Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости - Савельев В.С._2004. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости - Сав. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. Под редакцией B. C
 Скачать 7.94 Mb.
|
|
Глава XIX ЧТО ДОЛЖЕН ЗНАТЬ ХИРУРГ ОБ ОСТРЫХ УРОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ Современная медицина характеризуется постоянным рождением новых технологий и все более узкой специализацией, что в некотором отношении представляется неизбежной чертой развития любой сферы деятельности человека. Несмотря на все преимущества данной тенденции, очевидны ее негативные стороны в общеклиническом плане. В полной мере сказанное относится и к урологии. Накопление и углубление знаний по отдельным медицинским дисциплинам, несмотря на несомненную пользу в виде совершенствования методик диагностики и лечения не может изменить симптоматических проявлений того или иного заболевания. Как и в древности, современный врач сталкивается с клиническими проявлениями острого живота, почечной колики, макрогематурии и т. д. Описание подобных канонических симптомов и синдромов, как и физикальные методы дифференциальной диагностики, не претерпевают значительных изменений с развитием медицинской науки, однако алгоритмы действия и место современных инструментальных методов диагностики требует постоянного осмысления и освещения на страницах медицинской печати. Сведения о своевременной и точной диагностике урологических заболеваний, протекающих под маской острого живота и неотложных лечебных мероприятиях, которые они требуют, должны быть известны любому врачу, оказывающему неотложную медицинскую помощь, а не только урологу. Ниже представлены основные урологические заболевания, течение которых может проходить под маской острого живота, о чем должны знать хирурги. Клинические проявления острого живота могут быть обусловлены рядом урологических заболеваний, которые по этиопатогенезу можно разделить на обусловленные: (1)нарушением пассажа мочи (почечная колика); (2)острым воспалительным процессом (пиелонефрит, паранефрит); (3)острым нарушением кровообращения (инфаркт почки) и (4)травмами (почки, мочевого пузыря). Почечная колика. Этим термином обычно обозначают резкие схваткообразные боли, возникающие при нарушении оттока мочи из почки. Нарушение пассажа мочи из верхних мочевых путей может возникнуть в результате закупорки мочеточника или лоханки камнями, кровяными и другими сгустками, либо опухолями; а также за счет перегибов мочеточника и периуретерита. Мочеточник может быть сдавлен извне опухолями забрюшинного пространства и таза. Наиболее интенсивная боль обычно локализуется в костовертебральном углу на стороне заболевания, несколько латеральнее т. Sacrospinalis , ниже XII ребра. Она, как правило, вызвана острым растяжением почечной капсулы в результате ретенции мочи. Зачастую тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование позволяют с высокой вероятностью предположить локализацию обструкции и ее причину. Почечная колика характеризуется следующими классическими признаками: Приступообразностъ. Колика возникает внезапно в любое время суток, в покое и в движении. Весьма интенсивные боли в поясничной области чаще всего появляются среди полного здоровья. Иррадиация - весьма характерный признак почечной колики. Боли обычно иррадиируют по ходу мочеточника вниз в паховую область, бедро, половые органы. Обструкция средней трети мочеточника, при локализации с правой стороны вызывает болевой синдром в правой подвздошной области, что может симулировать острый аппендицит. Обструкция нижней трети мочеточника часто вызывает симптомы со стороны мочевого пузыря, включая частые императивные позывы на мочеиспускание, дискомфорт в надлобковой области. У мужчин боли могут иррадиировать по ходу мочеиспускательного канала, проецируясь в половой член. Периодичность. В отличие от достаточно монотонного характера болей при внутрибрюшных катастрофах, почечная колика характеризуется определенной периодичностью. Боль, вызванная обструкцией мочеточника, нарастает с сокращением цистоида и резком повышении давления в коллекторной системе почки. Периодичность усиления интенсивности болевого синдрома, таким образом, совпадает с сокращением цистоидов мочеточника. Положение больного при почечной колике также весьма характерно. В момент приступа больные очень беспокойны, мечутся не только в постели, но и по комнате, принимают самые разнообразные положения с целью облегчения болей. В некоторых случаях почечная колика проявляется симптомами, не характерными для данного заболевания. В частности, разлитые боли по всему животу и рефлекторный парез кишечника бывают настолько выражены, что больной производит впечатление страдающего кишечной непроходимостью. С.П.Федоров отмечал, что «бывают почечные колики, которые протекают исключительно при кишечных явлениях, с вздутием живота, императивными позывами на стул и запорами». В связи с общностью иннервации, боли при заболеваниях печени, поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки и толстого кишечника могут напоминать почечный болевой синдром и наоборот. Тщательный сбор анамнеза, осмотр и выявление указанных выше симптомов, характерных для почечной колики, позволяют уточнить происхождение боли. К примеру, боль при прободной язве двенадцатиперстной кишки и панкреатите может иррадиировать в поясничную область, однако место наибольшей болезненности и напряжения мышц при пальпации локализуется в эпигастрии. Внутрибрюшинная боль нередко иррадиирует в плечо вследствие раздражения диафрагмы. Пациенты с болевым синдромом, обусловленным хирургической патологией, предпочитают лежать неподвижно, тогда как при почечной колике они мечутся и не находят облегчения ни в одном из положений. Другим примером маски почечной колики может являться боль, возникающая при раздражении реберных нервов уровня Th X -Th XII , которая также может напоминать по локализации почечную боль, так как иррадиирует по ходу реберных нервов от поясницы в эпигастрии. Однако почечная боль, как уже отмечалось, периодична, тогда как радикулярная - нет. Кроме того, интенсивность радикулярной боли явно меняется при перемене положения тела. Диагноз мочекаменной болезни и почечной колики может быть подтвержден или исключен с помощью хромоцистоскопии, экскреторной урографии или ультразвукового исследования (см. главу II). Лечение. Тактика в отношении почечной колики заключается в быстром и полном купировании болевого синдрома при помощи спазмолитических, обезболивающих и наркотических средств, а самое главное, путем восстановления оттока мочи из почки. Следует уделять особое внимание продолжительности этого синдрома, так как длительность окклюзии мочеточника определяет прогноз заболевания. При подозрении на деструкцию почечной паренхимы, необходимо экстренное оперативное вмешательство с целью визуальной оценки состояния почки, ее дренирования, возможной декапсуляции или нефрэктомии. Отсутствие признаков деструктивного процесса выдвигает на первый план необходимость отведения мочи из верхних мочевыводящих путей. Для этого применяют цистоскопию с катетеризацией мочеточника или нефростомию. Последняя может быть выполнена чрескожным пункционным доступом под контролем рентгеноскопии и/или ультразвука, либо путем открытого оперативного пособия. В то же время хирург должен быть готов провести открытую нефростомию, если к этому вынуждает интраоперационная ситуация. Техника открытой нефростомии. В положении больного на боку при согнутом операционном столе подреберным разрезом осуществляют внебрюшинный доступ к почке (рис. 19.1). После визуальной оценки ее состояния выделяют почечную лоханку. На нее накладывают 2 шва синтетической нитью 5-0 на аттравматической игле на некотором удалении от лоха-ночно-мочеточникового сегмента. Стенку лоханки рассекают на протяжении 1-2 см. Полученную мочу направляют на бактериологическое исследование, при обнаружении камня лоханки или лоханочно-мочеточникового сегмента его удаляют. Готовят дренажную трубку небольшого диаметра, конец которой прошивают нитью 1-0. Через разрез в лоханке, в нижнюю чашку вводят длинный изогнутый зажим, которым протыкают почечную паренхиму до капсулы органа (рис. 19.2-А). Капсулу надсекают между браншами зажима, которыми захватывают и проводят через ткань почки приготовленный нефростомический дренаж. Вместо изогнутого зажима можно пользоваться зондом, конфигурацию которого хирург может изменять интраоперационно. Прошитый конец дренажной трубки выводят в рану через разрез в лоханке. Лигатуру срезают, дренаж подтягивают и устанавливают в лоханке вблизи шейки нижней чашечки. Разрез в стенке лоханки ушивают на- глухо непрерывным швом синтетической рассасывающейся нитью 5-0 на аттравматической игле. Такой же нитью дренаж фиксируют к почечной капсуле 8- образным швом (рис. 19.2-Б). Рис . 19.1. Внебрюшинный доступ к почке. Больной лежит на боку, под поясничную область подложен валик. Обозначена проекция кожного разреза. Рис . 19.2. Этапы нефростомии: А — через разрез в почечной лоханке вводят длинный изогнутый зажим, которым протыкают почечную паренхиму до капсулы органа. После надсечения капсулы зажимом захватывают нефростомический дренаж, и проводят его через ткань почки: Б — разрез лоханки ушит. Нефростомический дренаж фиксируют к почечной капсуле 8 - образным швом. Дистальный конец дренажа выводят наружу кратчайшим путем через кон- трапертуру на передне-боковой поверхности брюшной стенки и после фиксации к коже шелковой лигатурой подсоединяют к закрытой мочеприемной системе. Рану ушивают послойно. Острый пиелонефрит - острое неспецифическое воспалительное заболевание паренхимы почки и чашечно-лоханочной системы. Первой стадией заболевания является серозный пиелонефрит, который при прогрессировании воспалительного процесса может перейти в гнойный. В свою очередь, он может трансформироваться в апостематозный нефрит, карбункул и абсцесс почки. Клиническая картина острого пиелонефрита зависит от наличия и степени нарушения пассажа мочи по верхним мочевыводящим путям. Он часто сопровождает почечную колику, однако может возникнуть и без затруднений оттока мочи. Если пиелонефрит развивается на фоне почечной колики, воспалительная реакция (гипертермия, ознобы, лейкоцитоз) появляется спустя несколько часов от начала болевого синдрома. В этом случае в клинических проявлениях преобладают симптомы острого нарушения оттока мочи. В тех ситуациях, когда пиелонефрит протекает без полной блокады пассажа мочи из почки, болевой синдром не столь выражен, доминируют признаки острого воспаления почки: локализованная постоянная боль в косто-вертебральном углу соответствующей стороны, повышение температуры тела до 39-40°С, общая слабость, тошнота, иногда рвота. Заболевание носит волнообразный характер, приступы сопровождаются потрясающими ознобами, сменяющимися проливным потом. При физикальном обследовании отмечается напряжение мышц поясничной области, болезненность при пальпации соответствующей стороны. Часто встречающиеся жалобы на боли в животе, тошноту, рвоту и понос могут симулировать заболевания органов брюшной полости. Ведущими диагностическими тестами для дифференциальной диагностики острого необструктивного пиелонефрита являются лабораторные методы диагностики. Микроскопическое исследование осадка мочи выявляет бактериурию в 80 % случаев, однако у 20 % больных количество микробных тел в 1 мл мочи меньше 10 5 , что может обусловить ложно отрицательные результаты исследования при окрашивании по Граму. Анализ крови выявляет возрастание количества полиморфноядерных лейкоцитов, увеличение СОЭ, повышение содержания С-реактивного белка. Почечная недостаточность проявляется повышением уровня креатинина и мочевины. Более, чем в 80 % случаев, острый пиелонефрит бывает вызван штаммами E.coli. Из других микроорганизмов чаще высеваются грамотрицательные: представители семейства Enterobacteriaces (Klebsiella, Proteus, Enterobacter , Pseudomonas , Serratia , и Citrobacter ). Из грамположительных бактерий обычно высевают E.faecalis, S .aureus и S . Epidermidis . Рентгенологические методы диагностики, в частности внутривенная (экскреторная) урография, до недавнего времени считались малоинформативными в диагностике острого необструктивного пиелонефрита, однако в 20-30 % случаев отмечают одностороннее (чаще) или двустороннее (реже) увеличение размеров почек. Кроме того, может наблюдаться расширение чашечно-лоханочного сегмента даже в отсутствии окклюзирующего фактора, что может быть связано со специфическим воздействием бактериальных эндотоксинов, вызывающих нарушения перистальтики верхних мочевыводящих путей. Ультразвуковое исследование играет чрезвычайно важную роль в выборе тактики лечения острого пиелонефрита. УЗ-сканирование позволяет визуально оценить состояние почек: степень отечности паренхимы, наличие очагов деструкции, выраженность расширения чашечно-лоханочной системы. В конечном счете, это делает возможным формирование адекватной тактики оперативного или консервативного лечения данного заболевания. Оперативное лечение острых пиелонефритов проводят, как правило, по экстренным показаниям. Катетеризация мочеточника является надежным основным методом дренирования почки. Она показана при остром обструктивном пиелонефрите в фазе серозного воспаления. Чрескожная пункционная нефростомия также может быть использована по определенным показаниям (невозможность ретроградной катетеризации) в лечении острых пиелонефритов. Ее выполняют под ультразвуковым или рентгеновским контролем. Вопрос о виде и объеме прямого оперативного вмешательства необходимо решать в предоперационном периоде, одновременно учитывая возможные изменения тактики на операционном столе. Хирургический доступ должен быть адекватным для подхода к почке, полного ее выделения, ревизии и возможного дренирования. Основные этапы и варианты выполнения органосохраняющих операций при остром пиелонефрите следующие: после люмботомии вскрывают паранефральную клетчатку по ребру почки, далее выделяют и вскрывают лоханку, чаще путем задней поперечной пиелотомии. Полученную мочу направляют на бактериологический анализ. Если имеется камень лоханки, его удаляют. Камни верхней части мочеточника удаляют из уретеротомического разреза, при более низком их расположении - на последующих этапах лечения. Если возникает необходимость дренирования, нефростому лучше устанавливать до вскрытия фиброзной капсулы почки. После ушивания разреза лоханки почку декапсулируют. При наличии карбункулов почки их иссекают. Оперативная тактика при абсцессах почки определяется индивидуально в зависимости от локализации и распространенности процесса. В одних случаях производят иссечение его с капсулой, в других - резекцию свободной капсулы, реже выполняют резекцию полюса почки. Очень серьезным и иногда трудно решаемым представляется вопрос о нефрэктомии при остром гнойном пиелонефрите. Единого мнения о показаниях к этой операции нет. Нефрэктомия может быть абсолютно показанной при гнойно- деструктивных изменениях в почке с признаками тромбоза и вовлечением в гнойный процесс более 2/3 массы почки, при множественных сливных карбункулах, длительном гнойном процессе в блокированной и нефункционирующей почке. Показания к нефрэктомии при гнойном пиелонефрите могут возникнуть у ослабленных пациентов вследствие сопутствующих заболеваний в стадии суб- и декомпенсации, у лиц пожилого и старческого возраста, а также при сепсисе после инфекционно-токсического шока при нестабильном состоянии жизненно важных функций организма. В некоторых случаях хирург вынужден производить нефрэктомию вследствие форникальных и других почечных кровотечений, возникших в ходе операции. Операцию заканчивают широким дренированием околопочечного пространства, зон иссечения карбункулов, абсцессов и паранефральных гнойных полостей. Паранефрит - острое воспаление околопочечной жировой клетчатки. Заболевание характеризуется болями разной степени выраженности в косто-вертебральном углу на стороне поражения, выраженными признаками системной воспалительной реакции. В конце 60-х годов прошлого столетия смертность от паранефрита превышала 50 %. Столь высокая летальность в эру антибактериальной терапии была главным образом обусловлена трудностями диагностики данного заболевания. Примерно с 1980 года внедрение в клиническую практику новых методов рентгенологической диагностики и разработка новых антибактериальных препаратов позволили значительно ее снизить. К сожалению, не существует патогномоничных симптомов паранефрита. Кроме классического псоас-симптома (приведение больным ноги к животу на стороне поражения), который может наблюдаться и при других инфекционно- воспалительных заболеваниях почки, иных сколько-нибудь надежных симптомов не описано. Рентгенологические и ультразвуковые методы, помимо визуализации почки, могут выявить нарушения ее подвижности на стороне поражения. В норме почка здоровых субъектов смещается в акте дыхания на 3-6 см, тогда как при паранефрите у большинства больных отмечается значительное ограничение ее смещаемости. Разрежение контура поясничных мышц на обзорной урограмме также служит неспецифическим рентгенологическим симптомом заболевания. Ведущим методом установки правильного диагноза в настоящее время служит спиральная компьютерная томография, с помощью которой можно детально исследовать состояние околопочечной клетчатки, что наряду с клиническими симптомами позволяет правильно и вовремя выявить заболевание. Проводя дифференциальную диагностику паранефрита следует помнить, что инфекционный агент может распространиться на околопочечную клетчатку из брюшной полости (при деструктивном аппендиците, абсцессе печени) и забрюшинного пространства (например, при параколите). Равно и наоборот, паранефрит может быть источником инфицирования параколической клетчатки либо печени при ее абсцессе. Лечение. В серозной стадии заболевания, когда возможно обратное развитие паранефрита, показана антибактериальная терапия препаратами широкого спектра действия до бактериологического анализа мочи с соответствующей коррекцией после определения чувствительности микрофлоры. При остром первичном гнойном паранефрите показана люмботомия. При гнойном вторичном паранефрите объем оперативного вмешательства увеличивается в зависимости от характера поражения почки. Как правило, выполняют пиело- или нефролитотомию, нефростомию или нефрэктомию. При тяжелых сопутствующих заболеваниях и тяжелом состоянии больного, не позволяющем выполнить операцию на почке, ограничиваются люмботомией, эвакуацией гнойного содержимого и дренированием паранефралъного пространства. В послеоперационном периоде проводят антибактериальную и дезинтоксикационную терапию на фоне длительного нахождения дренажей в ране. |