ортодонтия хорошилкина. Руководствоno ортодонтии
 Скачать 12.96 Mb.
|
173 Мезиальный прикус. Клиническая картина мезиаль-ного прикуса, как и дистального, характеризуется определенными соотношениями клыков и моляров: зубы нижней челюсти располагаются мезиальнее зубов верхней челюсти. Нарушение межокклюзионных соотношений зубных рядов может быть причиной выдвижения и смещения в сторону нижней челюсти при ее перемещении из положения физиологического покоя в привычную окклюзию. Смещения нижней челюсти могут быть определены при изучении боковых ТРГ головы, выполненных в положениях покоя нижней челюсти и окклюзии. Различают две основные формы мезиального прикуса — зубоальвеолярную и гнатическую. Каждая из этих форм может сочетаться со смещением нижней челюсти. Признаки зубоальвеолярной формы: ретрузия верхних передних зубов, протрузия нижних передних зубов, ме-зиальное смещение нижних боковых зубов, мезиальное смещение нижней челюсти. Характерно несоответствие длины зубных дуг и их апикальных базисов. Эта форма аномалии прикуса развивается в результате аномалий положения групп зубов, смещения альвеолярного отростка и принужденного смещения нижней челюсти вперед в привычную окклюзию. Размеры базисов челюстей при этой аномалии прикуса обычно в пределах нормы. Смещение нижней челюсти вперед вызывает изменение углов ANB, SeNB, ABSpP, SeNSi, Т, ii, В, MM и NSeCo. Изучение углов ANB, MM, В, SeNB, ABSpP, SeNSi позволяет установить выдвижение нижней челюсти при ее перемещении из положения покоя в положение окклюзии. Для этой формы мезиального прикуса типичны ретрузия верхних резцов и нередко протрузия нижних резцов по отношению к плоскостям^основания челюстей. Неправильный наклон осей резцов в значительной степени обусловлен степенью выраженности функциональных нарушений и вредных привычек. При гнатической форме базис верхней челюсти укорочен или расположен дистально. Недоразвитие базиса верхней челюсти определяется по отношению к длине переднего основания черепа и нормальной длине тела нижней челюсти. Такое нарушение наблюдается после ранней потери временных моляров на верхней челюсти и в случае врожденного отсутствия зачатков некоторых постоянных зубов (чаще боковых резцов и вторых премоляров), а также ранней потери постоянных зубов и врожденной односторонней расщелине губы, альвеолярного отростка и неба. Угол ANB бывает уменьшен, альвеолярный отросток верхней челюсти в переднем участке недоразвит. Несоответствие длины верхней челюсти по отношению к длине нижней челюсти и переднего основания черепа с возрастом обычно усиливается. При заднем расположении базиса верхней 174 челюсти по отношению к основанию черепа лицевой угол и угол ANB, как правило, меньше нормы. Нередко наблюдаются задняя инклинация челюстей и высокое расположение височ-но-нижнечелюстных суставов, что несколько улучшает форму профиля лица. Передняя инклинация челюстей усугубляет вогнутость средней части лица. Сочетание заднего расположения верхней челюсти с недоразвитием ее тела и чрезмерным удлинением тела нижней челюсти значительно нарушает эстетику лица, что обусловливает показания к устранению деформации хирургическим способом. Нарушения со стороны нижней челюсти выражаются в удлинении ее тела, ветвей, увеличении углов. Могут наблюдаться и сочетанные формы нарушений. При оценке длины нижней челюсти, а следовательно, степени ее развития, нужно иметь в виду возможность проекционного укорочения ее тени, связанного с шириной нижней части лица. Чем больше расстояние между углами нижней челюсти в трансверсальном направлении, тем больше искажается боковая проекция увеличенной нижней челюсти. В связи с этим данные анализа боковых телерентгенограмм головы необходимо сопоставлять с данными клинического обследования больного и определением формы его лица. Нарушение формы профиля лица выражено тем резче, чем длиннее тело нижней челюсти и чем дистальнее расположен ее альвеолярный отросток. При увеличении тела и ветвей нижней челюсти угол Т отрицательный. Соответствие длины тел челюстей и длины апикального базиса зубных рядов зависит от величины углов ММ и ABSpP. Разница в их величине позволяет судить о рет-рузии альвеолярного отростка нижней челюсти. Ретрузия нижних центральных резцов отражается на величине межрезцового угла, длина нижней зубной дуги по отношению к длине тела нижней челюсти уменьшается. Тип лица у больных этой группы вогнутый или чрезмерно вогнутый. Угол SeNB увеличен. Угол ANB меньше нормы или отрицательный. На форму лица в значительной степени влияют удлинение базиса нижней челюсти, ее ветвей и увеличение углов. Характеристика этой разновидности мезиального прикуса зависит от величины нижнечелюстных углов. Удлиненное тело нижней челюсти и увеличенные ее углы сочетаются с уменьшенным углом MPPN. Следовательно, плоскость основания нижней челюсти располагается более отвесно, нижняя часть лица удлиняется, лицо кажется вытянутым и напряженным. При чрезмерной длине тела нижней челюсти размер подбородка в поперечном сечении обычно уменьшен. Удлиненный базис нижней челюсти может сочетаться с уменьшенной величиной 175 ее углов, что приводит к более выраженному выстоянию подбородка и ухудшению эстетики лица. Определение этих нарушений позволяет наметить лечебные мероприятия: ортодонтические, хирургические или сочетанные. При сопоставлении должной длины ветвей нижней челюсти с должной длиной ее тела можно определить несоответствие их размеров. С ортодонтической точки зрения важно установить, соответствуют ли размеры ветвей нижней челюсти индивидуальной длине переднего основания черепа и длине нижней челюсти Если длина ветвей пропорциональна длине тела нижней челюсти, превышающей индивидуальную норму, то можно сделать вывод, что ветви удлинены пропорционально телу нижней челюсти и она увеличена в целом. Длина ветвей нижней челюсти зависит от многих факторов, в том числе от высоты расположения боковых зубов, величины базального угла и углов нижней челюсти, расположения окклюзионной плоскости Ширина ветвей нижней челюсти аналогична ширине костного подбородка в поперечном сечении и является показателем развития нижней челюсти. Мезиальный прикус может быть обусловлен увеличением по сравнению с нормой углов нижней челюсти при нормальной длине тел челюстей. При этой аномалии наблюдается удлинение передней высоты нижней части лица, увеличение базального угла, в связи с чем точка гонион смещается кзади. Сочетание увеличенных нижнечелюстных углов с уменьшенным инклинационным углом и высоким расположением суставов благоприятно для эстетики лица. Описанные отличия в строении лицевого скелета, характерные для аномалий прикуса, дают общее представление о них Анализ боковых ТРГ головы при каждой сагиттальной и вертикальной разновидности аномалий прикуса позволяет выявить индивидуальные отклонения, суммировать рентгенометрические характеристики основных аномалий прикуса, что важно для их диагностики, выбора плана лечения и определения его прогноза. А. Н. Hasund (1978) для индивидуальной оценки боковых ТРГ головы пациентов с аномалиями прикуса использовал в качестве параметра ссылки угол основания черепа (NSBa). На основании корреляционных и регрессионных взаимосвязей между величинами углов NSBa, SNA, SNB, NLNSL, MLNSL автор разработал таблицу, с помощью которой можно оценить нарушения положения челюстей в сагиттальном и вертикальном направлениях. В последние годы этот метод завоевал широкое признание ортодонтов за счет его простоты в применении и высокой индивидуальной информативности. Однако с помощью его нельзя выявить нарушение размеров апикальных базисов зубных рядов, что немаловажно для врачей-практиков. 176 И. В Токаревич (1986) разработал способ индивидуальной диагностики нарушений длины и расположения апикальных базисов зубных рядов. При его применении на боковой ТРГ головы маркируют следующие точки: S — центральная точка «чаши» турецкого седла. N — передняя точка шва лобной и носовой костей. Ва — нижняя точка переднего края большого затылочного отверстия (нижняя точка ската кливуса) А — наиболее постериально расположенная точка на переднем контуре апикального базиса верхней челюсти. ANS — передняя точка передней носовой ости. PNS — задняя точка задней носовой ости. В — наиболее постериально расположенная точка на переднем контуре апикального базиса нижней зубной дуги. Gn — точка на месте соединения контура нижнего края нижней челюсти и наружного края симфиза. Go — точка на наружном крае нижней челюсти, при пересечении его с биссектрисой угла, образованного касательными к нижнему краю тела и заднему краю ветвей. J — точка на месте перехода верхнего контура тела нижней челюсти в передний контур ее ветвей. При несовпадении контуров ветвей нижней челюсти, правой и левой половин ее тела искомые точки находят на ТРГ головы, на середине линии, соединяющей одноименные точки. Линии и плоскости: NS — плоскость переднего основания черепа. SpP — спинальная плоскость, проводится через точки ANS и PNS. МР — мандибулярная плоскость, проводится через точки Gn и Go Линейные и угловые размеры' A'-PNS — длина апикального базиса верхнего зубного ряда (точка А' — проекция точки А на спинальную плоскость). B'—J' — длина апикального базиса нижнего зубного ряда (точки В' и J' — проекции точек В и J на мандибулярную плоскость) NSBa — угол основания черепа (внутренний нижний). SNA — лицевой (внутренний нижний) угол, характеризует расположение верхней челюсти .относительно основания черепа NSB — угол (внутренний нижний) расположения нижней челюсти относительно основания черепа. 177 Индивидуальная оценка расположения челюстей в сагиттальном направлении' Угол SNA Угол NSBa Угол SNB 75,6° 150° 72,7° 76,3° 148° 72,9° 77,0° 146° 73,6° 77,7° 144° 74,3° 78,4° 142° 75,0° 79,1° 140° 75,7° 79,8° 138° 76,4° 80,5° 136° 77,1° 81,2° 134° 77,8° 81,9° 132° 78,5° 82,6° 130° 79,2° 83,3° 128° 79,9° 84,0° 126° 80,6° 84,7° 124° 81,3° 85,4° 122° 82,0° 86,1° 120° 82,7° 86,8° 118° 83,4° 87,5° 116° 84,1° 88,2° 114° 84,8° ' Использовать эти величины без учета длины апикального базиса верхнего и нижнего зубных рядов нельзя, так как величина углов SNAH SNB зависит от длины тела верхней и нижней челюстей При диагностике нарушений длины и расположения апикальных базисов зубных рядов отмечают величину измеренных углов NSBa, SNA, SNB. По величине угла NSBa определяют расчетные значения углов SNA, SNB, которые находят в соответствующем столбце на одном уровне с величиной угла NSBa., Допустимый диапазон величин углов SNA и SNB равен их< расчетным значениям ±2,5° (ошибка расчетных величин углов s SNA и SNB). Если величины измеренных углов SNA и SNB | расположены в пределах допустимого диапазона, то положение | верхней челюсти (угол SNA) или нижней (угол SNB) не, нарушено. Если эти величины меньше верхнего предела допу-; стимого диапазона, то соответствующая челюсть занимает зад-^ нее положение (ретрогнатия). Если величины измеренных угло»^ больше нижнего предела допустимого диапазона, то соответ-, ствующая челюсть занимает переднее положение (прогнатия).' Определение зубоальвеолярных и гнати-ческих нарушений по Паоло. В 1969 г R. Paolo разработал квадрилатеральный анализ, включающий изучение пропорциональности размеров челюстей. Пропорциональность строения нижней части лица существует не только при ортогна» 178 тическом, но и при нейтральном прикусе, поэтому на основании изучения пропорциональных соотношений отдельных участков лицевого скелета можно дифференцировать зубоаль-веолярные и гнатические нарушения. R Paolo провел исследования с анализом более 10 000 боковых ТРГ головы у детей и взрослых с зубочелюстными аномалиями Для квадрилатерального анализа используют верхнечелюстную (ANS—PNS) и нижнечелюстную (Gn—Go) плоскости Длину верхней челюсти измеряют между проекциями двух точек на ее плоскость — точки А (А') и нижней точки птеригомак-силлярной фиссуры РТМ (РТМ') Длину нижней челюсти измеряют между проекциями двух точек на нижнечелюстную плоскость В (В') и J (J'), расположенной в наиболее глубоком месте перехода верхней поверхности тела нижней челюсти в ветвь на ее внутреннем контуре Определение точки J облег- чается при проведении двух касательных' к передней повер-хносги ветви через самую заднюю ее точку и к альвеолярному гребню в области коренных зубов Через угол, образованный при пересечении этих линий, проводят биссектрису и отмечают точку ее пересечения с внутренним контуром нижней челюсти (J) Для определения передней высоты верхней части лица из точки назион (N) опускают перпендикуляр на верхнечелюстную плоскость и определяют его величину. Переднюю высоту нижней части лица измеряют от точки А' на верхнечелюстной плоскости до точки В' на плоскости нижней челюсти, заднюю — от точки РТМ' на верхнечелюс-тнои плоскости до J' на нижнечелюстной Основу квадрилатерального анализа по Ди Паоло составля-юг четыре размера- 1) длина верхней челюсти (А'—РТМ'), 2) длина нижней челюсти (B'—J'); 3) передняя высота нижней части лица (А'—В'); 4) задняя высота нижней части лица (M'—J') (рис. 6.10). Концепция пропорциональности строения нижней части лица базируется на пропорциональности длины верхней и нижней челюстей Среднее число, характеризующее переднюю и заднюю лицевые высоты, соответствует указанным выше размерам челюстей И В Токаревич (1984) проверил соотношение размеров, предложенных R. Paolo, и подтвердил информативность этой 'методики (табл. 6 3) По данным R. Paolo, имеется пропорция в соотношении "средней высоты верхней и нижней частей лица. При пересечении линий переденй верхней и нижней высот •^ица образуется угол выпуклости лица, равный 165—178°. По 179 Рис. 6.10. Анализ боковых телерентгенограмм головы по Ди Паоло. его величине можно судить о выпуклости профиля лицевого! скелета, расположении его гнатической части относительно; краниальной. Дополнительно определяют угол наклона продольных осей " верхних центральных резцов по отношению к краниальной] плоскости (внутренний нижний угол) и расстояние по перпен- | дикуляру от срединных точек режущих краев верхних и нижних | центральных резцов до линий, проведенных соответственно через точки А и В, параллельно линии А'В'. Среднее расстояние между j 1 и плоскостью АВ равно 5±1 мм, между Т и плоскостью АВ — 2±1 мм. Кроме того, проводят линию через точку погонион, параллельную А'В'. Различают три основных типа лица на основании примене-; ния квадрилатерального метода анализа боковых ТРГ головы. I тип — нижняя часть лица развита гармонично (нормальна^ дивергенция), длина верхней и нижней челюстей одинакова*^ При этом неправильный прикус обусловлен зубоальвеолярны-ми нарушениями, i Неправильное мезиодистальное соотношение зубных рядо! и челюстей может наблюдаться и при нормальных вертикаль 180 Таблица 6.3. Горизонтальные и вертикальные размеры челюстей при ортогнатическом прикусе, изученные на боковых ТРГ головы по методу Ди Паоло Параметр Размеры челюстей, мм сменный пр» дкус постоянный прикус M±m о М±т о А'-В' M'-J' А-в'+м'-г 58,2710,99 37,42±0,51 47,84±0,54 47,3510,44 47,91 ±0,46 ±4,90 ±2,62 ±2,77 ±2,24 ±2,34 58,1310,80 38,5810,76 48,35±0,67 47,5410,48 48,0810,53 14,28 14,52 13,82 12,72 13,05 2 А'-М- В'-1' ных соотношениях лицевых высот в тех случаях, когда длина верхней челюсти больше, чем нижней, или наоборот. И тип — высота нижней части лица меньше средней нормы (гиподивергентное лицо), горизонтальный рост челюстей пре- обладает над вертикальным, что вызывает углубление прикуса. Средний размер передней и задней высот лица уменьшен, длина верхней и нижней челюстей одинакова либо верхней или нижней больше. III тип — высота нижней части лица больше средней нормы, преобладает вертикальный рост челюстей, что может быть причиной развития скелетной формы открытого прикуса. Ос- новная длина верхней и нижней челюстей одинакова либо преобладает длина верхней или нижней челюсти. При каждом типе лица важно учитывать положение нижней челюсти. С помощью анализа боковых ТРГ головы по Паоло можно дифференцировать нарушения развития нижней челюсти и ее положения. Если длина верхней и нижней челюстей сбалансирована, но имеются отклонения в соотношении передней и задней лицевых высот, то определяют нарушение вертикального роста челюстей. В норме угол NSGGo равен 33°, при гиподивергенции — 28°, при гипердивергенции — 60°. Величина этого угла может не соответствовать данным квадрилатерального анализа. В связи с этим направление плоскости Gn—Go не может считаться надежным для диагностики скелетной дисплазии в нижней части лица. Для распознавания несоответствия соотношения челюстей чаще чспользуют угол ANB. На его величину влияют расположение гочки N в переднезаднем и вертикальном направлениях и ро- тация гнатической части лицевого скелета. Ю. А. Гиоева (1987) проверила пригодность метода квадри- 181 латерального анализа по Паоло для изучения мезиального прикуса. На основании исследовании установлено, что при мезиальном прикусе достоверно укорочен базис верхней челюсти. При постоянном мезиальном прикусе получены следующие средние значения параметров: М±т ст a±md А'М' 45,44±0,53 3,53 2,10±0,71 ВТ 53,20±0,66 4,37 5,12±0,85 А'В' 63,34±1,2 7,90 5,21 ±1,44 МТ 50,04±0,59 3,79 8,09±0,99 Метод Паоло удобен и прост в практической работе и может применяться для анализа строения лицевого скелета. На основании квадрилатерального анализа боковых ТРГ головы можно дифференцировать зубоальвеолярные и гнати-ческие нарушения, установить локализацию дисплазий и их выраженность, вьгявить нарушение роста челюстей в вертикальном или горизонтальном направлении, наметить план ортодонтического лечения, определить показания к хирургическим мероприятиям. Если при нарушениях соотношений верхней и нижней челюстей выявляется неблагоприятное направление их роста, то с возрастом аномалия прогрессирует. При благоприятном направлении роста челюстей их соотношение улучшается, однако прикус нормализуется не всегда. Пропорциональность нижней части лица сохраняется, несмотря на зубоальвеолярные нарушения, обусловливающие аномалию прикуса. С учетом расположения челюстей в сагиттальном направлении и двух вариантов взаимоотношений длины апикальных базисов зубных рядов разработан способ индивидуальной диагностики нарушений длины и расположения апикальных базисов зубных рядов в сагиттальном направлении [Токаревич И. В., 1986]. С помощью этого способа выявлено восемь разновидностей дистального прикуса, учет которых способствует опреде-лению плана лечения и его прогноза (рис. 6.11). 1. Зубная разновидность, при которой положение апикаль- 1 ных базисов зубных рядов и их размеры на нарушены. Для | этой разновидности характерно мезиальное смещение верхних первых постоянных моляров, дистальное — нижних. При выборе метода лечения необходимо учитывать величину мезиального смещения верхних боковых зубов, сагиттально^ щели между резцами, наличие трем между верхними передними зубами. 2. Нижнечелюстная зубоальвеолярная разновидность, при которой расположение челюстей на нарушено, апикальный базис нижнего зубного ряда недоразвит. 182 Й^й 11 ' pазнoви Д нocт и Дистального прикуса с протрузией резцов ЙревиТу^ 0 ™ п0 данным анализа ^Рентгенограммы головы по ^юЙ"; 2 ^. нижнечелюстная зубоальвеолярная; 3 - нижнечелюстная ^ная nnorS"'^- ^ )KHe4MK)CTHa " микрогнатическая; 5 - верхнечелю - ^стная "о",^^ 3 R '^"^•"стная макрогнатическая; 7 - двуче - "с1Я сочетанная, 8 - двучелюстная сочетанная осложненная. 3. Нижнечелюстная ретрогнатия, при которой нижняя че- ! люсть занимает дистальное положение относительно основания черепа, длина апикальных базисов зубных рядов не нарушена. , 4. Нижнечелюстная микрогнатия, при которой нижняя челюсть занимает дистальное положение относительно основания черепа, апикальный базис нижнего зубного ряда недоразвит. ' При определении плана лечения второй, третьей и четвертой разновидностей нарушений ди стального прикуса следует ; учитывать периоды роста челюстей, оценивать наличие и рас- ; положение зачатков всех зубов, направление их прорезывания, а также направление роста нижней челюсти. I 5. Верхнечелюстная прогнатия, при которой верхняя челюсть \ занимает переднее положение относительно основания черепа, , длина апикального базиса зубных рядов не нарушена. 6. Верхнечелюстная макрогнатия, при которой верхняя челюсть занимает переднее положение за счет увеличения длины апикального базиса верхнего зубного ряда. Лечение пятой и шестой разновидностей дистального при- | куса осуществляется в основном комплексным методом. Лишь | в случаях незначительного сагиттального несоответствия в | расположении апикальных базисов зубных рядов и при начале | лечения до периода активного роста челюстей нормализации | соотношения зубных рядов можно достичь ортодонтическим методом за счет применения двучелюстных аппаратов с вне- I ротовой тягой по Хорошилкиной. 1 7. Сочетанная двучелюстная разновидность, при которой ; верхняя челюсть занимает переднее положение относительно основания черепа, нижняя — заднее. Длина апикального базиса l верхнего и нижнего зубных рядов равны. 8. Сочетанная двучелюстная осложненная разновидность, при ; которой верхняя челюсть занимает переднее положение относительно основания черепа, нижняя — заднее. Длина апикального базиса верхнего зубного ряда больше, чем нижнего. |