ответы акушерство 5 курс. Руководство по акушерству в шести частях с атласом Искусство повивания, или наука о бабичьем деле
 Скачать 0.62 Mb.
|
|
55. УЗКИЙ ТАЗ. КЛАССИФИКАЦИЯ ПО ФОРМЕ И СТЕПЕНИ СУЖЕНИЯ. ОБЩЕРАВНОМЕРНОСУЖЕННЫЙ ТАЗ. ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ. ОСОБЕННОСТИ БИОМЕХАНИЗМА РОДОВ. АКУШЕРСКАЯ ТАКТИКА. ПОСЛЕДСТВИЯ ДЛЯ МАТЕРИ И НОВОРОЖДЕННОГО. Понятие узкого таза включает в себя анатомически и клинически узкий таз. К анатомически узким тазам относятся такие, у которых один или несколько размеров уменьшены на 1,5-2 см. Клинически узким тазом называют все случаи несоответствия между головкой плода и тазом матери (данным плодом в данных родах). Возможными причинами формирования анатомически узкого таза являются: нерациональное питание, частые острые и хронические заболевания в детстве и пубертатном возрасте, перенесенный рахит и заболевания позвоночника и суставов, травмы костей и сочленений таза, чрезмерные нагрузки и эмоциональные перегрузки в пре- и пубертатном возрасте и др. Частота узкого таза колеблется от 1% до 7,7%, что объясняют отсутствием единой классификации узкого таза и разными диагностическими возможностями. В последние десятилетие в нашей стране анатомически узкий таз встречается примерно в 3,5% случаев. КЛАССИФИКАЦИЯ В настоящее время для практических целей используют классификации узкого таза по частоте, форме и степени сужения. Классификация, основанная на определении величины истинной конъюгаты (ИК), т.е. на степени сужения таза, является основной. Классификация Гентера-Литцмана предусматривает четыре степени сужения (I - до 9 см, II - до 7 см, III - до 5 см, IV - менее 5 см). За рубежом широко используют классификацию Колдуэлла и Молой, основанную на данных рентгенологического исследования. В данной классификации выделены 4 основные формы таза: гинекоидный, андроидный, антропоидный и платипеллоидный и 14 "смешанных" форм (по форме переднего и заднего сегмента малого таза). Кроме формы учитывают размеры таза, по которым тазы подразделяют на малые, большие и средние. Среди узких тазов, в настоящее время, наиболее часто встречается поперечносуженный таз, на втором месте - простой плоский таз, реже встречаются общеравномерносуженный и плоскорахитические тазы. В современных условиях преобладают "стертые" формы узкого таза, т.е. первой и реже второй степени сужения. ДИАГНОСТИКА Традиционные способы диагностики анатомических изменений костного таза включают в себя тщательный сбор анамнеза и традиционные измерения (антропометрию, определение индекса Соловьева, измерение ромба Михаэлиса, наружное и внутреннее акушерское исследование) и дают представление о форме и степени сужения таза, дополнительные методы исследования: УЗИ и рентгенопельвиометрия, позволяют определить истинные размеры малого таза с ошибкой в 2 мм. Для определения предполагаемой массы плода используют формулы Ланковица, Жорданиа, Джонсона, данные УЗ биометрии плода. Для вычисления истинной конъюгаты используют 4 способа: > по диагональной конъюгате; Косвенно о размерах ИК можно судить: по наружной конъюгате; по вертикальному размеру ромба Михаэлиса; > по размеру Франка. Диагностику узкого таза проводят в женской консультации, уточнение диагноза - в стационаре, с этой целью беременную госпитализируют за 2 недели до срока родов. Наиболее часто встречающаяся форма узкого таза - поперечносуженный таз классифицируют по поперечному размеру входа малого таза (по Р.И. Калгановой) на 3 степени сужения: от 12,4 до 11,5 см - I степень; от 11,4 до 10,5 см - II степень сужения; менее 10,5 см -III степень сужения. ПРИМЕРНЫЕ НАРУЖНЫЕ РАЗМЕРЫ ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИХСЯ ФОРМ УЗКОГО ТАЗА (см)
Особенности строения узкого таза определяют особенности биомеханизма родов для каждой формы таза, особенности вставления головки (асинклитическое вставление головки, высокое прямое стояние и низкое поперечное стояние стреловидного шва). Чаще наблюдается передний асинклитизм (Негеле), реже - задний (Литцмана). При общеравномерносуженном тазе происходит сильное сгибание головки плода (асинк-литизм Редерера), что является особенностью биомеханизма родов для данной формы узкого таза. При плоскорахитическом тазе отмечают длительное стояние головки стреловидным швом в поперечном размере входа малого таза и вставление в состоянии умеренного разгибания и асинклитизма. ТЕЧЕНИЕ РОДОВ Течение родов при узком тазе может осложняться несвоевременным излитием околоплодных вод, выпадением пуповины и мелких частей плода, клиническим несоответствием головки плода и таза матери (клинически или функционально узкий таз), затяжным течением родов, внутриутробной гипоксией и травмой плода, инфекцией и т.д. Рациональное ведение родов при узком тазе до сих пор относят к наиболее трудным разделам акушерства. Тактика ведения родов при узком тазе зависит от степени сужения, формы таза, предполагаемой массы плода, сопутствующей акушерской и экстрагенитальной патологии. Принцип ведения родов при узком тазе - активновыжидательный: под кардиомониторным наблюдением за состоянием плода и сократительной деятельностью матки, с функциональной оценкой таза, с адекватным поэтапным обезболиванием, применением спазмолитических средств, профилактикой гипоксии плода, введением цервипроста, препидил-геля в цервикальный канал при отсутствии готовности родовых путей к родам. При анатомическом сужении таза 2 степени и более, а также при сочетании 1 степени сужения таза и крупных размеров плода, тазового предлежания плода, гидроцефалии и др. патологии беременной производят кесарево сечение в плановом порядке. Акушерские щипцы при узком тазе считают травматичным способом родоразрешения как для матери, так и для плода. Клинически узким тазом называют все случаи несоответствия между головкой плода и тазом матери, независимо от его размеров. Причинами его возникновения могут быть анатомически узкий таз, крупный плод, разгибательные вставления головки плода, переношенная беременность, гидроцефалия у плода, опухоли и пороки развития плода, таза матери, опухоли матки и т.д. Признаки клинически узкого таза возможно диагностировать при открытии шейки матки более 7-8 см, отсутствии плодного пузыря, опорожненном мочевом пузыре и нормальной сократительной деятельности матки. Функциональная оценка таза включает в себя определение признака Вастена и оценку размера Цангемейстера, длительности стояния головки плода в одной плоскости, высоты стояния контракционного кольца, симптомы прижатия мочевого пузыря, состояние шейки матки (наличие отека, который может распространяться на влагалище и наружные половые органы), конфигурации головки и размеры родовой опухоли. Для клинически узкого таза характерна непроизвольная потужная деятельность и появление симптомов угрожающего разрыва матки. Клиническая картина родов зависит от степени несоответствия и наличия осложнений. Кесарево сечение производят при выявлении признаков клинически узкого таза и угрожающего разрыва матки. Профилактические мероприятия включают в себя своевременное распознавание аномалий костного таза, крупного плода, особенностей вставления головки и аномалий родовой деятельности, своевременную дородовую госпитализацию для выбора способа родоразрешения и подготовки к родам. 56. КЛИНИЧЕСКИ УЗКИЙ ТАЗ. ПРИЧИНЫ. КЛИНИКА. ДИАГНОСТИКА. АКУШЕРСКАЯ ТАКТИКА. ПОСЛЕДСТВИЯ ДЛЯ МАТЕРИ И НОВОРОЖДЁННОГО. Клинически узким называется таз, создающий препятствие для продвижения плода во время родового акта.. Причинами возникшей диспропорции являются: Анатомически узкий таз Крупный плод Плохая способность костей черепа к конфигурации при переношенной беременности Неблагоприятные вставления головки Гидроцефалия Иногда продвижению головки препятствуют атрезия влагалища, опухоли матки, яичников. Наиболее часто несоответствие между размерами головки плода и таза женщины возникает при анатомически узком тазе, т.е. в том случае, когда хотя бы один из его размеров уменьшен на 1.5 – 2 см. Однако понятия «анатомически узкий таз» и «клинически узкий таз» зачастую не совпадают, поскольку при небольших размерах плода при анатомически узком тазе роды могут пройти без осложнений и, напротив, при крупном плоде диспропорция может возникнуть и при нормальных размерах таза. По данным литературы частота анатомически узкого таза колеблется в пределах от 2,4 до 7,2%, то частота клинически узкого таза остается стабильной и в структуре показаний к операции кесарево сечение составляет от 9,4 до 49%. Подобное обстоятельство объясняется, с одной стороны, уменьшением числа женщин с анатомически узким тазом в экономически развитых странах, с другой – увеличением частоты беременностей крупным и гигантским плодом (17.5%). У рожениц с анатомически узким тазом частота клинического несоответствия достигает 30%. В настоящее время общепризнанной является классификация анатомически узкого таза по форме и степени сужения, в которой форма сужения подразделяется на часто и редко встречающиеся. К часто встречающимся формам сужения таза относят: общеравномерносуженый таз поперечносуженный таз плоские тазы: плоскорахитический простой плоский Редко встречающиеся формы сужения таза включают: кососуженный таз остеомалятический кифотический таз спондилолистетический таз В последнее десятилетие, благодаря значительным преобразованиям в социально-бытовой сфере и достижениям медицины, структура анатомически узкого таза существенно изменилась: «стертые» формы поперечносуженного таза в некоторых регионах России начинают занимать лидирующее положение, а в группе плоских тазов появилась форма с уменьшением прямых размеров широкой части полости малого таза - уплощенный таз. Фактически исчезли из клинической практики остеомалятический, кифотический тазы, вместе с тем отмечена тенденция к увеличению частоты кососуженного таза. В этиологии стертой формы поперечносуженного таза ведущая роль отводится нарушениям функции эндокринной системы с преобладанием гиперандрогении в пубертатном возрасте и процессам акселерации, характеризующимся не только ускорением полового созревания, но и метаболическими нарушениями с наростанием массо-ростового показателя с непропорциональным физическим развитием. У таких женщин из-за сужения поперечного размера входа в малый таз , форма входа приближается к кругу, увеличивается высота таза (расстояние от верхнего края симфиза до седалищного бугра), удлиняется, утолщается и уплощается крестец. Плоский таз с уменьшенным прямым размеров широкой части полости малого таза формируется в результате сочетанного воздействия гипоэстрогении и гиперандрогении на организм девочки в пубертатном периоде. Уменьшение естественной вогнутости крестца, его уплощение приводят к уравниванию прямых размеров широкой и узкой части полостей малого таза и возникновению препятствия при прохождении головки через его широкую часть.. При этом классические размеры большого таза практически не изменены, что существенно затрудняют диагностику этой формы сужения таза. Многообразие форм анатомического сужения таза определяет особенности адаптации к ним внутриутробного плода, т.е. механизм предлежания, вставления и продвижения его по родовому каналу. Понимание особенностей биомеханизма родов при различных формах сужения таза позволяет судить об адаптационных возможностях женского организма, но не позволяет полностью предсказать исход и прогноз предстоящих родов. Ответить на эти вопросы во многом позволяют сведения о степени сужения таза, определяемой по величине истинной конъюгаты. В России до настоящего времени используется классификация, предложенная А.Ф.Пальмовым, в соответствии с которой, в зависимости от величины истинной конъюгаты, выделяют 4 степени сужения таза: I степень сужения - истинная коньюгата 10,5 - 9 см II степень - истинная коньюгата 9 - 7,5 см III степень - истинная коньюгата 7.5 - 6,5см IV степень - истинная коньюгата меньше 6,5 см При 1-2 степени сужения таза роды возможны через естественные родовые пути, наличие 3-4 степени сужения является показанием к оперативному родоразрешению. Вместе с тем, указанная классификация не отвечает современным требованиям перинатальной медициныо необходимости рождения не только живого, но и здорового ребенка. Клинический опыт показывает, что положительные результаты при ведении родов через естественные родовые пути при средних размерах головки (не более 3500 г), хорошей способности головки к конфигурации, координированной родовой деятельности и соответствии биомеханизма родов данной форме сужения, достигаются при величине истинной конъюгаты не менее 10 см. При величине истинной конъюгаты 8 - 10 см роды через естественные родовые пути чреваты опасностью родового травматизма для матери и плода, и требуют расширения показаний к операции кесарево сечение. Совершенно очевидно, что анатомически узкий таз далеко не всегда создает препятствие для рождения плода. Понятие «клинически узкий таз» всегда свидетельствует о несоответствии плода и таза. Клинически узкий таз формируется после начала продвижения головки плода по родовому каналу, которое начинается у повторнородящих с полного открытия, а у первородящих значительно раньше – при раскрытии шейки более, чем на 5 см. Встретив препятствие, головка прекращает поступательное движение и в течение длительного времени прижимается к костям таза. Сдавлению подвергаются мягкие ткани: стенка нижнего сегмента, мочевой пузырь, прямая кишка. Сдавление этих органов приводит к нарушению кровообращения в венах и, как следствие, венозному застою с развитием отека мягких тканей ниже пояса соприкосновения. Формируется отек шейки матки, края ее утолщаются, часто свисают с головки в просвет влагалища. При динамическом наблюдение создается ложное впечатление об уменьшении степени ее раскрытия. В дальнейшем отек может распространится на стенки влагалища и наружные половые органы.. Длительное сдавление мочевого пузыря нарушает процесс мочеиспускания, а диапедез эритроцитов из переполненных кровью вен приводит к появлению примеси крови в моче. Прогрессирующее нарачтание отека стенки мочевого пузыря нарушает и артериальное кровообращение – ткани некротизируются с последующим образованием мочеполового свища к 6-7 суткам после родов. Аналогичные изменения могут развиться и в стенке прямой кишки с формированием кишечно-половых свищей. Отсутствие продвижения плода при продолжающейся интенсивной родовой деятельности приводит к постепенному истончению нижнего маточного сегмента и возникновению угрожающего разрыва матки. Угрожающий разрыв матки, вследствии дегенеративных изменений миометрия, чаще наблюдается у повторнородящих. У первородящих на фоне перерастяжения матки зачастую развивается синдром «утомления» - вторичная слабость родовых сил, не поддающаяся медикаментозной терапии. Длительный безводный период, неизбежные многочисленные влагалищные исследования, родовой стресс обуславливают инфицирование и развитие хорионамнионита. Форсирование родов через естественные родовые пути может привести не только к разрыву матки, но и к травме лонного сочленения. Чрезвычайно опасны и осложнения со стороны плода: кефалогематомы, редко – вдавления черепа, внутричерепные повреждения как гипоксического, так и травматического гененза. Помимо массивных субдуральных, субарахноидальных и внутрижелудочковых кровоизлияний, протекающих с выраженной неврологической симптоматикой, наблюдаются трудно диагностируемые кровоизлияния, распластанные на полушариях мозга, со «стертой» клинической симптоматикой. При дальнейшем развитии ребенка в этих участках образуются рубцово-спаечные процессы, приводящие к развитию многочасленных отклонений в нервно-психической сфере и физическом развии, вплоть до гидроцефалии, гиперкинезов, эпилепсии, слабоумия. Ведение родов при узком тазе требует особого внимания, врачебного искусства и здравого смысла. Необходима четкая ориентация в анатомических особенностях таза и предполагаемой массе плода. При наличие плода с предполагаемой массо более 4000 г при нормальных размерах таза – таз следует рассматривать как общеравномерносуженный таз 1 ст. Учитывая требования перинатальной медицины – рождение здорового ребенка – следует своевременно отказаться от выжидательной тактики в пользу кесарева сечения. Проведение функциональной оценки таза во 2 периоде родов является опасным для плода, а операция по поводу угрожающего разрыва матки является запоздалой. В современных условиях диспропорция плода и таза должна быть выявлена задолго до полного открытия шейки матки. Функциональную оценку таза проводят в начале родовой деятельности: при этом акцентируют внимание на на несвоевременное излитие околоплодных вод, на становление родовой деятельности на степень прижатия головки ко входу в малый таз. Установить наличие диспропорции можно при открытии шейки матки не менее 4-5 см и при отсутствии плодного пузыря. У первородящих при фиксированной головке плода появляется возможность оценить признаки Вастена и Цангемейстера. Роды ведут под кардиомониторным наблюдением за плодом и использованием спазмолитиков в качестве регуляторов сократительной деятельности матки. Применение наркотических анальгетиков не рекомендуется из-за опасности маскировки возможных осложнений. Отклонение от нормального механизма родов должно насторожить врача из-за возможности механического препятствия для плода. Если механизм родов соответствует форме сужения, не спровождается развитием аномалий родовой деятельности и изменением состояния плода, то его можно рассматривать как адаптационный фактор с благоприятным прогнозом для исхода родов. В таких клинических ситуациях как: появление положительного или «вровень» признака Вастена механизм родов не соответствует форме сужения таза ослабление родовой деятельности или развитие ее дискоординации нарушение синхронизации процессов раскрытия шейки матки продвижения плода (при прижатой головку края шейки толстые, но легко растяжимые, часто свисающие во влагалище) регистрация признаков острой внутриутробной гипоксии плодадаже при нормальном механизме родов следует пересмотреть акушерскую тактику в сторону оперативного родоразрешения. Однако, в ряде наблюдений, особенно у повторнородящих, период раскрытия может протекать без осложнений и клиническое несоответствие размеров плода и таза, проявляется только в периоде изгнания. В этом случае необходимо своевременно диагностировать полное открытие шейки матки по высоте стояния контракционного кольца, расположенного на середине расстояния между лоном и пупком, и данным вагинального исследования и продолжать выжидательную тактику ведения родов (функциональну. Оценку таза), но не более 1 часа у первородящих с эффективной родовой деятельности. При проведении функциональной оценки таза не рекомендуется применять тономоторные средства до опускания головки в полость малого таза. Отсутствие продвижения головки, нарастание родовой опухоли, вявление биомеханизма родов не соответствующего форме сужения, появление симптомов сдавления мочевого пузыря и мягких тканей родового канала, а так же перерастяжения нижнего сегмента (поднятие пограничного кольца до уровня пупка и выше, его косое расположение, матка в виде «песочных часов», пальпация натянутых по бокам от матки болезненных круглых маточных связках), развитие синдрома утомления, слабости или дискоординации родовой деятельности, наличие потуг при прижатой ко входу в таз головке. Появление признаков острой гипоксии плода, а тем более при угрозе разрыва матки, это показатель того, что роды необходимо закончить операцией кесарево сечение в экстренном порядке. При сочетании клинически узкого таза с интранатальной гибелью плода производят плодоразрешающую операцию. ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ развития осложнений как со стороны матери и плода при узком тазе в женской консультации: ранняя диагностика аномалий таза и степени его сужения своевременное выявление и лечение плацентарной недостаточности своевременное выявление перенашивания беременности беременные с узким тазом должны быть направлены на дородовую госпитализацию Калганова Р.И. (1965г) предложила КЛАССИФИКАЦИЮ клинически узкого таза в зависимости от степени несоответствия. КЛАССИФИКАЦИЯ КЛИНИЧЕСКИ УЗКИХ ТАЗОВ I степень несоответствия (относительная): 1. особенности вставления головки и механизм родов, свойственные имеющейся форме сужения, 2. хорошая конфигурация головки, 3. признак Вастена - отрицательный. II степень (значительное несоответствие): 1. особенности вставления головки и механизм родов, свойственные имеющейся форме сужения, 2.резко выраженная конфигурация головки, 3.длительное стояние головки в одной плоскости, 4.симптом прижатия мочевого пузыря (затрудненное мочеиспускание, примесь крови в моче), 5.признак Вастена вровень. III степень (абсолютное несоответствие): 1.особенности вставления головки и механизм родов, свойственные имеющейся форме сужения, однако часто возникает механизм вставления головки несвойственный данной форме анатомически узкого таза, 2.выраженная конфигурация головки. 3.признак Вастена положительный, 4.выраженное прижатие мочевого пузыря, 5.преждевременное появление непроизвольных безрезультатных потуг, 6.отсутствие поступательного движения головки при полном раскрытии шейки матки и энергичной родовой деятельности, 7.симптомы угрожающего разрыва матки. |