ррр. Руководство для врачей и медицинских психологов
 Скачать 1.74 Mb.
|
|
При анализе оценочных шкал отмечались две тенденции. Одна из них характеризовалась значительным повышением показателя коррекции и свидетельствовала о стремлении больного представить себя в наиболее благоприятном свете в соответствии с общепринятыми нормами поведения. Вторая тенденция проявлялась в значительном повышении показателя валидности, что при отсутствии психотического состояния и факторов острого эмоционального стресса давало основания думать о желании больного усилить внешнюю картину заболевания, чтобы добиться сочувствия, жалости окружающих: при этом не-302 редко отмечалось повышение показателей по ряду клинических шкал, главным образом невротических и ипохондрии. Оба варианта соотношения шкал валидности и коррекции соответствуют основным типам отношения больных эпилепсией к своему заболеванию. Нередко у больных эпилепсией отмечалось и значительное повышение показателя по шкале лжи. Высокий показатель по этой шкале отмечался у больных с большой давностью заболева-? L P к 123456783^ ния и неблагоприятным его течением при интеллектуальном снижении и частых дис-фориях. При характерологи-ческих изменениях для больных эпилепсией наиболее характерно повышение показателя по шкале 6, свидетельствующее о ригидности аффекта. Рис. 25. Профиль личности При выраженных дисфориях "^ ^^ больного отмечался код профиля, харак-(эпилепсия с выраженными изменениями личности, характеризующийся пиками по шка-дисфориями, агрессивны-лам 4 и 6 (рис. 25). Это свиде-ми тенденциями) тельствовало о склонности к дисфориям и асоциальным ^ ^ ^ ^ ' '''"^^^ тенденциям (Ф. П. Березин, м-^------- ^-{^'^ М.П.Мирошников. В.В.Ро-^-^:--^---^у1^ жанец, 1976). Для этих больных характерны трудность социальной адаптации, известное пренебрежение морально-этическими и социальными нормами. При повышенной активности (присоединение по-Рис. 26. Профиль личности вышенного показателя по шка-"о ММР1 больного К. ле 9) такие больные нередко (эпилепсия с выраженны-обнаруживают склонность к ^ ^^"^^^ личности, дисфориями и резидуаль-агрессивным поступкам. Код ^ бредообразованием) 303 68 (рис. 26) наблюдался у больных с дисфориями, повышенной раздражительностью, злопамятностью, ригидным мышлением (Л. Н. Собчик, 1971). Он был также типичен для случаев эпилепсии с хроническим бредообразованием. Особенности личности больных эпилепсией мы изучали также с помощью методики незаконченных предложений (И. В. Крук, 1977). Полученные при этом данные позволяют характеризовать систему личностных отношений больных эпилепсией. На первый план выступало значительное преобладание словесных реакций типа импунитивных, отражающих тенденцию к нивелированию возможных конфликтных факторов. Например: <Если все против меня... я стараюсь, чтобы все было хорошо>; <Люди, с которыми я работаю... очень хорошие>. Эти примеры свидетельствуют о выраженности у больных в ситуации исследования черт аффективной вязкости, умилительности. Иногда при изменении обстановки исследования, при внесении в нее фрустрирую-щих факторов выступал и другой компонент эпилептической аффективной пропорции - взрывчатость, злобность. Это особенно было заметно у больных с преобладанием в картине психического дефекта аффективных изменений. В ряде случаев в составленных больными фразах выявлялась агрессивность: <Если все против меня, то... я буду бороться и ни перед чем не остановлюсь>. В ответах больных часто обнаруживались тенденции, которые могут быть обозначены как чрезмерно альтруистические. Они соответствуют характерным для больных эпилепсией особенностям личности, которые в психиатрической литературе получили название <гиперсо-циальности эпилептиков> (F. Mauz, 1937); <Я всегда хотел... жить и трудиться на благо коллектива>; <Моей самой большой ошибкой было... то, что я заболел; ведь я мог бы приносить пользу людям>. Несмотря на внешне импунитивную окраску фраз, отмечалась значительно гипертрофированная актуаль-304 ность для больных вопросов, связанных с заболеванием. Отношение к болезни проявлялось такого рода иррадиацией фраз: в плане отношения к болезни больными рассматривались фразы, обычно воспринимаемые в связи с чувством сознания вины, страха, отражающие взаимоотношения в коллективе, отношение к прошлому и т.д.: <Когда меня нет, мои друзья... нет друзей у больного человека>; <Когда-то я... был такой, как все, у меня не было припадков>; <Самое худшее, что мне случилось совершить, это... заболеть>. Анализ полученных данных в соответствии со степенью выраженности психического дефекта у обследованных больных позволяет говорить о характерных для этого заболевания прогрессирующих нарушениях самооценки. По мере углубления психического дефекта нарастают явления недостаточной критичности к себе, недооценка неблагоприятных жизненных факторов, усиливается преобладание импунитивных реакций, становится все более частой преувеличенно-оптимистическая оценка будущего. Больной с выраженным эпилептическим слабоумием фразу: <Думаю, что я достаточно способен, чтобы...> заканчивает следующим образом: <...учиться в институте>. Параллельно отмечается усиление испытываемых больными затруднений при выделении эмоциональной направленности фраз. Фразы становятся эмоционально малозначимыми: <Моя мать и я... сидим дома>. Методика <незаконченных предложений> дает объективное представление о характерологических изменениях больных эпилепсией и может быть использована для определения степени выраженности психического дефекта. Эти данные могут помочь в решении диагностических и экспертных вопросов, а также в индивидуальном построении реабилитационных мероприятий. 305 Старческое слабоумме При патопсихологическом исследовании расстройства памяти у больных старческим слабоумием обнаруживаются очень рано и обычно сразу же носят массивный характер, охватывают различные проявления памяти. Оказывается нарушенной как механическая, так и смысловая память. Резко выражены расстройства запоминания. Кривая запоминания носит характер плато - обследуемый называет после каждого повторения не более 2--3 слов из прочитанных 10, обычно последние. Нарушение запоминания (фиксационная амнезия) достигает такой степени, что больные не могут запомнить имя собеседника, а если настойчивыми повторениями этого удается добиться, то в связи с нарушениями удержания уже через несколько минут они не могут воспроизвести его опять. Наблюдается постепенная утрата прежних запасов памяти. Если вначале больные обнаруживают преимущественное ослабление памяти на текущие и имевшие место недавно события, то постепенно забываются и события более отдаленного прошлого. Так, больные женщины часто более длительное время помнят свою девичью фамилию, чем приобретенную после замужества, старые названия улиц. Постепенно утрачиваются и эти материалы памяти. Нарушается внимание, в первую очередь - активное. Больные не могут сосредоточить свое внимание на чем-либо. Из-за этого не удаются простейшие пробы на внимание - найти дублированную деталь на рисунке, отыскать по порядку числа в таблице Шульте и т. п. Очень рано обнаруживается резко прогрессирующее снижение уровня процессов обобщения и отвлечения. Суждения больных поверхностны, нарушено различение существенных и второстепенных признаков предметов и явлений. Оказывается совершенно невозможным выполнение простейших заданий по методикам исключения, классификации. Больные не могут подобрать обобщающих названий к нескольким предметам. Так, при просьбе обоз-306 начить одним словом ботинок, сапог и туфлю больная просто повторяет перечисленные ей предметы. Определенную роль в интеллектуальной несостоятельности больных старческим слабоумием играют снижение психической активности, утрата интереса к окружающему, абсолютное безразличие к ситуации исследования. Уже в начале заболевания по мере прогрессирования интеллектуально-мнестических расстройств выявляются и неуклонно нарастают изменения речи. В первую очередь - это нарастающее оскудение смысловой (импрессивной и экспрессивной) стороны речи. Нарушение понимания обращенной к больному речи и смысловое обеднение его собственной являются показателем степени выраженности слабоумия. Обращает на себя внимание относительно высокая речевая активность в начальный период старческого слабоумия. Больные постоянно стремятся к общению с окружающими, говорливы. Речь сохраняет естественность интонаций, модуляций, сопровождается выразительной мимикой, жестами. Нередко отмечаются и ненаправленные высказывания, речь вслух - больные <ведут беседу>, не смущаясь отсутствием собеседника. Несмотря на известную многоречивость, несколько повышенную речевую активность, общение этих больных с окружающими не может состояться из-за оскудения речи в смысловом отношении и из-за того, что больные быстро теряют нить беседы. При <беседе> таких больных создается видимость диалога в связи с относительной сохранностью речевой мелодии, живости мимики и жестов. На самом деле их речь не выполняет функции общения, лишена какой бы то ни было смысловой нагрузки, содержания. Это явление называется диалоголалией (Th. Spoeri, 1965). E. Bleuler (1920) связывал потерю больными речевой задачи с расстройствами памяти. Об определенной связи этого явления с общими патогенетическими механизмами старческого слабоумия свидетельствуют наблюдения С. А. Вайсборд (1959), обнаружившей, что при уходе от заданной темы нередко 307 происходит соскальзывание к теме давней жизненной ситуации. Потеря больными речевой задачи приводит к особенно выраженным расстройствам диалогической речи. Диалогическая и монологическая речь являются производными предикативной функции речи, их нарушения характеризуют состояние этой функции. Монологическая речь онтоге-нетически является более высокой формой. Если для диалогической речи сигналом служит вопрос, заданный собеседником, то монологическая речь обусловлена такими факторами, как ситуация и ее влияние на запасы энграм-мированных речевых связей. Расстройство развернутой повествовательной речи при старческом слабоумии встречается на более ранних этапах заболевания. При этом наблюдается многословная, расплывчатая речь, лишенная точных образов, стереотипное повторение фраз или отдельных оборотов, вербальные па-рафазии. Нередко речь больных в начальных стадиях старческого слабоумия производит впечатление атактической, недостаточно целенаправленной. Несколько позже выступают и нарастают расстройства диалогической речи. Типично постоянно прогрессирующее обеднение словарного запаса. В то же время речь у больных старческим слабоумием при всей бедности словарного запаса длительное время сохраняет живость и естественность в противоположность медлительности и беспомощности речи при атеросклеротическом слабоумии (С. Г. Жислин, 1956). По мере оскудения словарного запаса возрастает количество стереотипных оборотов, выполняющих роль служебных слов, - речь больных становится все более фрагментарной, инкогеррентной, превращается в непонятный набор слов, вербигерацию. В исходных состояниях старческого слабоумия функция речи как средства общения оказывается разрушенной, речь этих больных сводится к невнятному бормотанию, в котором иногда удается уловить отдельные слова, сочетания слогов. Характеризуя расстройства предикативной функции 308 речи при старческом слабоумии, мы указывали на наличие при этом вербальных парафазий. Иногда это парафа-зии комплексного типа, когда слово заменялось близким в родовом отношении. Так, больная Б., рассказывая о своем детстве, говорит: <Муж (вместо <отец>) меня воспитал>. Такого рода вербальные парафазии встречаются на более ранних стадиях заболевания. При резко выраженных амнестических расстройствах наблюдаются своеобразные парафазии, когда необходимое слово заменяется словами, характеризующими какие-либо свойства предмета - так, вместо <часы> больная говорит - <это временное>, вместо <карандаш> - <письменное>, вместо <катушка> - <нитки для шитья>. Иногда слово парафатически заменяется неологизмом, в образовании которого могут играть роль элементы контаминации, например вместо <чайник> больная говорит <пьяник> (сйлав слов <пить> и <чайник>). Нередки вербальные парафазии по созвучию: вместо <катушка> - <каток>, вместо <построим> - <потрогали>. Постепенно парафатические замены слов начинают носить все больше случайный характер, и соответственно уменьшается способность больных замечать допущенные в речи ошибки и исправлять их. Известно, что вербальные пара-фазии, как это показала при изучении сенсорной и моторной афазии Э. С. Бейн (1961), не являются одной лишь словесной заменой, которая бы оставляла интактным мышление, процессы обобщения. Характер вербальных парафазий при афатических состояниях определяется особенностями нарушения мышления, внутренней и экспрессивной речи. При старческом слабоумии вербальные парафазии лишены специфичности, обусловленной очаговым поражением той или иной речевой зоны. Они выявляются, как и при атеросклероти-ческом слабоумии, эпизодически. Их динамика соответствует нарастанию интеллектуально-мнестических расстройств. Предпосылкой возникновения вербальных па-рафазий при старческом слабоумии, возможно, является нестойкость словесных рядов, обусловленная глубокими 309 амнестическими расстройствами. Больным старческим слабоумием не удается повторение простого распространенного предложения, что свидетельствует о выраженных затруднениях запоминания, удержания и повторения словесного ряда. На ранних этапах заболевания обнаруживается нарушение номинативной .функции речи. Для исследования номинативной (обозначающей) функции речи проверяют возможность обследуемого называть предметы, их изображение на рисунке. Для этого желательно использование рисунков различной степени сложности - реалистических, силуэтных, контурных, с перспективой и без нее, с вспомогательными деталями и без них, таблиц Поппельрейте-ра. Исследование речи в этих случаях в какой-то степени совпадает с исследованием оптического гнозиса. В начале заболевания при относительно верном назывании показываемых предметов отмечаются ошибки при назывании этих предметов по изображению. Степень испытываемых больными затруднений зависит от сложности оптико-пространственного восприятия и необходимости дополнить рисунок недостающими деталями. Так, значительно хуже воспринимаются рисунки с пространственной перспективой и лучше воспринимаются рисунки, выполненные как бы в одной плоскости. Значительны затруднения больных при восприятии силуэтных рисунков. Так, изображение будильника, на котором-видны стрелки и цифры циферблата, может еще восприниматься и оцениваться верно, тогда как, увидев один лишь силуэт будильника, больные проявляют совершенную несостоятельность . Таким образом, можно полагать, что в нарушении номинативной функции речи при простом старческом слабоумии определенную роль играет оптико-гностическая недостаточность, внешне напоминающая очаговую оптическую агнозию и отличающаяся от последней меньшей выраженностью расстройств восприятия, их постепенным возникновением и нарастанием. Наряду с этим на более поз-310 дних этапах заболевания у больных старческим слабоумием отмечаются и явления амнестической афазии. У больных с простой формой старческого слабоумия отмечаются такие особенности амнестически-афатических проявлений, как ничтожная эффективность подсказки и отсутствие поисков необходимого слова. Так, подсказка почти всего слова далеко не всегда помогает больным, причем ее эффективность значительно уменьшается по мере течения заболевания. Что касается поисков необходимого слова, то амнестическая афазия при старческом слабоумии отмечается на относительно поздних этапах заболевания, когда на смену многоречивости приходит речевая аспонтанность, происходит снижение речевой активности. Эти обстоятельства существенно отличают амнести-чес^ую афазию при простом старческом слабоумии от истинно очаговых амнестических афазий. Амнестическая афазия выявляется у больных простым старческим слабоумием при одновременном наличии пер-севераций. Возникновение персевераций при старческом слабоумии связано с патологической инертностью раздражительного процесса и слабостью активного торможения (Н.- П. Татаренко, 1934, Л. В. Гаккель, 1951). Если персе-верации при очаговых поражениях речедвигательного анализатора замечаются самим больным, пытающимся их преодолеть, то при старческом слабоумии позиция больного в отношении персевераций иная -он их не замечает. Аналогичное явление в рамках очаговой патологии наблюдается при одновременном поражении речедвигательного и речевоспринимающего анализаторов, при старческом же слабоумии это явление - один из признаков диффузного поражения коры большого мозга, не оставляющего ин-тактными оба анализатора. Дальнейшее углубление расстройств номинативной функции речи тесно связано с прогрессированием не только амнестически-афатических, но и оптико-гностических расстройств и слабоумия, приводящего к нарушению отождествления образа слова и его значения. Например, больная Б. по просьбе обследующего называет показываемые ей предметы следующим образом: Карандаш - Это хорошо... вот. Это пожалуйста. Лампочка - Это ваше... ваше. Тогда опыт видоизменяется: по просьбе обследующего больная должна выбрать называемый предмет из нескольких лежащих на столе. Однако и в этом случае она обнаруживает свою несостоятельность, свидетельствующую о полном выпадении номинативной функции речи. Исходом нарушения номинативной функции речи при старческом слабоумии является абсолютная невозможность называния предметов при полной безуспешности подсказки. Даже называемое обследующим слово больной не относит к реальному объекту. Наряду с устной речью при подозрении на старческое слабоумие у больных обязательно исследуют письменную. Это исследование нужно повторять, так как именно сравнение аграфических расстройств на различных стадиях заболевания позволяет обнаружить некоторые их характерные особенности. С этой целью проверяют способность обследуемого писать произвольно, под диктовку, а также воспроизводить так называемые автоматизированные эн-граммы. При старческом слабоумии отмечается определенная последовательность расстройств письменной речи. Вначале ухудшается возможность произвольного письма, затем письма под диктовку и, наконец, списывания и воспроизведения автоматизированных энграмм. Если в начале заболевания больные старческим слабоумием еще могут писать под диктовку, обнаруживая при этом большое количество парафазий и заметные изменения почерка (буквы становятся угловатыми, деформируются), то впоследствии они не могут даже списывать и воспроизводить автоматизированные энграммы - стереотипно пишут одни и те же каракули, утратившие сходство с буквами. Такого рода бессмысленную вереницу неразличимых букв, переходящих в однообразно повторяющиеся штрихи, Е. Кгае-312 |