конфликтность в рассказах больных шизофренией оказалась очень высокой (не ме-256 нее 66, 67%) за счет преимущественного преобладания внутренних конфликтов. Удельный вес внешних конфликтов увеличивался по мере увеличения срока давности болезни, что в известной мере может отражать нарастающие затруднения в социальной адаптации больных. В структуре актуализируемых сфер наиболее часто встречаются личная и семейная, за ними следуют морально-этическая, интимная, производственная, общественно-политическая, сексуальная и религиозно-мистическая. Преимущественная позиция у подавляющего числа больных не-врозоподобной шизофренией - активная, она встречается в среднем у 81,4% испытуемых. У многих из них в зависимости от тематики рассказа позиция меняется. В части случаев определяется амбивалентная позиция (активно-пассивная, пассивно-активная и, т. д.). Наиболее часто больные неврозоподобной шизофренией в своих рассказах актуализируют такие системы ценностей, как порядочность, спокойствие-благополучие, человеческое участие, достижение поставленных перед собой целей и т. д. По мере увеличения срока давности заболевания отмечается нарастание удельного веса такой системы ценностей, как человеческое участие. У одной трети испытуемых в рассказах присутствуют комментарии, преимущественно справочные. Пубертатные темы встречаются у 18,6% больных, а переуточнения -у 73%. Нарушения логики обнаружены примерно у одной трети больных неврозоподоб-ной шизофренией и наиболее часто выступают в виде явных. У 58% испытуемых диагностируется невосприятие эмоционального подтекста стимульных предложений. Пер-северации встречаются у 14% больных, а штампы - почти у половины их. Исключительно часто отмечается встре-чаемость особых феноменов: тему смерти актуализируют 37% испытуемых; суицида-19%; симптоматики тяжелых, неизлечимых соматических заболеваний -19%; симптоматики психических заболеваний - 53%. Больные неврозами во всех случаях обнаруживают идентификацию (или солидаризацию); также у всех отра-257 жается момент (настоящее). У больных неврозами чаще, чем у больных неврозоподобной шизофренией, представлена категория <будущего>. Конфликтность больных неврозами оказывается выше конфликтности больных не-врозоподобной шизофренией, в структуре конфликтов преобладают внутренние. У больных неврозами отмечается актуализация всех сфер, зависящих от наличия значимых для больного эмоциональных переживаний. Более часто встречается у больных неврозами активная, но особенно - пассивная позиция. Особые темы актуализируются больными неврозами в целом примерно с таким же удельным весом, что и больными неврозоподобной шизофренией, однако имеются достаточно четкие количественные и качественные различия по актуализации симптоматики психических заболеваний: больные неврозами актуализируют в качестве таковой в подавляющем большинстве случаев лишь симптоматику невротического регистра, в то время как больные шизофренией - психоти-ческого (чаще всего параноидные переживания). Эмоциональное снижение у больных шизофренией обнаруживается и при предъявлении им юмористических рисунков. Чувство юмора является одной из наиболее сложных, обобщенных форм эмоциональных проявлений, выявляющих личностные свойства человека, его отношение к ситуации (С. Л. Рубинштейн, 1940, 1976). Нарушения чувства юмора у больных шизофренией связываются со своеобразным расщеплением интеллекта и эмоций (А. С. Познанский, В. В. Дезорцев, 1970). Наиболее рано нарушается юмористическое отношение к жизненным ситуациям, не являющимся, по С. Л. Ру-бинштейну, <претенциозно-юмористическими>. В известной мере это связано с недостаточной самокритичностью и проявлениями аутизма. Относительно длительное время более сохранным оказывается восприятие явно юмористической продукции, например карикатур. Нарушения чувства юмора при шизофрении достаточно разнообразны. В ряде случаев они носят парциальный 258 характер - отдельные юмористические рисунки интерпретируются правильно, тогда как другие воспринимаются формально, поверхностно. При значительной выраженности психического дефекта расстройства чувства юмора носят более общий характер. Однако и в этих случаях больные по стилевым особенностям рисунка могут правильно определить его жанр, но они не улавливают комизм ситуации. Исходя из определения жанра рисунка и пытаясь его интерпретировать как юмористический, больные нередко в качестве комических воспринимают детали и элементы сю-1^жета, в действительности индифферентные в этом плане. 1^ Особые затруднения у больных шизофренией вызывают серии рисунков, для правильного развития сюжета в которых требуется известная ретроспекция, перекомпоновка отдельных фрагментов в соответствии с цельностью сюжета, что может быть объяснено изменением мотивационного аспекта процесса восприятия. Восприятие лишается своей целенаправленности. В описаниях юмористических рисунков часто выявляются те же особенности, что и при построении сюжета по рисункам TAT: формально-оценочный подход, резонер-ски комментирующий характер суждений, иногда - раз-ноплановость мышления. Их проявлению способствует стимуляция исследующим позиции личностного смысла в деятельности больного. Приводим характерное описание больным шизофренией серии юмористических рисунков Бидструпа, в которой изображается уснувший под деревом и хохочущий во сне человек, а впоследствии выясняется, что причиной этого была корова, лизавшая его пятки и щекотавшая его: <Ха-ха-ха! Корова лижет самодовольному мужчине пятку. Какой-то неизвестный мужчина подошел к дереву, разделся, повесил свои вещи на дерево и лег отдыхать. Раззявил рот и приятно зевает. А затем он задремал. Улыбается, а вот уже с сарказмом, иронично. Глупо улыбается. Зубоскалит. Приходят в состояние блаженства и ему корова лижет пятку. Это ирония над образом жизни бездельников>. 259 Эту же серию рисунков описывает другой больной: <Какой-то не знакомый мне человек решил отдохнуть. Вот и лег он под деревом, на лоне природы. Ему приснился смешной сон, разные комичные вещи, очевидно, он видел. Вот и смеялся поэтому. Вдруг он почувствовал, что что-то мешает ему спать. Проснулся и видит, что это корова подошла. Подошла и лижет пятку. Это его и разбудило. Хочешь отдохнуть и выспаться - посмотри сначала, где ты лег отдыхать>. В ряде случаев больной относительно правильно улавливает развитие сюжета в серии юмористических рисунков, но на вопрос исследующего - какой смысл вложен в этот рассказ - можно услышать резонерски-формальные ответы: <Если уж пасешь коров, то не спи в рабочее время>; <Собрался на охоту, выспись заранее>. Другой больной, уловив сюжет рассказа в этой серии рисунков, нивелирует его эмоциональный подтекст общим контекстом рассказа: <Загорать пришел человек и решил заодно отдохнуть, поспать. Уснул. Во сне ему что-то почувствовалось приятное. Затем - все сильнее. Проснулся и оказалось, что корова лижет ему пятки. Видимо, это был хозяин пасущегося рядом стада коров>. Изменение личностной позиции у больных шизофренией обнаруживается и при исследовании уровня притязаний - деятельность их характеризуется безразличным отношением к результатам, к положительной или отрицательной оценке исследующим выполнения задания. В выборе больными последующих заданий мало отражаются результаты предыдущего этапа. Эти же особенности вообще характеризуют деятельность больных шизофренией в ситуации патопсихологического исследования. Ценные данные для характеристики личностных особенностей больных шизофренией дает методика ММР1. Шизофренический бред не имеет эквивалента в данных проводимого с помощью методик типа функциональных проб патопсихологического исследования. Наш опыт свидетельствует о том, что при психологическом исследова-260 Рис. 18. Профиль личности по ММР1 больного Б. (параной д- ная шизофрения) ff> f> ^ ^ i \ l нии у больных параноидной ши-м '\ ^ , ' - -^- - - - - - зофрениеЙ обнаруживаются лишь характерные для шизофрении вообще расстройства мышления и аффективно-личностной сферы. Выявление в ассоциативном эксперименте неиндиффе-рентных, аффективно-значимых и отражающих бредовые переживания больного слов-раздражете-лей не может считаться достаточно надежным критерием. Исключение составляют данные, полученные с помощью опрос-ника ММР1. Профиль личности при параноидной шизофрении характеризуется повышением показателей по шкалам 8, 6 и 4 (рис. 18). |