ррр. Руководство для врачей и медицинских психологов
 Скачать 1.74 Mb.
|
|
Таким образом, из сказанного видно, что общая прогрессирующая олигофазия является более сложным, по сравнению с послеприпадочной олигофазией, симптомо-комплексом. В происхождении общей прогрессирующей 291 олигофазии играет роль сочетание двух факторов - ам-нестически-афатических проявлений и эпилептического слабоумия. Проведенные нами исследования речи больных эпилепсией показали, что определенную роль в выявлении олигофазии играет степень конкретности раздражителей речевого анализатора> направленность речевых реакций. В связи с этим использовалась серия методик, отличающихся различной выраженностью этих свойств (называние изображенных на рисунке предметов, подбор слов противоположного значения, попеременное называние пар одушевленных и неодушевленных предметов, произвольное называние 50 слов). Было установлено, что общая прогрессирующая олигофазия больше выражена при неконкретных, менее направленных раздражителях речевой области. В ряде случаев, где внешне олигофазию было трудно уловить, так как предметы и их изображения на рисунке назывались больными удовлетворительно, она четко выявлялась при подборе слов противоположного значения, в пробе на чередование и т. д. Поэтому для установления наличия или отсутствия общей прогрессирующей олиго-фазии недостаточно ограничиться показом больному предметов и просьбой назвать их. С этой целью необходимо произвести специальное патопсихологическое исследование с помощью упомянутой серии методик. Течение эпилепсии сопровождается неуклонным ослаблением памяти. Вначале обнаруживается нарушение произвольной репродукции - концентрация внимания на воспроизведении в памяти какого-либо слова приводит к ухудшению способности репродукции. На последующих этапах обнаруживаются расстройства удержания и запоминания. Такая динамика расстройства памяти при эпилепсии отмечалась О. Burnke (1939), И. Шипковенским (1956). Аналогичная последовательность нарушений памяти характерна и для церебрального атеросклероза без грубооча-говой патологии. Это дает основание полагать, что ослаб-292 ление произвольной репродукции с последующим ухудшением удержания и запоминания не является особенностью одного какого-либо определенного заболевания, а присуще болезням с медленно прогрессирующими мнес-таческими расстройствами. Кривая запоминания у больных эпилепсией носит своеобразный характер. Количество воспроизводимых слов с каждым последующим повторением либо незначительно увеличивается, либо остается прежним. Не встречается, как при церебральном атеросклерозе, уменьшение количества слов, воспроизводимых при последующих повторениях. При более глубоких нарушениях памяти у больных эпилепсией кривая запоминания носит более пологий характер. Представляет интерес определенное соответствие между выраженностью общей прогрессирующей олигофазии и глубиной расстройств памяти, их параллелизм. Чем меньше выражены у больных эпилепсией расстройства памяти, тем менее выражена и общая прогрессирующая олигофазия, и, наоборот, более глубоким расстройствам памяти соответствуют более выраженные олигофазические проявления. Такой же параллелизм установлен нами совместно с Г. Л. Воронцовым (1978) при сопоставлении у больных эпилепсией снижения памяти и уровня обобщения. Исследование памяти позволяет, таким образом, объективно судить о глубине психического дефекта. В связи с этим особенно показательно исследование памяти у больных эпилепсией психометрическими методами, для чего была использована шкала памяти Векслера. Больных эпилепсией в соответствии с клиническими критериями и данными экспериментального определения уровня обобщения и отвлечения распределили на 3 группы. В 1-й группе были больные с легкой степенью психического дефекта, во 2-й - с умеренно выраженным психическим дефектом, а в З-й-с глубокими интеллектуальными изменениями. Для сравнения, хотя стандартизация субтестов 293 шкалы памяти делает это необязательным, была обследована контрольная группа здоровых лиц, не отмечающих ослабления памяти. Полученные данные убедительно свидетельствуют о соответствии ослабления памяти выраженности снижения уровня обобщения и отвлечения у больных эпилепсией. При наличии легкого психического дефекта ослабление памяти незначительно и по суммарным показателям не выходит за пределы нормы, однако следует учесть, что остается неизвестным преморбидный уровень мнестичес-ких процессов. У этих больных ослабление памяти значительно легче улавливается при качественном анализе результатов выполнения заданий по отдельным субтестам. Первый субтест больные 1-й и 2-й групп выполняли с хорошими показателями и лишь при наличии глубокого слабоумия результаты по нему значительно снижались. То же самое относится ко второму субтесту. Очень показательными были данные по третьему суб-тесту. Уже при легком интеллектуально-мнестическом снижении результаты здесь составляли в пересчете по мне-мограмме 2-6 баллов (при возможном максимуме в 9 баллов). У больных 2-й и 3-й групп отмечались особенно плохие результаты. В четвертом субтесте обследуемые 1-й группы воспроизводили 10-17 смысловых единиц из 28 возможных, 2-й - 5-13 смысловых единиц и 3-й - 0-6,5 смысловых единиц. При этом характерно застревание на отдельных деталях рассказа, без возможности уловить сюжет его в целом. В пятом субтесте также отмечалось значительное снижение результатов по сравнению с обследуемыми контрольной группы. Шестой субтест также обнаруживал ухудшение характеризующих визуальную репродукцию показателей у больных всех групп соответственно степени выраженности психического дефекта. Представляют интерес данные по седьмому субтесту, 294 свидетельствующие о длительной сохранности ассоциативной памяти при эпилепсии. Можно выделить отдельные субтесты шкалы памяти, результаты выполнения которых позволяют судить о снижении памяти у больных эпилепсией уже на ранних этапах болезни. Раннее проявление недостаточности в этих субтестах обусловлено необходимостью деавтоматизации в ходе выполнения задания. В то же время обнаружение заметного нарушения в ассоциативном субтесте, особенно при воспроизведении <легких> ассоциаций, свидетельствует о глубоком слабоумии. Выше сообщалось о том, что при исследовании у больных эпилепсией особенностей протекания процессов мышления мы отметили роль в них ряда присущих этому заболеванию личностных особенностей. Личностно-аффек-тивные особенности больных эпилепсией исследуются и с помощью специальных методик. У больных эпилепсией была обнаружена инертность уровня притязания (Б. И. Бежанишвили, 1967; H. К. Ка-лита, 1971; И. В. Борисов, 1971). Мы исследовали уровень притязаний у больных эпилепсией с помощью описанного выше варианта методики, позволяющего дать количественную оценку некоторых показателей. В соответствии с данными клинического наблюдения и обычного экспериментально-психологического исследования эти больные были распределены на 2 группы. Для больных 1-й группы характерны умеренные признаки эпилептического дефекта, у больных 2-й группы определялось выраженное интеллектуально-мнестическое снижение и соответственно грубые характерологические изменения. У обследуемых обеих групп отмечался как относительно высокий, так и сравнительно низкий уровень притязаний, - и исходный, и по суммарному показателю. Более существенно определение разницы между уровнем притязаний обследуемого и его уровнем достижения (величина целевого расхождения - по В. К. Горбачевско-му). Величина целевого расхождения у обследуемых 1-й 295 группы с умеренно выраженными клиническими чертами эпилептического дефекта составляла 7-18 баллов, тогда как у обследуемых 2-й группы при наличии выраженного эпилептического слабоумия этот показатель составлял 38-65 баллов. Эти данные позволяют судить об углубляющихся с течением эпилептического процесса нарушениях самооценки больных, проявляющихся в нарастании неадекватности уровня притязаний уровню реальных возможностей. Характеризуя динамику выработки уровня притязаний у больных эпилепсией, также можно отметить существенную разницу результатов у больных, относящихся к этим 2 группам. Обследуемые 1-й группы обычно в своей деятельности руководствуются успехом или неудачей при выполнении предыдущего задания, учитывают <эффект переноса>, который В. К. Горбачевский (1969) рассматривает как проявление склонности обследуемого отвечать на всю ситуацию в целом больше, чем на отдельные задания. Такая деятельность обследуемого в ситуации эксперимента также свидетельствует об отсутствии заметных нарушений самооценки. Отмеченное положение убедительно иллюстрируется показателями, определяющими тенденцию деятельности у больных 1-й группы. Так, средний показатель тенденции деятельности после успешного ответа в этой группе составляет от+0,89 до+5,9 балла, а после неудачного ответа - от -2,5 до -4,5 балла. Таким образом, наблюдалось после каждого успешного ответа небольшое повышение уровня притязания, а после каждой неудачи - заметное его снижение. Совершенно иными оказались показатели тенденции деятельности у больных второй группы: у большинства из них после успешного хода показатель тенденции деятельности составлял от+ 1 до+4,3 балла, тогда как после неудачи он также оставался положительным (+0,55... +1 балл). Это свидетельство того, что большинство обследуемых 2-й группы после неудачи продолжали выбирать карточки возрастающей трудности. Такой типологи-296 ческий вариант уровня притязания может быть охарактеризован как ригидный и соответствует общим чертам психической деятельности больных эпилепсией. У 2 больных этой группы средний показатель тенденции деятельности после неуспешного хода все же шел с отрицательным знаком, хотя снижение уровня притязаний оказалось незначительным (-0,3... -0,4 балла). Однако и здесь реакция уровня притязания на неудачу была запоздалой (<ступенчатый тип> уровня притязания, по В. К. Горбачевскому). Частота ригидного типа уровня притязаний у больных с более выраженным дефектом психической деятельности - интеллектуально-мнестическим и личностным позволяет думать, что в формировании этого типа уровня притязания у больных эпилепсией играют роль два фактора. С одной стороны, интеллектуальная недостаточность становится предпосылкой не совсем адекватной критической оценки обследуемым своих возможностей, с другой - характерологические изменения больных являются отражением инертной установки. Относительно мало изучены в патопсихологическом аспекте эпилептические дисфории, что связано с недостаточной разработанностью методических приемов, позволяющих объективно регистрировать наличие эмоциональных изменений. Мы совместно с И. В. Борисовым (1969) провели экспериментально-психологическое исследование эпилептических дисфории с помощью методик, направленных на выявление некоторых особенностей цветовос-приятия. Полученные данные показали отсутствие существенной разницы в направленности субъективной оценки степени приятности всех хроматических цветов у лиц контрольной группы и у больных эпилепсией вне дисфории. При дисфориях с отрицательным аффективным тоном отмечается существенное (статистически достоверное) снижение среднего условного показателя по всем хроматическим цветам. Особенно явственна эта разница в крайних участках спектра - в восприятии теплых (красного и оранжевого) и холодных (синего и фиолетового) цветов. В 297 этих случаях показатель разницы оценки приятности цвета значительно возрастал (от 54,4 до 74,1). Обнаружена также резкая разница в степени приятности большинства хроматических (кроме фиолетового) цветов при сравнении дисфорий с различным аффективным радикалом. Особенно велика эта разница в восприятии красного (3 балла) и синего (2 балла) цветов. По методике соотнесения цветов и оттенков 25 из 32 обследованных больных вне дисфорий выполнили задание, тщательно подбирая цвета, а 7 - допустили ошибки. При дисфорий тщательный подбор цветов и оттенков производили 18 больных, а 14 - допустили ошибки. Больные вне дисфорий допустили 16 ошибок (13-в пределах одного цвета и 3-в пределах разных цветов). В состоянии дисфорий было отмечено 23 ошибки в пределах одного цвета и 3-в пределах разных цветов. Приведенные материалы свидетельствуют об определенной зависимости между особенностями цветовосприя-тия у больных эпилепсией и их эмоциональным состоянием. Прослеживается четкий параллелизм между субъективно личностно-обусловленными показателями цвето-восприятия и клиническими синдромами расстройств настроения у таких больных. Таким образом, представляется возможным в эксперименте получить объективное подтверждение наличия аффективных сдвигов у больных эпилепсией. В ряде случаев это обстоятельство может быть использовано в целях психиатрической экспертизы, так как обнаружение у обследуемого дисфорий дополняет представления врача об особенностях течения заболевания. При исследовании обнаруживающихся в перцептивной деятельности личностных особенностей больных эпилепсией прежде всего отмечается тенденция к интерпретациям пятен, в которых не учитывается все представленное обследуемому изображение (Л. Ф. Бурлачук, 1975, 1979). Как правило, больные для формирования образа избира-298 ют какую-либо деталь изображения. При этом наблюдается и своеобразное <застревание> на деталях. Часто такие. интерпретации относятся к различным частям тела человека или животных. Например, больная Е. в процессе исследования дала 30 ответов такого типа, перечисляя <хвостик>, <нос>, <рот>, <глазик> и т.п. В то же время больные эпилепсией крайне редко дают ответы, связанные с видением целой человеческой фигуры. Для больных эпилепсией характерен детализирующий тип восприятия, отражающий черты эпилептической психики в перцепции. Аналогами детализирующего типа восприятия в мышлении являются снижение уровня обобщения и вязкость. При обследовании больных эпилепсией с равной степенью выраженности психического дефекта заметен явный параллелизм между отмеченными особенностями в перцепции и мышлении. С тенденцией к детализации у больных эпилепсией связано известное уменьшение количества <стандартных> интерпретаций, характерных для здоровых и отражающих присущие норме перцептивные стереотипы. Однако в отличие от больных шизофренией у них затруднены актуализация и реализация прошлого опыта, а не расширен круг актуализируемых сведений и понятий. С нарастанием слабоумия уменьшается и количество образов, характеризующихся динамичностью, снижается <показатель движения>. Таким образом, для эпилептического интеллектуального дефекта характерно сочетание таких признаков, как понижение количества стандартных интерпретаций, отсутствие кинестетических интерпретаций, снижение количества ответов с интерпретацией пятна как целого, бедность, стереотипность содержания. С прогредиентностью заболевания связано и возрастание количества ответов по цвету. В создаваемых больными эпилепсией образах цвет доминирует над формой, при глубоком слабоумии весь ответ сводится к называнию цвета или перечислению нескольких цветов. Примеры таких от-299 ветов: <огонь>, <кровь> (табл. П, 111), <огни... красный, голубой, синий> (табл. X). Метод Роршаха успешно использовался для установления связи между изменениями личности у больных эпилепсией и латерализацией эпилептогенного очага (И. И. Белая, 1978; И. И. Белая, В. А. Торба, 1978). При этом было установлено, что при левосторонней локализации очага для больных характерны психастеноподобные черты, выраженная ригидность психических процессов, эмоциональная скудность с торпидностью аффекта. При правосторонней локализации чаще отмечаются истерифор-мные черты, ригидность психических процессов выражена меньше, типичны эмоциональная лабильность и повышенная внушаемость. Смешанные признаки определяются у больных с двусторонним поражением и при ведущей роли травмы в этиопатогенезе заболевания. При исследовании методом Вартегга (А. Т. Чередни-ченко, 1975) больные эпилепсией чаще, чем больные шизофренией и здоровые, использовали цветные карандаши. В некоторых случаях преимущественное использование красного цвета было характерно для предприпадочного состояния обследуемых. Сам рисунок носил характер итера-тивно-детализирующего. Нередко во всем бланке отмечались явления персеверации (рис. 24). Уменьшение количества <стандартных> образов объяснялось бедностью рисунка, его редуцированностью, а не необычностью, <сверх-включением>, как это имеет место при шизофрении. Сравнительно мало при обследовании больных эпилепсией используется личностный опросник ММР1. М. К. Цауне, М. Я. Упениеце, Д. X. Кредитор, Л. Н. Бакшт (1972) сообщают о результатах применения опросника ММР1 и одной из дополнительных шкал - шкалы эпилепсии Ричардса (Richards, 1952). По шкале Ричар-дса были получены результаты, свидетельствующие о несущественных различиях между больными эпилепсией, здоровыми лицами и больными шизофренией, а колебания показателей в этих группах значительно перекрывали 300 эти различия. При исследовании по опроснику ММР1 авторы получили у больных эпилепсией самые различные профили, не обнаруживающие какой-либо специфики, и на этом основании пришли к выводу о неприемлемости метода для дифференциальной диагностики. Непригодность ММР1, взятого изолированно, для дифференциальной диагностики эпилепсией априорна и не требует доказательств, однако этот метод может дать интересные результаты, пригодные для индивидуально-личностной оценки больных. По данным С. А. Громова и О. Н. Якуниной (1978), при исследовании больных эпилепсией с помощью опрос-ника ММР1 отмечаются подъемы показателей как в невротических, так и в психотических шкалах, отражающие сложность личностных изменений; Более выраженные повышения профиля по шкалам 2, 8, 6, 4 и 7 авторы рассматривают как проявление широкого спектра изменений, связанных с общей торпидностью психических процессов, своеобразием восприятия и осознания окружающего мира, реакцией на заболевание. Эти данные, очевидно, получены авторами при анализе усредненных показателей, так как они отмечают, что при рассмотрении результатов обследования отдельных больных отмечаются стремление упорно добиваться <своих прав>, тенденция представить себя в лучшем свете, высокий уровень социальной дез-адаптации, элементы психопатоподобного поведения. Обследование больных эпилепсией по методу ММР1 было проведено в нашей лаборатории. Обнаружено, что степень выраженности отклонений профиля личности от средних статистических данных коррелирует с давностью заболевания и его благоприятным или неблагоприятным течением. |