ответы акушерство 5 курс. Руководство по акушерству в шести частях с атласом Искусство повивания, или наука о бабичьем деле
 Скачать 0.62 Mb.
|
|
Исследовать кровоток в сосудах плода, пуповины и в маточных артериях позволяет допплерография. Важная информация о состоянии плаценты и плода может быть получена с помощью ультразвукового исследования. На основании исследования величины и структуры плаценты могут быть выявлены ее гипо- и гиперплазия, несоответствие степени зрелости плаценты сроку беременности, кисты, отложения фибрина и кальция, воспалительные изменения. Определение размеров плода с помощью ультразвука лежит в основе диагностики гипотрофии плода. Изучение двигательной активности и дыхательных движений плода помогает судить о его функциональном состоянии. Кроме того, ультразвуковое исследование позволяет обнаружить пороки развития плода, оценить количество околоплодных вод и др. Ультразвуковое исследование рекомендуется проводить не менее трех раз на протяжении беременности (в I, II и III триместрах) с внесением его результатов в обменную карту. После 32 нед. беременности необходимым элементом исследования Ф. с. является оценка сердечной деятельности плода с помощью электрокардиографии, фонокардиографии и кардиотокографии. Большое значение для выявления хронической гипоксии плода имеют бесстрессовый тест и функциональные пробы — стрессовые тесты. Нарушение функции фетоплацентарной системы (фетоплацентарная, или плацентарная, недостаточность) — расстройство эндокринной и метаболической функции плаценты, обусловленное патологическими изменениями в организме беременной и приводящее к нарушению жизнедеятельности и развития плода. Различают первичную и вторичную фетоплацентарную недостаточность. К первичной (ранней) относят фетоплацентарную недостаточность, возникающую в первые 14—16 нед. беременности под влиянием различных факторов, нарушающих процессы имплантации и формирования плаценты: гинекологических заболеваний, приводящих к неполноценности эндометрия (эндометрит, гипофункция яичников и др.), наследственной патологии и изменений генетического кода, экстрагенитальных заболеваний, способствующих ухудшению васкуляризации миометрия и децидуальной оболочки матки (заболевания сердечно-сосудистой и эндокринной систем, почек, крови и др.), хронических и острых инфекционных заболеваний, производственных вредностей и др. Первичная фетоплацентарная недостаточность клинически может проявиться угрозой прерывания беременности или самопроизвольным выкидышем в ранние сроки беременности, способствует формированию пороков развития плода и его инфицированию, В некоторых случаях первичная фетоплацентарная недостаточность переходит во вторичную. Вторичная (поздняя) фетоплацентарная недостаточность выявляется во II и III триместрах беременности, причинами ее, помимо перечисленных выше материнских факторов, могут быть акушерские осложнения, например поздние токсикозы беременных, инфаркты плаценты, преждевременная отслойка плаценты, предлежание плаценты. По клиническому течению выделяют острую и хроническую фетоплацентарную недостаточность. Острая фетоплацентарная недостаточность характеризуется быстро протекающим нарушением маточно-плацентарного кровообращения (преждевременная отслойка или обширный инфаркт плаценты), приводящим, как правило, к гибели плода (см. Внутриутробная смерть плода) вследствие острой гипоксии и к прерыванию беременности. Хроническая фетоплацентарная недостаточность встречается значительно чаще, может возникать во II триместре беременности и протекать длительно. В зависимости от состояния компенсаторно-приспособительных реакций ее делят на относительную и абсолютную. При относительной (компенсированной) хронической фетоплацентарной недостаточности жизнедеятельность плода поддерживается за счет компенсаторно-приспособительных изменений в плаценте на тканевом (увеличение числа резорбционных ворсин и капилляров в концевых ворсинах, образование синцитиальных узелков и др.), клеточном и субклеточном уровнях. При абсолютной (декомпенсированной) недостаточности в плаценте преобладают дегенеративные изменения, компенсаторно-приспособительные реакции на тканевом уровне отсутствуют. В развитии хронической фетоплацентарной недостаточности основными и нередко первоначальными являются нарушения плацентарного кровотока, обычно сочетанные. К ним относят уменьшение притока крови к плаценте вследствие артериальной гипотензин или спазма маточных сосудов на фоне артериальной гипертензии у беременной; затруднение оттока венозной крови от плаценты при повышении тонуса матки; выключение из кровообращения отдельных участков плаценты в связи с ее инфарктом, отслойкой или отеком; нарушение капиллярного кровотока в ворсинах плаценты вследствие инфицирования, воздействия тератогенных факторов; изменение реологических свойств крови беременной и плода. Основными клиническими проявлениями хронической фетоплацентарной недостаточности являются, хроническая гипоксия плода и его гипотрофия, или синдром задержки роста. Различают три степени гипотрофии плода: I степень — задержка роста плода не более чем на 2 нед., II степень — на 2—4 нед., Ill степень — более чем на 4 нед. Кроме того, выделяют симметричную и асимметричную гипотрофию плода. При симметричной гипотрофии плода (гармонический тип гипотрофии), которая развивается обычно с ранних сроков беременности, все размеры плода равномерно уменьшены, масса плода снижена пропорционально его длине. При асимметричной гипотрофии (дисгармонический тип гипотрофии), возникающей, как правило, в III триместре беременности, размеры плода уменьшены непропорционально, может быть снижена его масса при нормальной длине. Диагноз хронической фетоплацентарной недостаточности основывается на выявлении признаков нарушения жизнедеятельности плода (гипоксии) и задержки его роста с помощью перечисленных выше методов исследования фетоплацентарной системы. Задачей акушера-гинеколога женской консультации является своевременное выявление беременных с высоким риском развития хронической фетоплацентарной недостаточности (угроза прерывания беременности, экстрагенитальные заболевания, изосерологическая несовместимость крови беременной и плода, токсикозы беременных, миома матки, гипотрофия плода при предшествующих беременностях), а также беременных с клиническими проявлениями этой недостаточности, и направление их в специализированные учреждения для уточнения диагноза выработки тактики ведения беременности и проведения лечения. Основными принципами ведения беременности при хронической фетоплацентарной недостаточности являются комплексное лечебное воздействие, направленное на ведущие звенья ее патогенеза; обеспечение адекватного контроля за состоянием беременной и плода; своевременное и бережное родоразрешение. Для улучшения маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока применяют b-адреномиметики, сигетин, антитромботические и реологически активные средства, сердечные гликозиды. Лечебный эффект b-адреномиметиков (партусистена, ритодрина) обусловлен снижением тонуса матки и амплитуды (но не частоты) сокращений миометрия; расслаблением и расширением периферических сосудов (артериол и венул) со снижением периферического сосудистого сопротивления и диастолического АД; учащением частоты сердечных сокращений без существенного снижения систолического АД. Сигетин оказывает слабое эстрогенное действие на матку и сосуды плаценты, стимулирует образование новых сосудов в концевых ворсинах плаценты, усиливает кровоток в ней. В качестве антитромботических и реологически активных средств используют низкомолекулярные декстраны, гепарин, пентоксифиллин, ксантинола никотинат, дипиридамол. Низкомолекулярные декстраны (реополиглюкин, реоглюман) вводят внутривенно капельно по 200—400 мл ежедневно или через день под контролем АД, диуреза и функциональной активности тромбоцитов. Гепарин, прямой антикоагулянт, применяют для предупреждения повышенного потребления факторов свертывания крови с отложением фибриноида в межворсинчатом пространстве, характерного для фетоплацентарной недостаточности на фоне хронической формы синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. Пентоксифиллин (трентал) оказывает антиагрегантное действие, повышает энергетический потенциал клеток, увеличивает способность эритроцитов к деформации (благодаря чему они проходят даже через патологически измененные, стенозированные сосуды), снижает вязкость и повышает текучесть крови, при внутривенном введении дает легкий сосудорасширяющий эффект. Ксантинола никотинат (теоникол) — комбинированный препарат теофиллина и никотиновой кислоты — наряду с антиагрегантным оказывает сосудорасширяющее действие. Дипиридамол (курантил) схож по действию с ксантинола никотинатом и пентоксифиллином, однако практически не вызывает сосудистых эффектов, лучше переносится, но обладает меньшим реологическим и антиагрегантным потенциалом. Сердечные гликозиды (коргликон, дигоксин, дигитоксин) улучшают гемодинамику у матери и плода за счет увеличения ударного объема сердца при снижении частоты сердечных сокращений. Для улучшения нарушенного маточно-плацентарного кровотока помимо лекарственных средств может быть использована физиотерапия, чрескожная электронейростимуляция в паравертебральной зоне на уровне Х—XII грудных позвонков, воздействие электромагнитными волнами дециметрового диапазона на область проекции плаценты. Эти методы эффективны, как правило, при отсутствии грубых органических изменений в плаценте. Необходимым компонентом лечения хронической фетоплацентарной недостаточности являются рациональное питание беременной и назначение препаратов преимущественно метаболического действия. Следует отметить, что возможности фармакотерапии хронической фетоплацентарной недостаточности небезграничны и поэтому даже в случае положительной динамики необходимо родоразрешение при достижении срока доношенной (38 нед.) беременности. При отсутствии эффекта от терапии, тем более при ухудшении состояния плода, родоразрешение показано даже при недоношенной беременности. В связи с высоким риском гибели плода и новорожденного родоразрешение при фетоплацентарной недостаточности должно проводиться в специализированных родовспомогательных учреждениях, имеющих отделения функциональной диагностики, реанимации и интенсивной терапии новорожденных При недоношенной беременности, гипотрофии плода I—II степени (если отсутствуют другие отягощающие акушерские и экстрагенитальные факторы) предпочитают консервативное родоразрешение с применением в родах лекарственных средств кратковременного действия, улучшающих состояние плода: сигетина, кокарбоксилазы, АТФ, глюкозы. При метаболическом ацидозе вводят растворы гидрокарбоната натрия. Обязателен мониторный контроль за сердечной деятельностью плода (после излития околоплодных вод датчик накладывают на головку плода). В случае ухудшения состояния плода необходимо своевременно решить вопрос об окончании родов путем кесарева сечения (в I периоде родов) или с помощью акушерских щипцов (во II периоде родов). При резко выраженной гипотрофии плода (задержка роста более чем на 6 нед.), а также при недоношенной беременности, если развитие плода соответствует сроку беременности 32 нед. и менее, более бережным является родоразрешение путем кесарева сечения до начала родовой деятельности со вскрытием полости матки в нижнем сегменте продольным разрезом. Раннее адекватное лечение хронической фетоплацентарной недостаточности и своевременное бережное родоразрешение позволяют существенно снизить перинатальную смертность. Профилактика фетоплацентарной недостаточности включает санацию очагов инфекции в организме женщины до и во время беременности, исключение вредных воздействий на плод (алкоголь, курение, применение лекарственных средств без рекомендации врача и др.) Важное значение имеет диспансерное наблюдении за беременными с высоким риском развития фетоплацентариой недостаточности в условиях женской консультации и проведение профилактических мероприятий: полноценное питание, богатое белком и витаминами; диатермия околопочечной области и УФ-облучение (по 10 сеансов, процедуры рекомендуется чередовать), назначение лекарственных средств по показаниям (внутривенное вливание 20 мл 40% раствора глюкозы с 0,5 мл 0,06% раствора коргликона, внутримышечные инъекции кокарбоксилазы, внутрь пентоксифиллин, эуфиллин, препараты железа и др.). 15. ФЕТО-ПЛАЦЕНТАРНАЯ СИСТЕМА. СТРОЕНИЕ, ФУНКЦИИ ПЛАЦЕНТЫ, ИХ НАРУШЕНИЯ.ВЛИЯНИЕ ВРЕДНЫХ ФАКТОРОВ НА ПЛОД. 16. АКУШЕРСКАЯ ТЕРМИНОЛОГИЯ (ПОЛОЖЕНИЕ ПЛОДА, ПРЕДЛЕЖАНИЕ, ПОЗИЦИЯ, ВИД). НАРУЖНЫЕ ПРИЁМЫ АКУШЕРСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ. АКУШЕРСКАЯ ТЕРМИНОЛОГИЯ При исследовании беременных и рожениц определяют члено- расположение, положение, позицию, вид позиции плода. ЧЛЕНОРАСПОЛОЖЕНИЕ ПЛОДА - отношение его конечностей к го- ловке и туловищу. При нормальном членорасположении плода туловище со- гнуто, головка наклонена к грудной клетке, ножки плода согнуты в тазобед- ренных и коленных суставах и прижаты к животику, руки скрещены на груд- ной клетке Движения плода при водят к кратковременному изменению по- ложения конечностей, но не нарушают характерного членорасположения. ПОЛОЖЕНИЕ ПЛОДА - отношение продольной оси плода к про- дольной оси матки. Различают следующие положения плода: Продольное – продольная ось плода совпадает с продольной осью матки. Поперечное – продольная ось плода пересекает продольную ось матки под прямым углом. Косое – продольная ось плода пересекает продольную ось матки под ост- рым углом. ПОЗИЦИЯ ПЛОДА - отношение спинки плода к правой и левой сто- ронам матки. Различают: первую (спинка слева), и вторую (спинка справа) позиции плода. При поперечных и косых положениях позиция определяется не по спинке, а по головке: головка слева - первая позиция, справа - вторая позиция. ВИД ПОЗИЦИИ - отношение спинки плода к передней или задней стенке матки. Если спинка обращена кпереди - говорят о переднем виде по- зиции, если кзади - о заднем. ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛОДА - отношение крупной части плода (головки или тазового конца) ко входу в таз. Если над входом в таз матери находится головка плода - предлежание головное, если тазовый конец - предлежание тазовое. ПРЕДЛЕЖАЩАЯ ЧАСТЬ - называется крупная часть плода, которая расположена ко входу в малый таз и первой проходит родовые пути. При головном предлежании ко входу в малый таз могут быть обращены затылок (затылочное предлежание), темя (переднеголовное), лоб (лобное), личико (лицевое предлежание). При тазовом предлежании ко входу в таз матери мо- гут быть обращены ягодицы плода (чисто ягодичное предлежание), ножки (ножное предлежание), ягодицы вместе с ножками (смешанное предлежа- ние). ВСТАВЛЕНИЕ ГОЛОВКИ - отношение саггитального шва к симфизу и крестцовому мысу. Различают синклитические вставления головки – вертикальная ось головки сто- ит перпендикулярно к плоскости входа в малый таз, стреловидный шов расположен на одинаковом расстоянии от симфиза и крестцово- го мыса, асинклитические вставления головки – вертикальная ось головки стоит не строго перпендикулярно к плоскости входа в малый таз, а стреловидный шов смещен к симфизу или к мысу. При смещении стреловидного шва к крестцовому мысу диагностируют передний асинклитизм (вставляется передняя теменная кость), если стрело- видный шов располагается ближе к лону – задний асинклитизм (вставляется задняя теменная кость). Нормальным является синклитическое вставление головки. В создании продольного положения плода главную роль играют его двигательная активность и ответные рефлекторные реакции матки. Двига- тельная активность плода и возбудимость матки возрастают по мере развития беременности. при движениях плода происходит раздражение рецепторов матки, приводящие к ее сокращениям, коррегирующим положение плода. При сокращениях матки уменьшается ее поперечный размер, что способству- ет образованию продольного положения. Головка, имеющая меньший объем по сравнению с тазовым концом, опускается книзу, где пространства меньше, чем в дне матки. МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БЕРЕМЕННЫХ И РОЖЕНИЦ Специальному акушерскому обследованию всегда предшествует СБОР АНАМНЕЗА, во время которого особое внимание нужно обратить на воз- раст беременной или роженицы. У юных женщин (моложе 18 лет) и у жен- щин старшего возраста (старше 30 лет) чаще возникают осложнения бере- менности. Необходимо внимательно выслушать и оценить ЖАЛОБЫ , предь- являемые беременной, на основании которых можно судить об особенностях течения беременности, о состоянии здоровья женщины. Обязательны сведе- ния об условиях труда и быта женщины, которые могут влиять на здоровье беременной и развитие плода. Представляют большой интерес для акушера сведения о наследственности пациентки и отца ребенка. Важно получить данные о перенесенных ранее заболеваниях . Например, перене- сенный в детстве рахит может приводить к деформации костного таза. Ост- рые и хронические инфекционные заболевания в период становления мен- струальной функции у девочек могут приводить к отставанию общего и по- лового развития и способствовать осложненному течению беременности и родов. Информация о характере менструальной функции (возраст менархе, характер цикла, дата последней менструации) помогает судить о функции полового аппарата, наличии гинекологических заболеваний, сроке беремен- ности. Подробные сведения о репродуктивной функции помогут прог- нозировать возможность осложнений настоящей беременности и родов и своевременно провести профилактические мероприятия. Важное значение имеет начало и характер половой жизни, время от начала половой жизни до наступления беременности без применения проти- возачаточных средств. ОСМОТР БЕРЕМЕННОЙ. Обследование беременной женщины или роженицы начинают с общего осмотра. Оценивают рост, телосложение и массу тела женщины, состояние кожных покровов. Женщины, рост которых составляет 150 см и менее, относятся к группе повышенного риска по невы- нашиванию беременности, по осложнению течения родов развитием функ- ционально узкого таза. У них часто выявляется наличие сужения и дефор- мации таза. Женщины имеющие до родов массу тела более 70 кг и рост более 170 см, относятся к группе риска возможного рождения крупного плода. Из- быточная масса тела (ожирение) может быть определена различными спосо- бами. Наиболее распространен показатель Брока: рост (в см) минус 100 ра- вен нормальной массе тела. У женщин с ожирением чаще наблюдаются осложнения во время беременности (поздний гестоз, перенашивание бере- меннности) и в родах (аномалии родовой деятельности, кровотечения в по- следовом и раннем послеродовом периодах). Обращают внимание на характер роста волос на лобке, по белой ли- нии живота, на нижний конечностях. При избыточном росте волос можно думать о гормональных нарушениях в организме, связанных с гиперфункцией коры надпочечников (адреногенитальный синдром). У таких женщин чаще наблюдаются явления угрозы прерывания беременности, аномалии сократи- тельной деятельности матки в родах. Большое значение имеет определение формы живота. При продольных положениях плода живот имеет овоидную форму. При косых или поперечных положениях плода он оказывается растянутым в поперечном или косом направлении. ИЗМЕРЕНИЕ И ПАЛЬПАЦИЯ ЖИВОТА . Сантиметровой лентой из- меряют окружность живота на уровне пупка, при доношенной беременности она составляет 90-95 см. У женщин при наличии крупного плода, многово- дия, многоплодия, ожирения окружность живота превышает 100 см. Из- меряют высоту стояния дна матки, т.е. расстояние от верхнего края лобко- вого сочленения до дна матки. Величина окружности живота и высота стоя- ния дна матки помогают определить срок при недоношенной беременности. При доношенной беременности – для определения предполагаемой массы плода (умножают величину окружности живота на высоту стояния дна матки). Пальпация живота является основным методом наружного акушерского исследования о второй половине беременности и в родах. Методом пальпа- ции определяют состояние брюшной стенки, эластичность кожи, толщину подкожного слоя, состояние прямых мыщц живота, состояние послеопераци- онных рубцов. При наличии миомы определяют величину и состояние мио- матозных узлов. Для уточнения расположения плода определяют положение, позицию, вид и предлежание плода, отношение предлежащей части плода ко входу в малый таз,. Пальпацию живота производят по определенному плану, после- довательно применяя приемы наружного исследования. ПРИЕМЫ ЛЕОПОЛЬДА-ЛЕВИЦКОГО. Первым приемом определяют высоту стояния дна матки и крупную часть плода, которая находится в дне матки, для чего ладони обеих рук рас- полагают на дне матки. Головка плода определяется как крупная, плотная и баллотирующая часть. Тазовый конец определяется как крупная, мягковатая и не баллотирующая часть. При поперечных или косых положениях плода дно матки оказывается "пустым", а крупные части плода определяются справа или слева на уровне пупка (при поперечном положении плода) или в подвздошных областях (при косом положении плода). С помощью второго приема определяют положение, позицию и вид плода, а также судят о тонусе и возбудимости матки. Обе руки со дна матки перемещают до уровня пупка и располагают на боковых поверхностях матки. Пальпацию частей плода проводят поочередно правой и левой рукой. При продольном положении плода с одной стороны прощупывается спинка, с противоположной – мелкие части плода. Третьим приемом определяют предлежащую часть плода. Одну руку кладут немного выше лонного сочленения так, чтобы 1 палец находился на одной стороне, а четыре остальных – на другой стороне нижнего сегмента матки и обхватывают предлежацую часть. Этим приемом можно определить симптом баллотирования головки. Если предлежащей частью является тазо- вый конец плода, симптом баллотирования отсутствует. Третьим приемом до известной степени можно получить представление о величине головки плода. Четвертый прием, являющийся дополнением и продолжением тре- тьего,. позволяет определить не только характер предлежащей части но и ее местоположение по отношению к плоскости входа в малый таз. Головка мо- жет быть подвижной, прижатой ко входу в малый таз, фиксированной ма- лым или большим сегментом ко входу в малый таз. ИЗМЕРЕНИЕ ТАЗА имеет важное значение. Зная размеры таза, мож- но судить о течении родов, о возможных осложнениях в течение родов, о возможности самопроизвольных родов при данном тазе. Большинство внутренних размеров таза недоступно для измерения. Поэтому обычно изме- ряют наружные размеры таза и по ним приблизительно судят о величине и форме малого таза. Обычно измеряют 3 поперечных и один прямой размеры большого таза. а. Distantia spinarum - 25-26 см б. Distantia cristarum - 28-29 cm в. Distantia trochanterica - 31-32 см г. Сonjugata externa - 20-21 см Можно измерить прямой (11 см) и поперечный (9,5 см) размеры плос- кости выхода из малого таза. Измеряя большой таз, можно получить ориентировочное представ- ление об истинной коньюгате. Из величины наружной коньюгаты (20- 21см) вычитают 9-10 см, получают размер истинной коньюгаты (11см). Од- нако следует учитывать, что при одних и тех же наружных размерах таза его емкость может оказаться разной в зависимости от толщины костей. Чем тол- ще кости, тем менее емким оказывается таз и наоборот. Для получения пред- ставления о толщине костей в акушерстве пользуются индексом Соловьева: окружность лучезапястного сустава, измеренная сантиметровой лентой. У женщин с нормальным телосложением индекс равняется 14,5-15,0 см. АУСКУЛЬТАЦИЮ СЕРДЕЧНЫХ ТОНОВ ПЛОДА производят во второй половине беременности (начиная с 18-20 недели беременности) и в родах с помощью акушерского стетоскопа. Место, где выслушивается сердцебиение, зависит от положения, позиции, вида и предлежания плода. Частота сердцебиения плода в норме 120-160 уд/мин. Замедление сердцебие- ния плода до 100-110, а также учащение до 160 и более в минуту указыва- ют на внутриутробную гипоксию плода. ВЛАГАЛИЩНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ. При влагалищном исследовании в 1 триместре беременности опреде- ляют величину, консистенцию, форму матки. Во второй половине беремен- ности и особенно перед родами оценивают состояние влагалищной части шейки матки (консистенция, длина, расположение по отношению к провод- ной оси таза, проходимость цервикального канала), состояние нижнего сег- мента матки. В родах определяют степень раскрытия наружного зева, оце- нивают состояние его краев. Плодный пузырь определяется, если цервикаль- ный канал проходим для исследующего пальца. Выше плодного пузыря рас- полагается предлежащая часть . Ею может быть головка или тазовый конец плода. В случае поперечного или косого положения при влагалищном иссле- довании предлежащая часть не определяется. Во время беременности и в родах определяют высоту стояния головки по отношению к плоскостям малого таза. Головка может быть подвижной или прижатой ко входу в таз, фиксированной малым или большим сегментом к плоскости входа в малый таз, может находиться в узкой, широкой части полости малого таза, в полости малого таза или на тазовом дне. Исследуют стенки таза: определяют высоту симфиза, наличие или от- сутствие костных выступов на нем. Определяют наличие или отсутствие де- формаций боковых стенок таза, пальпируют переднюю поверхность крестца, определяют форму и глубину крестцовой впадины. Измеряют диагональную коньюгату - расстояние между нижним краем сим- физа и выдающейся точкой мыса крестца (13 см). Измерив величину диаго- нальной коньюгаты, врач определяет величину истинной коньюгаты. Для этого из величины диагональной коньюгаты вычитают 1,5-2 см. |