Учебник по общему уходу за больными. Руководство к практическим занятиям по общему уходу за хирургическими больными под редакцией доктора медицинских наук профессора Е. М. Мохова
 Скачать 0.89 Mb.
|
Глава 12.НАБЛЮДЕНИЕ И УХОД ЗА БОЛЬНЫМИ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ НА ОРГАНАХ ГРУДНОЙ И БРЮШНОЙ ПОЛОСТЕЙХирургические вмешательства на органах грудной и брюшной полостей относятся к числу наиболее часто выполняющихся в настоящее время. При этом плановые операции на легких, пищеводе, сердце обычно являются уделом специализированных отделений. Во многих крупных городах страны открыты и успешно работают отделения грудной хирургии, хирургии пищевода и желудка, хирургии сердца, сердечно-сосудистой хирургии. Однако больные с хирургической патологией органов грудной клетки, особенно экстренной, достаточно часто поступают и в общехирургические стационары, поэтому с вопросами оказания медицинской помощи этой категории больных и ухода за ними должен быть знаком широкий круг медицинских работников не только высшего, но и среднего звена. Что касается операций на органах брюшной полости, как плановых, так и экстренных, то с ними в своей повседневной работе постоянно встречается абсолютное большинство практикующих хирургов, медицинских сестер и санитарок. Наблюдение и уход за больными, перенесшими хирургические вмешательства на органах грудной полостиХирургического лечения требует целый ряд поражений органов грудной клетки. К ним относятся острые и хронические гнойные заболевания легких и плевры, опухолевые поражения легких и средостения, пороки сердца и крупных сосудов, болезни пищевода. Операции выполняются также при открытых и закрытых травмах груди. Больные, перенесшие хирургические вмешательства на легких, пищеводе, сердце и крупных сосудах, часто находятся в достаточно тяжелом состоянии и нуждаются в хорошо организованном специализированном уходе. Медицинский персонал, осуществляющий наблюдение и уход за указанными больными, должен ориентироваться в проявлениях, свидетельствующих об опасных для жизни пациента расстройствах дыхания и деятельности сердечно-сосудистой системы. Здоровый взрослый человек производит 16-18 дыхательных движений в минуту. Дыхание в норме ритмичное, средней глубины. На одно дыхательное движение приходится 4 удара пульса. Сосчитывать дыхание надо или на глаз, или положив руку на грудную клетку больного. Одной из важных характеристик состояния пациентов с патологией органов дыхательной системы является изменение частоты, глубины и ритма дыхания. Частое и глубокое дыхание наблюдается, эмоциональном возбуждении, анемии (малокровии) головного мозга, раздражении болевых и терморецепторов. Частое поверхностное дыхание бывает при воспалении легочной ткани и плеврите, редкое глубокое (так называемое стенотическое) - при сужении верхних дыхательных путей и отеке гортани. Периодическое дыхание характеризуется периодами учащения, урежения или временного прекращения дыхательных движений. Периодическое дыхание - признак очень тяжелого состояния пациента, наблюдающегося при тяжелых расстройствах кровообращения. Одним из важных симптомов патологического состояния органов дыхания является кашель. Кашлем называют толчкообразные выдохи, сопровождающиеся сильным сокращением дыхательных мышц. Физиологическая роль кашля состоит в удалении из дыхательных путей частичек, попавших туда во время дыхания или образовавшихся там. Частый и повторяющийся кашель обычно является признаком патологии легких, но может быть и рефлекторным (при раздражении плевры, слизистой носоглотки). Кашель бывает сухим или влажным (сопровождающимся выделением мокроты). Диагностическое значение имеет характер и количество мокроты. Мокрота может быть слизистой, серозной, гнойной, кровянистой. В мокроте может появляться примесь крови. Этот симптом называется кровохарканьем. Необходимо помнить, что кровохарканье иногда предшествует легочному кровотечению. При кровохарканьи появление крови обычно связано с кашлем. Кровь из легких алого цвета, пенистая. У больных с хирургической патологией органов грудной клетки, в том числе после выполненных операций могут возникнуть проявления пиоторакса (скопления в плевральной полости гноя), гемоторакса (скопления там же крови), пневмоторакса (скопления воздуха), подкожной эмфиземы (попадания воздуха в подкожную клетчатку из патологически измененного легкого). При наличии воздуха в подкожной клетчатке определяется симптом крепитации - ощущение своеобразного хруста при пальпации соответствующего участка тела. Можно с уверенностью сказать, что выздоровление больных после хирургических вмешательств на органах грудной полости в равной степени определяет как хорошо выполненная операция, так и полноценный послеоперационный уход. От качества ухода за больными, особенно в первые часы и дни после вмешательства нередко зависит не только выздоровление, но и жизнь больного. В первые часы после операций на легких, сердце, пищеводе могут развиться очень серьезные осложнения. Медицинская сестра не должна ни на минуту оставлять таких больных без присмотра. Необходимо следить за характером дыхания, пульса, артериального давления, состояния дренажей, температурой тела. Обо всех изменениях перечисленных показателей следует тотчас докладывать врачу. Очень важным является наблюдение за повязкой. Вызова врача требует обильное промокание повязки кровью. Не допустимо смещение повязок, так как оно может привести к попаданию в рану патогенных микробов с последующим развитием гнойного процесса. Для облегчения дыхания больному придают полусидячее положение, необходимо обеспечить доступ в палату свежего воздуха. Хороший эффект дает кислородная терапия. При этом кислород подается в дыхательные пути или с помощью кислородной подушки, или из централизованной системы (баллона) через носовые катетеры. Больные могут помещаться в специальные кислородные палаты или в барокамеры с повышенным давлением воздуха, насыщенного кислородом (гипербарическая оксигенация). Кислородная подушка представляет собой мешок из прорезиненной ткани емкостью 25-75 литров. Подушка наполняется кислородом из баллона через редуктор. Воронка кислородной подушки протирается спиртом и заворачивается сложенной в 3-4 слоя влажной марлей. После этого воронка накладывается на нос или рот больного. Скорость поступления кислорода регулируется клапаном. Кислород можно подавать и с помощью носовых катетеров. Расстояние, на которое вводится катетер, равняется приблизительно расстоянию от кончика носа до мочки уха. Катетер перед использованием надо простерилизовать и смазать вазелином. Вводится он через нижний носовой вход и укрепляется на лице с помощью пластыря. Необходимо помнить, что в верхние дыхательные пути можно подавать только увлажненный кислород. Увлажнение производится путем пропускания кислорода через воду. Последнее можно осуществлять при помощи банки Боброва. Банка Боброва представляет собой сосуд с узким горлом, герметично закрывающимся резиновой пробкой; в пробке имеются 2 отверстия, через которые в сосуд вставляются трубки: одна короткая, другая - длинная, заканчивающаяся неподалеку от дна сосуда. Для увлажнения кислорода трубку от баллона соединяют с длинной трубкой банки, которая заполняется на 1/3 водой; короткую трубку из банки с помощью переходной резиновой (пластиковой) трубки нужной длины присоединяют к носовым катетерам. Плевральная полость после операций, связанных со вскрытием грудной клетки, обычно дренируется трубчатыми дренажами. Персоналу, наблюдающему за больными, необходимо иметь хотя бы самые общие представления о назначении дренажей, механизме их функционирования. Нижние отделы плевральной полости дренируются после операции для того, чтобы через дренажные трубки отходило жидкое содержимое (кровь и экссудат). Обычно с этой целью дренаж вводится по задней подмышечной линии через 7-8 межреберье. Дренаж, введенный в верхние отделы плевральной полости (обычно спереди во 2-ом межреберье), предназначен для удаления из плевральной полости воздуха, препятствующего расправлению легкого. До настоящего времени широко используется дренирование плевральной полости по Бюлау. Суть его состоит в следующем. К находящемуся снаружи концу трубки, дренирующей плевральную полость, привязывается палец от тонкой резиновой перчатки. В области верхушки палец надрезается в продольном направлении при помощи ножниц. Конец трубки вместе с пальцем помещается в сосуд, заполненный на одну четверть антисептической жидкостью (можно использовать обычную стеклянную банку). Перчаточный палец играет роль клапана. При вдохе содержимое плевральной полости вытекает из нее, при выдохе палец спадается и препятствует поступлению в плевральную полость воздуха и жидкости из сосуда. Описанный способ дренирования имеет то преимущество, что является предельно простым в выполнении и не требует применения какой-либо аппаратуры. Дренажи из плевральной полости могут присоединяться и к устройствам для активной аспирации содержимого. В наиболее простом варианте отсасывающее устройство представляет собой банку Боброва (описанную выше), к длинной трубке которой присоединяется дренаж из плевральной полости, а к короткой - специальный баллон в сжатом состоянии (можно использовать резиновую грушу для проведения клизм). Отрицательного давления, создаваемого баллоном, в большинстве случаев вполне хватает для того, чтобы отсосать жидкость из плевральной полости в банку. При недостаточной эффективности данного способа аспирации плеврального содержимого, особенно в случае поступления из плевральной полости большого количества воздуха, короткую трубку банки Боброва соединяют с водоструйным насосом. В специализированных отделениях для аспирации плеврального содержимого используют электроотсасыватели заводского изготовления, автоматически поддерживающие заданное разрежение воздуха в системе, обеспечивающее отсасывающий эффект. Медицинская сестра должна следить за тем, чтобы сосуды, в которые аспирируется плевральное содержимое, не переполнялись, а также тщательно учитывать характер и количество отделяемого по дренажам. Очень важно своевременно заметить прекращение функционирования дренажа или нарушение его герметичности и сразу же доложить об этом врачу. В плевральной полости после удаления дренажей иногда обнаруживаются остаточные скопления воздуха и жидкости (крови, гноя, серозного экссудата). В таких случаях могут возникнуть показания к аспирации последних, что осуществляется путем пункции или дренирования плевральной полости, выполняемых врачом. В обязанности медицинской сестры входит подготовка инструментария и помощь врачу при проведении данных манипуляций. Сигналом, свидетельствующим о развитии у больного послеоперационных осложнений может служить сильный кашель, особенно, если он сопровождается выделением большого количества мокроты. О появлении кашля медицинская сестра должна сообщить врачу. При обильном кровохарканьи больного надо уложить на живот лицом вниз. Убирается подушка, а ножной конец кровати приподнимается на 30-60 см. Голова больного должна находиться ниже туловища и ног. При этом дыхательные пути будут хорошо очищаться от крови, так как кровь стекает и не попадает в соседние бронхи Необходимо помнить, что четкое выполнение назначений врача оказывает огромное влияние на течение послеоперационного периода. Медицинская сестра должна обладать соответствующими ее обязанностям техническими знаниями по обращению с дыхательными аппаратами и контрольно-диагностическими приборами. В обязанности медицинской сестры входит уход за полостью рта и кожей больного. Важными элементами ее деятельности являются своевременное протирание кожи, поворачивание больных в кровати. Со следующего дня после операции пациента заставляют глубоко дышать, предлагают раздувать детский воздушный шар или резиновую игрушку, двигать руками, ногами, поворачивать голову. Активные движения верхними и нижними конечностями не только улучшают легочную вентиляцию, но и способствуют восстановлению гемодинамики. В большинстве хирургических клиник практикуется ранее вставание больных с постели. При многих операциях на легких, средостении, грудной стенке больным разрешают вставать на следующий день после вмешательства. В других случаях это происходит позднее. Медицинская сестра должна помочь больному подняться с кровати. Первые шаги он обычно делает под присмотром или с помощью сестры. Ободряющие и отвлекающие разговоры медицинской сестры при попытках больного встать на ноги и начать самостоятельно передвигаться позволяют избежать у пациента ожидания боли, придают ему уверенность в своих силах. На результат оперативного лечения очень большое влияние оказывает психологический климат в отделении. Успеху операции во многом способствует доброжелательность, чуткое и внимательное отношение персонала к прооперированным больным. Наблюдение и уход за больными, перенесшими хирургические вмешательства на органах брюшной полости.Больные с патологией органов брюшной полости составляют значительную часть среди пациентов любого общехирургического отделения. Большинству из этих больных выполняются хирургические операции. Последние могут быть экстренными и плановыми. Исход тех и других во многом зависит от качества ухода за оперированными больными. В отличие от других категорий хирургических больных течение послеоперационного периода у пациентов, перенесших оперативные вмешательства на органах брюшной полости, во многом определяется состоянием моторики желудочно-кишечного тракта. После операций, особенно экстренных, например, по поводу перитонита (воспаления брюшины), нередко наступает парез желудочно-кишечного тракта, или, по-другому, паралитическая кишечная непроходимость. Это состояние обусловлено угнетением моторики желудка и кишечника вплоть до полного ее отсутствия (паралича гладких мышц). Непосредственными причинами пареза желудочно-кишечного тракта являются перитонит, чрезмерная травматизация органов брюшной полости при операциях (технически сложные, травматичные вмешательства), забрюшинные гематомы. По данным ряда авторов, послеоперационный парез кишечника возникает у 30% больных, перенесших лапаротомию (вскрытие брюшной полости). Вследствие нарушения моторики кишечной трубки (расслабления гладкой мускулатуры), замедляется или полностью прекращается пассаж содержимого по просвету. В результате полые органы желудочно-кишечного тракта расширяются, превращаясь в неперестальтирующие резервуары, заполненные жидким химусом и газами. Процессы всасывания во вздутых петлях кишечника резко угнетаются и, наоборот, усиливается процесс секреции. Нарушение пассажа по кишечной трубке вызывает бурный рост микрофлоры, которая распространяется из толстого кишечника в верхние отделы кишечной трубки вплоть до желудка (дисбактериоз). Микробы вызывают гниение и брожение содержимого кишечных петель, что усиливает интоксикацию и повышает количество газов, раздувающих кишечник. В просвет кишечника попадает значительное количество воды, электролитов, белков, ферментов, что ведет к нарушению гомеостаза (постоянства внутренней среды организма), которое в конце концов может стать необратимым. Главными признаками паралитической кишечной непроходимости являются резкое вздутие живота, отсутствие стула и отхождения газов, отсутствие перистальтики (при выслушивании отмечается так называемая "мертвая тишина"). Борьба с парезом желудочно-кишечного тракта слагается из комплекса мероприятий, часть которых выполняется еще на этапе оперативного лечения (интубация тонкого кишечника и др.). Больному необходимо придать положение в кровати с приподнятым головным концом для уменьшения давления на диафрагму и улучшения легочной вентиляции. Назначается полное голодание. Потребность в воде, электролитах, белках и витаминах возмещается за счет парентерального питания (см. главу 8). Больным с парезом желудочно-кишечного тракта содержимое желудка обычно удаляется с помощью желудочного зонда (техника зондирования желудка описана в главе 15). Во время операции по поводу перитонита и кишечной непроходимости больному может быть поставлен кишечный зонд. Он вводится через нос в желудок и далее в тонкую кишку. В послеоперационном периоде необходимо тщательно следить за кишечным зондом во избежание его частичного выхождения из просвета желудочно-кишечного тракта, так как в этом случае кишечное отделяемое может поступать в глотку и аспирироваться в дыхательные пути. Последнее чревато асфиксией и аспирационной пневмонией, которая протекает очень тяжело. Кроме того, надо следить, чтобы кишечное отделяемое не попадало на кожу больного. Это вызывает ее мацерацию и воспаление с эрозиями и язвами. Необходимо учитывать количество отделяемого по зонду и следить за характером отделяемого. Для декомпрессии нижнего отдела желудочно-кишечного тракта применяются газоотводные трубки и клизмы. Из всех видов клизм чаще всего применяются сифонные клизмы, хорошо промывающие просвет толстой кишки и способствующие усилению перистальтики. Эффективным может оказаться применение так называемой гипертонической клизмы – введение в прямую кишку гипертонического раствора хлорида натрия. Разновидностью гипертонической клизмы является клизма по Огневу: к 10% раствору хлорида натрия добавляют 50 мл вазелинового масла и 50 мл 3% перекиси водорода. Техника постановки клизм и газоотведения описана в главе 15. Из других средств борьбы с парезом кишечника применяются инфузионная терапия (коррекция водно-электролитных и кислотно-щелочных нарушений), введение медикаментозных средств, возбуждающих перистальтику желудка и кишечника (прозерина, церукала), электростимуляция кишечника. Как после экстренных, так и после плановых операций на желудочно-кишечном тракте большое значение имеет уход за полостью рта. У здоровых людей происходит самоочищение ее при жевании твердой пищи. После операции, особенно в тех случаях, когда больному нельзя есть, самоочищение полости рта отсутствует. Уход за ней должен состоять в протирании, промывании или орошении слизистой и зубов. Зубы можно обрабатывать марлевым тампоном, смоченным 0,5% раствором соды. Промывание полости рта проводится с помощью резинового баллона 0,5% раствором соды, 0,5% раствором перекиси водорода, раствором перманганата калия 1:10000, 0,2% водным раствором хлоргексидина биглюконата, раствором фурацилина 1:5000. Больному при этом придается полусидячее положение. Грудь и шея закрываются фартуком из клеенки, под подбородок подставляется лоток. Угол рта оттягивается шпателем и под умеренным давлением промываются вначале преддверие, а затем собственно полость рта. Уменьшение слюноотделения, нарушение нормального дренажа полости рта, прекращение чистки зубов приводят к сухости слизистой оболочки, усиленному развитию патогенной микрофлоры, что способствует возникновению стоматита (воспаления слизистой полости рта), глоссита (воспаления языка), гингивита ( воспаления десен) и паротита (воспаления околоушной железы) и еще более ухудшает состояние пациента. Для профилактики этих осложнений необходимо минимум 2 раза в день проводить гигиеническую обработку полости рта по описанной выше методике. Для стимуляции слюноотделения (и, значит, улучшения дренирования околоушной железы) можно давать больному кислые продукты (лимонный сок и др). При каждой конкретной болезни, конкретной операции уход за больными имеет свои особенности. От вида операции зависит положение больного в постели. Так после операции резекции желудка по поводу язвенной болезни и рака больного обычно укладывают в положение на спине с несколько приподнятым головным концом кровати. При гастрэктомии (полном удалении желудка) лучшим считается полусидячее положение. Для постоянной декомпрессии культи желудка после его резекции во время операции через нос в культю вводится тонкий зонд, остающийся там 2-3 дня. Если оперирующий хирург решает в послеоперационном периоде проводить фракционную декомпрессию желудка, то последний освобождается от содержимого путем многократного (3-4 раза в сутки) введения зонда через рот или нос. Необходимо помнить, что декомпрессия желудка после целого ряда операций на нем и двенадцатиперстной кишке является очень важной манипуляцией и от ее своевременности во многом зависит исход оперативного вмешательства. Тяжелой категорией больных, требующей тщательного ухода со специфическими особенностями последнего, являются пациенты, перенесшие операцию на кишечнике. Оперативные вмешательства на кишечнике часто производятся в связи с кишечной непроходимостью по экстренным показаниям. Причиной непроходимости может быть рак толстой кишки. Нередко операции у этих больных завершаются интубацией кишечника (введением кишечного зонда). О необходимости наблюдения за кишечным зондом и отделяемым по нему говорилось выше. У некоторых больных оперативное вмешательство заканчивается наложением противоестественного заднего прохода. Смена повязки на выведенной петле кишечника производится на второй день. Просвет кишки вскрывается обычно на 3-4 день после операции. После образования калового свища требуется тщательная защита линии швов и окружающей кожи от каловых масс. Перевязки в таком случае делаются не реже 2 раз в день с обработкой линии шва антисептиками. На сформированный каловый свищ для сбора каловых масс надевается калоприемник. Кожа вокруг калового свища часто мацерируется, поэтому ее надо регулярно обмывать теплой водой, смазывать вазелиновым маслом, пастой Лассара. Уход за больными после операций на желчных путях (холецистэктомия и др.) заключается в выполнении общих положений ухода за хирургическими больными. Особенностью таких операций является довольно частое оставление в брюшной полости трубчатых дренажей и тампонов. Медицинский персонал должен следить за состоянием повязки, которая в случае оставления тампона смачивается поступающей из брюшной полости серозной или серозно-геморрагической жидкостью. Если повязка промокает слишком обильно или каким-то другим отделяемыми (кровью, желчью, гноем) необходимо срочно вызвать к больному дежурного врача. Аналогичным образом осуществляется контроль за характером и количеством отделяемого из брюшной полости по трубчатому дренажу. На операции может быть проведено дренирование с помощью выведенной наружу трубки желчевыводящих путей. Тогда по этой трубке должна отделяться желчь, количество которой регистрируется медицинской сестрой. Некоторым больным, теряющим по дренажу большое количество желчи, назначается прием выделившейся желчи через рот. Медицинская сестра должна обеспечить выполнение этого назначения. Вкусовые качества желчи делают прием ее крайне неприятным для больного. Желчь можно вводить в желудок с помощью назогастрального зонда. В особо тщательном наблюдении медперсонала нуждаются больные с желтухой. Степень интенсивности последней может меняться очень быстро, и это не должно ускользать от внимания медицинской сестры. Своевременно необходимо выявлять у таких больных и признаки наступающей печеночной недостаточности: эйфория, заторможенность, сонливость. Состояние больного после аппендэктомии и грыжесечения обычно не бывает тяжелым. Тем не менее и эти больные должны находиться под постоянным наблюдением медицинской сестры. После различных операций на органах желудочно-кишечного тракта могут возникнуть осложнения, требующие экстренного врачебного вмешательства. Одним из опасных осложнений является желудочное или кишечное кровотечение. Признаки его: рвота с кровью, неоформленный дегтеобразный стул черного цвета (мелена), алая кровь в стуле. Другое осложнение – ранняя спаечная кишечная непроходимость, возникающая вследствие передавливания кишки возникшими после операции спайками брюшины. Характерным признаком этого осложнения является периодическая схваткообразная боль в животе, рвота, вздутие живота. Наличие подобных симптомов является показанием к немедленному осмотру хирурга, длительные задержки с подачей помощи таким больным могут привести к необратимым последствиям. Внимательное отношение среднего медперсонала к пациентам независимо от характера и сложности выполненной операции, является непременным условием для обеспечения гладкого течения послеоперационного периода, а также своевременной диагностики и ликвидации возможных осложнений. |