ответы акушерство 5 курс. Руководство по акушерству в шести частях с атласом Искусство повивания, или наука о бабичьем деле
 Скачать 0.62 Mb.
|
|
1. ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ АКУШЕРСТВА. ВКЛАД ОТЕЧЕСТВЕННЫХ УЧЕНЫХ В РАЗВИТИЕ АКУШЕРСКОЙ НАУКИ. ОСНОВНЫЕ НАУЧНЫЕ ДОСТИЖЕНИЯ КАФЕДР АиГ КУБГМУ. Акушерство (от фр. accoucher - помогать при родах) - древ нейшая отрасль медицины, включающая сведения о детород ной функции женщины, рациональной помощи во время нор мального и патологического течения беременности, родов и послеродового периода. Гинекология (от греч. gyne - женщина и logos - наука) до словно переводится как наука о женском организме. Акушерство и гинекология тесно связаны между собой, и акушерство следовало бы рассматривать как часть гинеколо гии, но исторически они были выделены в отдельные медицин ские дисциплины. Историю развития акушерства и гинекологии можно из лагать с учетом общественно-экономических формаций (пер вобытнообщинный, рабовладельческий, капиталистический, социалистический строй и современный период). Начало систематическому медицинскому образованию в России было положено Петром I. По его решению в Москве был открыт «гофшпитал» и при нем школа на 50 учеников. В 1733 г. начали работать еще три подобных госпитальных школы - две в Петербурге и одна в Кронштадте. Госпитальные школы положили начало формированию школы отечественных врачей. Среди них были первые русские ученые-медики, в том числе и акушеры Н.М. Амбодик-Макси- мович, Г.П. Тимченко, А.М. Шумлянский. Самым выдающимся представителем русского акушерства того времени был Н.М. Амбодик-Максимович (1744-1812), на званный «отцом русского акушерства». В 1782 г. он первый из русских врачей получил звание профессора повивального ис кусства. Н.М. Амбодик написал первое русское руководство по акушерству в шести частях с атласом «Искусство повивания, или наука о бабичьем деле». В нем автор подробно осветил все вопросы акушерства, а также элементы гинекологии, включа ющие анатомию, физиологию, патологию женских половых органов и гигиену женщины. Начало преподавания «бабичьего дела» на первом в России медицинском факультете Московского университета относит ся к 1765 г. Преподавали акушерство в университете в конце XVIII в. и в первой половине XIX в. такие видные представи тели отечественной науки, как Г.И. Кораблев, В.М. Рихтер и М.В. Рихтер, В.И. Кох. Через 25 лет, в 1790 г. была откры та кафедра повивального искусства и женских болезней, в 1806 г. организована акушерская клиника на базе созданного Повивального института. В 1875 г. на кафедре акушерства и науки о женских и дет ских болезнях (так она называлась по университетскому уставу) произошло разделение преподавания: по акушерству его осуществлял А.М. Макеев, по гинекологии - В.Р. Снеги рев. Этим двум выдающимся ученым и педагогам принадле жит большая заслуга в развитии акушерско-гинекологической науки и практики. В 1930 г. медицинский факультет университета был реор ганизован в I Московский медицинский институт, а затем на базе его кафедры организован Всесоюзный научно-исследова тельский центр охраны здоровья матери и ребенка. В разные годы его возглавляли академик АМН СССР М.С. Малиновский (1944-1948), доцент Л.Г. Степанов (1948-1962), профессор О.В. Макеева (1962-1963), профессор И.П. Иванов (1963-1967), академик АМН СССР Л.С. Персианинов (1967-1978), академик Н.И. Побединский (1979-1982), академик В.И. Ельцов-Стрел- ков (1982-1985), академик В.И. Кулаков (1985-2007) и др. 2. ОРГАНИЗАЦИЯ АКУШЕРСТКО-ГИНЕК ПОМОЩИ В РФ. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ ЖК. РОЛЬ ЖК В ПРОФИЛАКТИКЕ И РАННЕЙ ДИАГНОСТИКЕ ПОЗДНИХ ГЕСТОЗОВ. ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ДЛЯ ПЛОДА. Основными структурами здравоохранения, оказывающи ми акушерско-гинекологическую помощь, являются: 1) объединенный родильный дом (общего профиля и спе циализированный по определенному виду патологии беремен ных - сердечно-сосудистым и эндокринным заболеваниям, туберкулезу, серологической несовместимости крови матери и плода, невынашиванию беременности и др.). В неспециали зированных родильных домах имеются отделения или палаты для беременных, рожениц и родильниц с указанными заболе ваниями; 2) женская консультация, которая может быть структур ным подразделением родильного дома, поликлиники или ам булатории; 3) акушерские и гинекологические отделения городских, областных, районных и других больниц. С разрешения компетентных органов могут создаваться и другие учреждения (санатории для беременных, для матери и ребенка, медико-генетические консультации). Кроме того, акушерско-гинекологическая помощь женщинам может ока зываться в учреждениях, не входящих в систему охраны ма теринства и детства (ОМД) (дома отдыха для беременных, гинекологические отделения и женские консультации ведом ственных больниц и т.д .). В городах организуются центры репродуктивного здо ровья, перинатальные центры, консультации по вопросам бра ка и семьи, медико-генетические консультации и другие новые структурные подразделения. В них оказывается консультатив ная, лечебно-профилактическая и специализированная (сексо патология, детская гинекология, невынашивание беременнос ти, бесплодие и др.) помощь. Женская консультация - это амбулаторно-поликлиничес кое учреждение диспансерного типа, в работе которого наибо лее полно отражается основной принцип современного здраво охранения - единство профилактики и лечения. 14 Целью деятельности женской консультации является ока зание лечебно-профилактической помощи, направленной на оздоровление женщин, профилактику материнской и перина тальной заболеваемости и смертности. Для достижения этой цели в женской консультации решаются следующие задачи: • осуществление лечебно-профилактических мероприя тий, направленных на предупреждение осложнений беремен ности, родов, послеродовых и гинекологических заболеваний, проведение перинатальной охраны плода; • оказание квалифицированной акушерско-гинекологи ческой помощи; • проведение работы по контрацепции, предупреждению абортов; • внедрение в практику современных методов диагности ки, профилактики и лечения патологической беременности, заболеваний родильниц и гинекологических больных, передо вых форм и методов амбулаторной акушерско-гинекологичес кой помощи; • проведение санитарно-просветительной работы; • обеспечение женщин социально-правовой защитой в со ответствии с законодательством об охране материнства и дет ства; • пропаганда здорового образа жизни; • обеспечение преемственности в обследовании и лечении беременных женщин, родильниц и гинекологических боль ных; • осуществление систематической связи с родильным до мом (отделением), взрослой и детской поликлиниками, стан цией (отделением) скорой и неотложной медицинской помощи, другими лечебно-профилактическими учреждениями (проти вотуберкулезным, кожно-венерологическим, онкологическим диспансерами и др.). Выполнение работы в женской консультации отражается в специальных формах учетной и отчетной документации. При анализе деятельности женской консультации рассчи тывают следующие показатели: укомплектованность женской консультации врачами акушерами-гинекологами; укомплек тованность акушерско-гинекологических участков врачами; 15 среднечасовая нагрузка врача акушера-гинеколога на приеме в женской консультации; показатель участковости. В работе женской консультации важную роль играют про филактические мероприятия, основным из которых является диспансеризация. При проведении диспансеризации женского населения осу ществляются следующие основные мероприятия: • ежегодный медицинский осмотр с проведением в уста новленном объеме лабораторных и инструментальных иссле дований; • дообследование по показаниям другими современными методами диагностики; • выявление факторов риска, способствующих возникно вению и развитию заболеваний; • выявление заболеваний на ранних стадиях; • определение и индивидуальная оценка состояния здо ровья; • разработка и проведение комплекса необходимых меди цинских и социальных мероприятий и наблюдение за состоя нием здоровья женщин в динамике. Для организации и проведения диспансеризации жен ского населения, подготовки документации, контроля и учета диспансеризации в поликлиниках (территориальных, ведом ственных), медико-санитарных частях и поликлинических отделениях ЦРБ организуются отделения (кабинеты) профи лактики. Для анализа деятельности женской консультации по ока занию медицинской помощи беременным рассчитываются ни жеприведенные показатели. 1. Своевременность поступления беременных под наблюде ние консультации: а) раннее поступление; б) позднее поступ ление. 2. Среднее число посещений беременными и родильницами женской консультации: а) до родов; б) в послеродовом периоде; в) процент женщин, не посетивших консультацию. 3. Частота ошибок в определении сроков беременности и родов: а) процент женщин, родивших раньше установленного консультацией срока; б) процент женщин, родивших позже установленного срока; в) общий процент ошибок по определе нию сроков беременности и родов. 4. Полнота и своевременность обследования беременных: а) процент беременных, осмотренных терапевтом; б) процент женщин, осмотренных терапевтом 2 раза; в) процент женщин, осмотренных терапевтом в срок до 12 недель беременности; г) процент беременных, подготовленных к родам с помощью физиопсихопрофилактики; д) процент беременных, обследо ванных серологически на реакцию Вассермана; е) процент жен щин, обследованных на реакцию Вассермана 3 раза в течение анной беременности; ж) процент беременных, обследованных а резус-принадлежность; з) частота выявления беременных, меющих резус-отрицательную принадлежность крови. 5. Частота возникновения патологических состояний при эременности: а) частота токсикозов беременных; б) частота зстозов; в) частота экстрагенитальной патологии (сердечно- эсудистой, мочевой и эндокринной систем и т. д.); г) леталь- ость по женской консультации во время беременности, родов в послеродовом периоде (до 42 дней после родов). 6. Исходы беременности: а) процент срочных (своевремен ных) родов; б) процент преждевременных родов; в) процент запоздалых родов; г) процент абортов; д) частота абортов на 100 детей, родившихся живыми и мертвыми; е) процент вне- больничных (криминальных) абортов; ж) соотношение родов и абортов, % ; з) частота абортов у несовершеннолетних (до 17 лет включительно); и) процент абортов у первобеременных жен щин; к) частота абортов у первобеременных женщин. 7. Объем помощи на дому: а) частота патронажа беремен ных на дому врачами; б) частота родов на дому; в) частота родов на дому без последующей госпитализации. 3. СОВРЕМЕННАЯ СИСТЕМА ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ МАТЕРИ И РЕБЕНКА. АГ УЧРЕЖДЕНИЯ. ПЕРИНАТАЛЬНЫЕ ЦЕНТРЫ Перинатальный центр — наиболее прогрессивная и перспективная организаци- онная форма оказания медицинской помощи новорождённым. Интенсивную тера- пию в подобных учреждениях, где концентрируют беременных с высоким риском и, следовательно, транспортировку осуществляют in utero, начинают ещё во внут- риутробный период и продолжают непосредственно после рождения в отделении интенсивной терапии. Благодаря этой одной организационной мере можно более чем в 2 раза снизить смертность новорождённых с очень низкой массой тела. Организационная стратегия заключается в максимальном раннем оказании высококвалифицированной реанимации и интенсивной терапии в первые минуты и часы жизни. Несмотря на то, что первичную помощь и реанимацию новорождённым незави- симо от организационного уровня родовспомогательного учреждения оказывают по единой схеме, утверждённой приказом Министерства здравоохранения РФ №372 от 28 декабря 1995 г., наибольшие возможности для их эффективного про- ведения имеются в перинатальном центре. Национальный проект «Здоровье» Охрана материнства и детства является одним из приоритетных направлений государственной социальной политики, деятельности Правительства Российской Федерации на долгосрочную перспективу. С начала 80-х годов в России начали внедряться перинатальные технологии в службе родовспоможения и основным звеном в системе оказания медицинской помощи беременным женщинам и новорожденным высокого риска становятся перинатальные центры. В перинатальных центрах, оснащенных современной медицинской аппаратурой, на основе объединения усилий различных специа- листов, внедрения эффективных перинатальных, лечебно-диагностических тех- нологий, создаются условия для оказания всего объема специализированной медицинской помощи, включая стационарную, дистанционную консультативно- диагностическую с выездными анестезиолого-реанимационными акушерскими и неонатальными бригадами и др. В настоящее время в Российской Федерации функционирует 29 перинатальных центров областного и муниципального уровня. В 2008–2009 годах планируется строительство еще 20 областных (краевых, республиканских) перинатальных цен- тров за счет средств федерального бюджета при софинансировании из бюджетов субъектов Российской Федерации. С 1 января 2006 года в Российской Федерации в рамках приоритетного наци- онального проекта «Здоровье» началась реализация программы «Родовый сер- тификат». Внедрение родового сертификата направлено на решение проблемы сохранения и укрепления здоровья матери и ребенка, повышение качества и доступности оказания медицинской помощи женщинам в период беременности и родов, создание условий для рождения здоровых детей, а также укрепление репро- дуктивного здоровья населения. Родовый сертификат включает в себя талон №1, предназначенный для оплаты услуг, оказанных женщинам учреждениями здравоохранения в период беремен- ности на амбулаторно-поликлиническом этапе; талон №2, предназначенный для оплаты услуг, оказанных женщинам в период родов в родильных домах (отде- лениях), перинатальных центрах. С 2007 года дополнительно введен талон №3 для оплаты услуг учреждениям здравоохранения, осуществляющим диспансерное наблюдение ребенка первого года жизни. В результате введения родовых сертификатов объем дополнительного финан- сирования службы родовспоможения составил 9,1 млрд. рублей, что способство- вало укреплению материально-технической базы учреждений родовспоможения, увеличению уровня оплаты труда медицинских работников государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, оказывающих помощь во время беременности и родов. Увеличилось финансирование лекарственного обеспечения в родильных домах. Появилась возможность приобретения дорогостоящих жиз- ненно важных препаратов для реанимации новорожденных и борьбы с акушерс- кими кровотечениями. В ходе реализации программы родового сертификата создан механизм заинте- ресованности врачей женских консультаций в регулярном и качественном наблюдении беременных женщин. По оперативным данным субъектов Российской Федерации, в 2006 году увеличилось количество посещений беременными женс- ких консультаций в среднем с 10 до 12 за период наблюдения, охват беременных женщин пренатальным скринингом (ультразвуковым и биохимическим) — на 7%; доля женщин, вставших на учет по беременности в ранние сроки, возросла в сред- нем на 9%; объемы оказания стационарозамещающей помощи на амбулаторно- поликлиническом этапе – на 5–10%. Введение родового сертификата способствовало повышению качества и доступ- ности медицинской помощи женщинам, расширению профилактических мероп- риятий, созданию конкурентной среды и экономических стимулов для повышения качества услуг, предоставляемых женщинам в период беременности и родов госу- дарственными и муниципальными учреждениями здравоохранения. С 1 января 2008 года планируется поэтапный переход ряда субъектов, а с 2010 года всех субъектов Российской Федерации на современные технологии выхажи- вания недоношенных и маловесных детей в соответствии с критериями регистра- ции рождений, рекомендованными ВОЗ, что потребует дополнительного финан- сирования службы родовспоможения в связи с необходимостью развертывания реанимационных коек для новорожденных. В 2007 году введена новая социальная гарантия в форме предоставления мате- ринского (семейного) капитала. Материнский (семейный капитал) в размере 250 тыс. рублей представляет собой дополнительную меру поддержки семей, имеющих детей, в связи с рождением второго, третьего или последующих детей. Эти средства предоставляются один раз в безналичной форме и могут быть направлены на улуч- шение жилищных условий семьи, получение образования детьми и формирование накопительной части трудовой пенсии матери, но не ранее чем по истечении трех лет со дня рождения второго, третьего или последующих детей. Право на получе- ние материнского (семейного капитала) распространяется также на граждан, усы- новивших второго, третьего или последующих детей. Распоряжение средствами материнского капитала в соответствии с законом возможно по истечении трех лет с момента получения права на него, т.е. с 2010 года. В этой связи в федеральном бюджете 2010 для обеспечения направления на указанные цели средств материнс- кого капитала предусмотрено 55 млрд. руб. С 1 января 2007 года начата выдача государственного сертификата на получение материнского (семейного) капитала женщинам, родившим (усыновившим) вто- рого или последующего ребенка. По состоянию на 17 августа 2007 года принято 150 тыс. заявлений на получение государственного сертификата на материнский (семейный) капитал, по 140 тыс. заявлений приняты положительные решения, выдано около 120 тыс. государственных сертификатов. 4. РОЛЬ ЖК В ПРОФИЛАКТИКЕ ОСЛОЖНЕНИЙ БЕРЕМЕННОСТИ У ЖЕНЩИН С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ. ПРИНЦИПЫ ПРОФИЛАКТИКИ ОСЛОЖНЕНИЙ БЕРЕМЕННОСТИ. ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ДЛЯ ПЛОДА. ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ И БЕРЕМЕННОСТЬ. ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ В первые недели беременности под влиянием прогестерона артериальное давление снижается (мак- симум к 10 неделе беременности), в основном за счёт диастолического, в результате чего растет пульсо- вое давление. Во второй половине беременности давление возвращается к исходным цифрам и даже возрастает. При этом АД не выходит за пределы нормативных значений, а среднее АД может повы- шаться к концу беременности максимально на 12%. В I и II периодах родов наблюдается подъём АД, в том числе за счёт болевых и психо- эмоциональных реакций, в III и раннем послеродовом периоде АД снижается в связи с депониро- ванием части крови в брюшной полости, кровопотерей. У беременных женщин осложнения, связанные с гипертензией (главным образом со стороны пло- да), появляются при артериальном давлении, превышающем 140/90 мм рт. ст По классификации ВОЗ принято различать следующие стадии артериальной гипертензии: I стадия – повышение АД от 140/90 до 159/99 мм.рт.ст. II стадия –АД от 160/100 до 179/109 мм рт.ст., III – АД от 180/110 и выше. Выделяют первичную АГ и симптоматическую АГ. Более чем в 80 % случаев АГ, предшествующая беременности или манифестировавшая в течение первых 20 недель гестации, обусловлена гипертонической болезнью. В 20% случаев АГ до беременно- сти повышается вследствие других причин – симптоматическая АГ. В клинической практике большинство родовспомогательных учреждений исполь- зуют классификацию гипертонической болезни, предложенную А.Л.Мясниковым: Стадия I А – характеризуется повышением артериального давления при психологи- ческих нагрузках. Б – транзиторная гипертензия: АД повышается на некоторое время и при определенных условиях. Стадия II А – характеризуется постоянной, но не устойчивой гипертензией. Б – характеризуется значительным и стойким повышением АД. Возникают гипертонические кризы. Отмечают признаки стенокардии. Обнаруживают изменения глазного дна. Стадия III – склеротическая, наряду со стойким и значительным повышением АД, наблюдают склеротические изменения в органах и тканях. А – компенсированная. Б – декомпенсированная, отмечают нарушения функций органов, развитие сердечной и почечной недостаточности, нарушение мозгового кровообра- щения, гипертоническую ретинопатию. Клиническая картина гипертонической болезни при беременности мало чем отли- чается от гипертонической болезни у небеременных женщин и зависит от стадии заболе- вания. Сложность диагностики заключается в том, что многие беременные, особенно мо- лодые, не подозревают об изменениях АД. Бывает очень трудно оценить степень депрес- сорного влияния беременности на начальные формы гипертонической болезни. Кроме то- го, часто развивающийся гестоз второй половины беременности затрудняет диагностику гипертонической болезни. Правильно собранный анамнез, в том числе и семейный помогает в диагностике гипертонической болезни. Следует обратить внимание на данные профосмотров в школе, на работе. Если у беременной повторные роды, выяснить течение предыдущих. При ана- лизе жалоб больной следует обратить внимание на головные боли, кровотечения из носа, боли в области сердца и др. Объективное обследование включает в себя обязательное измерение АД на обеих руках, ЭКГ, исследование глазного дна. При I стадии гипертонической болезни больные отмечают периодические голов- ные боли, шум в ушах, нарушение сна, редкие носовые кровотечения. На ЭКГ обычно об- наруживают признаки гиперфункции левого желудочка, глазное дно не изменено. При II стадии головные боли носят постоянный характер, одышка при физической нагрузке. Бывают гипертонические кризы. На ЭКГ выраженные признаки гипертрофии левого желудочка, изменения глазного дна. III стадия гипертонической болезни встречается крайне редко, так как женщин этой группы имеют пониженную способность к зачатию. При дифференциальной диагностике с гестозом второй половины беременности следует помнить, что при I и II стадии гипертонической болезни, как правило, отсутству- ют изменения в моче, нет отеков, снижения суточного диуреза, гипопротеинемии. ВЛИЯНИЕ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ НА БЕРЕМЕННУЮ И ПЛОД. 1. Поздний гестоз - 36%, а по некоторым данным чаще, сочетанный, возникающий на 22-24 неделе бе- ременности, с преобладанием гипертензивного синдрома, трудно дифференцируемый, часто плохо поддающийся терапии, имеющий прогрессирующее течение, вплоть до развития тяжёлых форм, с осложнениями гестоза со стороны матери и плода (общность патогенетических механизмов регуля- ции сосудистого тонуса и деятельности почек при указанном заболевании и осложнении беремен- ности); 2. Самопроизвольный аборт (3-4%); 3. Преждевременные роды в 10-12% случаев; 4. Хроническая фетоплацентарная недостаточность; 5. Задержка внутриутробного развития плода; 6. Хроническая внутриутробная гипоксия плода; 7. Антенатальная гибель плода (перинатальная смертность 60-100 промиль); 8. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты; Инсульт, эклампсия и кровотечение вследствие синдрома ДВС, вызванном отслойкой плаценты, яв- ляются основными причинами смерти беременных и рожениц, страдающих гипертонической болезнью (среди причин материнской смертности-20-30%) . ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ РОДОВ ПРИ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ. Роды могут наступить преждевременно. В I и особенно во II периодах родов даже нормально проте- кающего родового акта отмечается существенное повышение АД. Факт родов играет роль психоэмоци- онального стресса, усиливающегося болевым компонентом, присущим I и II периодам родов. С другой стороны роды являются тяжёлым физическим актом, требующим напряжения жизненно важных систем организма. В том случае, когда компенсаторные системы организма оказываются не в состоянии обес- печить оптимальный уровень АД, отмечается стойкое его повышение. Более того, при сосудистой пато- логии возможны нарушения мозгового кровообращения. Роды при гипертонической болезни часто приобретают быстрое и стремительное течение и сопровож- даются гипоксией плода. В III периоде родов на фоне резкого падения внутрибрюшного давления и уменьшения сдавления аор- ты происходит перераспределение крови, что способствует снижению АД по сравнению с первыми двумя периодами. Вероятно, снижение АД обусловлено также кровопотерей, происходящей в последо- вый период. Динамика изменения АД в послеродовый период может подтвердить или опровергнуть ди- агноз гипертонической болезни. В последнем случае отмечается не нормализация, а стабилизация АД на повышенных значениях. ТАКТИКА РОДОРАЗРЕШЕНИЯ. Сроки и методы родоразрешения определяются индивидуально. В большинстве случаев роды следует вести выжидательно, через естественные родовые пути. Показанием к кесареву сечению является: преждевременная отслойка плаценты, отслойка сетчатки, расстройство мозгового кровообращения, про- грессирующая гипоксия плода, т.е. состояния, угрожающие жизни матери и ребёнка. В первом периоде родов должен проводиться постоянный контроль за цифрами АД. Патогенетиче- ски обусловлено проведение адекватного обезболивания родов (нейролептики, спазмолитики, анальге- тики, эпидуральная анестезия), продолжение гипотензивной терапии, профилактика внутриутробной гипоксии плода. Из чисто акушерских мероприятий показана ранняя амниотомия. Во II периоде родов необходимо усилить контроль АД и широко использовать гипотензивные средства вплоть до управляе- мой гипотонии ганглиоблокаторами. В зависимости от состояния матери и плода для укорочения II пе- риода родов необходимо произвести рассечение промежности или наложение акушерских щипцов. В 3 периоде родов проводят профилактику кровотечения. После рождения последа на область матки следу- ет наложить пузырь со льдом, а для компенсации внутрибрюшного давления - груз. В послеродовый пе- риод продолжается лечение гипертонической болезни. Каких либо ограничений в режиме поведения и кормления ребёнка грудью, как правило, не требуется. |