ррр. Руководство для врачей и медицинских психологов
 Скачать 1.74 Mb.
|
|
Типология маниакальных состояний, по Т. Ф. Папа-допулосу (1983), включает циклотимическую гипоманию, протекающую субклинически и характеризующуюся повышением психического и физического тонуса, хорошим настроением, усиленным стремлением к деятельности; простую манию, при которой все признаки гипертимии и связанные с ними особенности познавательной деятельности, самооценки, модуса поведения приобретают кли-нически отчетливый характер; психотическую манию, протекающую с выраженным эмоциональным и идеаторным возбуждением, скачкой идей; вариант развернутой психо-тической мании, идущей с образованием идей величия, которые, несмотря на всю их фантастичность и нелепость, остаются все же сверхценными и не достигают степени развития настоящего бреда, когда болезненные утверждения стабильны, непоколебимы (В. А. Гиляровский, 1938). Циркулярные фазы характеризуются симптоматикой, отражающей изменения эмоциональной сферы, мышления и психомоторики. При маниакальных состояниях в патопсихологическом исследовании мы обнаруживаем проявления ускоренного (лабильного) мышления. На первый план выступают нарушения динамики мыслительных процессов при отсутствии снижения уровня обобщения и отвлечения. В то же время мышление таких больных малопродуктивно в свя-271 зи с присущей им поверхностностью суждений, учитывающих далеко не всю совокупность признаков обсуждаемого предмета или явления и протекающих с пропусками промежуточных звеньев рассуждений. Несмотря на наличие осевой цели в рассуждениях больного, постоянно возникают посторонние, побочные ассоциации, весьма относительно, отвлеченно связанные с мыслительной задачей. Иногда в мышлении больного одновременно сосуществуют несколько осевых целей, и тогда можно установить отсутствие связи между отдельными суждениями и общей задачей. Уменьшение продуктивности мыслительной деятельности при мании соответствует степени выраженности фазы. При легких циклотимических гипоманиях мы иногда даже наблюдаем некоторое повышение продуктивности при выполнении ряда заданий. Так, в пробе на запоминание наблюдаемая нами больная повторила все 10 слов после первого прочтения, установив между ними смысловые связи, связав их в единый рассказ, что обычно недоступно здоровым обследуемым. Чем больше выражена мания, тем ниже продуктивность мыслительной деятельности. Продуктивность мышления крайне низка при наличии скачки идей и особенно при таком варианте последней, как вихревая спутанность. В значительной мере непродуктивность мышления связана с психологическим дефицитом, который образуется в связи с недостаточностью предпосылок интеллекта, в первую очередь активного внимания и психомоторной активности. Это относится не только к маниакальным, но и к депрессивным состояниям. Однако, как показали исследования Л. В. Калягиной (1972), проведенные с помощью корректурной пробы, у больных в маниакальном состоянии внимание снижено больше, чем при депрессии. Нарушения внимания при маниакальных состояниях в первую очередь характеризуются его неустойчивостью. При патопсихологичсском исследовании это проявляется в увеличении затрачиваемого больным на выполнение задания 272 времени к концу исследования в таких методиках, как корректурная проба, счетные таблицы Крепелина, поиск чисел в таблицах Шульте. Часто при этом мы наблюдаем и увеличение количества ошибок, особенно при беспечном отношении обследуемого к ситуации исследования и завышенном уровне притязаний. Недостаточность внимания проявляется также в ошибках, свидетельствующих о нарушении дифференцировочного торможения, - в коррек-.турной пробе зачеркиваются другие буквы, иногда похожие на заданные инструкций, иногда - расположенные по соседству с ними. Сочетание неустойчивого внимания, облегченного образования ассоциаций, ускоренного течения мыслей приводит к своеобразным изменениям речи больного - отдельные высказывания не связаны какой-либо общей идеей, характерны случайные ассоциации, нередко по созвучию. Объектом рассуждений становится любой предмет, на который больной обратил внимание. При значительном ускорении мышления говорят о скачке идей - мысли так быстро сменяют одна другую, что со стороны это воспринимается как непрерывный словесный поток. В то же время при скачке идей в отличие от шизофренической разорванности нетрудно все же уловить известную последовательность мыслей, хотя и редуцированных, не доведенных до конца, и их, хотя и весьма поверхностную, взаимосвязь. Лишь в случаях крайне резкого ускорения мышления перестают улавливаться переходы между отдельными мыслями. В этих случаях говорят о маниакальной (вихревой) спутанности. Ускоренное мышление в силу своей неустойчивости может характеризоваться утратой объекта рассуждения. Речь при скачке идей отражает хаотичность и повышенную изменчивость целенаправленности мыслительных процессов, высокую отвлекаемость больного. При ускоренном мышлении больные не останавливаются на отдельных идеях, их суждения поспешны, непродуманны, односторонни, поверхностны. Ускоренное мышление в це-273 лом носит характер поверхностного, непоследовательного, лабильного. При патопсихологическом исследовании такие непродуманные, поспешные суждения легко корригируются при указании больному на допущенную им ошибку. Исключение составляют случаи гневливой мании, когда больные резко отрицательно воспринимают любую попытку вмешательства в их рассуждения. Впечатление об ускорении течения психических процессов при ^объективном обследовании больных в маниакальном состоянии оказывается внешним. Так, скорость сенсомоторных реакций и латентный период между произнесением слова-раздражителя и ответной реакцией в эксперименте у них часто не ускорены. Наоборот, эпизодически наблюдается ухудшение этих показателей в связи с неустойчивостью внимания. Ускорение мышления - это скорее впечатление, возникающее в связи с легкостью возникновения ассоциации и лабильностью суждений, быстрой сменой мыслей. Наличие ускоренного мышления у больного значительно затрудняет патопсихологическое исследование. Это в первую очередь относится к дифференциальной диагностике между циркулярными маниями и маниоформными состояниями при шизоаффективном течении шизофрении. Ускорение мышления в таких случаях маскирует типичные для шизофрении расстройства мышления, соскальзывания, разорванность. Лишь когда сходят на нет мани-акальноподобные проявления, отчетливо проступают расстройства мышления шизофренического характера. Об этом надо помнить и не спешить с диагностическим суждением в случаях, когда в клинической картине одновременно отмечаются признаки ускорения мышления и шизофренические симптомы. В психологической диагностике маниакальных состояний важную роль могут сыграть данные, полученные по методике ММР1. Профиль личности маниакальных больных характеризуется подъемом по шкале 9, сопровожда-274 Рис. 21. Профиль личности по ММР1 больного Р. (маниакальная фаза МДП) ющимся снижением на шка-т' ^ ^ " ле 2 и особенно на шкале О (рис. 21). Данные ММР1 характеризуют только наличие маниакального синдрома, но не дают никаких указаний на его нозологическую принадлежность. В депрессивной фазе МДП, наряду с гипотимией и замедлением психомоторики, отмечается замедленное (заторможенное) мышление. При этом замедлен темп течения мыслительных процессов, уменьшены объем и количество идей. Больные говорят о субъективном чувстве затруднения мышления, об ощущении своей интеллектуальной несостоятельности, жалуются, что у них <мало мыслей>. Нередко по контрасту они переоценивают свое состояние до болезни или в светлом промежутке. Характерно существенное замедление темпа ассоциаций, отчетливо проявляющееся увеличением латентного периода словесных реакций в ассоциативном эксперименте. Замедленное мышление отличается уменьшением количества представлений, оно малоподвижно, инертно. Затруднен переход от одной мысли к другой. Это приводит как бы к за-стреванию на мысли, моноидеизму. В своих рассуждениях больной медлителен, испытывает затруднения в формировании словесного отчета о ходе мыслей. Страдает также направленность мышления - больные жалуются на невозможность закончить процесс размышления, говорят, что им трудно довести свои рассуждения до конца. Представление больного о цели мыслительной деятельности не страдает, но формируется оно значительно медленнее, чем у здорового человека. Даже осознав цель мышления и не обнаруживая снижения интеллекта, больной ее либо вовсе не достигает, либо достигает частично и с большим трудом. Замедление мышления 275 одинаково сказывается в затруднениях как формирования цели мыслительной деятельности, так и в достижении этой цели, т. е. в результативности мыслительной деятельности. Замедление мышления при патопсихологическом исследовании выражается в увеличении времени, затрачиваемого на каждое задание, в трудности перехода обследуемого от одного задания к другому. Больному трудно сосредоточиться на выполняемом задании. Обладая совершенно сохранным уровнем обобщения и отвлечения, он тем не менее с трудом усваивает инструкцию по выполнению задания, особенно в тех случаях, когда экспериментальная задача отличается значительным объемом и в ее течении модус деятельности обследуемого должен изменяться соответственно инструкции. Этому способствуют выраженные затруднения концентрации активного внимания, хотя при нерезко выраженной депрессии в ситуации исследования недостаточность активного внимания удается преодолеть, и по мере выполнения задания (таблицы Шульте, исследование работоспособности по Крепелину) наблюдаются некоторое улучшение результатов, явления запаздывающей вра-батываемости. Изучая психологический дефицит у больных МДП, заключающийся в недостаточности или утрате способности выполнять задания при исследовании интеллектуальных функций, хотя уровень последних не снижен, S. Stromgren (1977) установил, что запоминание и концентрация внимания соотносятся с такими психопатологическими проявлениями, как ажитация, заторможенность, степень выраженности гипотимии. J. Luczynska и E. Kowalska (1978), исследуя у больных с депрессией память, способность к научению, внимание, перцепцию и психомоторную активность, установили, что результаты при депрессии достоверно хуже по сравнению с контрольной группой здоровых обследуемых. В процессе лечения при клинически обнаруживаемом улучшении 276 состояния результаты также повышались. Авторы отметили, что результаты исследования к вечеру обычно лучше, чем утром. Следует, однако, помнить, что последнее может быть обнаружено только при нерезко выраженных депрессиях, которым присущи суточные колебания настроения. Большинство исследований для определения степени депрессии используют разные шкалы депрессии, основанные на оценке или самооценке. Оценочные шкалы депрессии не являются психологическими методиками, речь идет о клинически подбираемом и группи-руемом по соответствующим разделам наборе симптомов, которые характеризуют типичные для депрессий изменения психики, вегетативной нервной системы, соматические проявления. На основе самооценки построены шкалы депрессии, используемые сами по себе или в структуре многофакторных опросников. К первым относится шкала депрессии Т. Ташева (1970), включающая 50 утверждений. По ответам обследуемого создается определенный набор симптомов, в анализе которого переходят к синдромаль-ной оценке: различаются эмоциональный, волевой, вегетативный, интеллектуально-мыслительный синдромы. Сравнение показателей по разным синдромам, по данным Т. Ташева (1979), дает своеобразный профиль личности - депрессиограмму. Автор пишет об известной специфике депрессиограмм, обусловленной этиопатоге-нетическими моментами. Методика эта представляет определенный интерес, однако у нас она не была адаптирована и апробирована и поэтому мы не располагаем собственным опытом ее применения. Наиболее распространенной является психологическая диагностика депрессивной фазы с помощью ММР1. Усредненный профиль личности больных с депрессией характеризуется (Ф. П. Березин, М. П. Мирошников, Р. В. Рожанец, 1976) максимальным повышением на шкале 2 и умеренным повышением на шкале 1 при вто-277 9 i F к f г l * IOQ 30 4ff 30 20 10 ff f 7 8 а о / ' V ^-- ром подъеме на шкалах 7 и 8. Профиль личности резко снижается на шкале 9 и несколько повышается на шкале 0 (рис. 22). Профиль личности при циркулярной депрессии приобретает отличительные свойства в зависимости от особен-рис. 22. Профиль личности ностей депрессивного синдро-noMMPI больной Р. ^ ^^ до данным (депрессивная фаза МДП) ^ ^ .КутькоиЛ. Ф. Шесто-паловой (1986), при тоскливой депрессии характерен^ ппоАиля 278 при тревожной -2 71, при астенической Оческой) - ^ 270 более низким расположением, чем ^^ГммТм^т оказаться полезной для дна. ностики ^случаях нетипичного течения МДП. Приводим два интересных в этом отношении наблюдения. к ти материальный ущерб. Когда врач спрашивает ее о причинах такого решения, больная мотивирует его в плане идей самообвинения (сколько из-за нее могут страдать выполняющие ее обязанности сотрудники?). Каждый раз такое смешанное состояние перед выходом из фазы сменяется чистой депрессией. На рис. 23. Профиль личности по ММР1 больиого М. (циклотимическая депрессия) высоте депрессивного возбуждения проведено психологическое обследование больной. При этом обнаружены признаки выраженной лабильности мышления, вплоть до скачки идей, сочетающиеся с депрессивной самооценкой по методике Дембо - Рубинштейн и типично депрессивным профилем личности по ММР1. Таким образом, речь в данном случае идет об атипичном течении МДП, при котором клиническая картина фаз соответствует синдрому депрессивного возбуждения по E. Kraepelin (1913). Больной М. длительное время безуспешно лечился по поводу неврастении. При патопсихологическом исследовании совершенно отсутствовали признаки истощаемости, отмечалась несколько запаздывающая врабатываемость в методиках, направленных на определение работоспособности, активное внимание плохо концентрировалось. По ММР1 - депрессивный профиль личности с относительно невысоким подъемом по шкале 2 (рис. 23). Установлен диагноз циклотимии (астеническая циклотимическая депрессия, поЮ. В. Каннабиху, 1941). Таким образом, речь шла об одном из вариантов маскированной депрессии. Лечение антидепрессантами дало положительный результат. При исследовании по шкале Спилбергера мы обнаруживали у больных МДП в депрессивной .фазе высокие показатели личностной тревожности и особенно реактивной тревоги. У большинства больных показатель тревоги значительно превышал 46 баллов. При этом мы не видели существенной разницы между больными, у которых циркулярная депрессия выявлена в молодом и зрелом возрасте, и больными, у которых депрессия впервые возникла в пожилом возрасте. Это обстоятельство говорит о том, что обнаружения в клинической картине тревоги явно недостаточно для разграничения депрессий в различные возрастные периоды. Следует согласиться с мнением Ю. Л. Нуллера (1981)0 том, что тревога присуща любой депрессии и зависит от степени гипотимии. Как уже отмечалось, представление об эмоциональном состоянии больного дает исследование самооценки по методике Дембо - Рубинштейн. При этом депрессия может быть обнаружена по косвенным проявлениям, опосредованно, например при оценке больным себя по шкалам семейного благополучия, служебных достижений. Обсуждение с больным мотивов, определивших его самооценку по этим шкалам, способствует выявлению гипоти-мии, идей виновности, самоуничижения. При этом важную роль играет не столько отметка, сделанная больным по той или иной шкале, сколько ее объяснение. Определенное значение для психологической диагностики аффективного состояния у больных МДП имеет метод субъективного восприятия цвета. Об этом свидетельствует исследование М. Э. Барзман, Э. Т. Дорофеевой и Б. Р. Калнина (1967), установивших существенные различия цветовой чувствительности при полярных аффективных нарушениях у больных МДП. Перспективным в этом направлении может оказаться и исследование эмоциональной сферы личности тестом Люшера. По данным Е. Со-hen и L. Hunter (1978), тест Люшера выявляет глубину депрессии. Предпочтение желтому цвету соответствовало высокому уровню депрессии. Авторы ставят вопрос о возможности выделения в соответствии с результатами исследования подгрупп больных с депрессией, которые могут по-разному реагировать на антидепрессанты. При исследовании методом TAT у части больных с депрессией мы наблюдали проекцию собственных переживаний на сюжет рассказа, наделение депрессивным аффектом некоторых его персонажей. В этих случаях отмечалась известная иррадиация депрессивных переживаний, они обнаруживались в таблицах, которые по перечню ди-агностически значимых сюжетов P. Rapaport и L. Bellak (цит. по Е. Т. Соколовой, 1980) обычно не выявляют состояние депрессии. При этом иногда проявлялись и суицидальные мысли больных, которые они утаивали от окружающих. Так, по табл. 14 (силуэт на фоне ярко освещенного окна) больная Ю. вместо составления рассказа лаконично говорит: <Сколько она могла мучиться?>. Больная Н. по поводу табл. 13 (мужчина стоит, закрыв лицо руками, за ним видна лежащая в постели женщина): <Все уже позади. Не 280 следует ему горевать. Она иначе не могла поступить, а ему себя винить не в чем. Он и так настрадался>. Нами был клинически выделен симптом, нередко наблюдающийся у больных с депрессией. Сущность его заключается в том, что не только себя, но и некоторых окружающих, особенно из числа родственников и близких людей, больной воспринимает как страдальцев, достойных сочувствия и жалости. Этот симптом может быть обозначен как симптом проекции депрессии. Он наблюдается при самых различных степенях депрессии - от легкой, цик-лотимической, до более тяжелой, параноидной. Больным, страдающим циклотимической депрессией, нередко жаль окружающих их людей: <Они сами не видят своей безысходности, убожества и беспросветности своего существования>. В случаях более глубокой депрессии такая проекция может явиться одним из психологических факторов, способствующих расширенным суицидам. В соответствии с этим можно говорить о депрессиях <альтруистических>, для которых симптом проекции депрессии характерен, и <эгоистических>, при которых окружающие воспринимаются больным в качестве людей чрезмерно благополучных, что по контрасту способствует усилению у больного переживаний с депрессивной окраской. Можно думать о взаимосвязи определяемого клинически симптома проекции депрессии и проекции депрессивных переживаний, обнаруживаемой с помощью TAT в эксперименте. |