ортодонтия хорошилкина. Руководствоno ортодонтии
 Скачать 12.96 Mb.
|
|
укорочению в области выдвинувшихся зубов. При сужении зубного ряда готовят съемные протезы с расширяющим винтом. Если потерян один центральный резец, но места для него в зубном ряду недостаточно вследствие наклона соседних зубов, то применяют расширяющий протез с его продольным распилом. Для передачи давления винта на соседний центральный резец изготавливают укороченный ленточный или круглый кламмер для этого зуба и распиливают протез между кламмером и искусственным зубом. В случае потери обоих центральных резцов расширяют промежуток для установки полноценных искусственных зубов с помощью расширяющего протеза, распиленного продольно между одноименными искусственными зубами. После окончания ортодонтического лечения съемный протез с винтом заменяют протезом без винта, который обеспечивает устойчивость достигнутых результатов лечения. В периоде постоянного прикуса его заменяют по показаниям несъемным протезом. При значительном мезиальном сдвиге зубов и недостатке места для постоянных зубов или их зачатков его создают путем последовательного удаления зубов по методу Хотца. Следует также учитывать, что физиологическое мезиальное перемещение зубов может привести к резкому сокращению про- межутка в зубной дуге. Ортодонтическое лечение показано при тесном расположении зубов, диспропорции между размерами сегментов зубных дуг и сагиттальных аномалиях прикуса. После потери одного или двух верхних центральных резцов при листал ьном прикусе или адентии нижних вторых премоляров целесообразно переместить боковые резцы медиально на место удаленных зубов. Наилучшие результаты достигаются после начала лечения до прорезывания постоянных клыков. После ортодонтического лечения на боковых резцах можно укрепить искусственные коронки, создать ими форму центральных резцов и устранить оставшиеся тремы между зубами. Если верхние центральные резцы удалены при нейтральном соотношении боковых зубов, то перед мезиальным перемещением боковых зубов целесообразно решить вопрос о так называемой выравнивающей экстракции нижних боковых резцов или нижних первых моляров. После удаления верхних боковых резцов можно способствовать мезиальному перемещению клыков в тех случаях, когда их режущие бугры имеют округлую форму. В периоде постоянного прикуса изменения зубной дуги после потери отдельных зубов происходят в различных направлениях, что резко выражено при аномалиях прикуса. Для их устранения применяют съемные протезы с ортодонтическими приспособ- 592 лениями, а также несъемные ортодонтические аппараты (чаще аппараты Энгла с межчелюстной тягой для лечения аномалий прикуса и исправления положения зубов). Значительные затруднения возникают после потери отдельных нижних зубов при дистальном и отдельных верхних — при мезиальном прикусе. В таких случаях расширяют показания к ^выравнивающей экстракции» отдельных зубов на противоположной челюсти. При мезиальном прикусе ранняя потеря одного или нескольких верхних передних зубов создает условия для обратного резцового перекрытия или развития перекрестного прикуса. Ортодонтическое лечение должно быть направлено на вестибулярное перемещение зубов и раскрытие места для отсутствующих верхних зубов. Дефект нижнего зубного ряда, чаще в боковом участке, используют для сокращения нижней зубной дуги. При множественной потере зубов дефекты зубных рядов замешают с помощью съемных протезов, заменяя их несъемными через 1—2 года после устранения зубочелюстных аномалии. Если имеется диастема, равная 6 мм и больше, а корни центральных резцов расположены параллельно, то сближать такие зубы необязательно. Функциональный и эстетический эффект достигается путем протезирования. Если потеряны нижние резцы, то верхние обычно отклоняются орально и происходит зубоальвеолярное удлинение. Искусственные зубы делают высокими. С их помощью создают ту или иную форму наклонной плоскости. После вестибулярного отклонения верхних резцов и достижения контактов наклонной плоскости с их дентальными буграми рекомендуется пользоваться таким протезом до нормализации вертикального положения резцов при разобщении боковых зубов. Чтобы устранить перефузку отдельных зубов или их групп и правильно распределить жевательное давление, выравнивают окклюзию путем избирательного пришлифовывания режущих краев передних или бугров боковых зубов. Укорочение выдвинувшихся зубов создает благоприятные соотношения между их ко-ронковой и корневой частями и способствует нормализации прикуса. 18.3. Повреждение временных и постоянных зубов Диагностика разновидностей травматического повреждения временных и постоянных зубов осуществляется на основании анамнеза, данных клинического и рентгенологического обследования, одонтодиагностики. В периоде временного прикуса в результате травмы могут произойти: 593 1) откол части коронки зуба; 2) перелом его корня; 3) вывих зуба; 4) его внедрение в альвеолярный отросток, что нередко оказывает неблагоприятное влияние на развитие зачатка постоянного зуба и его расположение после прорезывания; 5) потеря зуба; 6) отлом альвеолярного отростка; 7) перелом челюсти. При отколе части коронки зуба лечение в основном тера- певтическое, при переломе корня — хирургическое, при вывихе зуба — установление его в зубном ряду и шинирование с помощью проволочной шины и лигатурных повязок из самотвердеющей пластмассы, съемных пластиночных ортодонти-ческих аппаратов с вестибулярной дугой, кламмерами, окклюзионными накладками и накусочной площадкой (травмированный зуб выключают из прикуса), при внедрении зуба — обработка раны, тактика выжидания и наблюдения за больным. Такие зубы обычно выдвигаются и устанавливаются в прежнем положении. При отломе альвеолярного отростка и переломе челюсти помощь оказывают стоматологи-хирурги. В периоде сменного прикуса в результате травмы могут произойти те же нарушения, что и в периоде временного прикуса. Чаще наблюдается отлом части коронки постоянного резца. Лечение зависит от разновидности поврежцения зуба. Перелом постоянного зуба, чаще резца, наблюдается в различных участках: частичный отлом коронки (на уровне эмали, эмали и дентина, эмали, дентина и пульпы), полный отлом коронки, перелом корня. При частичном отломе коронки на уровне эмали сошлифовывают ее острые края, стремясь не травмировать губы, после чего втирают обезболивающую пасту. При переломе коронки зуба на уровне эмали и дентина зуб с несформированной верхушкой корня покрывают тонкой орто-донтической коронкой, при укреплении которой на висфат- цементе используют лечебные прокладки. Такую защитную коронку сохраняют на зубе в течение 1 года, пока не образуется значительный слой заместительного дентина. Затем дефект замещают вкладкой, коронкой с облицовкой или коронкой из пластмассы, что зависит от вида прикуса и других особенностей. При переломе коронки зуба на уровне эмали, дентина или пульпы требуется помощь стоматолога- терапевта. После лечения зуба и пломбирования апикальной части его канала форму коронки восстанавливают вкладкой со штифтом, фиксируемым в корневом канале, коронкой со штифтом и облицовкой или штифтовым зубом. Перелом корня постоянного зуба, чаще 594 Рис. 18.1. Больная С., перенесшая травму верхней челюсти в возрасте 7 лет. а — неправильное положение зубов (14 лет); б — после исправления положения передних зубов и замещения отсутствующих с помощью несъемного протеза (15 лет). верхнего резца, бывает поперечным, косым или продольным. Локализация перелома и состояние пародонта уточняют посредством рентгенографии альвеолярного отростка (рис. 18.1). Лечение при продольном переломе корня хирургическое (удаление зуба); при поперечном или косом переломе учитывают его локализацию. Если перелом находится на границе между коронкой и корнем зуба, то после лечения и пломбирования его верхушки цементом зуб восстанавливают культовой вкладкой и затем коронкой или изготавливают штифтовый зуб. При переломе корня, локализующемся ближе к его верхушке и устойчивости большого отломка в альвеоле зуб трепанируют, пульпу удаляют, канал расширяют и пломбируют висфат-цементом со стальным штифтом. Используют штифт диаметром 1,2—1,4 мм; он должен быть достаточно длинным и прочным. Устраняют контакт травмированного зуба с антагонистом. Успех лечения зависит от времени, прошедшего со дня травмы зуба до обращения больного за врачебной помощью. При частичном вывихе зуба неправильное положение его коронки следует дифференцировать от аномалии положения зуба. Лечение заключается в его установлении в зубном ряду, шинировании с помощью проволочной шины, каппы из самотвердеющей пластмассы, съемных пластиночных ортодонти-ческих аппаратов с вестибулярной дугой, пружинами, кламме- 595 WW Рис 18 3 Рентгенограммы области 2 1 | 1 2 и альвеолярного отростка той же больной а — резорбция лунок 1 11. б — 1 | 1 удалены, вестибулярная дуга ортодон-тического аппарата опирается на 2 I 2 рами, окклюзионными накладками и накусочной площадкой Травмированный зуб выключают из прикуса Реже применяют несъемные конструкции шин — кольца для травмированного зуба и соседних зубов, которые спаивают. После полного вывиха постоянного зуба его можно реплантировать. С этой целью больного направляют к стоматологу-хирургу. 596 Рис 18 2 Дистальныи прикус у больной О а — вестибулярное отклонение 1 11 в результате травмы, б — 2J_2_ пе- ремещены мезидльно на место удаленных _1_|_1, в — после лечения Рис 18 4 Варианты перемещения передних верхних зубов и удаления по ортодонтическим показаниям отдельных нижних резцов а—до лечения, б — после лечения При наличии вколоченного зуба тактика врача зависит от глубины его внедрения в альвеолярный отросток, состояния корня и периапи-кальных тканей Вколоченные зубы в большинстве случаев постепенно выдвигаются и занимают прежнее положение. Их можно вытянуть с помощью проволочных шин, ор- тодонтических аппаратов (съемные пластинки с клам-мерами, вестибулярной или оральной опорной дугой с крючками, несъемные аппараты Энгла, Айнсворта и др ). На перемещаемом зубе укрепляют металлический колпачок с крючками для зацепления резинового кольца. Если в результате травмы потерян один или несколько зубов, то при протезировании предусматривают шинирование оставшихся При значительных дефектах альвеолярного отростка искусственные зубы устанавливают на искусственной десне. В остальном тактика ортодонта та же, что и после потери зубов в результате других причин (рис. 18.2, 18.3). В случаях отрыва альвеолярного отростка и перелома челюстей лечение хирургическое. Ортодонтическое лечение, сочетающееся с зубным протези- рованием, миотерапевтической, хирургической и другими видами помощи, способствует правильному развитию зубочелю-стной системы и является важным в комплексе лечебных мероприятий при плановой санации полости рта у детей (рис. 18.4). 18.4. Нарушение пародонта Заболевания пародонта встречаются у 0,3—4% детей. Этиология заболеваний пародонта различная. Определенную роль играют зубочелюстные аномалии и деформации, окклюзионная травма 597 и функциональная перегрузка зубов. При аномалиях зубочелю-стной системы у детей, подростков и взрослых повреждения пародонта выявляют чаще, чем при нормальном соотношении зубных рядов. При аномалиях прикуса, обусловленных ранней потерей зубов, заболевания пародонта наблюдаются еще чаще. К причинам заболеваний пародонта относят неправильное прикрепление мягких тканей к челюстям. При движениях нижней губы вследствие натяжения ее уздечки и тканей мелкого преддверия полости рта происходит отслоение десны от шеек резцов. Под влиянием травмы нарушается барьерная функция пародонта, что приводит к его воспалению и дистрофии. Причиной возникновения заболеваний пародонта считают также парафун-кции мимических и жевательных мышц (вредные привычки — сосание губ, языка, давление на зубы языком, прикусывание губ, щек, языка, различных предметов, бруксизм). К заболеванию пародонта может привести неправильное ортодонтическое лечение: применение нецелесообразных для данного больного конструкций ортодонтических аппаратов, использование чрезмерных сил их действия. При тесном расположении зубов и поворотах их по оси нередко наблюдаются гингивит (гиперемия десневого края, его отечность, кровоточивость), зубодесневые карманы, отложения зубного камня, ретракция десневого края, атрофия лунок. Выявлена прямая зависимость патологических изменений пародонта от степени скученности зубов. Значительные изменения происходят в области передних зубов, расположенных в инфра- или супраокклюзии. При протрузии верхних передних зубов отмечаются резорбция передних стенок их лунок, ретракция десны, иногда с признаками воспаления. Со временем эти зубы могут стать подвижными. При небном положении верхних передних зубов воспалительные изменения и ретракция десны обычно развиваются в области нижних зубов с их вестибулярной стороны. Иногда нижние резцы отклоняются вестибуляр-но, выявляется их патологическая подвижность. При глубоком обратном резцовом перекрытии передние зубы воспринимают чрезмерную нагрузку. Их периодонт сдавливается с вестибулярной стороны, нарушается кровообращение, происходят резорбция костной ткани передних стенок лунок, ретракция десны, обнажение пришеечной части корней этих зубов, образование зубодесневых карманов. Нередко к этому присоединяются воспалительные изменения десны. Со временем возникает подвижность нижних передних зубов и происходит их отклонение в вестибулярную сторону. При глубоком прикусе патологические изменения локализуются в области нижних передних зубов с их вестибулярной стороны- слизистая оболочка десны воспаляется, костная ткань 598 лунок резорбируется, зубы становятся подвижными. При трав- мирующем прикусе такие изменения наблюдаются также на небной поверхности верхних резцов. При глубоком прикусе, обусловленном ретрузией верхних резцов, десна травмируется около шеек нижних резцов с их вестибулярной стороны и около верхних — с небной В области боковых зубов обеих челюстей нередко отмечаются нарушения краевого пародонта При открытом прикусе признаки заболеваний пародонта выражаются в виде зубных отложений и гингивита в области передних зубов. V детей и подростков при различных аномалиях зубочелю-стной системы заболевания пародонта чаще протекают по типу воспалений; реже встречаются дистрофические формы У взрослых клинические и рентгенологические изменения выражены сипьнее, чем у детей в возрасте до 12 лет. Профилактика заболеваний пародонта может быть этиологической или патогенетической. К профилактическим мероприятиям относят санацию полости рта, соблюдение правил личной гигиены, сошлифовывание высоких бугров временных зубов, пришлифовывание бугров некоторых постоянных зубов, своевременное ортодонтическое лечение с помощью качественно выполненных аппаратов, хирургическую коррекцию аномалий прикрепления мягких тканей (слизистые тяжи, уздечки губ и языка), своевременное протезирование и лечение заболеваний пародонта во избежание образования вторичных аномалий прикуса. Лечение заболеваний пародонта должно быть комплексным Оно состоит из ортодонтического, протетического, терапевтического, хирургического и терапии общих заболеваний организма Цель ортодонтического лечения — устранить зубочелю-стные аномалии и деформации, уменьшить перегрузку зубов за счет равномерного распределения жевательного давления и устранения окклюзионной травмы, восстановить окклюзионное равновесие. Его начинают после устранения или сведения к минимуму воспаления в пародонте и соответствующего гигиенического воспитания. Возможно обострение заболевания, но оно не является противопоказанием к продолжению ортодонтического лечения. В этих случаях ортодонтическое лечение следует сочетать с пародонтологическим и физиотерапевтическим, контролируя состояние гигиены полости рта [Виноградова Т ф , 1978] Устранение зубочелюстных аномалий в раннем возрасте способствует предупреждению заболеваний пародонта Ортодонтическое лечение взрослых показано для восстановления артикуляционного pt ювесия, если его невозможно Достигнуть сошлифовыванием бугров отдельных зубов Лечение " РИ вторичных аномалиях прикуса (после потери отдельных 599 зубов, смещений в результате заболеваний пародонта) проводят перед зубочелюстным протезированием Устранение зубо-челюстных аномалий способствует улучшению или нормализации состояния пародонта Для специализированного лечения больного направляют к пародонтологу 18.5 . Повреждение височно - нижнечелюстных суставов Нарушение функции височно-нижнечелюстных суставов наблюдается у детей, подростков и взрослых. Обращаемость детей к врачу по такому поводу низкая. У взрослых клинические проявления заболеваний суставов более выражены, однако большинство из них жалоб не предъявляют. Этиология нарушений функции височно-нижнечелюстных суставов многообразна: аномалии прикуса, ранняя потеря зубов, патологическая стираемость коронок зубов, вторичные деформации зубоальвеолярных дуг и прикуса, травматическая окклюзия, снижение межальвеолярной высоты, нарушение координации мышц при расстройстве их функции или патологических изменениях Аномалии зубочелюстной системы занимают одно из главных мест в этиологии и патогенезе заболеваний суставов. Основной причиной этих болезней считают глубокий прикус (73%) При нем отмечаются преобладание ротационных движений суставных головок в суставах и их перегрузка, на рушение контактов зубов при движениях нижней челюсти При глубоком блокирующем прикусе затруднены сагиттальные и трансверсальные движения нижней челюсти, вследствие чего происходит травма сустава, уменьшается переднезадний размер суставной головки, увеличивается глубина суставной впадины При дистальном прикусе, сочетающемся с протрузией верхних передних зубов, во время откусывания пищи и разговора больные компенсаторно выдвигают нижнюю челюсть вперед, что приводит к травме суставов. При мезиальном и перекрестном прикусе со смещением нижней челюсти во время ее принужденного движения также происходит травма суставов Повреждение суставов возможно при нормальном и аномальном прикусе после частичной потери зубов Частичная потеря зубов может быть самостоятельной причиной заболевания суставов или осложняющим фактором зу-бочелюстных аномалий. Однако не у всех больных после частичной потери зубов или при аномалиях прикуса определяют дисфункцию височно- нижнечелюстных суставов. При хорошей реактивности тканей суставов происходят их перестройка и 600 приспособление к повышенной функциональной нагрузке, что может выражаться в изменении формы суставных головок. Причиной заболевания суставов может быть неправильно проводимое ортодонтическое лечение. Клиническая картина нарушений функции височно-нижне- челюстных суставов у детей, подростков и взрослых сходна, однако у взрослых выражена резче. К наиболее часто встречающимся жалобам относятся щелканье в суставах, боль и ограничение открывания рта При резких нарушениях функции присоединяются напряжение и утомление жевательных мышц, боль в суставе, ухе или виске, головная боль. У взрослых отмечаются головокружение, раздражительность, понижение слуха, чувство жжения, покалывания, пощипывания или боли в языке и увеличение его, сжатие зубов и скрежет, онемение зубов, металлический привкус во рту, смещение нижней челюсти в сторону при смыкании зубов и разговоре. Во время клинического обследования при помощи пальпации и аускультации определяют щелканье или хруст в суставах Звуки могут то ощущаться, то исчезать. Не всегда при исследовании суставов выявляют один и тот же звук, хруст может сочетаться со щелканьем. Движения суставных головок во время открывания и закрывания рта могут быть различными: с большой амплитудой (выхождение суставных головок вперед или в сторону), плавными, толчкообразными и ограниченными. При пальпации суставов через наружные слуховые проходы наиболее часто отмечают слабо или нормально ощутимое скольжение суставных головок. Движения нижней челюсти во время открывания и закрывания рта чаще бывают волнообразными, неодинаковыми при опускании и поднимании ее. Нижняя челюсть смещается в сторону при наличии препятствия для смыкания зубных рядов, в частности при небном положении отдельных верхних передних зубов, неправильном расположении боковых зубов, высокой пломбе на жевательной поверхности бокового зуба, повышающей прикус, неправильно выполненном несъемном протезе Боль в височно-нижнечелюстном суставе может возникать самопроизвольно, при прикосновении, надавливании, откры-вании и закрывании рта, сжатии зубных рядов, смещении нижней челюсти в сторону. Ее ощущают во всем суставе, в каком-либо участке суставной головки или ветви нижней челюсти, в области сосцевидного отростка, угла нижней челюсти, в подчелюстной или подъязычной области. Нередко возникают боль и напряжение в жевательных мышцах, а также мышцах шеи и затылка. Жалобы пациента и симптомы нарушения функции височно-нижнечелюстных суставов не всегда совпадают, по- видимому, потому, что больные основное вни- 601 мание обращают на боль не придавая значения фужм сим птомам Рентгенологическая каргина при н фушениях функции ви сочно нижнечелюсгных суспвов лвис -i i oi \ap ikiepa и сидии заболевания, возраста оонною и др Б шча 1ьнон CIBJIIH ар троза определяют сужение cyciaBHon me 111 При im-m-p пивных изменениях в сустизе и 1еформир\Ю1Цеи фгроишш впяв|яют расширение кортика ibnoro с юя с\ ставной юювки ii JIIHUO ската суставного 6vi орка сужение сует IBHOI ! IHL - HI пзуюнение формы суставной юювки ее уточнение и i 111 me неровно стеи углублении выступов уменьшение ее ibicoiii ооразо вание остроконечной крючкообразнои н фугих форм \л 1И нение го ювки с уменьшением передне з i u-ici о pi3\iepi изме нение формы суставного бугорка (унющение ешршие его скатов) ск юроз суставных поверхности шорохов nocrii и экзостозы изменение сусгавнои виадини (iicioii IUHK ее w i) и др В и с о ч н о н и ж и е ч е i ю с т н о и сип [ р о ч (ВЧС) не достаточно отражен в огечесизеннои тигсрпуре. Он вк иочает перенапряжение мышц шеи головы снини иривощщис к хроническому мышечному дискомфорт ноявюнию ююв ной боли болей в области лит шеи ip\J.n CHIIHII до пояснично крестцовой облает обус ювленных н фушением положения нижней че носги и изменениями в иисошо ниж нечелюстных суславах Об югчить градация оо н HI ix 11 \сгра нить боли можно внедряя в нрамику пред южишя И И Ужу мецкене (1961) J1 В Ильиной Маркосян (197" 1 ) А С Щср бакова (1987) и др Патологическое состояние мышц и боль в них р ивншюгся при их неправильном сокращении или чрезмерном н шряже нии, возникающем в результате морфолошчсскои дни ip\io нии, обусловленной смещением нижней чсиоии BL к-дствие аномалии положения отдельных зубов или их ipymi IIIOMI 1ии формы зубных дуг и прикуса при повьшк. иной citpiociii зубов или их ранней погере если нижняя чсиосп 1ьряи оиор^ в результате ошибок допуск 1смых в процессе з\оо ic постою протезирования при заоолевшиях и ipau\i ннчсских новреж дениях височно нижнечелюстных сусгиюв (онюю н HI обоих), под влиянием генетических факюров в pciv ibi ис н 1р'»шения осанки, под воздеисгвием вредных привычек HtiipiBii 1ьнои позы (опора подбородком на руку в положении сидя \ ^рживтние плечом телефонной 1рубкп и др ) сосжия iiiibiii г>бы различных предметов при привычном еж нии i\ooii скрежете зубами нарушениях положения языка во время речи и в покое при инфантильном глотании ротовом ibixiHiiii и др Благоприятным фоном тля прояв-кния ВЧ синдром! и его 602 усиления могут счужить эмоциональные стрессы нарушения питания, гормональные дисфункции Готова удерживается на шее и тутовище с помощью 7 шейных позвонков Ее масса составляет в среднем от 3 кг 600 г до 5 кг 600 г Нижняя челюсть и мышцы прикрепленные к ней осуществтяют роть противовеса по o-i ношению к черепу Ести нижняя че 1юсть смещается то равновесие готовы нарушается Мышцы удержи втюшие ее в правитьном положении напрягаются Одновременно мышцы остальных частей тела в том чис ie и ног принимают HI ссоя тонотнитепьную нагрузку Они гчигечьнос вреуш ост1ются в сокращенноу! спастическом состоянии нарушатся их спосоо ность к расе щбтению В связи с эгим кровь не может норутьно цирку тировать в них Часть TKIHH перерожтаегся обр1зуя узи ковые угощения названные точками зтк.шнивщия В лих учас1ках возникает резкая бопь при напряжении У1ышн что вызывает еще большее их сокращение и привотиг к обр1зов1нию новых патологически измененных учасгков Наиболее часто при ВЧ синдроме отмеч потея с юдующис симптомы 1) боль в пубине пазниц в облтсти висков ушей вер хнечелюстных пазухтх височно нижнечелюстных сует i вах (одном ти обоих) 2) слишком си 1ьное открывание рта до по южения потвы виха нижней четности или ограниченное с^ткрывшие рп 3) боль в области зубов десен чувство онемения ciep тость жевательной поверхности зубов скрежет зубши сухость во рту чувсгво жжения в языке оттоженис зубного камня 4) закладывание ушей шум и звон ше 1канье хруст скрежет возниктющие при широком открпвтнии и зак рывании рта головокружение повышенная чувс1вите ib носчь боль в области головы и шеи чувство усталости у основания черепа 5) хронические заболевания — ринит ффингит ларин гит тонзиллит астма 6) зуд в области глаз конъюнктивит чувс1во жжения слезотечение 7) сухость кожи дерматит сухость ломкость и выпадение волос 8) изжога скоп 1ение гтзов запор понос 9) усталость нервное напряжение нетомопние 10) беспокойный сон онсуи-ние рук ооли в спине и нопх депрессия 11) искрив 1енне позвоночника С ) ТУ тость неодин 1ковтя высота плеч наклон юловы к приподнятому течу нео динаковая длина ног 603 |