ортодонтия хорошилкина. Руководствоno ортодонтии
 Скачать 12.96 Mb.
|
|
Имея эти данные, можно установить положение центральной точки на гнатофорических моделях челюстей. После изучения лица получают оттиск с верхней челюсти. Во время затвердения оттискной массы ручку оттискной ложки фиксируют к лицевой дуге, которую ориентируют на лице по камперовской горизонтали. Отливают оттиск верхней челюсти в кубической форме анатомического артикулятора — гнатофора. Лицевая дуга позволяет ориентировать кубическую форму так, чтобы ее края были расположены параллельно камперовской горизонтали: верхний на 3 см выше, нижний на 1 см ниже. Камперовскую линию маркируют на цоколе модели верхней челюсти в виде желобка. После этого прикладывают модель нижней челюсти к верхней в привычной окклюзии и отливают ее цоколь в другой кубической форме гнатофора. Получают ^атофорические модели челюстей, которые можно вынуть и 141 Рис. 5 7 Наложение чертежа, скопированного с боковой гслерентгенограммы головы пациентки, на ее фотографию вставить в кубические формы, изучить их в статике и при различных видах артикуляции Задняя поверхность цоколя моделей челюстей соответствует трагусной плоскости. От нее по камперовской горизонтали отсчитывают в миллиметрах место расположения центральной точки и проводят через нее пер- пендикуляр, соответствующий центральной оси Через полученный перекрест под определенными ранее углами проводят линии и маркируют на цоколе модели верхней челюсти расположение точки назион, а на цоколе модели нижней челюсти — гнатион. В периоде сменного прикуса отмечают вертикальной линией дистальные поверхности вторых молочных моляров. После этого на моделях челюстей определяют линейное и угловое расположение каждого зуба относительно лицевого скелета, поскольку окклюзионная плоскость расположена параллельно камперовской горизонтали. Гнатофорические модели челюстей с нанесенной на них разметкой можно сфотографировать в фотостате и затем сопоставить с фотостатическими снимками головы. При гнатофизиогнометрическом анализе V. Andresen исходил из того, что нормальный тип лица должен отвечать функциональному и эстетическому оптимуму. У больных с зубо-челюстными аномалиями (дисгнатия) встречаются различные варианты дисгармоничных типов лица. Среди гармоничных автор выделил три типа: нейтрогнатофизиогномию, прогнатофизи-огномию и ретрогнатофизиогномию. При нейтрогнатофизио-гномии центральная ось проходит через точки назион и гнатион (например, «профиль Венеры»). При прогнатофизиогно-мии центральная ось образует с линией назион — центр S отрицательный угол, а с линией гнатион — центр — положительный (например, «профиль Нефертити»). При ретрогнато- 142 физиогномии наблюдаются обратные взаимоотношения между центральной осью и линиями назион — центр и гнатион — центр (например, «профиль Апполона»). Дисгармоничные типы лица при зубочелюстных аномалиях V Andresen также разделил на три основных: нейтроцентраль-дисгнатию, процентральдисгнатию и ретроцентральдисгнатию. При каждом типе встречаются различные комбинации. Недостаток описанной методики состоит в вариабельности расположения системы координат и центральной точки, зависящей от формы и размера растущего крыла носа, от принужденного положения головы в процессе исследования. К М. Lavory (1986) предложил с целью выбора плана ор- тодонтического или хирургического лечения аномалий прикуса оценивать форму лица пациента после наложения на его фотографию, выполненную в профиль, контуров, скопированных с боковой ТРГ головы (рис. 5 7). Наглядность такой методики очевидна, однако основные сведения при этом получают, определяя линейные и угловые размеры лицевого скелета в динамике Глава 6 РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА Из дополнительных методов обследования больных с зубоче-люстно- лицевыми аномалиями широко используются рентгенологические. Они применяются для уточнения диагноза, определения плана и прогноза лечения, изучения в динамике изменений, происходящих в процессе роста ребенка и под влиянием лечебных мероприятий. Для разрешения поставленных задач важно правильно выбрать метод рентгенологического исследования с учетом его преимуществ и недостатков. Эти методы принято разделять на внутри- и внеротовые. Внутриротовая рентгенография с помощью дентальных рентгеновских аппаратов различных конструкций — повседневный метод изучения состояния зубов, их пародонта, альвеолярных отростков и челюстных костей с целью выявления деструктивных изменений, кист, новообразований, врожденных и приобретенных дефектов, а также уточнения аномалий числа зубов (адентия, сверхкомплектные зубы), аномалий положения зачатков зубов, ретенции зубов, степени формирования коронок и корней зачатков зубов и аномалий их формы, соотношения корней молочных и коронок постоянных зубов, состояния периодонтальных тканей и др. При изучении внутриротовых рентгенограмм срединного небного шва определяют его строение, степень окостенения, изменения, происходящие при медленном или быстром раскрытии шва в процессе расширения верхней челюсти, а также уточняют показания к хирургической пластике уздечки верхней губы, если ее волокна вплетаются в срединный небный шов и препятствуют устранению диастемы. Такие снимки получают обычно с помощью дентальных рентгеновских аппаратов различных конструкций. Внеротовая рентгенография челюстей применяется для получения обзорных снимков. 6.1. Панорамная рентгенография Поиски более совершенных методов рентгенологического ис- следования привели к разработке панорамной рентгенографии 144 челюстей [PaateroY., 1960; KorkhausG., 1962, и др.]. На рентгенограмме верхней челюсти получают изображение ее зубной, альвеолярной и базальной дуг, сошника, полостей носа, вер-' хнечелюстных пазух, скуловых костей, на рентгенограмме нижней челюсти — отображение ее зубной, альвеолярной и базальной дуг, края нижней челюсти, ее углов, ветвей. В связи со значительной областью обзора можно получить ценные диагностические сведения. Голова обследуемого во время съемки должна находиться в таком положении, чтобы ее срединно-сагиттальная плоскость была перпендикулярна полу. Для получения рентгенограммы верхней челюсти трубку аппарата наклоняют на 20° краниаль-но, для нижней челюсти — на 20° каудально. Условия съемки: напряжение 45—50 кВ, сила тока 20 мА, экспозиция 0,1—0,14 с. При панорамной рентгенографии получают изображение, увеличенное в 1,8—2 раза в связи с большим расстоянием объект — пленка по сравнению с внутриротовыми рентгенограммами. Рентгенография и томография височно-нижнечелюстных суставов дополняют другие методы исследования зубочелюст-ной системы. Для рентгенологического изучения суставов предложено более 30 методов. В нашей стране широкое применение получили два из них. Метод Парма — близкофокусная рентгенография. Кассету с пленкой устанавливают на исследуемой стороне головы больного, рентгеновскую трубку — с противоположной стороны. На рентгенограмме, полученной при широко открытом рте, суставная головка видна лучше, чем при закрытом, поскольку на изображение не наслаивается тень скуловой кости. Модификация метода Шюллера. Рентгеновский луч направляют под углом 20—30° по отношению к срединной плокости головы через теменную кость противоположной стороны. При этом искажается истинное изображение формы и величины суставной головки, накладываются тени других костей, что затрудняет анализ рентгенограмм. Отклонения в соотношении элементов сустава можно определять на рентгенограммах, однако для более дифференцированной топической диагностики желательно исследовать томограммы суставов. На томограмме структура окружающей костной ткани видна хуже, чем на рентгенограмме, поскольку многие элементы, расположенные вне снимаемого слоя, отображаются нерезко, но резкость и четкость изображения анатомических образований выделяемого слоя улучшаются. Томограммы желательно получать при идентичных условиях. Чаще изучают срезы на глубине 2 см от наружной поверхности головы. 145 При физиологических видах прикуса и центральной окклюзии суставные головки располагаются обычно в середине суставной впадины. При аномалиях прикуса наблюдается три их основных положения: в середине суставных ямок, смещение назад и вверх или вперед и вниз При дистальном прикусе суставные головки чаще находятся в середине суставных ямок. Иногда при резком сужении верхнего зубного ряда или рет-рузии верхних резцов они смещаются кзади. Дистальное смещение суставных головок обычно сочетается с глубоким резцовым перекрытием и с зубоальвеолярным укорочением в области боковых зубов. При мезиальном прикусе переднее положение суставных головок при окклюзии наблюдается в случаях принужденного смещения нижней челюсти вперед На томограммах, полученных при широко открытом рте, можно изучить степень смещения суставных головок. При открывании рта они скользят по заднему скату суставных бугорков, однако принято считать, что при максимально открытом рте они перемещаются только до вершины бугорков. Смещение суставных головок за вершину бугорков к их переднему скату характеризует чрезмерное увеличение их экс- курсии. При изучении томограммы височно-нижнечелюстного сустава следует обращать внимание на форму суставной впадины, ее ширину, глубину и выраженность суставного бугорка, форму суставной головки нижней челюсти и величину щели между головкой и впадиной в ее переднем, среднем и заднем участках. Для изучения суставов И. И. Ужумецкене (1965), Н А. Ра-бухиной (1966), Л. П. Григорьевой (1969), Г Г Насибуллиным (1969) и др. предложены различные методики (рис. 6 1) Так, Н. А. Рабухина рекомендует на боковых томограммах сустава проводить линии, соединяющие две точки' верхнюю точку слухового прохода и нижнюю на нижнеглазничном крае. Параллельно горизонтали проводят две линии, касательные к верхнему контуру суставной впадины и нижнему контуру переднего края суставного бугорка. Затем измеряют ширину суставной ямки, ее высоту, величину суставной щели в различных участках и расположение суставной головки нижней | челюсти при сомкнутых зубах и открытом рте. | Форма суставных ямок, их размеры, а также форма и раз-| меры головок варьируют. Это зависит, в частности, от вида|[ прикуса. Вариабельность ширины суставных ямок больше, чеыг| их глубины. Глубина суставных впадин, взаимосвязанная со] степенью выраженности суставных бугорков, обычно увеличи-j вается с возрастом. | Прямая панорамная томография была разработана J. Paatero| 146 Рис 6 1 Измерение височно-нижнечелюстных суставов л — по Рабухиной, б—по Насибуллину, о, г — по Ужумецкене в 1958 г Он усовершенствовал томограф и приспособил его для получения на пленке послойного плоскостного изображения сферических контуров челюстно-лицевого скелета — ортопан- томограмм С помощью этого метода можно изучить: 1) взаимоотношение зубных рядов в прикусе в мезиодис-тальном и вертикальном направлениях; 2) степень формирования коронок и корней зубов; 3) степень рассасывания корней молочных зубов и их соотношение с зачатками постоянных зубов; 4) наклоны прорезавшихся и ретенированных зубов по отношению к соседним зубам и срединной плоскости; 5) зубоальвеолярную высоту в переднем и боковых участках челюстей; 6) глубину резцового перекрытия; 7) величину тела челюстей, ветвей и углов нижней челюсти; 8) асимметрию правой и левой половин средней и нижней частей лицевого скелета; 9) степень искривления носовой перегородки и величину носовых раковин; 10) величину носовой полости и верхнечелюстных пазух; 11) форму и расположение врожденной расщелины альвеолярного отростка и тела верхней челюсти и др.; 147 12) латеральное смещение нижней челюсти; 13) расположение суставных головок в суставных ямках; 14) расположение подъязычной кости. Ортопантомограф — аппарат компактный, относительно простой по конструкции и удобный в обращении. Во время съемки рентгеновская пленка, помещенная в специальную полукруглую кассету, и трубка движутся вокруг головы об- следуемого. По отношению к аксиальной плоскости черепа трубка раположена под углом 10°, в связи с чем луч направляется почти под прямым углом к снимаемым участкам, что уменьшает искажение снимаемого объекта На ортопантомо-грамме принято проводить горизонтальные, вертикальные и косые линии. Основной линией ссылки является медианная плоскость (рис. 6.2) Параллельно ей проводят касательные к дистальной поверхности суставных головок нижней челюсти, а также линии, проходящие через межбугорковую фиссуру первых верхних постоянных моляров. Кроме того, проводят касательные к верхнему контуру суставных головок, к режу-шим краям верхних и нижних центральных резцов и продольные оси зубов На ортопантомо грамме изучают соотношение отдельных участков челюстей. Применяют измерительную сетку, что важно для прогноза возможности прорезывания ретенированных зубов. Изучение ортопантомо грамм челюстей имеет большое зна- чение при планировании комплексного лечения: ортодонти- ческого, хирургического, протетического и терапевтического методов. Получение увеличенного изображения облегчает более детальное изучение образований малой величины Наряду с достоинствами ортопантомо графия имеет и недо- статки. К ним относятся проекционное искажение изображения, что связано с вариабельностью величины и формы головы, и недостаточно четкое отображение структуры костной ткани. Однако, немотря на недостатки, ортопантомография рекомен- дуется как метод обследования больных с целью диагностики зубочелюстных аномалий. 6- 2. Телерентгенографическое исследование лицевого отдела черепа Изучение вариантов строения лицевого отдела черепа при нор- мальном развитии прикуса и его отклонениях имеет значение ^я диагностики зубочелюстных аномалий, выбора плана ле-^ния, определения его прогноза, а также оценки изменений, " РОИСХОДЯЩИХ в процессе лечения. Наилучшие возможности прижизненного изучения строе- H1 ^ черепа и лица могут быть получены путем анализа боковых 149 телерентгенограмм головы. Искажение изображения, получаемого при рентгенологическом исследовании, побудило орто-донтов изменить расстояние от рентгеновской трубки до снимаемого объекта. Съемки на расстоянии позволяют уменьшить или свести к минимуму искажение истинных размеров снимаемого объекта. Н. Hofrath предложил помещать рентгеновскую трубку на расстоянии 2 м 30 см от кассеты. G. Korkhaus рекомендует получать телерентгенограммы головы на расстоянии 3—4 м. Е. Bredy и R. Frankel считают, что минимальное искажение истинных размеров черепа получается при расстоянии 4 м. По данным Е. Hausser, наиболее контрастные и точные телерентгенограммы можно получить на расстоянии 4 м 30 см. ,В 1956 г. на Конгрессе ортодонтов в Бостоне было принято стандартное расстояние для телерентгенологического исследования профиля лица, равное 150 см. A. Margolis (1953) и А. А. Эль-Нофели (1964) рекомендуют направлять центральный луч на наружный слуховой проход, С.И.Дорошенко (1968) — на область височно-нижнечелю-стного сустава, т. е. несколько кпереди от козелка уха, Т. М. Grabel (1956) — на середину скуловой дуги, Е. Hausser (1958), Л.М.Демнер и А. П. Колотков (1969) — на область первого постоянного моляра верхней челюсти, С. А. Шмерцлер (1967) — на середину расстояния между корнем носа и основанием козелка уха. Большое внимание при телерентгенографическом исследовании уделяется фиксации головы, что достигается с помощью цефалостатов различных конструкций, применение которых обеспечивает получение идентичных снимков. По мнению А. М. Schwarz, незначительные наклоны головы не влияют на данные телерентгенографического исследования. При анализе телерентгенограмм ориентируются на средний контур, что сводит ошибки к минимуму. R. Frankel считает, что достаточно фиксировать голову при помощи ушных олив и получать телерентгенограммы при естественном положении головы. С этой целью автор рекомендует перед получением телерентгенограммы сфотографировать больного юстированным фотоаппаратом в непринужденной позе, стоя, при естественном положении головы, с метками на лице, нанесенными бариевой взвесью, а затем сделать телерентгенограмму головы. Метки будут отображены на фотографии и телерентгенограмме. Ориентируясь на них, определяют угол естественного наклона головы по отношению к нижнему краю фотоснимка лица, который является горизонтальной линией ссылки, так как повторяет направление плоскости пола (рис. 6.3). ТРГ головы располагают по отношению к горизонтальной плоскости с учетом величины этого угла, повторяя положение головы в покое. 150 Техника получения и обработки боковыхТРГ головы. Технике телерентгенографии следует уделять особое внимание: соблюдать постоянное расстояние от объекта съемки до фокуса рентгеновской трубки и кассеты, фиксировать голову обследуемого в определенном положении по отношению к направленным рентгеновским лучам и кассете с пленкой и применять с этой целью цефалостат. Для контрастирования мягких тканей лицо по средней линии смазывают бариево-й взвесью, замешанной на воде до смета-нообразной консистенции. Ширина полосы должна быть 5 мм. Бариевую взвесь наносят мягкой колонковой кистью. С этой же Целью R. Frankel рекомендовал использовать экран из алюминиевых пластин и устанавливать их между лицом и кассетой. Гакие пластины должны иметь разную форму, что облегчает их подбор для различных типов лица. Пластины устанавливают визуально; для их фиксации к кассете применяют резиновые кольца. Необходимо минимальное расстояние объект — пленка для Устранения увеличения изображения снимаемого объекта и соблюдения условий противолучевой защиты (использование свинцовых экранов, юбок и фартуков). 151 Показателями хорошего качества рентгенограмм являются их контрастность, хорошая видимость анатомических образовании и различимость антропометрических точек, совмещение изображений правой и левой половин черепа в отсутствие асимметрии одноименных костных структур. Применение пленок высокой чувствительности и свежеприготовленных проявителя и закрепителя обеспечивает необходимую контрастность снимка. Важно, чтобы во время работы с пленкой, особенно при ее проявлении, на ней не возникали царапины, не оставались отпечатки пальцев. Для изучения телерентгенограмм удобно пользоваться нега- тоскопом, имеющим люминесцентные лампы и шторки, с помощью которых можно регулировать величину экрана и тем самым изменять освещенность на отдельных участках пленки. Последнее нужно для распознавания мягких тканей, требующих более сильного освещения, чем твердые. Для измерения угловых и линейных размеров необходимо применять одни и те же инструменты: прозрачный угольник из пластмассы, прозрачный угломер с черной нитью, закрепленной в области нулевой отметки, измеритель. Можно выбрать различные способы регистрации точек, линий и соответствующего чертежа: непосредственно на ТРГ головы, на фотоотпечатке с ТРГ, полученном контактным способом, на прозрачной целлофановой или перлоновой пленке. При исследовании ТРГ головы используются следующие ! основные ориентиры: |