Учебник по общему уходу за больными. Руководство к практическим занятиям по общему уходу за хирургическими больными под редакцией доктора медицинских наук профессора Е. М. Мохова

• Название: Руководство к практическим занятиям по общему уходу за хирургическими больными под редакцией доктора медицинских наук профессора Е. М. Мохова
• Анкор: Учебник по общему уходу за больными.doc
• Дата: 28.04.2017
• Размер: 0.89 Mb.
• Имя файла: Учебник по общему уходу за больными.doc
• Тип: Руководство; #6204
• страница: 8 из 19

Глава 8.

ГИГИЕНА ПИТАНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО; ГИГИЕНИЧЕСКИЙ КОНТРОЛЬ ПЕРЕДАЧ И ПОСЕЩЕНИЙ

Многолетний опыт показывает, что статус питания определяет качество жизни человека и способность его переносить критические ситуации более подготовленным и с меньшими потерями. К такого рода критическим ситуациям можно отнести заболевания, требующие хирургического лечения, хирургические вмешательства, послеоперационный период, осложнения после проведенных вмешательств.

Вопросы организации питания регламентируются целым рядом инструкций и приказов, изданных МЗ СССР и МЗ РФ в различные годы.

Санитарно-гигиенические требования к пищеблоку, буфетным отделениям и организация питания больных

Приготовление пищи для больных, находящихся в стационаре, производится в централизованном пищеблоке. Последний необходимо размещать в отдельно стоящем здании, не сблокированном с лечебным корпусом.

На каждый день составляется особый документ – меню-раскладка, в котором точно указывается содержание пищевых продуктов в каждой порции. При составлении меню-раскладки следует учитывать утвержденные Минздравом нормы питания, а также основные принципы выбора диет. Питание больных должно быть разнообразным и соответствовать лечебным показаниям.

До начала выдачи пищи ее качество должно проверяться поваром и так называемой бракеражной комиссией, в которую входит врач-диетолог (диетсестра) и заведующий пищеблоком.

Непосредственная раздача пищи больным производится в буфетных отделениях стационара. В буфетных отделениях должны быть два помещения площадью не менее 9 м² каждое и моечная для посуды. Работает в этом подразделении стационара отдельный сотрудник. В помещениях буфетного отделения устанавливаются столы для размещения пищи, полки (шкафы) для хранения вымытой посуды, шкафы для инвентаря и дезинфицирующих средств, холодильник. Раздачу готовой пищи необходимо производить в течение 2 часов (не более!) после ее изготовления. При раздаче первые блюда и горячие напитки должны иметь температуру не менее 75°, а холодные - от 7° до 14°.

Категорически запрещается оставлять в буфетных остатки пищи после ее раздачи и смешивать пищевые остатки со свежими блюдами.

Готовая пища из пищеблока доставляется в отделение буфетчиком на специальной каталке для пищи, которая не может быть использована для других целей. Для транспортировки готовой пищи в отделения должна использоваться плотно закрываемая крышками посуда или термосы. Хлеб следует транспортировать в непромокаемых мешках (не в тканевых!) или в закрытой посуде (ведра, кастрюли).

Раздачу пищи больным производят буфетчики и дежурные медицинские сестры. Для этого должны быть отдельные халаты с маркировкой "Для раздачи пищи". Контроль за раздачей пищи осуществляет старшая медицинская сестра. Не разрешается принимать участие в раздаче пищи младшему медицинскому персоналу, родственникам больных.

Кормление больных с общим режимом производится в специальном помещении стационара – столовой. Перед приемом пищи столы в столовой должны протираться влажной тряпкой. После приема пищи делается влажная уборка столов, их дезинфекция 1% раствором хлорамина и влажная уборка полов. Раздача пищи каждому больному производится в соответствии с индивидуально назначенной диетой. После принятия пищи осуществляется сбор и обработка посуды.

Обработка посуды после кормления выполняется буфетчиком в помещении буфетного отделения. Посуда должна пройти трехкратную обработку в разных отделениях моечной ванны (раковины) с применением современных моющих средств.

Режим обработки столовой посуды:

-механическое удаление остатков пищи щеткой или деревянной лопаткой;

-мытье посуды щеткой в воде с добавлением 1% кальцинированной соды, 0,5 % моющего средства при температуре 50С в первом отделении ванны;

-обеззараживание посуды методом кипячения в течение 15 минут или погружением на 30 минут в 0,5 % раствор хлорамина, 0,1 % раствор сульфохлорантина во втором отделении ванны;

-ополаскивание посуды горячей проточной водой с температурой не ниже 65С в третьем отделении ванны.

Сушка посуды осуществляется на стеллажах в вертикальном положении; запрещается вытирать ее полотенцами. Храниться посуда должна в предназначенных для этого шкафах.

Если больному назначен постельный режим, кормление его приходится проводить в палате. Доставку пищи в палату должна обеспечить постовая медицинская сестра. Непосредственно кормлением больного занимается медицинская сестра или родственники больного. Запрещается привлекать к кормлению больных младший медицинский персонал (санитарок).

Больному разрешается иметь в отделении собственные продукты, перечень которых должен быть составлен и вывешен за подписью заведующего отделением. Скоропортящиеся продукты следует хранить только в холодильниках, и ни в коем случае – в тумбочках или между рамами окон. Старшая медицинская сестра и постовые медицинские сестры должны периодически контролировать санитарное состояние холодильников и выбраковывать продукты с истекшим сроком хранения. Продукты, подлежащие длительному хранению, находятся в тумбочках больных обязательно в закрытой таре. Санитарное состояние тумбочек также подлежит контролю медицинского персонала.

Лечебное питание

Лечебное питание - это питание больного человека, обеспечивающее его физиологические потребности, и одновременно метод лечения специально подобранными и приготовленными продуктами. В отношении местного влияния пищи на желудочно-кишечный тракт должны учитываться температурное, механическое и химическое действие пищи.

Температурный фактор. Наиболее индифферентными являются блюда с температурой, близкой к температуре в полости желудка 37-38°. Блюда контрастной температуры (ниже 15° и выше 57-62°) оказывают раздражающее действие. Холодные блюда, принятые натощак, рефлекторно усиливают перистальтику кишечника.

Механическое воздействие пищи. Зависит от ее объема, консистенции, степени измельчения, характера тепловой обработки, количества клетчатки и соединительной ткани. Вес суточного рациона составляет около 3 кг. Он должен быть разделен на 4 кормления (первый завтрак, второй завтрак, обед и ужин). При необходимости максимального механического щажения органов желудочно-кишечного тракта суточный рацион может быть разделен на 5-6 и даже 8 приемов пищи. Жидкие и кашицеобразные блюда обладают меньшим механическим воздействием и быстрее эвакуируются из желудка, чем твердые и компактные. Наибольшее механическое воздействие будут иметь жареные блюда, наименьшее - отваренные в воде и приготовленные на пару. Кроме того необходимо учитывать, что растительные продукты содержат большое количество клетчатки, создающей дополнительную механическую нагрузку на желудочно-кишечный тракт.

Химическое действие пищи. Пищевые вещества (кислоты, щелочи, соли, эфирные масла, экстрактивные вещества) оказывают мощное воздействие на желудочно-кишечный тракт, изменяя его моторику и секрецию пищеварительных желез. Это необходимо учитывать при составлении диеты для больных с различной патологией.

Назначая лечебное питание, нужно руководствоваться существующим перечнем диет, рекомендуемых при различных заболеваниях. Диета определяется лечащим врачом, постовые медицинские сестры должны знать, какая диета назначена каждому из больных и информировать их об этом.

Все диетические столы нумеруются от 1 до 15. Количество диет в больнице определяется ее профилем. Характеристика всех используемых в лечебных целях диет приводится в приложении.

В хирургической практике наиболее часто используются диеты № 1, 2, 5, 9, 15. Кроме того, у хирургических больных питание может изменяться в зависимости от проведенного оперативного вмешательства и сроков послеоперационного периода. В день операции запрещается прием не только пищи, но и воды (так называемый принцип "пустого желудка") во избежание тяжелых осложнений при проведении наркоза (аспирация рвотных масс). После операции также назначается голод, продолжительность которого зависит от заболевания и характера проведенного оперативного вмешательства. В это время потребности в воде, солях, углеводах и аминокислотах возмещаются за счет парентерального питания. После голодного периода назначается нулевая диета (диета № 0). Больному разрешается прием воды, бульона, кефира, киселя. Через 1-2 дня назначается диетический стол, соответствующий характеру заболевания.

В особых случаях возникает необходимость в так называемом искусственном питании, когда больные не могут принимать пищу обычным способом. Это состояние может быть при комах, травмах и заболеваниях челюстно-лицевой области, свищах желудочно-кишечного тракта, заболеваниях пищевода, психических заболеваниях и др. При подобных состояниях возможны два варианта:

- энтеральное искусственное питание, т.е. кормление больных через зонд или через искусственно наложенный свищ желудка;

- парентеральное питание, т.е. внутривенное введение особых препаратов.

В качестве элементарного способа энтерального питания используется кормление с помощью желудочного зонда, который можно поставить через рот или через нос. В зонд с помощью воронки, кружки Эсмарха или шприца Жане заливают пищевую смесь, состоящую из различных жидких и желеобразных продуктов: молоко, сырые яйца, бульоны и т. п.

Более адекватным является применение специальных сбалансированных смесей (диет), предназначенных для энтерального питания, включающих в себя белки (чаще в форме гидролизатов), жиры (растительные масла), углеводы (крахмал), наборы витаминов, минеральных солей и микроэлементов. Они позволяют полностью покрыть потребности организма и имеют точно указанную энергетическую ценность. Кроме того, содержание пищевых ингредиентов в них варьируется в зависимости от состояния больного и патологического процесса. Например, питательными смесями общего назначения являются козилат (499 ккал/100 г), терапин (414 ккал/100 г), эншур (1,06 ккал/мл), берламин (1 ккал/мл), пептамен (1 ккал/мл). Для больных с почечной недостаточностью используется специальная смесь нефрамин (с пониженным содержанием белка). Для введения смесей используются силиконовые или полуретановые нитевидные зонды-катетеры, вызывающие минимальный дискомфорт у больного. Их можно ставить не только в желудок (назогастрально), но и в кишечник (назоинтенстинально), используя эндоскопическую технику. Наилучшим методом подачи питательной смеси является осуществление ее (подачи) с помощью насоса-инфузатора, позволяющего вводить раствор в заданном темпе, круглосуточно и без диспептических реакций (тошнота, рвота, вздутие живота и т.п.) у больного.

При кормлении через свищ питательную смесь вводят в трубку, стоящую в свище. Необходим тщательный уход за кожей вокруг свища для профилактики и борьбы с мацерацией и дерматитом, возникающими вследствие воздействия пищеварительных соков, богатых ферментами (применение липких пленок, обработка вяжущими пастами, например пастой Лассара, цинковой пастой). Лучшим современным методом кормления через свищ является применение систем для перкутанной эндоскопической гастростомии и еюностомии, минимально травмирующих больного при хорошем косметическом результате.

Для парентерального питания применяются:

- растворы чистых кристаллических аминокислот – аминофузин, аминостерил, аминоплазмаль, аминосол, инфезол (гидролизаты белков в настоящее время к применению для парентерального питания не рекомендуются т. к полипептиды при внутривенном введении не усваиваются, и могут вызывать аллергические и токсические реакции);

- жировые эмульсии – интралипид, липовеноз (эти препараты содержат эмульгированное соевое масло, фосфолипиды, лецитин; диаметр эмульсионных жировых капель позволяет проходить им через капилляры без угрозы жировой эмболии);

- углеводы (глюкоза).

- вода, минеральные соли, витамины, микроэлементы.

Сбалансированное парентеральное питание – сложная задача клинической медицины.

Гигиена передач и посещений

Дополнительные продукты питания могут поступать к пациентам стационара с передачами от родственников и друзей. К передачам предъявляются определенные требования.

Количество передач специально не регламентируется, но оно не должно превышать разумные пределы. Необходимо учитывать возможность больного употребить все то, что передается ему родственниками и знакомыми. Недопустимо скопление продуктов у больного в тумбочке и холодильнике. Пустую тару больной должен регулярно выбрасывать или передавать родственникам во избежание загромождения тумбочек, столов и холодильников.

Передаваемые продукты питания могут представлять опасность для больного. Необходимо тщательно проинструктировать родственников о предписанной больному диете, режиме принятия пищи, вредных для данного больного продуктах. Абсолютно недопустимы передачи скоропортящихся продуктов (например, колбас и других мясных изделий, салатов, тортов, пирожных). Не следует передавать больным мясные и рыбные консервы, консервированные грибы, соленую и копченую рыбу. Практически всем больным противопоказаны острые, раздражающие компоненты пищи (перец, горчица, хрен). При обеспечении нормального питания в больнице, передачи лучше всего ограничить соками, свежими и консервированными фруктами, свежими овощами, печеньем. Свежие овощи и фрукты дома обязательно надо вымыть; в больницу их следует поставлять в пакетах, пластиковой таре. Перед употреблением больной должен помыть их еще раз. Из напитков, кроме соков, желательно передавать минеральную воду, клюквенный морс. абсолютно запрещена передача спиртных напитков.

Одним из важных лечебных факторов, имеющих определенное лечебное значение, следует считать посещение больных родственниками и близкими людьми, поэтому организации посещений надо уделять достаточное внимание. По данным некоторых авторов, больница за месяц пропускает в 2-3 раза больше посетителей, чем больных. С одной стороны, посетители могут рассматриваться как дополнительный источник инфекции в стационаре, хотя возникающая при этом опасность для больных в прошлом преувеличивалась. Исследования последнего времени показали, что только незначительное число случаев заразных болезней передается от посетителей. Поэтому резко ограничивать или совсем запрещать посещения больных ни в коем случае нельзя (за исключением возникновения каких-либо специфических условий при лечении больного). Посещения оказывают благоприятное действие на больных, особенно на детей. Установлено, что подверженность детей госпитальным инфекциям значительно выше, когда у них нет контакта с родственниками. При длительном пребывании в стационаре у больных развивается "психический госпитализм", отрицательно влияющий на быстроту выздоровления. Поддержка родственников в этом случае имеет большое значение.

Необходимо правильно решить вопрос о распорядке посещений. Время посещения должно быть удобным и для персонала, и для больных, и для родственников. В будние дни этот вопрос решается однозначно: посетители могут приходить только после 16 часов по окончании послеобеденного отдыха больных. В первую половину дня посетители будут мешать осуществлению лечебно-диагностического процесса в отделении. Окончание посещений следует назначать на 19 часов; после этого срока начинаются вечерние лечебные процедуры, вечерние врачебные обходы и другие мероприятия.

Вопрос о количестве дней в неделю, выделенных для посещений, может решаться по-разному. В некоторых лечебных учреждениях для приема посетителей отводится лишь 1-2 дня в неделю. Это мотивируется тем, что посетители являются потенциальным источником инфекции, нарушают ритм работы. Однако при правильной организации порядка посещений эти аргументы представляются несостоятельными. Следует разрешать ежедневное посещение больных. При ограничении числа посетительских дней приход единовременно большой массы посетителей резко ухудшает санитарное состояние отделения, загромождает больницу, создает проблемы в раздевалках. Опыт показывает, что при ежедневных посещениях одномоментное число посетителей в отделении невелико и не наносит ущерба санитарному режиму.

Единовременно к одному больному должны приходить не более 1-2 посетителей, большее количество может затруднять работу медицинского персонала, создавать лишний шум и ухудшать санитарное состояние отделения.

Конечно, посетители обязаны соблюдать определенный минимум гигиенических требований, предъявляемый персоналом больницы. Верхняя одежда и головные уборы обязательно оставляются в гардеробе. Традиционно перед тем, как войти в отделение, посетителям предлагается медицинский халат. Халаты для посетителей должны быть свежевыстиранными, после употребления их нельзя использовать повторно (то есть для каждого посетителя необходим отдельный халат). Существует мнение о том, что посетителей можно пропускать и без халата, хотя применительно к хирургическому отделению это вряд ли целесообразно. Даже если посетители и не приносят с собой лишних микробов, они сами могут контактировать с существующей в больнице микрофлорой, разнося ее по домам. В отделениях с высоким бактериальным загрязнением (таких как гнойные, ожоговые), правило, согласно которому каждому посетителю выдается отдельный халат, должно соблюдаться неукоснительно.

Крайне нежелательно, чтобы посетители пребывали в больнице в уличной обуви. Каждому в гардеробе должны предоставляться специальные тапочки, так же, как и халат, употребляемые раз в день. Тапочки следует ежедневно дезинфицировать во избежание распространения грибковых инфекций. Можно предлагать посетителям переобуваться в собственные тапочки, предупредив о необходимости обязательной их дезинфекции дома после посещения отделения.

Решение вопроса о том, где больные должны встречаться с родственниками, зависит от состояния больного и от внутренней планировки помещений больницы. Больные с общим и полупостельным режимом могут проводить время с родственниками в специально отведенных для этого местах: комнатах, залах для приема посетителей, холлах. В этом случае снимается много проблем, связанных с санитарно-гигиеническим состоянием отделения. Помещения для приема посетителей должны быть оборудованы соответствующей мебелью (стулья, диваны, кресла, столы) и средствами вентиляции и освещения соответственно существующим санитарно-гигиеническим нормам. Ежедневно это помещение подвергается влажной уборке перед приемом посетителей и после него.

Если больному предписан постельный режим, приходится допускать родственников в палаты. Посетителей необходимо предупредить, что садиться на койку к больному нельзя, поэтому в палате должны быть в достаточном количестве стулья и табуреты. Число посетителей к одному больному следует ограничивать одним, максимум двумя.

Родственников и близких, навещающих больных, следует предупредить о необходимости соблюдения правил поведения в отделении. Недопустимы громкие разговоры, бурное веселье или шумное застолье.

С проблемами посещения больных тесно связан вопрос о допуске родственников для ухода за тяжело больными. Этот вопрос решается в каждом случае индивидуально. При дефиците младшего медперсонала родственники могут оказать очень большую помощь в уходе за тяжелобольным, поэтому при наличии показаний этот уход, безусловно, следует разрешить. Лица, допускаемые к дежурству у больных, должны быть исчерпывающе проинструктированы о режиме работы отделения и порядке поведения у постели больного.

Определенную долю контингента в хирургических отделениях составляют умирающие больные. В этом случае необходимо руководствоваться принципами гуманизма и не ограничивать доступ к больному родственников и знакомых. Если медицина не в состоянии помочь, больной имеет моральное право на уход из жизни в кругу своих близких, и мелкие нарушения распорядка не должны быть тому помехой.

Таким образом, правильная организация питания больных, а также передач и посещений требует довольно значительных усилий со стороны медперсонала и администрации больницы, предполагает достаточное финансирование лечебных учреждений и разумное проектирование строящихся стационаров.