ответы акушерство 5 курс. Руководство по акушерству в шести частях с атласом Искусство повивания, или наука о бабичьем деле
 Скачать 0.62 Mb.
|
|
17. ДИАГНОСТИКА РАННИХ СРОКОВ БЕРЕМЕННОСТИ. СОМНИТЕЛЬНЫЕ, ВЕРОЯТНЫЕ, ДОСТОВЕРНЫЕ ПРИЗНАКИ. МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ БЕРЕМЕННОСТИ. Разнообразные признаки беременности по их диагностической значимости могут быть разделены на 3 группы: предположительные, вероятные и достоверные. ПРЕДПОЛОЖИТЕЛЬНЫЕ ПРИЗНАКИ связаны с субъективными ощущениями женщины и изменениями в организме беременной, не касающимися внутренних половых органов. Такими диагностическими признаками являются: 1. Слюнотечение, тошнота, рвота по утрам, изменение аппетита, отвращение к некоторым видам пищи, пристрастие к острым и кислым блюдам, извращение вкуса (желание употреблять в пищу известь, мел, глину и др.), у женщин могут появляться диспептичекие расстройства, ощущение тяжести в эпига- стрии, запоры. 2. Функциональные изменения нервной системы: легкая разражимость, обостре- ние обоняния, слуха, плаксивость, замкнутость; 3. Изменение обмена веществ: увеличение обьема живота, связанное с отложе- нием жировой ткани в подкожном слое, пигментация сосков и околососковых кружков, белой линии живота, появление пигментных пятен на лице; 4. Появление рубцов беременности (striae gravidarum). К ВЕРОЯТНЫМ ПРИЗНАКАМ относятся объективные изменения в по- ловой сфере женщины и в молочных железах. Эти признаки, особенно в их сово- купности, в большинстве случаев свидетельствуют о наступлении беременности, однако иногда они могут встречаться при некоторых гинекологических и эндо- кринных заболеваниях. Вероятными признаками беременности принято считать: 1. Прекращение менструаций. 2. Изменение в молочных железах (появление молозива). 3. Появления синюшности слизистой оболочки влагалища и шейки матки 4. Изменение величины, формы и консистенции матки : Увеличение матки – заметно уже к 5-6 неделе беременности. Матка вначале увеличивается в переднезаднем размере (становится шарообразной). К 12 неделям беременности дно матки достигает уровня симфиза. Симптом Горвица-Гегара – пальцы обеих рук при влагалищном иследовании встречаютя в области перешейка почти без сопротивления. Признак Снегирева – при влагалищном исследовании под влиянием механи- ческого раздражения матки сокращается, при прекращении раздражения матка вновь расслабляется. Признак Пискачека – определение ассиметрии матки за счет выпячивания правого или левого угла, соответственно месту имплантации плодного яйца. По мере роста плодного яйца ассиметрия постепенно исчезает. Признак Губарева – Гауса – легкая подвижность шейки матки, связанная с размягчением перешейка. Признак Гентера – перегиб матки кпереди в результате размягчения перешей- ка, гребневидное утолщение по средней линии передней поверхности матки. В некоторых случаях применяются лабораторные методы диагностики бе- ременности: биологические методы (реакция Ашгейма-Цондека, реакция Фридмана, реак- ция Галли-Майнини) в настоящее время не нходят применения в клинической практики из-за появления новых менее трудоемких методов диагностики, кольпоцитологическое исследование имеет относительную ценность. В мазках взятых из бокового свода влагалища, выявляются клетки промежуточного и глубоких рядов поверхностного слоя эпителия. Подобная кольпоцитологиче- ская картина формируется под влиянием прогестерона к 8-9 нед беременности. Диагностическая ценность метода не превышает 65 %. определение ХГ (хорионического гонадотропина): радиоиммунологический метод количественного определения ХГ в сыворотке крови. Применение ра- диоиммунологических методов дает возможность уже через 5-7 дней после зачатия определить уровень ХГ, равный 0,12-0,50 МЕ/л. Время определения при использовании этих методов состаляет 1,5-2,5 мин. Положительную оценку заслужили иммуноферментные экспресс-методы выявления ХГ в моче, позволяющие диагностировать беременность через 1-2 нед после зачатия (т.е. еще до ожидаемой менструации). Иммуноферментные тесты основаны на изменении цвета реактива при положительной реакции антиген- антитело. В настоящее время существуют тест-системы для быстрого определе- ния наличия или отсутствия беременности, которыми могут пользоваться сами женщины. Наличие беременности может быть установлено с помощью известных серологических методов, в основе которых лежит реакция антиген-антитело. Принцип метода основан на торможении реакции гемагглютинации человеческим хорионическим гонадотропином, содержащимся в моче беременных женщин. Чувствительность метода составляет 2500 МЕ ХГ в литре мочи. Как правило, та- кое количество хориогонина содержится в моче беременных женщин с 8-го дня задержки месячных. Для постановки этих реакций предложены сыворотки раз- личных названий: гравимун, гравидодиагностикум и др. Все лабораторные методы определения ХГ высокоспецифичны: правильные ответы отмечаются в 92-100 % случаев. К ДОСТОВЕРНЫМ ПРИЗНАКАМ, которые с несомненностью свиде- тельствуют о наличие беременности, относятся все симптомы, исходящие от плода и определяемые различными методами акушерского обследования бере- менной. Иными словами, чтобы установить диагноз беременности необходимо обнаружить: плод или его части; сердечные тоны; двигательную активность плода, что является возможным во второй половине беременности. Самым распространенным аппаратным методом диагностики бе- ременности в современном акушерстве является ультразвуковой. С помощью УЗИ не только выявляют достоверные признаки беременности (наличие эм- бриона - плода, его шевеления и сердцебиение), но и осуществляют наблю- дение за плодом до его рождения. Использование современной диагностиче- ской аппаратуры позволяет диагностировать беременность 3-4 недельного срока, зарегистрировать сердечную деятельность эмбриона с 6-7 недель, вы- явить двигательную активность с 7-8 нед, визуализировать головку плода с 8-9 нед. 18. ДИАГНОСТИКА ПОЗДНИХ СРОКОВ БЕРЕМЕННОСТИ. ПРИЁМЫ НАРУЖНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ. РАСЧЕТ ПРЕДПОЛАГАЕМОЙ МАССЫ ПЛОДА. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ДАТЫ РОДОВ. МЕТОДЫ ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ ПЛОДА. Неинвазивные методы. В зависимости от анамнестических данных, характера течения беременности и ее срока, результатов осмотра беременной, после определения целесооб- разности , планируется использование различных методов исследования со- стояния плода. Предпочтение отдается неинвазивным методам. Определение уровня альфа-фетопротеина проводится в рамках скри- нинговых программ для выявления беременных женщин группы повышенно- го риска врожденных и наследственных заболеваний плода и осложненного течения беременности. Исследование проводят с 15 по 18 неделю беремен- ности. Уровень альфа-фетопротеина в крови матери повышается при некото- рых пороках развития у плода (дефекты нервной трубки, патология мочевы- делительной системы, желудочно-кишечного тракта и передней брюшной стенки) Понижение уровня этого белка может наблюдаться при болезни Да- уна у плода. Ультразвуковая диагностика во время беременности явлется наиболее доступным, информативным и в то же время безопасным методом исследо- вания состояния плода. При выполнении УЗИ в акушерской практике может использоваться как трансабдоминальное, так и трансвагинальное сканирование. При беременности целесообразно проведение 3-кратного скрининго- вого УЗИ: 1. при первом обращении женщины (в сроке до 12 недель бере- менности) по поводу задежки менструации с целью диагностики беременно- сти, локализации плодного яйца, выявления возможных отклонений в его развитии, а также анатомического строения матки, 2. при сроке 16-18 недель с целью определения темпов развития плода, их соответствия сроку беременности, а также выявления возможных анома- лий развития плода для своевременного использования дополнительных методов пренатальной диагностики или постановки вопроса о прерывании беременности, 3. при сроке 32-35 недель с целью определения состояния, локализации плаценты и темпов развития плода, их соответствия сроку беременности, предполагаемой массы плода, количестве и качестве околоплодных вод. Ультразвуковые приборы могут быть оснащены специальными при- ставками, позволяющими проводить допплерометрическое исследование кровотока в сердце и сосудах плода. Кардиотокография (КТГ) непрерывная одновременная регистрация частоты сердечных сокращений плода и тонуса матки с графическим изоб- ражением физиологических сигналов на калибровочной ленте. В настоящее время КТГ является ведущим методом наблюдения за характером сердечной деятельности плода. КТГ может быть использована для наблюдения за со- стоянием плода как во время беременности, так и в родах. Существуют не- прямая (наружная) методика КТГ, которая используется при беременности и вродах при наличии целого плодного пузыря. При этом датчики крепятся на передней стенке живота и дне матки. Прямая (внутренняя) КТГ используется только при нарушенной це- лостности плодного пузыря, когда специальный электрод вводится в пред- лежащую часть плода, что позволяет регистрировать не только частоту сер- дечных сокращений , но и производить запись его ЭКГ. При появлении при- знаков нарушения состояния плода во время беременности следует прове- сти функциональные пробы: нестрессовый тест, стептест, звуковой и др., что позволяет оценить степень нарушения функционального состояния плода. Инвазивные методы. Широкое применение инвазивные внутриматочные вмешательства во время беременности получили с появлением ультразвуковой диагностиче- ской техники, имеющей высокую разрешающую способность, обеспечиваю- щую относительную безопасность их выполнения. Все инвазивные процеду- ры проводятся с соблюдением правил асептики, в условиях операционной. Биопсия хориона проводится разными методами. В настоящее время применяется аспирационная трансцервикальная или трансабдоминальная пункционная биопсия хориона в I триместре беременности и трансабдоми- нальная пункционная биопсия хориона (плаценты) во II триместре. Аспи- рация ворсин хориона проводится под ультразвуковым контролем с помо- щью введенного в толщу плаценты специального катетера или пункционной иглы. Основным показанием для проведения хорионбиопсии является пре- натальная диагностика врожденных и наследственных заболеваний плода. Амниоскопия. С помощью эндоскопа, введенного в шеечный канал, мож- но дать оценку количеству и качеству околоплодных вод. Уменьшение ко- личества вод и обнаружение в них мекония рассматривается как неблаго- приятный диагностический признак. Метод прост, однако он выполним только. когда проходим шеечный канал. Такая ситуация складывается в са- мом конце беременности. Амниоцентез пункция амниотической полости с целью аспирации ам- ниотической жидкости проводится с использованием трансабдоминаль- ного доступа под ультразвуковым контролем. Пунктируют в месте наибольшего "кармана" амниотической жидкости, свободного от частей плода и петель пуповины, избегая травматизации плаценты. Аспирируют в зависимости от целей диагностики 10-20 мл амниотической жидкости. Ам- ниоцентез применяется для выявления врожденных и наследственных забо- леваний плода, для диагностики зрелости легких плода, гемолитической бо- лезни плода, внутриутробного инфицирования плода, переношенности пло- да. Кордоцентез - пункция сосудов пуповины плода с целью получения его крови. В настоящее время основным методом получения крови плода яв- ляется трансабдоминальный пункционный кордоцентез под ультразвуковым контролем. Манипуляция проволдится во II-III триместрах беременности. Кордоцентез используется не только с целью диагностики патологии плода (хромосомная патология плода, определение группы крови и Rh-фактора плода при иммуноконфликтной беременности, а также сделать все неоходи- мые лабораторные исследования крови плода для определения его внутри- утробного состояния), но и для его лечения (внутриутробные трансфузии крови плоду при выявленной гемолитической болезни). Биопсия кожи плода- получение образцов кожи плода аспи- рационным или щипцовым методом под ультразвуковым или фетоско- пическим контролем в целях пренатальной диагностики гиперкератоза, ихти- оза, альбинизма и др. Биопсия печени - получение образцов ткани печени плода аспира- ционным методом с целью диагностики заболеваний, связанных с дефицитом специфических энзимов печени. Бипсия тканей опухолевидных образований - проводится аспи- рационным методом для получения образцов тканей солидного строения или содержимого кистозных образований, для диагностики и выбора тактики ве- дения беременности. Аспирация мочи при обструкционных состояниях мочевыводящей системы - пункция полости мочевого или лоханок почек плода под ультра- звуковым контролем с целью получения мочи и ее биохимического исследо- вания для оценки функционального состояния почечной паренхимы и выяс- нения вопроса о необходимости антенатальной хирургической коррекции. Определить точную дату родов в каждом конкретном случае бере- менности практически невозможно. Ее определяют предположительно. Однако, пользуясь анамнестическими и обьективными данными, с до- статочной долей вероятности определяют срок родов у каждой беременной. Предполагаемый срок родов устанавливают следующим образом: 1. по дате последней менструации: к первому дню последней мен- струации прибавляют 280 дней и получают дату предполагаемого срока родов, чтобы быстрее и проще установить этот срок, по предложению Негеле, от первого дня последней менструации отсчитывают назад 3 месяца и прибавляют 7 дней; 2. по овуляции: от первого дня последней менструации отсчитывают назад 3 мес и прибавляют 14 дней; 3. по дате первого шевеления плода: к дате первого шевеления плода у первородящей прибавляют 20 нед, у повторнородящей - 22 нед; 4. по сроку беременности диагностированному при первой явке бе- ременной в женскую консультацию, ошибка будет минимальной, если жен- щина обратилась к врачу в первые 12 нед беременности; 5. по данным ультразвукового исследования срок беременности опре- деляется соответственно биометрических показателей плода; Таким образом, срок ожидаемых родов будет определен достаточно точно, если все полученные данные не являются противоречивыми, а допол- няют и подкрепляют друг друга. 19. ДОНОШЕННАЯ, НЕДОНОШЕННАЯ, ПЕРЕНОШЕННАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЙ ЗРЕЛОТИ И НЕЗРЕЛОСТИ НОВОРОЖДЕННОГО. ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ. ПЕРЕНАШИВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ Переношенная беременность является проблемой, представляющей большой научный и практический интерес в акушерстве. Актуальность ее объясняется большим числом осложнений в родах, высокой перинатальной смертностью. Научный подход к проблеме перенашивания беременности определился к 1902 г., когда впервые Беллентайн, а затем Рунге (1948) описали признаки перезрелости у новорожденного, и этот синдром получил название Беллентайна-Рунге. В современном акушерстве различают истинное (биологическое) перенашивание беременности и мнимое (хронологическое) или пролонгированную беременность. Истинно переношенной следует считать беременность, которая продолжается более 10-14 дней после ожидаемого срока родов (290-294 дня). Ребенок рождается с признаками перезрелости и жизнь его находится в опасности. Обычно в этих случаях в плаценте определяют петрификаты, жировое перерождение и др. Пролонгированной, или физиологически удлиненной, следует считать беременность, которая продолжается более 294 дней и заканчивается рождением доношенного, функционально зрелого ребенка без признаков перезрелости и опасности для его жизни. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ  Перенесенные ранее детские инфекционные заболевания, а также экстрагенитальные заболевания, которые могут являться преморбидным фоном для перенашивания.Инфантилизм. Эндокринные заболевания. Психические травмы. Гестозы (поздние). Неправильные положения плода и вставления головки. Нарушения гипофизарно-надпочечниковой системы плода, а не просто старение плаценты. Чаще встречаются пороки развития плода. Некоторые авторы считают, что перенашивание беременности связано с нарушением механизма возникновения родов. Ведущее значение в нейрогуморальной регуляции функционального состояния матки, включая и родовую деятельность, имеет гипоталамус и структуры лимбического комплекса, в первую очередь миндалевидные ядра и корковые образования, расположенные в височных долях больших полушарий. В наступлении беременности, ее течении, развитии и характере родовой деятельности большая роль принадлежит эстрагенам, гестагенам, кортикостероидам, хорионическому гонадотропину, некоторым тканевым гормонам (ацетилхолину, катехоламинам, серотонину, кининам, гистаминам, простагландинам), энзимам, электролитам, микроэлементам и витаминам. На основании исследований многих авторов было установлено, что при нормальной беременности наблюдают нарастание уровня эстрогенов вплоть до конца беременности. Уровень эстриола нарастает особенно быстро после 32 недель беременности. Установлено, что эстрон и эстриол играют важную роль в подготовке организма беременной к родам. Самая высокая концентрация эстрогенов во время родов. Большинство авторов считают, что уровень эстрогенов играет важную роль в наступлении родов, но не являются пусковым фактором этого процесса. Синтез эстриола осуществляет фетоплацентарная система. Он начинается с дегидроэпианандростерона (ДГЭА) в надпочечниках плода, который в его печени гидролизуется в 16 ДГЭА, а в плаценте превращается в эстриол. Только небольшое количество ДГЭА и 16 ДГЭА образуется в организме матери. Установлено, что аномалии развития плода, особенно ЦНС с выраженными поражениями надпочечников ведут к перенашиванию беременности. Таким образом, можно сделать вывод, что причина переношенной беременности нередко связана с плодом и плацентой, а не с первичной инертностью матки. Изменения, наблюдаемые в плаценте при переношенной беременности, по видимому, являются вторичными. Однако в дальнейшем они могут играть важную роль в стероидогенезе, состоянии плода и возникновении родовой деятельности. Развивающаяся плацентарная недостаточность приводит к нарушению обмена веществ у плода. Ввиду существования такой тесной связи плода и плаценты, снижение жизнеспособности плода отрицательно отражается на функции плаценты. Так создается круг патологических процессов, присущих переношенной беременности. КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА Срок беременности и родов определяют по следующим данным: По дате последней менструации (280 дней). По оплодотворению (268-275 дней). По овуляции (266 дней). По первой явке в женскую консультацию. По первому шевелению. По формулам Жорданиа, Скульского и др. По УЗИ.Данные акушерского обследования: 1)уменьшение объема живота на 5-10 см, обычно после 290 дня (дегидратация); 2)снижение тургора кожи беременной; 3)снижение массы тела беременной на 1 кг и более; 4)уменьшение лонно-мечевидного расстояния (при переношенной беременности - 36 см; пролонгированной - 35 см; доношенной - 34 см); 5)увеличение плотности матки, что обусловлено уменьшение количества вод и ретракции мускулатуры матки; 6)маловодие, ограничение подвижности плода, охватывание маткой, при влагалищном исследовании - увеличение плотности костей черепа, узость швов и родничков; 7)изменение характера сердечных тонов плода при аускультации (изменение звучности, частоты ритма) неспецифичны для переношенной беременности, а скорее свидетельствуют о гипоксии плода, обусловленной плацентарной недостаточностью; 8)выделение из молочных желез в конце беременности молока, вместо молозива; 9)частое наличие "незрелой" шейки матки. К числу клинических симптомов перенашивания, обнаруженных после родов, относят признаки перезрелости (переношенности) плода и макроскопические изменения плаценты. К признакам переношенности ребенка относят: темно-зеленую окраску кожи, плодных оболочек, пуповины, мацерацию кожи (у живого ребенка), особенно на руках и стопках (банные стопы и ладони); уменьшение сыровидной смазки, уменьшение подкожной жировой клетчатки и образование складок, снижение тургора кожи (старческий вид ребенка); крупные размеры ребенка (реже гипотрофия), длинные ногти пальцев рук, плохо выраженную конфигурацию головки, плотные кости черепа, узкие швы и роднички. Плод можно считать переношенным (перезрелым), если имеется сочетание хотя бы 2-3 указанных признаков. Оценка перезрелости плода по Clifford (1965): I степень. Новорожденный сухой, но нормального цвета кожа. Сыровидная смазка выражена плохо. Околоплодные воды светлые, но количество их уменьшено. Общее состояние новорожденного удовлетворительное. II степень. Сухость кожных покровов выражена сильнее, имеются явления гипотрофии плода. Околоплодные воды, а также пупочный канатик, кожа новорожденного окрашены меконием в зеленый цвет. Перинатальная смертность детей при II степени перезрелости высокая. III степень. Околоплодные воды желтого цвета. Кожа и ногти новорожденного имеют желтую окраску. Эти признаки более глубокой гипоксии, но смертность среди этих детей меньше. Данные лабораторных и специальных методов исследования Фоно- и электрокардиография плода Данный метод позволяет косвенно судить о состоянии переношенного плода (монотонность, изоритмия, является одним из главных показателей гипоксии плода.). Было установлено, что наибольшее количество амниотической жидкости наблюдают в 38 недель беременности, а затем ее количество быстро уменьшается (в среднем на 145 мл за неделю), достигая к 43 неделе беременности 244 мл. Уменьшение количества амниотической жидкости считают признаком дисфункции плаценты и биологического перенашивания беременности. Амниоскопия 1)малое количество околоплодных вод; 2)обнаружение мекония; 3)малое количество или отсутствие сыровидной смазки; 4)определение степени отслаиваемости оболочек нижнего полюса плодного пузыря от стенок матки, как показатель готовности организма матери к наступлению родов. При отслойке на 4 см и более роды наступают в течение 48 часов, а при меньшей площади отслойке оболочек, значительно позже. Амниоцентез На основании физико-химических и биохимических показателей амниотической жидкости можно судить о состоянии плода и степени его зрелости: 1)осмотическое давление при переношенной беременности снижено (в норме 250 моем/кг); 2)концентрация креатинина в амниотической жидкости возрастает; 3)величина концентрации мочевины в амниотической жидкости более 3,8 ммоль/л указывает на перенашивание; 4)при перенашивании концентрация общего белка в околоплодных водах на 5-% выше, чем при доношенной и пролонгированной беременности; 5)отношение лецитина к сфингомиелину меньше 1 характерно для недозрелого плода, превышающее 2 наблюдают с 33 до 40 недели беременности, а выше при перенашивании. Этот тест является важным показателем зрелости легких плода; (л.с. до 40 нед. 2:1; при перенашивании – 4:1); 6)концентрация глюкозы при переношенной беременности (0,63 ммоль/л), что на 40% ниже, чем при доношенной и пролонгированной беременности; 7)содержание эстрогенов в амниотической жидкости. При переношенной беременности концентрация эстриола снижается до 3159 нмоль/л, при доношенной беременности 4975 нмоль/л. Экскреция эстриола в моче беременной Нижняя граница допустимой эстриолурии - 41,62 мкмоль/сутки. Так при уровне эстриола в моче 41,62 мкмоль/сутки и выше - состояние плода хорошее, ближайший прогноз благоприятен, При эстриолурии от 41,62 до 13,87 мкмоль/сутки прогноз сомнителен; уровень ниже 10,40 мкмоль/сутки характерен для внутриутробной гибели плода. Цитологическое исследование влагалищных мазков Этот метод диагностики с успехом применяют не только для распознавания перенашивания беременности, но и для оценки функционального состояния плода и плаценты. Цитологическим признаком перенашивания беременности следует считать пролонгирование III-IV цитотипа влагалищного мазка (КПИ >40%). Ультразвуковое исследование Это наиболее объективный метод исследования. К характерным ультразвуковым признакам переношенной беременности относят: уменьшение толщины плаценты, ее кальциноз, резкая дольчатость, жировое перерождение и увеличение размеров, маловодие, отсутствие нарастания бипариетального размера головки плода, утолщение костей черепа, более крупные размеры плода. Для установления переношенной беременности биохимические, гормональные и инструментальные исследования следует проводить в динамике с интервалом в 24-48 часов. Схема обследования беременных: 1)определение срока беременности по данным анамнеза и формулам Негеле, Скульского, Жорданиа и календарю беременности и др.; 2)наружное обследование (высота дна матки, окружность живота и др.) и внутреннее ("зрелость шейки матки, плотность частей черепа, состояние швов и родничков у плода) акушерское обследование; 3)фоно- и электрокардиография плода; 4)амниоскопия; 5)ультразвуковое сканирование; 6)кольпоцитология; 7)определение уровня эстрогенов, особенно эстриола и прогестерона (прегнандиола) в моче, амниотической жидкости; 8)определение концентрации плацентарного лактогена, хорионического гонадотропина, кортикостероидов и -фето-протеины; 9)амниоцентез с последующим исследованием амниотической жидкости (молочная кислота, глюкоза, креатинин, общий белок, лецитин/сфингомиелин, активность ЛДГ и ТЩФ, цитология и др.); 10)функциональные пробы (окситоциновый тест, атропиновый тест, нестрессовый тест, кардиотокография и др.). Запоздалые роды переношенным плодом, как правило, имеют следующие осложнения: преждевременное и раннее излитие вод; аномалии родовой деятельности; затяжные роды; хроническая гипоксия плода, асфиксия и травма новорожденного; клинически узкий таз (из-за плохой конфигурации головки); роды вызывают искусственно; послеродовые инфекционные заболевания. Возникновение гипоксии плода в родах при перенашивании беременности способствую следующие факторы: Нарушение маточно-плацентарного кровообращения в связи с функционально-морфологическими изменениями в плаценте. Предшествующая хроническая внутриутробная гипоксия, снижающая резервные возможности переношенного плода. Пониженная адренокортикальная функция плода. Большая чувствительность переношенного плода к кислородной недостаточности в родах вследствие повышенной зрелости ЦНС. Пониженная способность головки плода к конфигурации из-за выраженной плотности костей черепа и узости швов и родничка. Крупные размеры плода. Преждевременное излитие вод с последующей ретракцией матки. Частые нарушения сократительной способности матки. Возбуждение или стимуляция родовой деятельности матки, приводящие к нарушению маточно-плацентарного кровообращения. Частые оперативные вмешательства в родах. В послеродовом периоде нередко были кровотечения в результате гипотонии или атонии матки и травматических повреждений мягких родовых путей, инфекционные заболевания. ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ ПРИ ПЕРЕНОШЕННОЙ БЕРЕМЕННОСТИ Хотя еще встречаются сторонники консервативной тактики ведения родов при переношенной беременности, все-таки основная масса акушеров-гинекологов придерживается активной тактики ведения родов, при которой перинатальную смертность удалось снизить в 2-3 раза. Особое внимание при наблюдении в женской консультации должно быть уделено беременным, угрожаемым по перенашиванию беременности. При сроке беременности более 40 недель рекомендуют госпитализацию в стационар для уточнения срока беременности и состояния плода. Вопрос о родоразрешении решают в зависимости от многих факторов: "зрелость" шейки матки, состояние плода, сопутствующая патология и др. К консервативным методам родовозбуждения относят не медикаментозные (электроанальгезия, физиотерапевтический метод, акупунктура и др.) и медикаментозные (негормональная подготовка шейки матки в течение 5 дней и ускоренная во время родов). С целью возбуждения и стимуляции родовой деятельности вводят окситоцин или простагландины. К хирургическим методам родовозбуждения относят амниотомию. В настоящее время чаще используют комбинированный метод родовозбуждения. В акушерской практике обычно комбинируют медикаментозный метод родовозбуждения с хирургическим или же хирургический с медикаментозным. При безуспешности использования комбинированного метода родовозбуждения роды приходится заканчивать абдоминальным кесаревым сечением. Кесарево сечение производят в плановом порядке в совокупности с другими относительными показаниями (незрелость шейки матки, экстрагенитальная и акушерская патология, не эффективная негормональная подготовка шейки матки, возраст первородящей и др.). ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ (НЕДОНАШИВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ) Недонашиванием беременности считают самопроизвольное ее прерывание в сроке от 22 до 37 недель Прерывание беременности до 16 недель - это ранние самопроизвольныевыкидыши, от 16 недель до 28 недель - поздние самопроизвольные выкидыши, от 28 недель до 37 недель - преждевременные роды. ЭТИОЛОГИЯ Этиологические факторы недонашивания беременности сложны и многообразны. Это создает значительные трудности в диагностике, выборе методов лечения и профилактике недонашивания беременности. Под термином "привычный выкидыш" многие акушеры-гинекологи понимают прерывание беременности 2 и более раз. Основные причины прерывания беременности: 1.Генетические. 2.Нейро-эндокринные (гиперандрогения надпочечникового генеза, гиперандрогения яичникового генеза, нарушения функции щитовидной железы и др.). 3.Инфекционные заболевания женских половых органов, общие инфекционные заболевания. 4.Аномалии развития женских половых органов. 5.Генитальный инфантилизм. 6.Миома матки. 7.Экстрагенитальные неинфекционные заболевания матки. 8.Осложненное течение беременности. 9.Истмико-цервикальная недостаточность. Генетические заболевания. Важную роль в этиологии самопроизвольных выкидышей в ранние сроки беременности играют хромосомные нарушения, приводящие к гибели эмбриона. Так до 6 недель беременности частота хромосомных нарушений составляет 70%, в 6 - 10 недель - 45% и до 20 недель - 20%. При цитологическом исследовании выявляют различные варианты хромосомных аберраций (трисомия, моносомия, транслокация и др.). Большинство хромосомных нарушений наследственно не обусловлены и возникают в гаметогенезе родителей или на ранних стадиях деления зиготы. Нейро-эндокринные заболевания. В случае развития гиперплазии сетчатой зоны коры надпочечников или образования в ней опухоли, которая ведет к атрофии других слоев надпочечников, адреногенитальный синдром может сочетаться с болезнью Аддисона. При гиперплазии сетчатой и пучковой зоны коры надпочечников развиваются адреногенитальный синдром и синдром Кушинга. Такие тяжелые поражения коры надпочечника для недонашивания не характерны. Стертые формы синдрома Кушинга могут быть причиной недонашивания беременности. Синдром Кушинга развивается, как следствие гиперплазии пучковой зоны коры надпочечников и, так же как адреногенитальный синдром, может быть обусловлен гиперплазией или опухолью. При недостаточности надпочечников (болезнь Аддисона) также отмечают высокую частоту ранних и поздних выкидышей. Из всех заболеваний, которые сопровождаются гиперандрогенией яичникового генеза, наибольшее значение в проблеме недонашивания имеет синдром Штейна-Левенталя, который имеет несколько форм. Благодаря успехам терапии женщины, страдающие этим заболеванием, могут иметь беременность, которая часто протекает с явлениями угрозы прерывания. При этом наблюдается высокая частота самопроизвольного выкидыша. В основе синдрома Штейна-Левенталя лежит нарушение стероидогенеза в яичниках. При выраженной гипофункции щитовидной железы, как правило, возникает бесплодие, а при легких формах - невынашивание беременности. При гиперфункции щитовидной железы невынашивание встречается не чаще, чем в популяции. При тяжелой форме гипертиреоза беременность противопоказана. Инфекционные заболевания женских половых органов, общие инфекционные заболевания. Одной из частых причин недонашивания беременности являются инфекционные заболевания латентно протекающие, такие, как хронический тонзиллит, микоплазменная инфекция, хронические воспалительные заболевания женских половых органов, хламидиоз, вирусные заболевания. Аномалии развития матки в последние годы выявляют несколько чаще благодаря совершенствованию методов исследования (гистеросальпингография, ультразвуковое сканирование). Среди женщин, страдающих недонашиванием беременности, пороки развития матки отмечены в 10,8%-14,3% наблюдений. Причины нарушения репродуктивной функции большинство исследователей видят в анатомо-физиологической неполноценности матки, сопутствующей ей истмико-цервикальной недостаточности и гипофункции яичников. Пороки развития женских половых органов нередко сочетаются с аномалиями развития мочевыводящей системы, так как эти системы характеризуются общностью онтогенеза. При невынашивании беременности наиболее часто встречают следующие виды аномалий развития матки: внутриматочная перегородка (чаще неполная), двурогая, седловидная, однорогая и очень редко двойная матка. Механизм прерывания беременности при некоторых пороках развития матки связан не только с гипофункцией яичников, но и с нарушением процесса имплантации плодного яйца, недостаточным развитием эндометрия, вследствие неполноценной васкуляризации органа, тесными пространственными взаимоотношениями, функциональными особенностями миометрия. Генитальный инфантилизм характеризуют недоразвитие женских половых органов и различные нарушения в системе гипоталамус-гипофиз-яичники-матка. Определение уровня рецепции в эндометрии дало возможность подтвердить предположение, что в организме женщины имеется неадекватная тканевая реакция на гормоны яичников. Миома матки - одна из причин прерывания беременности. По данным Е. М. Вихляевой и Л. Н. Василевской (1981 г), у каждой 4-5-ой больной с миомой матки беременность осложнена угрозой прерывания, а самопроизвольные выкидыши наблюдали у 5-6% больных. Преждевременное прерывание беременности при миоме матки может быть обусловлено высокой биоэлектрической активностью миометрия и усилением ферментативной активности сократительного комплекса матки. Иногда угроза прерывания беременности обусловлена нарушением питания в узлах или их некрозом. Экстрагенитальные заболевания матери являются одной из частых причин прерывания беременности (сердечно-сосудистые заболевания, гипертоническая болезнь, хронические заболевания легких, почек, печени и др.). Осложненное течение беременности. Среди факторов прерывания беременности большое значение имеет ее осложненное течение. Токсикозы, в особенности тяжелые формы как ранние, так и поздние приводят к прерыванию беременности. Сюда же можно отнести неправильные положения плода, аномалии прикрепления плаценты, отслойку нормально расположенной плаценты, многоплодие, многоводие, маловодие. Истмико-цервикальная недостаточность встречается от 20% до 34% случаев и может быть травматической (анатомической) и гормональной. В первом случае недостаточность шейки матки обусловлена травмой шейки матки в области внутреннего зева, во втором - гормональной недостаточностью (недостаточность продукции прогестерона). ОБСЛЕДОВАНИЕ ЖЕНЩИН, СТРАДАЮЩИХ НЕДОНАШИВАНИЕМ БЕРЕМЕННОСТИ Обследование женщин, страдающих недонашиванием беременности целесообразно начинать, когда больная находится вне беременности. В этом периоде имеют значительно больше возможностей для диагностики истмико-цервикальной недостаточности, пороков развития половых органов, внутриматочных сращений, генитального инфантилизма, а также для изучения особенностей эндокринных органов. При таком обследовании определяют фон, на котором происходит выкидыш или преждевременные роды, и создают предпосылки для применения соответствующей терапии с целью профилактики недонашивания беременности. КЛИНИКА На Хельсинской конвенции Россия подписала соглашения, в которых среди других были рекомендации считать преждевременными роды от 22 недель до 37 недель беременности, когда рождается ребенок с массой тела от 500 г до 2500 г, длиной 35-45-47 см, с признаками незрелости, недоношенности. По клинике надо различать: угрожающие преждевременные роды, начинающиеся и начавшиеся. Угрожающие преждевременные роды характеризуют боли в поясничной области и нижней части живота. Возбудимость и тонус матки повышены, что может быть подтверждено данными гисперографии и тонусометрии. При влагалищном исследовании шейка матка сохранена, наружный зев шейки матки закрыт. У повторнородящих он может пропускать кончик пальца. Повышенная активность плода. Предлежащая часть плода прижата ко входу в малый таз. При начинающихся преждевременных родах - выраженные схваткообразные боли внизу живота или регулярные схватки, что подтверждают данные гистерографии. При влагалищном исследовании отмечают развертывание нижнего сегмента матки, укорочение шейки матки, нередко ее сглаживание. Для начавшихся преждевременных родов характерны регулярная родовая деятельность и динамика раскрытия шейки матки (более 3-4 см), что свидетельствует о далеко зашедшем патологическом процессе и его необратимости. Течение преждевременных родов имеет ряд особенностей. К ним относят частое преждевременное излитие околоплодных вод (40%), аномалии родовой деятельности (слабость, дискоординация), быстрые или стремительные роды при истмико-цервикальной недостаточности или затяжные, вследствие незрелой шейки матки, неподготовленности систем нейрогуморальных и нейроэндокринных механизмов регуляции, гипоксию плода. Возможны кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах, вследствие нарушения механизмов отслойки плаценты и задержки частей плаценты, инфекционные осложнения в родах (хориоамнионит) и послеродовом периоде (эндометрит, флебиты и др.). ДИАГНОСТИКА Диагностика угрожающих и начинающихся преждевременных родов нередко представляет определенные трудности. При обследовании беременной необходимо выяснить: причину преждевременных родов; определить срок беременности и предполагаемую массу плода, его положение, предлежание, сердцебиение, характер выделений из влагалища (воды, кровянистые выделения), состояние шейки матки и плодного пузыря, наличие или отсутствие признаков инфекции, стадию развития преждевременных родов (угрожающие, начинающиеся, начавшиеся), ибо терапия должна быть строго дифференцированной. С целью более объективной оценки акушерской ситуации при преждевременных родах можно использовать индекс токолиза, предложенный К. Баумгартеном в 1974 г. (Таблица 1). Сумма баллов дает представление об индексе токолиза: чем она меньше, тем более успешной может быть терапия. Чем она больше, тем больше вероятность того, что роды вступили в активную фазу и терапия по сохранению беременности будет безуспешной. АКУШЕРСКАЯ ТАКТИКА В зависимости от ситуации придерживаются консервативно-выжидательной (пролонгирование беременности) или активной тактики ведения при недоношенной беременности. |