ответы акушерство 5 курс. Руководство по акушерству в шести частях с атласом Искусство повивания, или наука о бабичьем деле
 Скачать 0.62 Mb.
|
|
5. РОЛЬ ЖК В ПРОФИЛАКТИКЕ ОСЛОЖНЕНИЙ БЕРЕМЕННОСТИ У ЖЕНЩИН С ЗАБОЛЕВАНИЕМ ПОЧЕК. ПРИНЦИПЫ ПРОФИЛАКТИКИ ОСЛОЖНЕНИЙ БЕРЕМЕННОСТИ. ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ДЛЯ ПЛОДА. Среди экстрагенитальной патологии у беременных заболевания почек и мочевыводящих путей занимают второе место после болезней сердечно-сосудистой системы и представляют опасность, как для матери, так и плода. Рано развиваются и тяжело протекают гестозы, часты самопроизвольные выкидыши, преждевременные роды, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, внутриутробное инфицирование плода, его гипотрофия и хроническая гипоксия, рождение незрелых недоношенных детей, мертворождения. В свою очередь беременность может способствовать возникновению почечной патологии, либо обострению, латентно протекающих до беременности, хронических заболеваний почек. Беременность предрасполагает к заболеванию почек вследствие нарушения уродинамики, обусловленного изменением топографоанатомических взаимоотношений по мере увеличения размеров матки, воздействием прогестерона на рецепторы мочевыводящих путей. Наблюдается гипотония и расширение чашечно-лоханочной системы и мочеточников (емкость лоханок вместе с мочеточниками вместо 3-4 мл до беременности достигает во второй ее половине 20-40, а иногда и 70 мл). Кроме того, матка во второй половине беременности отклоняется вправо (ротируясь в эту же сторону) и тем самым оказывает большее давление на область правой почки, чем можно, по видимому, объяснить большую частоту правостороннего поражения мочевыводящей системы. Снижение тонуса и амплитуды сокращений мочеточника начинается после III месяца беременности и достигает максимума к VIII месяцу. Восстановление тонуса начинается с последнего месяца беременности и продолжается в течение III месяцев послеродового периода. Снижение тонуса верхних мочевых путей и застой мочи в них при беременности ведет к тому, что в почечной лоханке повышается давление - это имеет значение в развитии пиелонефрита. Немалую роль в развитии почечной патологии во время беременности имеют: 1.ослабление связочного аппарата почек, способствующее патологической подвижности почек; 2.увеличение частоты пузырно-мочеточникового рефлюкса; 3.увеличение секреции эстрогенов и прогестерона, глюкокортикоидов, гормонов плаценты-хориогонический гонадотропин и хорионический соматомаммотропин. Инфекция проникает в мочевые пути восходящим путем (из мочевого пузыря), нисходящим – лимфогенным (из кишечника, особенно, при запорах), гематогенным (при различных инфекционных заболеваниях). Возбудители - кишечная палочка, грамотрицательные эктеробактерии, синегнойная палочка, протей, энтерококк, золотистый стафилакокк, стрептококк, грибы типа Candida. Следует отметить часто встречающиеся клинические формы - пиелонефрит, гидронефроз, бессимптомная бактериоурия. Реже - гломерулонефрит, ТБС почек, мочекаменная болезнь, аномалии развития мочевыводящих путей. ПИЕЛОНЕФРИТ Пиелонефрит - это наиболее частое заболевание при беременности (от 6 до 12%), при котором страдает концентрационная способность почек. Пиелонефрит оказывает неблагоприятное влияние на течение беременности и состояние плода. Наиболее частое осложнение - поздний гестоз, невынашивание беременности, внутриутробное инфицирование плода. Грозными осложнениями являются острая почечная недостаточность, септицемия, септикопиэмия, бактериальный шок. Беременных с пиелонефритом относят к группе высокого риска. Чаще всего пиелонефрит обнаруживают в сроке беременности - 12-15 недель, 24-29 недель, 32-34 недель, 39-40 недель, в послеродовом периоде на 2-5 и 10-12 сутки. Пиелонефрит у беременных может возникнуть впервые, или проявиться (обостриться), если женщина болела им до беременности. Беременные, больные пиелонефритом, должны быть госпитализированы при каждом обострении заболевания, при появлении признаков позднего гестоза, ухудшении состояния плода (гипоксия, гипотрофия.) Возбудителями пиелонефрита являются грамотрицательные микроорганизмы кишечной группы, синегнойная палочка, протей, грибы типа кандида, стафилококки. Инфекция распространяется гематогенным путем из очага воспаления - глоточных миндалин, зубов, гениталий, желчного пузыря. Возможен и восходящий путь - из уретры и мочевого пузыря. КЛИНИКА Различают острый, хронический и латентно протекающий и гестационный пиелонефрит. Острый пиелонефрит у беременных и родильниц проявляется следующими признаками: внезапное начало заболевания, температура (39-40°С), боли в поясничной области, общее недомогание, головная боль, потрясающие ознобы, сменяющиеся профузным потом, адинамия, боли во всем теле, интоксикация. Усиление болей в пояснице объясняют переходом воспалительного процесса на капсулу почки и околопочечную клетчатку. Боли - по ходу мочеточника, расстройство мочеиспускания, вынужденное положение на боку с приведенными нижними конечностями. Симптом Пастернацкого положительный. Отеки - не характерны, диурез - достаточный, АД - нормальное. В осадке мочи - лейкоциты, эритроциты, различные цилиндры и клетки эпителия. Появление цилиндров свидетельствует о поражении паренхимы почек. Исследование мочи по Нечипоренко - в норме соотношение лейкоцитов и эритроцитов 2:1 (в 1 мл мочи 4000 лейкоцитов и 2000 эритроцитов (указана норма для беременных)). При пиелонефрите количество лейкоцитов в моче может быть нормальным, а в анализах по Нечипоренко наблюдают лейкоцитурию. Бактериурия - важный симптом при пиелонефрите. В моче по Зимницкому - уменьшение относительной плотности и нарушение соотношения дневного и ночного диуреза в сторону последнего, что говорит о снижении концентрационной способности почек. Гемограмма беременных, страдающих пиелонефритом, - лейкоцитоз, увеличение палочкоядерных форм, уменьшение гемоглобина. Биохимия крови - изменение общего количества белка и белковых фракций за счет уменьшения альбуминов. Хронический пиелонефрит - вне обострения бывают тупые боли в пояснице, в моче небольшое количество белка, слегка увеличенное количество лейкоцитов. Во время беременности может обостряться, иногда дважды, трижды, при каждом обострении женщина должна быть госпитализирована. Важно знать 3 степени риска беременности и родов у больных с пиелонефритом: к 1 степени относят больных с неосложненным пиелонефритом, возникшим во время беременности; ко 2 степени - больных с хроническим пиелонефритом, существующим до беременности; к 3 степени - женщины с пиелонефритом и гипертензией или анемией, пиелонефритом единственной почки. Больным 1 и 2 степени риска можно разрешить пролонгировать беременность с постоянным динамическим наблюдением у терапевта, нефролога. Больным с 3-ей степенью риска беременность противопоказана. Дифференциальный диагноз - с острым аппендицитом, острым холециститом, почечной и печеночной коликой, общими инфекционными заболеваниями. Затруднение представляет дифференциальный диагноз с нефропатией, гипертонической болезнью. Выраженная протеинурия, изменение глазного дна - ангиоретинопатия, нейроретинопатия, кровоизлияния и отек сетчатки говорят за присоединяющийся гестоз, значительно ухудшающий состояние больной. ЛЕЧЕНИЕ Лечение пиелонефрита беременных и родильниц проводят по общим принципам терапии воспалительного процесса почек под контролем посева мочи и чувствительности к антибиотикам. В комплекс лечебных мероприятий входит следующее: назначение полноценной витаминизированной диеты, коленно-локтевого положения на 10-15 минут несколько раз в день и сон на здоровом боку, диатермия околопочечной области, питье минеральных вод (Ессентуки № 20). Антибиотики 8-10 дней, невиграмон - 2 капсулы 4 раза в день в течение 4-х дней, затем по 1 капсуле 4 раза в день в течение 10 дней. Со 2-го триместра - 5-НОК по 2 табл. 4 раза в день в течение 4-х дней, затем по 1 таблетке 4 раза в день 10 дней; фурагин по 0,1 4 раза в день в течение 4-х дней и по 0,1 3 раза в день 10 дней. Дезинтоксикационная терапия - гемодез, реополиглюкин, альбумин, протеин. Для лечения внутриутробной гипотрофии плода - в/в 5 мл трентала с 500 мл 5% раствора глюкозы. Спазмолитики - баралгин 5 мл в/м, ависан по 0,05 3 раза в день; супрастин или димедрол по 1 табл. 1 раз в день, мочегонные средства - сбор трав, толокнянка, почечный чай. Если терапия не дает результатов, производят катетеризацию мочеточников. Родоразрешение проводят через естественные родовые пути. Кесарево сечение в условиях инфицированного организма крайне нежелательно и его выполняют по строго акушерским показаниям. В 10% случаев производят досрочное родоразрешение, когда пиелонефрит сочетается с тяжелым гестозом и при отсутствии эффекта от проводимой терапии. В послеродовом периоде лечение пиелонефрита продолжают в течение 10 дней. Женщину выписывают из роддома под наблюдение уролога. 6. РОЛЬ ЖК В ПРОФИЛАКТИКЕ ОСЛОЖНЕНИЙ БЕРЕМЕННОСТИ У ЖЕНЩИН С ХРОНИЧЕСКИМ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТОМ. ПРИНЦИПЫ ПРОФИЛАКТИКИ ОСЛОЖНЕНИЙ БЕРЕМЕННОСТИ. ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ДЛЯ ПЛОДА. Гломерулонефрит - ред кое (0,1-0,15 %), но весьма опасное заболевание беременных женщин. Это инфекционно-аллергическое заболевание вызы вается бета-гемолитическим стрептококком группы А, а так же другими возбудителями (бактерии, вирусы). Обычно ему предшествует инфекция (ангины, пиодермии и др.). После нее (через 2-3 недели) развивается по типу аутоиммунного процес са аллергический гломерулонефрит. Предрасполагающими факторами являются переохлаждение, стрессовые состояния, другие осложнения беременности. По клиническому течению различают острый и хронический гломерулонефрит. Если во время беременности диагностирован острый гломе рулонефрит, то требуется соответствующее лечение: восстанов ление водного баланса, при гипергидратации - ограничение жидкости, стимуляция диуреза большими дозами фуросемида (100 - 400 мг/сут), диета с ограничением белка и достаточным содержанием углеводов, применение быстродействующих сер дечных гликозидов, гипотензивных средств (дигидролазин, препараты раувольфин и др.). При прогрессировании почеч ной недостаточности может потребоваться проведение гемоди ализа. Параллельно назначается антибактериальная терапия. Хронический гломерулонефрит во время беременности про текает в различных формах. При нефротической форме превалируют симптомы: отеки, протеинурия, гипопротеинемия и диспротеинемия, гипер- холистеринемия, выраженная многообразная цилиндрурия. Артериальное давление может оставаться в нормальных пре делах. 253 Гипертоническая форма характеризуется высоким АД, выраженными изменениями глазного дна (резкое сужение ар терий) и умеренным мочевым синдромом (гематурия, проте инурия, цилиндрурия). Могут быть незначительные отеки и изменения со стороны сердца (увеличение левого желудочка, акцент II тона над аортой). Чаще у беременных женщин встречается смешанная фор ма, которая протекает при сочетании симптомов обеих преды дущих форм, менее выраженных. Наиболее часто во время беременности у женщин наблюда ется латентное течение хронического гломерулонефрита. При этом высокое АД, изменения на глазном дне, отеки могут от сутствовать, а симптомы мочевого синдрома незначительны (микрогематурии, микропротеинемии, единичных цилинд ров). Беременность существенно усугубляет течение хроничес кого гломерулонефрита, при котором возможны серьезные осложнения со стороны матери и плода (тяжелые гестозы, от слойка плаценты, задержка развития плода, высокая перина тальная смертность). Полное клиническое обследование, уточ нение формы болезни и определение прогноза беременности должны проводиться в ранние ее сроки в условиях стационара. Нецелесообразно сохранение беременности при всех видах ост рого и хронического гломерулонефрита. В лечении хронических гломерулонефритов особое значе ние имеет диетотерапия: при нефротической форме увеличи вается потребление белков (до 2 г/кг массы в сутки), ограни чение поваренной соли (до 5 г/сут) и жидкости (до 1 л/сут); при гипертонической форме - только ограничение соли; при смешанной - ограничение соли и жидкости; при латентном те чении болезни ограничений в диете не требуется. Применение антибактериальных средств показано только при наличии ин фекции. Терапия иммунодепрессантами и большими дозами глюкокортикостероидов во время беременности противопока зана. При выраженной гипопротеинемии назначаются сухая плазма, растворы альбумина, протеина. Проводится симпто матическая терапия (сердечные гликозиды, диуретики, гипо тензивные средства). 254 Родоразрешение возможно через естественные родовые пути или операцией кесарева сечения с учетом акушерских показаний. Нередко целесообразно преждевременное родораз решение как в интересах матери, так и плода, особенно при за держке его развития во избежание внутриутробной гибели. После родоразрешения больные переводятся для лечения у нефролога (амбулаторно или стационарно). 7. РОЛЬ ЖК В ПРОФИЛАКТИКЕ ОСЛОЖНЕНИЙ БЕРЕМЕННОСТИ У ЖЕНЩИН С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА. ПРИНЦИПЫ ПРОФИЛАКТИКИ ОСЛОЖНЕНИЙ БЕРЕМЕННОСТИ. ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ДЛЯ ПЛОДА. ПОРОКИ СЕРДЦА И БЕРЕМЕННОСТЬ. Пороки сердца подразделяют на врождённые и приобретённые. К врождённым порокам сердца от- носятся около 50 нозологических форм аномалий развития сердечно-сосудистой системы, большинство из которых имеет по несколько типов и вариантов. М.П.Чернова (1977) из всех врождённых пороков сердца выделила 9 наиболее часто встречающихся (у 85% больных) и разделила их на 3 группы: -пороки со сбросом крови слева направо; пороки со сбросом крови справа налево; пороки с препятствием кровотоку. Врождённые пороки сердца встречаются гораздо реже приобретённых, их частота не превышает 3- 5% всех пороков сердца у беременных женщин. Приобретённые пороки сердца встречаются у 7-8% бере- менных. 90 % пороков у людей имеют ревматическую этиологию. Ревматизм-системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественной ло- кализацией процесса в органах кровообращения. Прогноз течения беременности и родов определяется не только и не столько формой порока, сколько наличием и степенью выраженности сердечной недостаточно- сти, лёгочной гипертензии, нарушений ритма сердца, активностью ревматизма, выраженностью гипоксемии. Ревматизм имеет активную и неактивную фазы и 3 степени активности. Клинические варианты течения ревматизма учтены в классификации А.И. Нестерова. Сердечной недостаточностью называется неспособность сердца обеспечить кровообращение, соот- ветствующее метаболическим потребностям. В нашей стране принята классификация хронической сердеч- ной недостаточности Н.Д.Стражеско-В.Х.Василенко: 1 стадия - одышка, сердцебиение, утомляемость появляются после физической нагрузки 2а стадия - признаки недостаточности появляются при легкой физической нагрузке, симптомы мио- генной дилятации сердца, застойные явления в малом круге или в печени 2б стадия - признаки недостаточности постоянны, застой как в малом так и в большом круге кровооб- ращения 3 стадия - выражены необратимые нарушения функций всех органов. ИЗМЕНЕНИЯ В СИСТЕМЕ КРОВООБРАЩЕНИЯ ПРИ ФИЗИОЛОГИЧЕСКИ ПРО- ТЕКАЮЩЕЙ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДАХ Беременность можно рассматривать как функциональную пробу в оценке готовности этой системы к предстоящим родам. 1. Увеличение ОЦК максимально к 26-32 нед. беременности (ОЦП на 35-50%, ОЦЭ на 17-18%) за счёт увеличения сосудистой сети с включением фетоплацентарного кровообращения, ростом массы тела, матки и плода с его эмбриональными образованиями с развитием гиперкинетического типа крово- обращения. 2. С точки зрения воздействия на гемодинамику, гемодилюция обусловливает снижение вязкости кро- ви, но в то же время неблаготворно сказывается на кислородной ёмкости крови. 3. У здоровых женщин в состоянии покоя к 26-32 нед. беременности минутный объём крови увеличи- вается на 32% за счёт физиологической тахикардии и увеличения почти на 30 % УОС 4. Прогестерон, являющийся мышечным релаксантом, во время беременности снижает сосудистый тонус, обеспечивая снижение периферического сосудистого сопротивления. 5. Эстрогены расширяют как коронарные, так и периферические сосуды, непосредственно на миокард и МОС действуют как сердечные гликозиды. 6. Артериальное давление изменяется незначительно. Во втором триместре наблюдается тенденция к некоторому снижению диастолического давления, реже (и в меньшей степени)- систолического 7. Перераспределение крови, связанное с ростом матки, с увеличением её оттока в нижние конечно- сти, сдавлением нижней полой вены уменьшает нагрузку объёмом на сердце. 8. Физиологическая гиперкоагуляция у беременных, рожениц и родильниц, связана с нарастающей иммунологической и тромбопластиновой агрессией со стороны плода: 9. Роды сопровождаются резкими гемодинамическими сдвигами: при сокращении матки объём крови, поступающей к сердцу увеличивается на 300-500 мл, то есть возникает нагрузка объёмом, возника- ют «гемодинамические качели»;. 10. Работа сердца в родах связана не только с физическим напряжением и гемодинамическими колеба- ниями, большое значение имеют болевые и эмоциональные реакции, которые сопровождаются по- вышенным выбросом катехоламинов. 11. В III и раннем послеродовом периоде МОС увеличивается на 20-30% , что объясняется устранени- ем сдавления нижней полой вены и «аутотрансфузией» до 800 мл крови после рождения плода из-за резкого сокращения матки (особенно после извлечения плода при кесаревом сечении). 12. В позднем послеродовом периоде изменения гемодинамики постепенно исчезают: МОС в 1-е сутки после родов как в конце беременности, на 2-3 сутки несколько повышается в связи со становлением лактации и достигает нормальных показателей к концу 2-й недели послеродового периода. 13. КРИТИЧЕСКИЕ ПЕРИОДЫ ДЛЯ ССС конец второго триместра - максимальное увеличение оцк, сердечного выброса и интенсивно- сти работы сердца. роды - повторный приток 600-800 мл крови к сердцу во время каждой схвати, резкие гемоди- намические сдвиги. послеродовый период ранний и конец первой недели - резкие гемодинамические сдвиги, пе- реполнение кровью сосудов брюшной полости, обострение ревмопроцесса. Критическими периодами обострения ревматизма являются сро- ки беременности до 14 недель, затем с 20 по 32 нед., с 5-6 дня послеро- дового периода. ВРОЖДЁННЫЕ ПОРОКИ СО СБРОСОМ КРОВИ СЛЕВА НАПРАВО (50% от всех ВПС) ДМЖП ДМПП открытый аортальный (Боталов) проток. беременность противопоказана при недостаточности кровообращения, легочной гипертензии, ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА СО СБРОСОМ КРОВИ СПРАВА НАЛЕВО тетрада Фалло – сужение легочной артерии, высокий ДМЖП, декстрапозиция аор- ты, гипертрофия правого желудочка. триада Фалло – ДМПП, стеноз легочной артерии, гипертрофия правого желу- дочка. пентада Фалло – тетрада + ДМПП синдром Эйзенменгера - ДМЖП, декстрапозиция аорты, гипертрофия правого желужочка. транспозиция магистральных сосудов при всех этих пороках беременность противопоказана!!! ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА С ПРЕПЯТСТВИЕМ КРОВОТОКУ коарктация аорты беременность противопоказана !!! стеноз устья аорты ( клапанный, надклапанный, подклапанный). стеноз устья легочной артерии беременность противопоказана при недостаточности кровообращения. БЕРЕМЕННОСТЬ ПРОТИВОПОКАЗАНА ПРИ: - Активном ревматическом процессе, особенно при остром и подостром течении заболевания. Сохране- ние беременности противопоказано, когда после ревматической атаки прошло менее 6 месяцев. При минимальной активности процесса (I степень активности) по настоянию женщины беременность может быть сохранена, но лечебные возможности в первом триместре крайне ограничены . - При митральном стенозе, если с самого начала её отмечаются признаки недостаточности кровооб- ращения или ревматической активности, ухудшает прогноз, мерцательная аритмия, лёгочная гипер- тензия и тромбоэмболические осложнения в недавнем прошлом. - Беременность абсолютно противопоказана женщинам с плохим результатом операции, рестенозом или неадекватной комиссу- ротомией, с недостаточностью кровообращения, при выраженных изменениях миокарда, мерцательной аритмии, высокой лёгочной гипертензии, рецидиве ревиокардита, сочетании митрального порока со стенозом устья аорты или трикуспидальным пороком. У этого контингента больных во второй половине беременности развивается тяжёлая стойкая недостаточность кровообращения, не поддающаяся лечению. - При недостаточности митрального клапана с атрио- и кардио- мегалией, всегда сопровождающихся недостаточностью кровооб- ращения, а нередко и мерцательной аритмией, а также при остро развившейся недостаточности митрального клапана. - При наличии минимальных признаков сердечной недостаточности при аортальном стенозе. - При протезированном аортальном клапане. - У женщин с комплексом Эйзенменгера в связи с высокой материнской (52%) и перинатальной (33 про- мили) смертностью. - При всех формах порока Фалло. - Больным с врождёнными пороками сердца со сбросом крови слева направо и недостаточностью крово- обращения даже 1 или II А ст. и лёгочной гипертензией. - При дёфекте межпредсердной перегородки женщинам, у которых порок протекает с не- достаточностью кровообращения, выраженным цианозом, лёгочной гиперволемией, лё- гочной гипертензией, кардиомегалией. - При наличии недостаточности кровообращения, лёгочной гипертензии или сброса крови справа налево у больных с дефектом межжелудочковой перегородки. - При незаращении артериального протока при наличии недостаточности кровообраще- ния, лёгочной гипертензии, сбросе крови справа налево или бактериальном эндокардите. - Транспозиции магистральных сосудов. - При выраженных формах врождённых пороков с препятствием кровотоку, когда повы- шение минутного объёма крови требует максимального увеличения работы гипертрофи- рованных отделов сердца, беременность не только ухудшает состояние женщины, но и связана с риском для её жизни. - При коарктации аорты. - Стенозе лёгочной артерии с признаками правожелудочковой недостаточности. ПРИОБРЕТЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА Стеноз митрального клапана ( 54%) – развивается вскоре после перенесенного вальвулита, признаки стеноза проявляются через 1-2 года при сужении отверстия клапана на 60% , т.е. до 2 см2 ( в норме 6-7 см2), развивается легочная гипертензия, недостаточность митрального клапана (5-6%). Аортальный стеноз (4-5%) – в норме аортальное отверстие 3,5-2,6 кв.см. Признаки стеноза проявляются при его уменьшении до 0,75 см2 Недостаточность клапана аорты (11-12%) Пороки трёхстворчатого клапана (10-16%) Пороки пульмонального клапана (1-2%) Легочная гипертензия – одно из наиболее опасных осложнений пороков сердца у беременных. Леталь- ный исход у пациенток с гипертензией в малом круге кровообращения во время беременности и сразу после родов очень высок. По уровню давления в легочной артерии выделяют 4 стадии легочной гипертензии: 1 стадия -25-34 мм рт ст 2 стадия -35-59 мм рт ст 3 стадия -60-89 мм рт ст 4 стадия –выше 90 мм рт ст ВЛИЯНИЕ ПОРОКОВ СЕРДЦА НА ТЕЧЕНИЕ БЕРЕ- МЕННОСТИ. Длительно существующая гипоксия и сердечная недостаточность способствует формированию осложнений беременности. Наиболее типичные осложнения беременности Особенности терапии при наличии порока сердца 1. Самопроизвольный аборт; 2. Преждевременные роды; Токолитики противопоказаны (развитие сердечной не- достаточности, гипокалиемии, аритмии, артериальной гипотензии), особенно при тяжёлой сердечно- сосудистой патологии. При необходимости назначения, одновременно, для ускорения развития плода, назна- чают кортикостероиды. 3. Ранние гестозы; 4. Поздние гестозы; 5. Хроническая фетоплацентарная недостаточность; 6. Внутриутробная гипотрофия и гипоксия плода; 7. Внутриутробные пороки развития, особенно при наличии врождённого порока сердца у матери; 8. Фетопатии при наличии активного ревматического процесса, в том числе от активной противоревматиче- ской терапии, в период органогенеза. Лечение без назначения токолитиков, особенно при тяжелой сердечно-сосудистой патологии. ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ У ЖЕНЩИН С ПОРОКАМИ СЕРДЦА. Важно, чтобы женщина с пороком сердца обратилась в женскую консультацию до 12 недель беременности. Для уточнения диагноза и определения возможности пролонгирования беременности вне зависимости от состояния беременную необходимо госпитализировать в терапевтический стационар. После дообследования на основании только состояния сердечной патологии устанавливается риск беременности и родов (Л.В. Ванина, 1972). К I степени риска относятся беременные с пороками сердца без выраженных признаков сердечной недостаточности и обострения ревматизма. Для II степени характерны начальные симптомы сердечной нед статочности и активная фаза ревматизма (I стадия); для III степени-признаки преобладания правожелудочковой недостаточности, наличие II стадии активности ревматизма, недавно возникшая мерцательная аритмия, лёгочная гипертензия II стадии; к IV степени-признаки левожелудочковой или тотальной не- достаточности, наличие IIIстепени активности ревматизма, длительно существующая мерцательная аритмия с тромбоэмболическими проявлениями, лёгочная гипертензия III стадии. Продолжение бере- менности следует считать допустимым при I и II степенях риска в условиях амбулаторного наблюдения и стационарного лечения больной в акушерском (лучше специализированном) учреждении в течение всей беременности, а также при соответствующем ведении беременности и родов. При III и IV степени риска беременность следует считать противопоказанной. Степень риска может расти с увеличением срока беременности, что можно объяснить ухудшением функционального состояния миокарда, обострением ревматического процесса, а также с особенностями центральной гемодинамики в различ- ные сроки беременности. При соответствующем лечении (медикаментозное, хирургическая коррекция порока) можно не только предупредить увеличение риска, но и добиться его снижения, например, после митральной комиссуротомии с отличным результатом. Повторная обязательная госпитализация в 28-30 недель для проведения кардиальной терапии в пе- риод наибольшей гемодинамической нагрузки на сердце. Дородовая госпитализация за 3 недели до сро- ка родов необходима для решения вопроса о способе родоразрешения и подготовки к родам. Появление признаков недостаточности кровообращения или активности ревматизма служит показанием к госпита- лизации в любом сроке беременности. ВЛИЯНИЕ ПОРОКОВ СЕРДЦА НА ТЕЧЕНИЕ РОДОВ. 1. Преждевременное и раннее излитие околоплодных вод; 2. Быстрые и стремительные роды; 3. Патологическая кровопотеря в родах (не только за счёт нарушения тонуса миометрия, но и за счёт застойных явлений в матке, коагулопатии в связи с нарушением функции печени); 4. Недоношенность новорожденного; 5. Интранатальная гипоксия плода, асфиксия новорожденного, родовая травма; ТАКТИКА РОДОРАЗРЕШЕНИЯ ЖЕНЩИН С ПОРОКАМИ СЕРДЦА. Не форма порока сердца или заболевания миокарда определяют решающую роль в выборе способа родоразрешения, а функциональное состояние сердца. Родоразрешение женщин с заболеваниями сердца производится преимущественно через естественные родовые пути. В ведении самопроизвольных родов требуется, наряду с акушером-гинекологом, участие кардиолога и анестезиолога. Важен мониторный режим функции сердечно- сосудистой системы матери и плода, определение рН и газов крови в динамике. В период предвестников родов показана терапия, направленная на повышение устойчивости организма к физической нагрузке, улучшение метаболических про- цессов в миокарде: витамины В), Вв. С, кокарбоксилаза. рибоксин. При сердечной недостаточности с началом родов вводятся сердечные гликозиды с повторением через 6-8 ч, 40% раствор глюкозы. Легочная гипертензия (врожден- ные пороки, митральный стеноз) является показанием для введения но-шпы, папа- верина. Возможно родоразрешение женщин с пороками сердца на левом боку, что снижает нагрузку на сердце и предупреждает сдавление маткой нижней полой вены. Периодически проводится оксигенотерапия, а в оборудованных специализирован- ных учреждениях роды полностью проходят в условиях ГБО. Во II периоде родов идеальным было бы для всех рожениц с заболеваниями сердца выключение потуг с помощью акушерских щипцов, но многочисленные осложне- ния после этой операции у матери и плода не позволяют ее рекомендовать. Многие считают, что кесарево сечение представляет собой более бережное вмешательство для плода, чем акушерские щипцы, тем более полостные, как это показано при за- болеваниях сердца. Поэтому в современном акушерстве практически устранены так называемые "плановые акушерские щипцы", за исключением отдельных видов экстрагенитальной патологии, в том числе и заболеваний сердца. Кесарево сечение рекомендуется по следующим показаниям недостаточность кровообращения IIВ - III степени ревмокардит в фазе активного течения II - III степени выраженный митральный стеноз септический эндокардит коарктация аорты с высокой артериальной гипертонией или начинающимся рас- слоением аорты стойкая мерцательная аритмия инфаркт миокарда рестеноз и другие неудовлетворительные результаты операций на сердце сочетание заболеваний сердца с акушерской патологией В.Н.Серов и соавт. (1977) перечисляют состояния, при которых кесарево сечение противопоказано: тяжёлая декомпенсация при кардиомегалии, циррозе печени, тяжёлом расстройстве сердечного ритма, сложных врождённых пороках синего типа, крайней степени лёгочной гипертензии. Таким больным бе- ременность противопоказана, а родоразрешение лучше производить в условиях гипербарической окси- генации. Прогноз обычно неблагоприятный. Роды следует проводить при тщательном обезболивании во избежание прогрессирования сердечной недостаточности и развития отёка лёгких. Необходимо проведение, особенно у декомпенсированных больных, специальной терапии: постоянная оксигенация, внутривенное введение в конце I периода ро- дов 0,5-1мл коргликона или строфантина с 20 мл 40% раствора глюкозы и 4 мл 55 раствора аскорбино- вой кислоты. При наличии лёгочной гипертензии также показано введение 10 мл 2,4% раствора эуфил- лина в 10 мл раствора глюкозы. У больных с объёмной перегрузкой сердца введение жидкости следует свести к минимуму. При наличии декомпенсации кровообращения роды лучше вести в полусидячем по- ложении для уменьшения притока крови из нижних конечностей, улучшения дыхания при наличии за- стоя в малом круге кровообращения. Щадящим также является положение на боку для замедления де- компрессии нижней полой вены. . Серьёзного подхода требует ведение III и раннего послеродового периода, в связи с возникающей объ- ёмной нагрузкой на сердце. Необходимо использовать факт депонирования части крови в брюшной по- лости. При пороках сердца с повышенным сердечным выбросом (митральная, аортальная недостаточ- ность) класть тяжесть на низ живота неоходимо для обеспечения достаточного притока крови к сердцу. Обязательна профилактика кровотечения в конце II, III периоде родов (окситоцин, метилэргометрин). В послеродовом периоде существуют критические периоды: с первых часов до 3-5 суток, когда нарас- тают явления сердечной недостаточности, к концу первой недели после родов, когда увеличивается возможность обострения ревматизма. При недостаточности кровообращения II-III ст. кормление ребён- ка грудью противопоказано. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОТЁКЕ ЛЁГКИХ. сидячее положение со спущенными ногами; жгуты на конечности (венозные); вдыхание увлажнённого через 70% спирт кислорода или в/в введение 96% спирта на 40% растворе глюкозы; морфин 15мг или пантопон 20мг в/венно; дипразин, димедрол или супрасти в/в; дроперидол 2,5-5мг или седуксен 10мг в/в; нитроглицерин под язык (3-4 табл. в течение часа) или в/в; лазикс или фуросемид 20-40мг в/в; гигроний 50мг или пентамин 50мг в/в; эуфиллин 2,4%-10мл в/в; преднизолон 60мг в/в (не всегда); в тяжёлых случаях-интубация и ИВЛ. |