Учебник по общему уходу за больными. Руководство к практическим занятиям по общему уходу за хирургическими больными под редакцией доктора медицинских наук профессора Е. М. Мохова

• Название: Руководство к практическим занятиям по общему уходу за хирургическими больными под редакцией доктора медицинских наук профессора Е. М. Мохова
• Анкор: Учебник по общему уходу за больными.doc
• Дата: 28.04.2017
• Размер: 0.89 Mb.
• Имя файла: Учебник по общему уходу за больными.doc
• Тип: Руководство; #6204
• страница: 2 из 19

Глава 1.

УСТРОЙСТВО, ОБОРУДОВАНИЕ, ОСНАЩЕНИЕ И ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ. ПРОФИЛАКТИКА ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ

Хирургическое отделение

Хирургическое отделение развертывается в больницах на 75 коек и более. Лечебные учреждения со сравнительно небольшим коечным фондом обычно имеют одно хирургическое отделение (на 40-60 коек). В крупных лечебных учреждениях, как правило, бывает несколько хирургических отделений. Нередко в больницах города хирургические отделения размещаются в отдельных зданиях. В больницах, имеющих несколько хирургических отделений, одно из них обязательно должно быть рассчитано на лечение больных с гнойными заболеваниями и гнойными послеоперационными осложнениями. В таких больницах могут также создаваться специализированные хирургические отделения: травматологическое, урологическое, сердечно-сосудистой хирургии, хирургии легких и др. Для выполнения больным хирургических операций, развертывается специальный комплекс помещений, называемый операционным блоком. Существует две системы размещения операционного блока: децентрализованная и централизованная. При первой из них операционный блок развертывается отдельно для каждого хирургического отделения, при второй - для всех хирургических отделений вместе. Централизованную систему предпочтительно использовать в крупных больницах, имеющих несколько хирургических отделений. Если последние сосредоточены в отдельном корпусе, для операционного блока обычно выделяется целый этаж, чаще верхний.

Хирургическое отделение имеет палаты для размещения больных, сестринские посты, перевязочные, процедурные, клизменную, ординаторскую, кабинет заведующего, комнаты старшей сестры и сестры хозяйки, столовую, помещения для сортировки и временного хранения грязного белья и предметов уборки, ванную, санитарные узлы и туалеты, подсобные помещения. В клиниках выделяют помещения под кабинеты профессора и доцента, комнату для ассистентов, учебные комнаты.

Размещение больных хирургического стационара проводится с учетом характера их заболевания и тяжести общего состояния. Так в общехирургическом отделении должны размещаться раздельно пациенты с гнойными процессами и пациенты, готовящиеся к плановым операциям и перенесшие плановые и экстренные вмешательства при отсутствии гнойных осложнений в послеоперационном периоде. Это делается в целях предупреждения распространения инфекции. Тяжелые больные требуют размещения в одно - двухместных палатах, палатах-изоляторах. В современных крупных больницах особо тяжелые больные лежат в реанимационном отделении, предназначенном не только для хирургических больных, но и для всех других пациентов, требующих интенсивного лечения (см. главу 14).

Палаты хирургического отделения снабжаются функциональными кроватями, позволяющими придать больному в постели различные положения и легко передвигающимися. У каждого больного должна быть своя прикроватная тумбочка для размещения личных вещей. Для больных с постельным режимом желательно иметь подъемные надкроватные столики. Необходимо чтобы палаты снабжались сигнализационным устройством вызова медицинского персонала.

Сестринский пост обычно располагается в коридоре так, чтобы обеспечить хороший обзор палат. Расстояние от поста до наиболее удаленной палаты не должно превышать 27-30 м. Пост оборудуют шкафами для хранения медикаментов, предметов ухода за больными. Обычно на посту имеется также специальный стол, в ящиках которого хранится документация (листы врачебных назначений, журнал передачи дежурств, журнал для записи больных, готовящихся к обследованию различными методами и др.). На виду у постовой сестры должно быть табло сигнализационной системы с номерами палат.

Перевязочные предназначены для проведения больным перевязок и других манипуляций. В общехирургическом отделении организуют 2 перевязочные: "чистую" и "гнойную", которые должны находиться в соответствующих отсеках отделения.

Об устройстве, организации работы перевязочных и операционного блока будет сказано ниже (см. главу 4).

Процедурная - это помещение, в котором проводятся: забор крови из вены на анализы, внутривенное введение лекарственных веществ, заполнение систем для трансфузий, определение группы крови и резус-фактора, выполнение проб на индивидуальную совместимость крови. Процедурная должна иметь площадь не менее 15 кв.м., хорошо освещаться, снабжаться теплой и холодной водой. Стены и пол процедурной должны быть удобными для механической уборки. Оборудование процедурной: шкаф или стол для хранения медикаментов; биксы со стерильными перевязочными материалами, шприцами, иглами, системами для внутривенных вливаний; штативы для инфузий; штативы с чистыми пробирками, предназначенными для забора крови; набор для определения группы крови; холодильник для хранения крови, сывороток и медикаментов; столик для проведения внутривенных инъекций; кушетка, обтянутая клеенкой; табуреты или винтовые стулья; стол, в котором хранится медицинская документация (журнал для регистрации группы крови и резус-фактора, журнал для регистрации переливаний крови, плазмы, журнал учета забора крови для биохимических исследований и др.).

Клизменная - специальное помещение площадью не менее 8 м² для производства клизм. Здесь можно также осуществлять промывание желудка, катетеризацию мочевого пузыря. В помещении ставится кушетка. Оно снабжается соответствующим оборудованием (устройство для проведения клизм, кружки Эсмарха, зонды и др.). В этом же помещении или рядом целесообразно иметь отдельный санузел с унитазом.

Ординаторская - рабочее место врачей, где они оформляют различную медицинскую документацию. В ординаторской расставляется необходимая для работы врачей мебель (столы, стулья, книжный и платяной шкафы), обычно оборудуется полка с отсеками по числу палат для хранения историй болезни. В хирургических отделениях, где пользуются большим количеством рентгенограмм, в ординаторской устанавливается панельный негатоскоп. Облегчают работу врачей селектор, телефон.

Комната старшей сестры обычно используется не только как ее рабочее место, но и как помещение для хранения медикаментов, других изделий медицинского назначения. Поэтому кроме обычной мебели в комнате старшей сестры размещают сейфы для хранения наркотических и сильнодействующих препаратов. Прочие лекарства, а также новые шприцы, иглы, зонды, катетеры и другие предметы хранятся в специальных шкафах или на полках и стеллажах. Старшая сестра ведет медицинскую документацию: журнал учета лекарственных средств, журнал учета больничных листов и др.

В комнате сестры-хозяйки обычно хранятся спецодежда медперсонала, белье для больных.

Организация приема на стационарное лечение больных хирургического профиля

Первым отделением, в которое попадает направленный на стационарное лечение больной, является приемное отделение. Если больница не имеет отдельного хирургического корпуса, то в приемное отделение поступают разнопрофильные больные. В хирургическом корпусе развертывается приемное отделение для больных только своего (хирургического) профиля.

Сотрудниками приемного отделения осуществляются осмотр, прием, регистрация, санобработка и транспортировка больных. Приемное отделение обычно имеет следующие помещения: вестибюль, смотровые кабинеты, комнату для регистрации больных, санитарный пропускник, палату для наблюдения, процедурные, перевязочную, лабораторию для экстренных анализов крови и мочи, помещение для хранения одежды, кабинет заведующего, кабинет дежурного врача, санитарный узел. В состав приемного покоя часто входят также гардероб для обслуживания посетителей и справочный стол больницы.

Хирург осматривает направленных на лечение больных в смотровом кабинете. В случае необходимости он с целью уточнения диагноза назначает анализы крови, мочи, проводит инструментальные и другие исследования или направляет больного для проведения специальных исследований к соответствующим специалистам. При необходимости организуются консультации врачей смежных специальностей. Если для установления диагноза требуется наблюдение за больным, в течение нескольких часов его помещают в палату наблюдения. В указанной палате (обычно боксированной) имеется несколько заправленных кроватей, на которых располагаются пациенты.

На основании результатов обследования больного врач принимает то или иное решение. При наличии соответствующих показаний пациент госпитализируется в общехирургическое или специализированное хирургическое отделение. Если показаний для госпитализации нет, больного отпускают домой с соответствующими медицинскими рекомендациями. Больной может быть отпущен домой и после определенных лечебных мероприятий, которые осуществляются в условиях приемного покоя: очистительная клизма, промывание желудка, перевязка, амбулаторная операция, введение тех или иных лекарственных средств.

Перевязки и небольшие операции осуществляются в перевязочной, прочие медицинские манипуляции - в процедурных. Принципы оснащения и организации работы перевязочных и процедурных в приемном покое такие же, как и в хирургических отделениях и будут описаны ниже.

Регистрация больных осуществляется медицинской сестрой. На принимаемого в больницу пациента заводится история болезни (медицинская карта), сестра заполняет титульный лист истории болезни, заносит сведения о пациенте в журнал учета поступивших больных. Если больного отпускают домой, об этом делается запись в журнале отказов в госпитализации.

Больной, принятый на лечение в больницу, проходит через санпропускник. Санпропускник предназначен для проведения санитарной обработки пациентов. Вопрос о необходимости санитарной обработки решает дежурный врач. Санитарная обработка заключается в стрижке волос, ногтей, бритье, мытье под душем или гигиенической ванне. Перед этим больной должен быть тщательно осмотрен на педикулез (наличие вшей). В настоящее время нет необходимости проводить санобработку всем поступающим больным, т.к. культурный уровень населения достаточно высок, и абсолютное большинство поступающих больных соблюдает правила гигиены. Санитарная обработка показана при выявлении признаков педикулеза, загрязнении тела, одежды. Не проводится санобработка больным, находящимся в крайне тяжелом состоянии, требующим экстренной хирургической помощи. Методика санобработки, а также особенности подхода в приемном отделении к больным, которым предстоит экстренная операция, более подробно описаны в главе 11.

После санобработки больной одевает больничную одежду, а свою сдает на склад для хранения. Одежда каждого пациента помещается в отдельный пластиковый мешок. Мешки маркируются и размещаются в определенном порядке на специальных вешалках. Ведется журнал учета принятой на хранение одежды. Список вещей, сданных на хранение, вклеивается в историю болезни. При выписке больного одежда выдается в соответствии с этим списком.

В обязанности работников приемного покоя, как уже указывалось выше, входит транспортировка принятых больных в хирургическое и другие отделения.

Внутрибольничные инфекции

Внутрибольничные инфекции - инфекционные болезни и раневые инфекции, присоединившиеся у пациентов стационара к основному заболеванию, а также заболевания медработников, возникшие в связи с лечением и уходом за инфекционными больными.

Источником внутрибольничной инфекции могут быть больные, госпитализированные в инкубационном периоде заразной болезни, больные с сопутствующими заразными болезнями, носители патогенных микроорганизмов среди больных, персонала, а также посетители больных.

Возникновение внутрибольничной инфекции связано с несвоевременными выявлением и изоляцией в стационаре инфекционных больных, недооценкой важности эпидемиологического анамнеза в отношении перенесенных ранее инфекционных болезней у поступающих больных, неправильным распределением больных в палатах, несоблюдением мер по обнаружению носительства возбудителей заразных болезней среди больных и персонала, невыполнением правил текущей и заключительной дезинфекции, неудовлетворительной санитарной обработкой больных. Развитию внутрибольничной инфекции способствуют снижение резистентности организма пациентов под влиянием основного заболевания, оперативного вмешательства, кровопотери, лечения иммунодепрессантами.

При приеме больного в стационар следует собрать исчерпывающие сведения о перенесенных им ранее инфекционных заболеваниях (болезнь Боткина и др.), выяснить, не общался ли он с заразными больными. Это необходимо для выявления лиц, которым должно быть проведено лабораторное исследование фекалий, мочи, мокроты, крови, мазка из зева и т.д. для выявления возбудителей заразной болезни. Прием в стационар больных с подозрением на заразную болезнь или бывших в контакте с инфекционными больными производится в боксах приемного отделения.

В стационаре должно быть обеспечено ранее выявление заразной болезни, присоединившейся к основному заболеванию, изоляция заболевшего, проведение необходимых при данной инфекции противоэпидемических мероприятий, например, обследование персонала и бывших в контакте с заболевшим других больных на носительство возбудителей; в случаях необходимости организуются обсервация, карантин.

При эпидемическом неблагополучии в населенном пункте, особенно в отношении воздушно-капельных инфекций (грипп), запрещается посещение больных.

Особое место среди внутрибольничных инфекций занимают вирусные гепатиты В, С и D и ВИЧ-инфекция в связи с возможностью передачи возбудителя с ничтожным количеством сыворотки крови больного. В профилактике этого заболевания чрезвычайно важное значение имеет тщательная обработка повторно используемых шприцев и игл.

Профилактика кишечных внутрибольничных заболеваний достигается проведением санитарно-гигиенических мероприятий, предотвращающих загрязнение возбудителями инфекции пищи, воды, предметов бытового и гигиенического обслуживания. Медперсонал, страдающий гнойно-воспалительными и кишечными заболеваниями, не должен допускаться к работе до полного выздоровления.

Специфические условия хирургического лечения, при которых у больных имеются открытые входные ворота инфекции в виде раневой поверхности, обусловливают возникновение внутрибольничных инфекций, характерных только для хирургического стационара. Современные внутрибольничные инфекции в хирургических клиниках проявляются в основном синдромом нагноений и септических поражений. Вызываются эти инфекции различными возбудителями - стафилококками, стрептококками, протеем, палочкой сине-зеленого гноя, клебсиеллами, серрациями и др. Особенно опасны возбудители газовой гангрены. Источниками патогенных микроорганизмов в хирургических стационарах являются больные с очагами хронической инфекции, трофическими язвами, с трахеостомой, каловыми свищами и др. Определенное значение в возникновении внутрибольничных инфекций придается обслуживающему персоналу, среди которого могут быть носители патогенных микроорганизмов. Носителями возбудителей могут стать и длительно лечащиеся пациенты вследствие контакта с больными, у которых имеются очаги хронической инфекции.

При распространении внутрибольничных инфекций в хирургических отделениях возможны воздушно-капельный, контактный и имплантационный пути передачи возбудителей. Заражение особенно опасно для больных со значительными дефектами кожи (ожоги, скальпированные раны, отморожения). Чрезвычайно восприимчивы к инфекции лица после пересадки органов и тканей, у которых искусственно подавляется иммунитет. Комплекс мероприятий, направленных на предупреждение попадания микробов в операционную рану называется асептикой. Профилактика внутрибольничной инфекции в хирургическом отделении состоит прежде всего в строгом соблюдении правил асептики. Для уменьшения загрязнения воздуха в операционных и перевязочных медперсонал должен носить специальные хирургические маски, необходимы кондиционирование воздуха с бактериальной очисткой, ультрафиолетовое его облучение. Для профилактики контактной инфекции следует тщательно обрабатывать руки хирурга и операционное поле. При операциях и перевязках надо полностью исключить возможность попадания микробов в рану с инструментов, белья и перевязочного материала. С этой целью последние перед использованием подвергаются стерилизации, т.е. полному освобождению от микробов и их спор. Стерилизация в лечебном учреждении чаще всего проводится путем воздействия на объект высоких температур (с помощью паровых и сухожаровых стерилизаторов). С целью профилактики имплантационной инфекции в хирургическую практику все шире внедряется шовный материал и эндопротезы, подвергнутые стерилизации гамма-излучением на заводе-изготовителе. Действенной мерой предупреждения распространения инфекции является применение медицинский изделий одноразового пользования (шприцев, игл, систем для инфузий, интубационных трубок и др.). Большое значение имеет правильная организация проведения операций и перевязок. Наиболее целесообразно развертывание изолированных гнойных отделений или, по крайней мере, наличие раздельных перевязочных, "чистой" и "гнойной", а также выделение специальных сестер и врачей для работы только с инфицированными больными.