Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости - Савельев В.С._2004. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости - Сав. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. Под редакцией B. C
 Скачать 7.94 Mb.
|
|
чем дистальнее (аборальнее) локализуется дефект стенки пищевода, тем позже появляется подкожная эмфизема на шее. Одним из признаков разрывов нижнегрудного и абдоминального отделов пищевода является защитное напряжение мышц брюшной стенки в эпигастральной области. Время возникновения этого симптома зависит от уровня разрыва. Если при разрывах абдоминального отдела или при наличии ложного хода в поддиафрагмальном пространстве напряжение мышц можно определить сразу после разрыва, то при разрывах нижней трети грудного отдела - через 10-12 часов, при распространении воспалительного процесса на поддиафрагмальную область. Своеобразной и яркой клинической картиной сопровождается спонтанный разрыв пищевода. Во время рвотных или глотательных движениях, реже при кашле, чихании, смехе и крайне редко среди полного здоровья, в покое -внезапно возникает резчайшая боль в левой половине груди и эпигастральной области с иррадиацией в область позвоночника. Боль усиливается при вдохе и глотках жидкости. Сразу после разрыва пищевода появляются бледность, акроцианоз, цианоз губ, холодный пот, частое поверхностное дыхание, тахикардия, гипотония. Эта клиническая картина чрезвычайно сходна с картиной перфоративной гастродуоденальной язвы и с инфарктом миокарда. Именно эти два диагноза чаще всего фигурируют в случаях ошибок в диагнозе. Клиническая картина химических и термических повреждений пищевода всегда отчетливая. Характерным является наличие следов ожога губ, подбородка, слизистой оболочки полости рта и языка. У подавляющего большинства мужчин прием прижигающей жидкости носит непреднамеренный, случайный характер, нередко в состоянии алкогольного опьянения. При этом, как правило, делаются большие глотки этой жидкости, что вызывает обширные и глубокие ожоги пищевода и желудка. У женщин преобладают суицидальные попытки. Чаще всего они наблюдаются у молодых женщин в весеннее время. Распространенность и глубина ожогов различна. Те больные, которые идут на серьезные суицидальные действия, принимают залпом большое количество прижигающей жидкости и у них возникает повреждение не только пищевода и желудка, но и двенадцатиперстной и тощей кишок. У ряда больных собственные намерения и знание характера жидкости вызывают страх, вслед за принятием в рот химического вещества следует спазм пищевода и большая часть жидкости выплёвывается наружу. В таких случаях имеются признаки ожога губ, слизистой оболочки полости рта, глотки и шейного отдела пищевода. Типичны жалобы на боль при глотании, усиленное отделение слюны, жажду. Может быть однократная рвота содержимым желудка. При распространении отека с глотки на гортань появляется осиплость голоса. В диагностике повреждений пищевода до настоящего времени ведущее место занимает обзорная рентгенография и рентгенологическое исследование с контрастированием пищевода. Среди рентгенологических признаков повреждений пищевода следует различать косвенные признаки и прямые. Косвенные признаки можно определить при полипозиционной рентгеноскопии шеи и грудной клетки, выявленные изменения фиксируются затем на рентгенограммах. Наиболее распространенным признаком повреждения пищевода является наличие эмфиземы околопищеводной клетчатки шеи и средостения, межфасциальных пространств шеи, подкожной клетчатки. Возникновение пневмоторакса, гидроторакса или гидропневмоторакса также является косвенными признаками разрыва пищевода. Околопищеводная клетчатка шеи и средостения весьма чувствительно реагирует на любые повреждения пищевода, как проникающие, так и непроникающие. При непроникающих повреждениях ее реакция ограничивается серозным параэзофагитом, что на боковых рентгенограммах выглядит как расширение пространства между пищеводом и предпозвоночной фасцией. При проникающих повреждениях околопищеводное пространство не только расширяется, но и уплотняется. При значительном инфильтрате тень трахеи смещается кпереди и просвет ее деформируется. Возникает задний верхний медиастинит, который проявляется как расширение срединной тени, при этом трахея и пищевод смещаются в сторону от зоны гнойного воспаления, контуры дуги аорты становятся нечеткими. Инфильтрация верхнего средостения нередко распространяется на околопищеводную клетчатку шеи, что хорошо видно на боковых рентгенограммах. Повреждение клетчатки нижнего средостения, задний нижний медиастинит выявляются по веретенообразной тени над диафрагмой и ограничении ее дыхательных движений. При перфорации нижней трети грудного отдела или абдоминального отдела пищевода с ложным ходом в брюшную полость, полость малого сальника или забрюшинную клетчатку в брюшной полости определяется свободный газ, а в забрюшинной клетчатке - эмфизема. Прямым признаком разрыва пищевода является затекание контрастного вещества, принятого через рот, за пределы стенок пищевода (рис. 16.1). Обычно используют взвесь сульфата бария различной консистенции. Масляные контрастные растворы из-за высокой вязкости не всегда проникают в узкий перфорационный ход в стенке пищевода и не позволяют диагностировать повреждение. Водорастворимые контрастные препараты также уступают по информативности взвеси сульфата бария, так как при глотке быстро продвигаются в желудок, не обладают способностью импрегнации поврежденной слизистой оболочки пищевода и быстро всасываются из околопищеводной клетчатки. Необходимо подчеркнуть, что характер затекания контрастного вещества, выявленный при рентгенологическом исследовании, имеет решающее значение для определения лечебной тактики. В частности, длина ложного хода определяет показания к консервативному или оперативному методу лечения, уровень и сторона повреждения - характер хирургического доступа. В то же время отсутствие затекания контрастного вещества при однократном исследовании не исключает полностью повреждение пищевода. Поэтому больные с подозрением на перфорацию пищевода должны быть подвергнуты повторному рентгенологическому исследованию через 6-12 часов, в процессе динамического наблюдения в условиях хирургического стационара. Для уточнения распространенности и степени химического или термического ожога используют фиброэзофагогастроскопию. Однако при любом подозрении на проникающий характер повреждения этот метод должен исключен. Рис. 16.1. Рентгенограмма больного с разрывом грудного отдела пищевода. Затекание взвеси сульфата бария запределы стенок пищевода. Несмотря на большую диагностическую ценность, фиброэзофагоскопия при перфорации пищевода (или при подозрении на перфорацию) строго противопоказана, т.к. нагнетание воздуха в просвет пищевода неизбежно приведет к его распространению через дефект стенки пищевода по всей клетчатке средостения с быстрой генерализацией гнойного процесса. Эзофагоскопию применяют только в случаях хирургического лечения. Эта манипуляция выполняется не только для уточнения уровня перфорации, но и для выполнения таких лечебных мероприятий, как санация ложного ходя в средостении и проведении под визуальным контролем зонда в желудок для питания. Она выполняется под общим обезболиванием на операционном столе, при этом приходится использовать приборы для ригидной эзофагоскопии (Брюниннгса или Мезрина), которые не нуждаются в нагнетании воздуха. В целом, диагноз разрыва пищевода основывается на данных анамнеза, клинического осмотра и рентгенологического обследования. Дифференциальный диагноз Симптоматику, сходную с перфорацией шейного отдела пищевода, дает травматический эзофагит, возникающий после некоторых эндоскопических манипуляций. Однако при травматическом эзофагите не наблюдается подкожной эмфиземы и не будет затекания контрастного вещества за пределы стенок пищевода. Клиническая картина разрыва грудного отдела пищевода может напоминать острые заболевания сердечно-сосудистой системы, органов дыхания и грудной стенки, возникновение которых сопровождается сильной болью (инфаркт миокарда, расслаивающая аневризма аорты, тромбоэмболия легочной артерии, спонтанный пневмоторакс, плевропневмония, плеврит, межреберная невралгия). Клиническая картина закрытой травмы груди с разрывом пищевода похожа на травму с разрывом диафрагмы. Данные физикального обследования (тахикардия, гипотония, наличие газа и жидкости в плевральной полости), а также дальнейшее течение патологического процесса (гипертермия, нарастание интоксикации) не позволяют провести дифференциальный диагноз разрыва пищевода с большинством перечисленных выше заболеваний. Вместе с тем детально собранный анамнез (рвота при спонтанном разрыве, эндоскопические и иные манипуляции, указание на наличие инородного тела) даёт возможность заподозрить травму пищевода. Это подозрение отвергается или подтверждается после рентгенологического исследования. Разрыв нижней трети грудного и абдоминального отделов пищевода сопровождается симптоматикой, которая схожа с клинической картиной перфорации полого органа брюшной полости, в частности, с прободной гастродуоденальной язвой. Дифференциальную диагностику при разрывах этой локализации приходится проводить с острым панкреатитом, нарушением мезентериалъного кровообращения. С другой стороны, появление эмфиземы мягких тканей шеи после физической нагрузки, кашля, беспокойного поведения во время эндоскопического исследования не является патогномоничным признаком разрыва пищевода. В таких случаях только рентгеноконтрастное исследование может установить правильный диагноз. Отсутствие затекания контрастного вещества за пределы стенок пищевода и признаков тяжелой интоксикации говорят в пользу спонтанной эмфиземы средостения. Определенные трудности при рентгенологическом исследовании представляет дифференциальная диагностика острого медиастинита, возникшего вследствие травмы пищевода и хронического склерозирующего медиастинита. Склерозирующий медиастинит является исходом хронической неспецифической пневмонии и других длительных воспалительных процессов в грудной полости и средостении. Он характеризуется диффузным уплотнением тени средостения, на фоне которого могут определяться очаги кальциноза. У части больных, которые перенесли в прошлом перфорацию пищевода при бужи-ровании, в средостении в течение многих лет могут сохраняться следы контрастного вещества. Эти очаги кальциноза и следы «старого» контрастного вещества в средостении легко спутать с затеканием контрастного вещества при перфорации пищевода, если не обратить на них внимания при обзорном рентгенологическом исследовании, ещё до контрастирования пищевода. Общие принципы лечения Непроникающие повреждения пищевода подлежат консервативному лечению. Необходимость в госпитализации и проведении консервативной терапии возникает при обнаружении во время рентгенологического исследования или эзофагоскопии глубоких ссадин слизистой оболочки и подслизистого слоя, сопровождающихся отеком околопищеводной клетчатки. При поверхностных ссадинах слизистой оболочки без реакции околопищеводной клетчатки больные могут находиться на амбулаторном лечении. Им необходимо рекомендовать щадящую диету в теплом виде, измерение температуры тела и немедленное обращение к врачу при появлении или усилении боли при глотании, при появлении дисфагии, озноба, повышения температуры тела. Консервативное лечение непроникающих повреждений пищевода эффективно в подавляющем большинстве случаев. Однако у 1,5-2 % больных в околопищеводной клетчатке через 5-6 суток может сформироваться абсцесс, что требует оперативного вмешательства. Перфорация пищевода инородным телом всегда сопровождается воспалением околопищеводной клетчатки. Это воспаление в первые часы и сутки после перфорации ограничено небольшой зоной, прилежащей к стенке пищевода, и интенсивная антибактериальная терапия, начатая в первые сутки, приводит в большинстве наблюдений к выздоровлению. Показанию к дренированию отграниченного абсцесса, возникающего на фоне антибактериальной терапии, возникают в 5-8 % наблюдений. Пребывание инородного тела в просвете пищевода более суток приводит к инфицированию этой зоны и перфорация пищевода в таких условиях вызывает массивное инфицирование околопищеводной клетчатки, часто неклостридиальной анаэробной флорой. Существование в течение суток и более нелеченного гнойного очага в клетчатке шеи или средостения становится чрезвычайно опасным для жизни больного, несмотря на небольшие размеры повреждения пищеводной стенки. Попытки консервативного лечения такого рода повреждений ошибочны, так как при промедлении с хирургическим вмешательством развивается диффузный медиастинит, иногда заканчивающийся смертью больного, несмотря на предпринятое в последующем адекватное дренирование гнойного очага. Таким образом, хирургическому лечению подлежат все больные, если инородное тело находилось в просвете пищевода более суток. Инструментальные и спонтанные разрывы пищевода требуют хирургического лечения. В исключительных случаях, когда риск оперативного вмешательства у больного чрезвычайно велик (наличие у больного пневмонии, туберкулеза, гнойного бронхита и т.д.), возможно проведение консервативной терапии при условии хорошего оттока гнойного отделяемого из средостения в просвет пищевода (разрыв стенки пищевода не более 1-1,5 см, не сопровождается повреждением медиастинальной плевры, а ложный ход в клетчатке средостения не превышает 2 см). Перечисленные условия консервативного лечения предусматривают строгий контроль эффективности проводимой терапии. Лечение заключается в массивной антибактериальной терапии (тиенам, амикацин), исключения приема жидкости и пищи через рот, инфузионной терапии и парентеральном питании в течение 6-7 дней. Следует предостеречь от использования такой тактики у больных сахарным диабетом. Учитывая особенности течения гнойных процессов при этом заболевании, любое проникающее повреждение пищевода подлежит раннему хирургическому лечению. При лечении химических ожогов пищевода используется комплекс интенсивной консервативной терапии. Неотложная помощь заключается в удалении остатков прижигающей жидкости, попавшей в желудок и ее нейтрализации. Это достигается промыванием желудка большим количеством воды, в которую при отравлении кислотами добавляют раствор бикарбоната натрия. Следует помнить, что поспешное и грубое введение зонда в желудок само по себе может привести к разрыву пищевода. Больным назначают антибактериальную, инфузионную детоксикационную терапию, обезболивающие препараты. Широкое применение получили стероидные гормоны, обеспечивающие противовоспалительный эффект и лучшую регенерацию тканей. Значительно улучшают репаративные процессы сеансы гипербарической оксигенации, местное облучение через эндоскоп ожоговой поверхности гелий-неоновым лазером. При ожогах нижней трети пищевода благоприятное влияние на заживление оказывает нанесение через эндоскоп на ожоговую поверхность клеевых композиции, что защищает по- врежденные ткани от агрессивного действия желудочного сока. Однако в 10-15 % ожогов пищевода в течение года происходит формирование рубцовых стриктур, что требует хирургического лечения в отсроченном порядке. Хирургическое лечение Хирургическое лечение разрывов и перфораций пищевода является сложным и трудным вмешательством. В это лечение входит комплекс, состоящий из эндоскопических манипуляций, хирургического доступа, вмешательств на поврежденном пищеводе и методики дренирования зоны повреждения. Хирургическое лечение направлено на достижение следующих целей: 1. Прекращение поступления инфицированного содержимого через дефект стенки пищевода в средостение; 2. Адекватное дренирование гнойного очага в средостении; 3. Временное выключение пищевода из акта пищеварения; 4. Обеспечение энергетических потребностей организма путем парентерального и энтерального питания. Реанимационные мероприятия и предоперационная подготовка. К мероприятиям реанимационного характера относятся трахеостомия, необ- ходимость которой возникает в связи со стридорозным дыханием при позднем поступлении больных с перфорацией шейного отдела пищевода и дренирование плевральной полости. Дренировать плевральную полость следует при одновременном повреждении пищевода и медиастинальной плевры. Эвакуация жидкости и газа из плевральной полости перед операцией предупреждает возникновение напряженного пневмоторакса во время вводного наркоза и инсуфляции кислорода через маску. Больные, поступившие более через 2 суток после перфорации пищевода, резко обезвожены вследствие интоксикации и невозможности приема жидкости через рот. У них наблюдаются волемические нарушения (гипотония, тахикардия, олигурия или анурия), без коррекции которых начинать хирургическое вмешательство рискованно. Такие больные нуждаются в кратковременной (не более 2 часов), но интенсивной инфузионной терапии, включая введение растворов электролитов, бикарбоната натрия, крупномолекулярных растворов и плазмы. Проведение обезболивания при операциях у больных с травмой пищевода имеет свои особенности и трудности, обусловленные в том числе локализацией повреждений в непосредственной близости от трахеобронхиального дерева и органов средостения. Раздражение мощных рефлексогенных зон и быстрое нарастание интоксикации создают условия для возникновения шоковых реакций. Значительный отек околопищеводных тканей и обширная эмфизема приводят к расстройству внешнего дыхания и гипоксии. При этом существует реальная опасность сдавления верхних дыхательных путей и асфиксии. Существенную трудность в проведении обезболивания представляет невозможность предоперационного опорожнения желудка при помощи зонда, так как попытка его проведения увеличивает разрыв, и зонд попадает вместо желудка в ложный ход в клетчатке средостения и даже в плевральную полость. У больных с разрывом пищевода используют эндотрахеальный наркоз с миорелаксантами. Насыщение кислородом при помощи маски должно быть сведено к минимуму, особенно при повреждении шейного и верхнегрудного отделов пищевода, так как через дефект пищеводной стенки газ легкого проникает в средостение, увеличивая эмфизему клетчаточных пространств, а при наличии дефекта медиастинальной плевры - увеличивая пневмоторакс. Эндотрахеальная интубация у больных с повреждением пищевода -ответственная и трудная процедура. Наличие ссадин глотки вследствие предшествующих врачебных инструментальных манипуляций или самостоятельных попыток больных избавиться от инородного тела, выраженный отек надгортанника и околосвязочного пространства затрудняют ориентировку при проведении ларингоскопии. При этом существует реальная опасность проведения эндотрахеальной трубки в поврежденный пищевод. При проведении предоперационной эзофагоскопии и использовании чресшейного доступа анестезиолог должен внимательно следить за положением эндотрахеальной трубки, не допуская ее случайного смещения. Хирургические доступы. При повреждениях шейного и верхне-грудного отдела пищевода используют чресшейный доступ. Если вмешательство ограничивается областью шеи, используется термин - коллотомия. В случаях проникновения хирурга в верхнее средостение речь идет о чресшейной медиастинотомии. Наложение швов на дефект стенки грудного отдела пищевода через шейный доступ возможно на уровне Тh 1 - Th 2 . Это объясняется узостью зоны оперативного действия, невозможностью хорошо мобилизовать стенку пищевода и наложить швы под контролем зрения. Дренировать заднее средостение из этого доступа возможно на всем его протяжении, вплоть до диафрагмы, но на практике ограничиваются уровнем бифуркации трахеи (Th 4 - Th 5 ). Разрез кожи и подкожной мышцы осуществляют продольно вдоль переднего края грудно-ключично-сосцевидной мышцы на стороне повреждения пищевода (при повреждении задней стенки удобнее использовать левосторонний доступ). Затем отодвигают щитовидную железу с трахей и возвратным нервом медиально, грудно-ключично-сосцевидную мышцу и сосуды шеи - латерально и широко обнажают боковую стенку пищевода. При необходимости приходится пересекать лопаточно-подъязычную мышцу и нижнюю щитовидную артерию. Следует помнить, что при повреждениях пищевода из-за гематом, отека и инфильтрации мягких тканей топографоанатомические взаимоотношения могут быть изменены, и поэтому в ходе доступа необходимо соблюдать осторожность. Чресплевралъный доступ используют для наложения швов на грудной отдел пищевода, причем для ушивания стенки пищевода в верхней и средней третях грудного отдела применяют правостороннюю боковую торакотомию, а для ушивания стенки пищевода в нижней трети грудного отдела - левостороннюю боковую торакотомию. Если возникают показания к резекции поврежденного пищевода, применяют правостороннюю торакотомию. Доступ к грудному отделу пищевода связан с возможной травмой целого комплекса важных образований: заднего средостения, зоны дуги аорты, перикарда, корня легкого, аортального сплетения, ветвей блуждающего нерва и симпатического ствола. При грубых повреждениях этой зоны возникает ряд тяжелых осложнений, как во время операций, так и в ближайшем послеоперационном периоде. После выполнения торакотомии легкое отводят кпереди и обнажают медиастинальную плевру, которая выглядит отечной и утолщенной, покрытой фибрином. Иногда она буквально отслоена от пищевода мелкими пузырьками газа. После тщательной изоляции плевральной полости медиастинальную плевру вскрывают в продольном направлении. В поздние сроки хирург встречается с плотным инфильтратом, включающим корень легкого и магистральные сосуды средостения (непарную вену, нисходящую аорту), что затрудняет и даже делает невозможным мобилизацию стенки пищевода для наложения швов и, тем более, для резекции. Поэтому этот доступ используют в ранние сроки после разрыва пищевода. Но и в ранние сроки пожилой и старческий возраст больных, наличие тяжелых сопутствующих заболеваний значительно повышает риск чресплеврального вмешательства. В таких случаях следует ограничиться вне-плевральным дренированием зоны повреждения. Чрезбрюшинный доступ является доступом выбора при разрывах нижнегрудного и абдоминального отделов пищевода, включая спонтанные разрывы. У больных с недиагностированным спонтанным разрывом пищевода хирурги нередко выполняют верхнесрединную лапаротомию по поводу предполагаемой перфорации гастродуоденальной язвы. Не найдя прободной язвы, хирург ушивает рану брюшной стенки, не подозревая, что он был близок к установлению истины. В таких случаях всегда необходимо проводить тщательную ревизию левого поддиафрагмального пространства. В области пищеводного отверстия диафрагмы может быть гипе- ремия брюшины, налеты фибрина, инфильтрация тканей. При малейших сомнениях необходимо чресхиатально вдоль стенки пищевода вскрыть заднее средостение и туп-фером пройти вверх на расстояние 3-4 см. При отсутствии разрыва пищевода эта манипуляция останется без каких-либо последствий. Важным элементом чрезбрюшинного доступа при разрывах пищевода является мобилизация левой доли печени, без чего манипуляция на уровне абдоминального и нижнегрудного отделов пищевода затруднены. После того, как ассистент отведет желудок вниз и влево, хирург, оттеснив левой рукой печень вниз и натянув левую треугольную связку, захватывает ее длинным зажимом. Потягивая за зажим, связку под контролем зрения рассекают на протяжении 10-12 см, не доходя до опасного участка, где расположены печеночные вены. Захваченную зажимом треугольную связку необходимо лигировать, так как в редких случаях в ней проходит небольшой желчный проток, пересечение которого приводит к истечению желчи в брюшную полость. После лигирования связки левую долю печени отводят вниз и вправо, и ассистент удерживает ее в таком положении большим печеночным зеркалом. Вторым зеркалом оттесняют влево дно желудка и селезенку. В результате широко открывается область кардии и пищеводного отверстия диафрагмы (рис. 16.2). Абдоминальный отдел пищевода выглядит как покрытый брюшиной тяж, продолжающийся в малую кривизну желудка, особенно хорошо он заметен при натяжении желудка. Перед рассечением диафрагмы необходимо надежно прошить и перевязать с обеих сторон от предполагаемого разреза нижнюю диафрагмальную вену. Удобнее начинать прошивание и перевязку дистального отрезка этой крупной вены, располагающегося слева от намеченного разреза диафрагмы, т.к. в противном случае просвет ее спадется и при прошивании ее можно случайно ранить. Потягивая за нити, как за держалки, остроконечными ножницами рассекают диафрагму от переднего края пищеводного отверстия строго кпереди на протяжении 10-12 см. Сагиттальная диафрагмотомия, широко открывая средостение, позволяет наложить швы на стенку пищевода до уровня Th8 - Th9, в зависимости от конституции больного. При этом без особой необходимости не следует производить ваготомию, особенно обоих стволов. При наложении швов на стенку пищевода и укрытии их дном желудка требуется предварительная мобилизация стволов блуждающего нерва. Особенность чрезбрюшинной медиастинотомии при разрывах пищевода заключается в трудности послойного разделения и рассечения тканей в области пищеводного отверстия диафрагмы. Здесь встречается различной плотности инфильтрат, распространяющийся нередко в брюшную полость по ходу малого сальника, желудочно-поджелудочной связки и малой кривизны желудка. В таких случаях ориентиром служит стенка пищевода. Серьезными осложнениями, отягощающими прогноз, являются повреждение плеврального листка или перикарда. Причинами этих осложнений являются: 1)узкая зона оперативного действия (небольшая лапаротомия, недостаточная мобилизация левой доли печени); 2)отклонение влево при выполнении сагиттальной диафрагмотомии; 3)чрезмерное рассечение диафрагмы. Рис . 16.2. Чрезбрюшинный доступ при повреждениях нижнегрудного отдела пищевода. Левая доля печени после мобилизации отведена, выполнена сагиттальная диафрагмотомия: 1 – левая доля печени, 2 - треугольная связка, 3 - блуждающий нерв, 4 - дефект стенки пищевода, 5 - пересеченная нижняя диафрагмальная вена. Наиболее опасным является вскрытые полости сердечной сорочки, что неизбежно приведет к возникновению перикардита. Вмешательства на поврежденном пищеводе. Возможны два варианта - наложение швов на дефект пищеводной стенки и удаление всего измененного пищевода. Методика ушивания разрыва пищевода включает три последовательных манипуляции: обнаружение дефекта стенки пищевода и ее мобилизация, наложение швов и их укрытие окружающими тканями. Уже в первые часы после перфорации в зоне повреждения определяются эмфизема, отечность тканей и наложения фибрина. При использовании в целях диагностики взвеси сульфата бария она хорошо заметна и имеет вид желтоватых крапчатых пятен, просвечивающих сквозь отечные ткани. При возникновении трудностей в просвет пищевода через зонд можно ввести раствор метиленового синего, который через некоторое время поступает в хирургическую рану. Для наложения швов на рану пищевода необходимо мобилизовать его стенку. При этом надо стремиться сохранить, во-первых, питающие сосуды и, во- вторых, его соединительнотканную оболочку (адвентицию), которая в значительной степени несет нагрузку при наложении швов. Швы на рану пищевода следует накладывать в продольном направлении, т.к. в таком случае при сокращениях пищевода они несут меньшую нагрузку и являются более надежными. В редких случаях поперечных резаных ран или пересечения всего пищевода приходится накладывать швы в поперечном направлении. При наличии рваной или огнестрельной раны с пролабированием имбибированной кровью слизистой оболочки последнюю экономно иссекают на границе неизмененной слизистой. Некоторые авторы рекомендуют иссекать всю измененную стену пищевода в зоне повреждения, однако после этого размеры раны пищевода становятся значительно больше, от чего опасность несостоятельности швов не уменьшается, а если удается избежать несостоятельности, возникает сужение просвета пищевода. Наиболее надежными являются двухрядные узловые швы на атравматической игле. Внутренний ряд должен быть из рассасывающегося материала (викрил 2-0), наружный — из монофиламентного нерассасывающегося материала или длительно рассасывающегося (полидиоксанон 2-0). Первый ряд узловых швов накладывают на все слои стенки, делая вкол и выкол иглы на 3 мм от краев раны. Каждый шов завязывает узлом внутрь просвета, тщательно сопоставляя края слизистой оболочки и избегая чрезмерного затягивания. Наложение этого ряда облегчается при заранее введенном в просвет пищевода зонде. Вторым рядом швов сшивают мышечный слой, завязывая узлы снаружи. Заключительным и чрезвычайно важным элементом этой операции является укрытие линии швов окружающими тканями. Для этого используют такую хорошо кровоснабжаемую ткань, как мышечный лоскут на ножке. Для укрытия линии швов шейного отдела пищевода и области верхней грудной апертуры выкраивают медиальную порцию грудино-ключично-сосцевидной мышцы с соответствующей стороны, для укрытия швов грудного отдела пищевода при чресплевральном доступе - межреберную мышцу, покрытую париетальной плеврой. Для нижней трети грудного и абдоминального отделов наилучшим способом укрытия линии швов является создание из дна желудка манжеты типа фундопликации по Ниссену или укрытия частично мобилизованным дном желудка типа фундораффии. Если есть соответствующая возможность, предпочтение следует отдавать фундопликации по Ниссену, т.к. манжета не только надежно прикрывает линию швов, но и препятствует рефлюксу агрессивного желудочного содержимого, иг- рающего большую роль в генезе несостоятельности швов в этой области. Резекция поврежденного пищевода - большая по объему и травматичная операция. В пожилом и старческом возрасте, при наличии тяжелых со- путствующих заболеваний резекцию пищевода, даже пораженного рубцовым процессом, производить не следует. Главной задачей в таких случаях является спасение жизни больного, и все усилия необходимо направить на предупреждение и лечение медиастинита. Исключение составляют больные, у которых произошла перфорация пищевода, пораженного раком. У этих больных в резектабельных случаях необходимо идти на удаление пищевода, независимо от возраста и тяжести их состояния. Обеспечение адекватного дренирования зоны повреждения. Высокая летальность при разрывах пищевода прежде всего обусловлена развивающимся при этом гнойным медиастинитом. До настоящего времени она достигает 20-50 %, в зависимости от вида микрофлоры, локализации и распространенности гнойного процесса. Тяжесть течения медиастинита обусловлена в значительной степени анатомофизиологическими особенностями заднего средостения. Как известно, средостение представляет собой труднодоступное для хирурга пространство, содержащее жизненно-важные органы и заполненное рыхлой жировой клетчаткой, пронизанной большим количеством нервных сплетений, лимфатических и кровеносных сосудов. Постоянные изменения объема средостения при дыхании, движения, обусловленные пульса- цией сердца и аорты, перистальтическими сокращениями пищевода, создают фактор насоса и способствуют быстрому распространению гнойной инфекции. Дренирование средостения наиболее удобно и наименее травматично при использовании узких и длинных внеплевральных доступов. Однако самостоятельный отток гноя по этим каналам чрезвычайно затруднен, а при направленном вверх чресшейном дренировании - невозможен. Выход был найден в использовании методики активного дренирования, когда по одному из каналов двухпросветной дренажной трубки в зону повреждения клетчатки средостения поступает антисептический раствор, а по другому осуществляется аспирация содержимого. Постоянное разрежение в зоне поврежденной околопищеводной клетчатки не только обеспечивает полноценную эвакуацию продуктов воспаления и распада клеток, но и способствует быстрому спадению и облитерации образовавшейся в результате травмы и хирургического вмешательства полости. Для осуществления надежной эвакуации гнойного экссудата длина дренажного хода и его направление (вверх или вниз) при этом большого значения не имеют. Гораздо большее значение для эффективности этого метода дренирования имеет создание герметичности в области проведения дренажных трубок, что достигается послойным ушиванием мягких тканей в зоне доступа и выведением их путем проколов в стороне от ушитой хирургической раны. При использовании чресшейного доступа один дренаж, несущий одно-два боковых отверстия, устанавливают к месту ушитого дефекта стенки пищевода, второй - на всю длину ложного хода. При использовании чрезбрюшинного доступа один дренаж устанавливают к месту ушитого и прикрытого манжетой пищевода, второй, контрольный - в левое поддифрагмальное пространство к пищеводному отверстию диафрагмы (рис. 16.3). Этот дренаж необходим для предотвращения распространения гноя по брюшной полости в случае развития несостоятельности швов пищевода. Оба дренажа укладывают поверх печени и выводят через проколы брюшиной стенки в правом подреберьи. Зону диафрагмотомии и стояния дренажей укутывают прядью большого сальника. Обеспечение энтерального питания. При хирургическом лечении пищевод должен быть исключен из пассажа пищи на длительное время. Это достигается либо проведением мягкого назогастралыюго зонда (при повреждениях шейного и верхне-грудного отделов пищевода) либо наложением гастростомы или еюностомы. Рис . 16.3. Вид поддиафрагмального пространства после дренирования зоны повреждения пищевода, наложения швов на диафрагму и установки контрольного дренажа . В верхнем углу рисунка схематически показан принцип санации гнойной полости с помощью двухпросветного зонда. Если дефект нижнегрудного или абдоминального отделов пищевода ушит и адекватно укрыт фундопликационной манжетой по Ниссену, больному можно наложить гастростому, так как пища, введенная в желудок, не будет попадать в зону повреждения. Гастростому для питания накладывают и в случаях резекции грудного отдела пищевода. Обычно гастростома у этих больных является временной, поэтому используют наиболее простую методику Кадера. Если в силу каких либо обстоятельств не удалось выполнить фундопликацию, препятствующую забросу содержимого желудка в пищевод, гастростому используют для аспирации желудочного сока, а для питания накладывают еюностому по Майдлю на выключенной по Ру петле. Послеоперационный период. Течение послеоперационного периода зависит от локализации и вида повреждения пищевода. При ушивании дефектов шейного отдела пищевода в ранние сроки после травмы послеоперационный период протекает гладко. При повреждениях грудного отдела пищевода больные нуждаются в комплексном интенсивном лечении, направленном на предупреждение осложнений. Травматический медиастинит течет исключительно тяжело и его послеоперационное лечение требует усилий персонала на протяжении длительного времени. В течение 3-5 суток после операции большое значение придают достаточному обезболиванию, особенно при чресплевральном и чрезбрюшинном доступах. Сразу же после выхода из наркоза больным придают полусидячее положение, осуществляют постоянную санацию трахеобронхиального дерева, а после перевода на самостоятельное дыхание - санации полости рта. Комплексная интенсивная терапия включает в себя антибактериальную, иммунную, инфузионно-трансфузионную, детоксикационную терапию, которая проводится при других формах генерализованной хирургической инфекции, например, при перитоните. При наличии показаний применяют активные методы детоксикации (плазмаферез, гемофильтрация и т.д.). В значительной степени успех хирургического лечения повреждений пищевода определяется адекватной и надежной эвакуацией инфицирован- ного содержимого из средостения, из плевральной полости и других областей, вовлеченных в травматический процесс. Продолжительность промывания и аспирации зависит от сроков заживления дефекта пищевода, масштабов разрушения клетчатки средостения и длины дренирующего канала. В случаях профилактического дренирования у больных с ушитыми дефектами пищевода дренажи извлекают в среднем через 8-10 дней после операции. При развитии гнойных осложнений промывание с аспирацией по дренажам продолжается иногда до полутора-двух месяцев, до тех пор, пока полости в средостении не облитерируются, после этого дренажи начинают постепенно подтягивать, заменять на более короткие. Этот процесс нуждается в повседневном комплексном контроле эффективности лечения, который включает в себя клинические и иммунологические анализы крови, а также динамический рентгенологический контроль. Рентгенологическое исследование на протяжении первых двух недель после операции выполняют каждые 3-4 дня. Оно позволяет установить: 1) состояние стенок пищевода (эзофагит, непроходимость, несостоятельность швов); 2) состояние клетчатки средостения (объем, инфильтрация, абсцедирование); 3) состояние плевральных полостей (выпот, осумкованные полости); 4) состояние легочной ткани (ателектазы, воспалительная инфильтрация, абсцедирование); 5) состояние полости перикарда (перикардит); 6) наличие сообщения пищевода с трахеобронхиальным деревом; 7) величину полости в средостении, ее отношение к стенке пищевода, медиастинальной плевре, диафрагме; 8) локализацию дренажей, их положение по отношению к полости в средостении и адекватность ее опорожнения при подключении аспирации. Перед выпиской больных из стационара следует проводить контрольное рентгенологическое исследование, при котором необходимо обращать внимание на функциональные и морфологические последствия травмы пищевода в виде стриктур, встречающихся в 1,2 % наблюдений и посттравматических дивертикулов, встречающихся в 3-4,8 %. Хирургическое лечение последствий химических и термических повреждений пищевода проводят в отсроченном и плановом порядке. При этом объем вмешательств самый различный - от бужирования пищевода и наложения гастростомы для питания до сложных реконструктивных операций по созданию искусственного пищевода. Рекомендуемая литература 1. Болезни пищевода (патологическая физиология, клиника, диагностика, лечение) под ред. акад. В.Т. Ивашкина, М, «Триада-Х», 2000 г. 2. Trauma. Ed. Feliciano D.V., Moore E.E., Mattox K.L. Stamford , 1996. |