ортодонтия хорошилкина. Руководствоno ортодонтии
 Скачать 12.96 Mb.
|
|
1.2. Принципы организации ортодонтической помощи Распространенность зубочелюстных аномалий у детей и подростков, значительный объем профилактических и лечебных мероприятий по ортодонтии вызывает необходимость организации стоматологической помощи, при которой каждый нуждающийся в ней может получить необходимый комплекс лечебных мероприятий. Организация работы в ортодонтическом кабинете или отделе- нии. Ортодонтическое отделение или кабинет оснащают обору- дованием, инструментарием и другими изделиями индивидуального пользования (из расчета на одну врачебную должность), а также оборудованием, инструментарием и другими изделиями для коллективного пользования. Рабочее место врача должно быть оборудовано с учетом эргономики, т. е. такой системы движения врача по кабинету, при которой затраты физических сил и времени наименьшие. Предусматривают место для хранения диагностических моделей челюстей больных, находящихся на лечении, и рентгеновских снимков (телерентгенограммы головы, ортопантомо-граммы челюстей и др.). Объем лечебно-профилактических мероприятий для детского населения, прикрепленного к поликлинике, планируемый на год, должен соответствовать реальным возможностям всех звеньев лечебного учреждения, включая зуботехническую лабораторию. В комплекс лечебной помощи больным с зубоче-люстными аномалиями включаются следующие мероприятия: профилактика, аппаратурное Ортодонтическое, хирургическое, терапевтическое и протетическое лечение, физиотерапия, миотерапия, логопедическое обучение, помощь оториноларин-гологов, психоневрологов и других специалистов. При составлении плана работы ортодонтического отделения необходимо: 1) уточнить потребности в ортодонтической помощи различных возрастных групп детского населения; 2) определить объем всех видов специализированной помощи при лечении ортодонтического больного; 3) изыскать штатные и материальные резервы и эффективно использовать их; 4) применять новые организационные формы работы, научной организации труда (НОТ), системы учета, анализа 11 и планирования, определения затрат рабочего времени ортодонта и обслуживающего персонала. Осуществление этих мер обеспечивает плановую рациональную систему оказания ортодонтической помощи детскому и подростковому населению. Должны быть определены задачи и функции каждого сотрудника поликлиники соответственно уровню его квалификации и объема работы. Их излагают в инструкциях для заведующего ортодонтическим отделением, ортодонта, медицинской сестры ортодонтического отделения. Учитывая, что экстенсивное развитие ортодонтической службы небеспредельно, необходимо наряду с увеличением штатов ортодонтов изыскивать и реализовывать интенсивные способы развития этого вида помощи. Положительные результаты могут быть достигнуты при внедрении НОТ в работу как ортодонтических подразделений, так и всей поликлиники. Хронометраж позволяет установить, что 87% рабочего времени ортодонт затрачивает на основную работу (прием больных, ведение истории болезни, консультации, беседы с родителями), а остальные 13% — на вспомогательную (работа с зубным техником, архивом, служебные разговоры, конференции, совещания и т. д). Использовать резервы времени, сократить его потери, организовать ритмичную работу отделения можно при четкой взаимосвязанной работе персонала поликлиники. Рациональное использование времени врача зависит от степени привлечения медицинской сестры к участию в лечебной работе. Для освобождения медицинских сестер от подготовительной работы целесообразно иметь штатные должности обслуживающего персонала без медицинского образования (диспетчеры) из расчета одна должность на 3 должности ортодонтов. Вызов больных открыткой или по телефону в поликлинику осуществляется через диспетчера отделения и регистратуру поликлиники, вызов больных в кабинет — с помощью микрофонной связи. Количество посещений больными врача в утренние часы и летние месяцы ниже нормы, что объясняется спецификой работы с детским и подростковым контингентом. Это снижает годовую нагрузку ортодонта. Графики работы рекомендуется составлять с учетом закономерности обращения больных, т. е. планировать максимальное число ортодонтов в часы и дни, наиболее удобные для населения. Облегчают работу штампы-клише, готовые рецепты, бланки для регистрации результатов обследования детей и др. Целесообразно применять учетную форму по ортодонтии, позволяющую провести количественный и качественный анализ показателей работы как отдельных врачей, так и всего ортодонти- 12 ческого отделения. Форма «Учет работы ортодонта» позволяет вести учет больных, явившихся на прием для получения ортодонтической и зубопротезной помощи, рассчитать среднее число посещений за период лечения, сравнить число больных, принятых на лечение и окончивших его в течение месяца. Планирование помощи в зависимости от степени трудности ортодонтического лечения и оценка эффективности работы орто- донта. Оценку эффективности работы ортодонта проводят по следующим количественным показателям: 1) трудовые единицы; 2) число больных, принятых в течение 1 ч, 1 рабочего дня, 1 мес, 1 года; 3) число больных, у которых ортодонтическое лечение закончено; 4) число детей, находящихся под наблюдением в каждой диспансерной группе, и их перемещение из одной группы в другую. Затраты времени ортодонта на одного больного составляют в среднем 24±0,7 мин, а средняя нагрузка на один рабочий день при шестидневной рабочей неделе 12,5 посещения, при пятидневной — 15 посещений. В течение рабочего для ортодонт должен выполнить 15 трудовых единиц при шестидневной рабочей неделе или 18 при пятидневной. Для оценки качественных показателей работы ортодонта и ортодонтического отделения в целом учитывают число принятых больных с различными нозологическими формами зубочелюстных аномалий, длительность и эффективность их лечения. Учет зубочелюстных аномалий по нозологическим формам недостаточен для выбора плана лечения, оценки достигнутых и прогнозирования отдаленных результатов, поскольку для больных, в том числе с одинаковыми заболеваниями, требуются различная продолжительность лечения, разный объем мероприятий, что в значительной мере зависит от учета степени выраженности морфологических и функциональных нарушений в зубочелюстной системе и трудности их устранения. Метод определения степени трудности ортодонтического лечения в баллах (по Зиберту—Малыгину) позволяет отразить многообразие клинических проявлений зубочелюстных аномалий в количественной форме, определить объем лечебных мероприятий, сопоставить особенности лечения различных аномалий прикуса, оценить результаты и эффективность примененных методов лечения. Это в свою очередь способствует решению вопросов организации и планирования ортодонтической помощи (см. таблицу). Установлено, что наибольшее число составляют больные с зубочелюстными аномалиями, которым необходимо ортодон- 13 ОПРЕДЕЛЕНИЕ СТЕПЕНИ ТРУДНОСТИ ОРТОДОНТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ Ф. и.о. Пол Возраст Дата обследования Лечебные мероприятия Оценка, баллы Количество баллов у больного верхняя челюсть всего нижняя челюсть Исправление формы зубного ряда Число зубов или групп зубов, подлежащих перемещению: 1-2 зуба 1 одна группа зубов 2 все группы зубов 3 Величина перемещения, мм: 1-3 1 3-5 3 5 и более 5 Вид и направление необходи мого перемещения зубов: с благоприятным наклоном 1 с неблагоприятным » 3 корпусное перемещение 5 Используемая опора: реципрокная 1 стационарная 5 Реактивность больного: благоприятная 1 хорошая 3 неблагоприятная 5 Установление нижней челюсти в правильное положение Величина необходимого изме нения прикуса: 1—2 мм 1 до 0,5 ширины коронки премоляра 3 0,5—1 ширина коронки премоляра 5 Локализация: односторонняя 1 двусторонняя 3 Направление, в котором не обходимо изменить прикус мезиальное 1 14 Продолжение Лечебные мероприятия Оценка, Количество баллов у больного баллы верхняя челюсть Ш ^ РГП нижняя челюсть D^rCL U латеральное 3 дистальное 5 Реактивность больного: благоприятная 1 хорошая 3 неблагоприятная 5 Нормализация функций зубо- челюстной системы: закрывания рта 1 жевания 2 речи 3 дыхания 4 глотания 5 Итог о... Примечания. 1. Наклонное перемещение зубов: а) благоприятное — мезиальное перемещение боковых зубов, протрузия или ретрузия передних; б) не- благоприятное — небное или дистальное перемещение боковых зубов, латеральное — передних, зубоальвеолярное удлинение или укорочение, поворот зубов по оси. 2 Опора- а) реципрокная, когда сила противодействия используется для лучшей опоры ортодонтического аппарата и перемещения опорных зубов; б) стационарная, когда опорная часть ортодонтического аппарата должна оставаться неподвижной. тическое лечение I степени трудности (лечение простое до 27 баллов), в 3 раза меньше — II степени (лечение средней трудности 28—40 баллов), в 10 раз меньше — Шстепени (лечение трудное 41—54 балла) и 0,3% — IV степени (лечение очень трудное — 55 баллов и более). Статистический анализ варьируемых величин подтверждает правомерность суммарного изучения зубочелюстных аномалий в зависимости от степени выраженности морфологических и функциональных нарушений и трудности их устранения. С помощью регрессивного анализа Ю. М. Малыгиным и А. М. Белым (1975) математически рассчитано количество планируемых посещений больными врача, Длительность лечения и затраты трудовых единиц в зависимости от степени его трудности (табл. 1.1). 15 Определив степень трудности лечения, врач в зависимости от конкретного количества баллов определяет по табл. 1.1 среднюю продолжительность лечения, количество необходимых посещений больным врача и требующихся трудовых единиц. Например, у больного II степень трудности лечения (35 баллов). По таблице находят, что для лечения требуется 20 мес, 39 посещений больным врача и затрата 48 трудовых единиц. В табл. 1.1 приведены средние выравненные показатели. В связи с этим может возникать некоторое несоответствие между расчетным и фактическим количеством посещений и месяцев лечения, зависящих от примененных методов, качества орто-донтической техники и др. Использование расчетной таблицы способствует научной организации труда, улучшению планирования ортодонтической помощи, пересмотру нормы рабочей нагрузки ортодонта с учетом числа принятых и вылеченных больных при различной степени трудности лечения. Этот метод пригоден для оценки эффективности различных способов ортодонтического и комплексного лечения. И. В. Токаревич обобщил данные о продолжительности лечения дистального прикуса с протрузией передних зубов верхней челюсти, о количестве посещений больным врача и затраченных в процессе лечения трудовых единиц в зависимости от возраста пациентов, выраженности морфологических и функциональных нарушений и трудности их устранения. Прогнозированные данные совпадали с фактическими при лечении дистального прикуса ортодонтическими аппаратами, правильность методики Малыгина—Белого была подтверждена. При комплексном лечении после предварительного удаления отдельных зубов по ортодонтическим показаниям автор установил, что фактические величины меньше планируемых: по продолжительности лечения на 8,06±0,99 мес, по объему лечебных ме- роприятий — на 14,73±1,41 посещения больным врача и на 14,05±1,83 трудовой единицы, затраченной на лечение (табл. 1.2). Для сравнения количественных характеристик автор произвел перерасчет продолжительности комплексного лечения и объема мероприятий на 1 балл трудности лечения. Продолжительность лечения комплексным методом оказалась меньше на 0,18±0,036 мес, объем мероприятий — меньше на 0,23±0,05б посещения больным врача и на 0,2±0,072 трудовой единицы. Полученные данные подтвердили мнение Ф. Я. Хорошилкиной (1970) и Ю. М. Малыгина (1976), что применение комплексных методов лечения дистального прикуса сокращает его сроки. И. В. Токаревич учел также возраст пациента, оказывающий, по его данным, отрицательное корреляционное влияние на размеры изученных параметров. Автор подтвердил целесообразность применения таблиц для прогнозирования длительности 16 17 Таблица 12. Протезирование продолжительности и объема лечебных мероприятий при устранении дистального прикуса с протрузией резцов верхней челюсти после удаления отдельных зубов Трудность лечения Продолжи- тельность комплексного лечения, мес Объем лечебных мероприятий степень оценка, баллы количество посещений количество трудовых единиц 1 (лечение простое) 25 11,8 19,0 31,0 27 12,4 20,0 32,4 II (лечение средней 29 13,0 21.5 33,9 трудности) 31 13,7 22,5 35,4 33 14,3 23,5 36,8 35 15,0 24,5 38,3 37 15,6 26,0 39,8 III (лечение трудное) 39 16,2 27,0 41,2 41 16,9 28,0 42,7 43 17,5 29,0 42,2 45 18,1 30,5 45,6 47 18,8 31,5 47,1 49 19,4 33,0 48,5 51 20,1 34,0 50,0 53 20,7 35,0 51,4 55 21,3 36,0 52,9 IV (лечение очень 57 22,0 37,5 54,4 трудное) 59 22,6 38,5 55,8 61 23,2 39,5 57,3 63 23,9 40,5 58,7 65 24,5 42,0 60,2 67 25,2 43,0 61,7 69 25,8 44,0 63,1 71 26,5 45,5 64,6 73 27,1 46,5 66,0 75 27,7 47,5 67,5 Примечание В процессе лечения пациентов эджуайз-технику не применяли лечения и объема мероприятий для планирования не только ортодонтического, но и комплексного лечения. Следует про- должить разработку соответствующих таблиц и для других нозологических форм зубочелюстных аномалий. Организация работы в зуботехяической ортодонтической лаборатории. Работа ортодонтического кабинета или отделения и зуботехнической лаборатории взаимосвязана. От оперативности 19 18 и качества работы зубных техников зависят эффективность работы ортодонтического отделения и плановость приема больных. Бесперебойная работа лаборатории является важнейшим оценочным показателем качества ее организации. Учет работы каждого зубного техника позволяет старшему технику своевременно анализировать данные о загруженности сотрудников и всей лаборатории. Старший зубной техник распределеляет среди сотрудников работу, поступившую из клиники. Готовые орто-донтические аппараты и приспособления сдают старшему технику за час до окончания рабочего дня. Старший зубной техник проверяет качество их выполнения и передает аппараты старшей медицинской сестре для распределения среди врачей. Если изготовление аппарата задерживается, то старшая медицинская сестра отделения или кабинета заранее предупреждает об этом ортодонта. Объем работы зубного техника-ортодонта определен едиными ведомственными нормами времени на зуботехнические работы, включающими изготовление ортодонтических аппаратов и зубочелюстных протезов, а также нормы времени на выполнение отдельных технологических операций. Ортодонты, стремясь улучшить и ускорить процесс лечения, применяют новые функциональные и механические методы, внедряют в практику сложные конструкции ортодонтических аппаратов. Их изготовление занимает более длительное время и приводит к перегрузке зуботехнической лаборатории, что следует учитывать при планировании работы. Каждый зубной техник должен регистрировать выполняемые работы и подводить итог в виде ежемесячного отчета о проделанной работе и расходе материалов. Для учета расхода материалов целесообразно использовать дубликат заказа-наряда, который передают из зуботехнической лаборатории в ортодонтический кабинет. После припасовывания аппарата и передачи его больному ортодонт должен приложить заказ-наряд к ежедневной форме учета своей работы. Далее эти документы поступают к статистику. Старшая медицинская сестра поликлиники сверяет ежемесячные отчеты о работе ортодонта и зубного техника. Оплата труда зубного техника проводится за счет первой статьи бюджета. В учреждениях, находящихся на хозрасчете или финансируемых за счет специальных средств, оплата его труда проводится по сдельно-премиальной системе. Для обслуживания ортодонтического кабинета или отделения выделяют зубных техников и закрепляют их для постоянной работы по ортодонтии. Организационные мероприятия по логопедии и лечебной гим- настике. Логопеды соматических поликлиник из-за перегруженности работой не имеют возможности оказывать помощь детям, нуждающимся в ней по ортодонтическим показаниям. В связи 20 с этим следует вводить в штат детских стоматологических поликлиник должности логопедов. Лечебная гимнастика является средством ранней профилактики и лечения зубочелюстных аномалий. Работу по нормализации функции мышц околоротовой области, как и функций речи, глотания, дыхания, жевания, проводят в кабинете логопедии и лечебной гимнастики. Его укомплектовывают штатными должностями логопеда и инструктора по лечебной физкультуре за счет внутренних резервов поликлиники. Логопедическое обучение и занятия лечебной гимнастикой имеют следующие цели: профилактическую (перед ортодонтическим лечением), лечебную, закрепление достигнутых результатов и предупреждение рецидивов зубочелюстных аномалий. Обследование пациентов проводят ортодонт, оториноларинго-лог и логопед. После заполнения документации и выбора плана лечения больной должен находиться под контролем ортодонта и логопеда. Логопед и инструктор по лечебной физкультуре обучают его гимнастическим упражнениям. После завершения обучения во время заключительной консультации оценивают достигнутые результаты и описывают их в истории болезни. В кабинете логопедии и лечебной гимнастики должны находиться следующие основные учетные документы: 1) журнал учета обследуемых детей; 2) журнал посещаемости детей; 3) дневник ребенка, находящегося на логопедическом обучении или в группе лечебной гимнастики; 4) ежедневный лист учета работы логопеда. 1.3. Современное оснащение ортодонтического отделения и лаборатории Переход к рыночным отношениям в России ознаменовался внедрением в отечественную ортодонтию новых методов лечения, технологий и оборудования. Без использования высокотехнологичных стоматологических изделий невозможно применять высокоэффективные методы лечения зубочелюстно-лице-вых аномалий. Внедрение нового ведет к отмиранию старого, формируя представление врача-ортодонта о невозможности работы в прежних условиях. В последнее время интерес к ортодонтии врачей-стоматологов значительно возрос. Оптимизация работы ортодонтических кабинетов в детских стоматологических поликлиниках и открытие частных клиник, позволяющих оказывать широкий спектр стоматологических услуг, требуют четкой организации работы. Исходя из опыта работы ортодонтического отделения Центрального научно-исследовательского института стоматологии 21 (ЦНИИС), мы хотели бы дать некоторые рекомендации по организации ортодонтических кабинетов как в государственном, так и в частном секторе, что позволит избежать необоснованных затрат при их приобретении и использовании. Особенности финансирования частных клиник привели к си- туации, в которой значительно возросли возможности последних самостоятельно распоряжаться денежными средствами для приоб- ретения современного оборудования, материалов и аппаратов как зарубежных, так и отечественных фирм-производителей. При приобретении стоматологической установки нужно внимательно изучить ее комплектацию и обратить особое внимание на соответствие этого оборудования требованиям инфекционного контроля. С учетом высокой вероятности контакта стоматолога с вирусоносителями инфекционных заболеваний (гепатит В, ВИЧ- инфекция, герпес) рекомендуются следующие меры предосторожности: антисептическая обработка рук и работа в перчатках, применение инструментов, материалов, слюноотсосов и игл, индивидуальных полотенец или салфеток однократного использования, тщательная стерилизация и дезинфекция повторно применяемых материалов и инструментов. Комплект инструментария на установке, приспособленной для работы врача-ортодонта, должен включать: — электромеханическое или электрогидравлическое кресло, легкое в управлении, имеющее обивку, стойкую к действию дезинфицирующих средств; — единую систему подачи сжатого воздуха. В случае ее отсутствия следует в комплекте с установкой приобрести безмасляный компрессор, так как в ортодонтической практике попадание частиц масла при высушивании протравленной поверхности эмали перед приклеиванием брекетов нарушает фиксацию последних; — панель или педаль управления креслом, доступную для врача- ортодонта во время работы, в том числе при горизонтальном положении пациента; — небольшой стол для размещения на нем инструментария и материалов, прикрепленный к блоку наконечников или штанге светильника и подвижный независимо от основной установки в горизонтальной и вертикальной плоскостях; — блок наконечников, состоящий из: а) турбины, б) микромотора с взаимозаменяемыми прямым и угловым наконечниками, в) скалера (ультразвуковой прибор для очистки зубных отложений и налета)', г) трехфункционального пистолета (воздух—вода— спрей); 'При подготовке пациента к ортодонтическому лечению следует санировать полость рта, в том числе снять зубные отложения и налет. |