ортодонтия хорошилкина. Руководствоno ортодонтии
 Скачать 12.96 Mb.
|
|
Для устранения нарушений при седьмой и восьмой разно-] видностях дистального прикуса показано комплексное лечение | двучелюстными аппаратами с внеротовой тягой по Хороший-1 киной, при резко выраженных нарушениях — хирургическая коррекция дистального прикуса. Применение способа индивидуальной диагностики нарушений длины и расположения апикальных базисов зубных рядо| облегчает анализ данных изучения боковых ТРГ головы * позволяет правильно выбрать метод лечения аномалий прик/ са, достичь устойчивых результатов. Метод Бъорка включает измерение 6 линейных и 10 угловы размеров. Этот способ имеет определенные преимущества Я сравнению со способом Шварца: использование точки S (са 184 редина ниши турецкого седла) вместо точки Se (середина входа в нишу турецкого седла) как более статичной и менее изменчивой в процессе роста лицевого скелета позволяет более точно проводить динамические телерентгенографические исследования (A. Bjork, В. Solow и др.). При этом методе введена точка Дг, которая характеризует положение шейки суставного отростка и которую легче и точнее можно найти на боковой ТРГ, чем точку Со. Кроме того, автором введен суммарный угол (угол Slim), характеризующий одновременно расположение тела, ветвей и суставного отростка нижней челюсти относительно переднего основания черепа. При измерении и последующем анализе данных, полученных при обследовании пациентов с резко выраженными аномалиями прикуса, удобно ориентироваться на средние размеры лицевого скелета при ортогнатическом сменном и постоянном при кусах. В табл. 6.2 представлены средние размеры, полученные в норме Ф. Я. Хорошилкиной, Ю. М. Малыгиным (1971), И. В. Токаревичем (1985), С. X. Агаджаняном (1985), Ю. К. Петровой (1986), Н. В. Бондарец (1989). A. Jacobson (1975) предложил способ «Wits», с помощью которого можно установить степень выраженности нарушений сагиттальных размеров тел челюстей и взаимоположений передних участков их оснований. Согласно этому способу, из точек А и В Донса опускают перпендикуляры на окклюзионную плоскость (ОсР) и измеряют расстояние в миллиметрах между проекциями этих точек, что отражает значение «Wits». Полученную величину сравнивают с данными средней нормы и выявляют степень выраженности нарушений. Ю. А. Гиоева (1987) изучила значение «Wits» при ортогнатическом сменном и постоянном прикусе. Оно равно в сменном прикусе 2,17±0,4 мм, в постоянном — 0,78±0,26 мм. Поданным автора, ^Wits^- анализ может быть рекомендован для экспресс-диагностики разновидностей мезиального прикуса при выборе методов их лечения с учетом эстетических нарушений и эмоционального состояния пациентов. При показаниях к устранению мезиального прикуса с помощью ортодонтического метода лечения в периоде смешанного прикуса значение «Wits», по Данным Ю.А. Гиоевой, равно минус 4,19±0,59 мм, в периоде постоянного — минус 7,07±0,б7. Сочетанный метод лечения с помощью ортодонтических аппаратов после удаления по орто-Донтическим показаниям отдельных зубов на нижней челюсти автор рекомендует использовать при значении «Wits» в смешан-чом прикусе, равном минус 8,4±0,48 мм, в постоянном — минус 8,4±0,37 мм, устранение аномалий прикуса хирургическим методом — при значении «Wits» в смешанном прикусе, Равном минус 10,5±0,4 мм, в постоянном — минус П,41±0,52. 185 На величину «Wits» влияет основное направление роста нижней челюсти: при горизонтальном направлении она больше, при вертикальном меньше. По данным Ю. К Петровой, «\У^»-анализ непригоден для изучения степени выраженности нарушений при дистальном прикусе. 6.3. Определение направления роста челюстей для уточнения планирования ортодонтического лечения Прогнозированию основного направления роста нижней челюсти стали уделять внимание лишь в последние 20 лет. Данные таких исследований имеют большое теоретическое и практическое значение для выбора оптимального периода начала ортодонтического лечения сагиттальных и вертикальных аномалий прикуса, определения плана лечения, выбора его способов и прогнозирования результатов A Bjdik (1963), Э. Я. Варес (1969) установили, что в норме рост челюстей происходит вниз и вперед под углом 50° к плоскости переднего основания черепа (NS) При анализе боковых ТРГ головы, получаемых у одних и тех же обследованных ежегодно в течение 12 лет, A Bjoik (1963) установил, кроме нейтрального типа роста, еще два основных варианта направления роста нижней челюсти: 1) в переднем направлении, когда в процессе роста она перемещается вперед и вверх (передняя ротация); 2) в заднем направлении, когда она перемещается назад и вниз (задняя ротация). R. Ricketts (1972) и Р. Schopf(1982) различают два типа роста нижней челюсти — горизонтальный и вертикальный, которые соответствуют передней и задней ротации по A. Bj6ik. Аналогичное мнение высказывают Liba и Canon (рис 6 12). S Odegaid (1970), A. Bjoik и V. Skiellei (1972), R Isaacson и соавт (1977) считают, что линейный рост нижней челюсти по направлению вниз и вперед встречается редко По мнению J. A Saizman (1966), ротация нижней челюсти происходи г в результате изменения углов наклона продольных осей резцов нижней челюсти к резцам верхней челюсти В. Solow (1980) указывает, что передняя ротация нижней челюсти происходит в отсутствие контакта верхних и нижних резцов. R. Isaacson и соавт. (1978), В. Hilgren (1980) и др объясняют мандибулярную ротацию нарушением баланса между вертикальным ростом верхней и нижней челюстей В случае преобладания вертикального роста нижней челюсти в области суставных головок (кондилярный рост) над ростом верхней челюсти в области швов, соединяющих ее с костями черепа, и недоста- 186 Рис 6 12. Прогнозирование типа ротации нижней челюсти по Либа и Каррону. Контуры твердых и мягких тканей, скопированные с боковых телерентгенограмм головы, типичные для задней (а) и передней (б) ротации нижней челюсти точным ростом альвеолярных отростков челюстей наблюдается передняя ротация, при равенстве названных компонентов — направление роста вниз и вперед, в случае преобладания последних компонентов — задняя ротация. Методы прогнозирования типа роста нижней челюсти подразделяют на динамические, метрические и структурные. При использовании динамических методов прогнозирования сопоставляют путем наложения две боковые ТРГ головы обследованного, полученные в различные возрастные периоды. Такой информации недостаточно, поскольку направление роста челюстей нельзя рассматривать как стабильное [Bjork А., 1966; Lalla P., GianellyA., 1976]. Кроме того, ремоделирующие процессы в костной ткани края нижней челюсти, по мнению A. Bjork (1963), О. Enlow и О Harris (1964), маскируют направление ее ротации. Отрицательным является и то, что в периоде исследования (от 8 мес до 1—2 лет) больной не получает ортодон-тической помощи. Метрические методы прогнозирования роста основаны на определении размеров лицевого скелета и их соотношений. А Bjork (1963), основываясь на динамических исследованиях, предложил метод изучения боковых ТРГ головы, включающий определение угловых и линейных размеров. Автор установил средние величины изученных параметров (угловых NSAr, SArGo, Ai-GoGn, Sum, NSMP, SpPMP, отношения SGo/NGn) и их изменения при горизонтальном и вертикальном типах роста челюстей. Однако А. Bjork не представил данных о значимости каждого параметра, определяющего тип роста нижней челюсти, что затрудняет его индивидуальное определение. 187 I. Pfeller, D. Irobety (1975) для диагностики типа роста нижней челюсти предложили оценивать величину как нижнего гениального угла (NGoGn), так и верхнего (NGoAr). Если величина нижнего гениального угла больше величины верхнего, то имеется тенденция к передней ротации нижней челюсти, если наоборот — то к задней ротации. Т. Racosi (1982) при использовании метода прогнозирования типа роста нижней челюсти, предложенного I. Pfeller и D. Irobety (1975), рекомендовал определять размеры углов NGoAr, NGoGn, SpPMP. Для горизонтального типа роста нижней челюсти характерно уменьшение углов SpPMP и NGoGn, а для вертикального — увеличение углов NGoGn, SpPMP и уменьшение угла NGoAr. Недостаток этих методик заключается в том, что не удается установить величины, характерные для нейтрального типа роста нижней челюсти. А. А. Эль-Нофели (1964), Л. В. Тихова (1985), J. Jai-aback (1983) для оценки типа роста челюстей использовали отношение задней лицевой высоты к передней. В случаях, когда эта пропорция по Ярабаку меньше 0,62, имеет место горизонтальный тип роста, более 0,65 — вертикальный. Величина соотношения в пределах от 0,62 до 0,65 свидетельствует о нейтральном типе роста. Для диагностики типа роста нижней челюсти следует определять величину углов основания черепа (NSBa и NSAr). Если величина этих углов больше средней, то можно ожидать заднюю ротацию нижней челюсти. Ф. Я. Хорошилкина (1970) отмечает, что угол NSMP, равный 35° или больше, характеризует вертикальный тип роста нижней челюсти, а равный 32° или меньше — горизонтальный. , J. Odegaard (1970) установил высокие положительные кор- реляционные взаимосвязи между углом ArGoGn и ротацией нижней челюсти. Р. Schopf (1982) объединил методы Бъорка и Хассунда, выделив параметры, наиболее значимые для определения типа роста нижней челюсти в периоде сменного прикуса. F. Faick (1983) выявил высокие корреляции между пере- ^ дней ротацией нижней челюсти и увеличением ширины ветвей ; нижней челюсти. L. Jahnston (1968) и R. Ricketts(1972) предло- } жили компьютерные методы прогнозирования типа роста | нижней челюсти, но, по мнению Е. Witts и соавт. (1977) и| D. Durlac и Е. Witts (1980), достоверность данных, полученных* этими методами, низкая. •| По данным L. Jahnston (1968), A. Bjork (1969), D. Durlac и| Е. Witts (1980), метрические методы прогнозирования типа| ротации нижней челюсти имеют очень низкие корреляции по, отношению к действительному типу роста. »{ Структурный анализ по Бъорку включает определение осо?| бенностей строения нижней челюсти и ее отдельных участков 188 а именно направления канала нижней челюсти, величины ее углов, ширины симфиза и его кортикального слоя, длины ветвей нижней челюсти. L. M. Lieba и С. Charron (1976) на основе исследований, проведенных А. Bjork и R. Ricketts, разработали структурный метод прогнозирования ротации нижней челюсти с учетом 10 параметров (табл. 6.4): 1) направления шеек мыщелков суставных отростков нижней челюсти; 2) выраженности коронарного отростка по отношению к суставному отростку; 3) ширины ветвей нижней челюсти; 4) величины углов нижней челюсти; 5) изогнутости нижнего края тела нижней челюсти; 6) ширины костного подбородка; 7) ширины кортикального слоя симфиза; 8) длины ветвей нижней челюсти; 9) величины межрезцового угла; 10) направления нижнечелюстного канала. Фактор 10 — направление нижнечелюстного канала — авторами не включен в таблицу в связи с трудностью выявления канала на боковых ТРГ головы. Оценка значимости каждого фактора производится в баллах от —2 до +2. Сумма баллов, отражающих оценку 9 параметров, дает возможность определять направление роста нижней челюсти: 0 баллов — нейтральный тип роста, положительное число — вертикальный тип роста, т. е. задняя ротация; отрицательное число — горизонтальный тип роста, т. е. передняя ротация. D. Durlac и Е. Witts (1980), A. Altuna et al. (1971) также применяли структурные методы анализа боковых ТРГ головы. Авторы указывают, что, несмотря на относительно простое определение типа роста нижней челюсти с помощью этих методов, они субъективны и, так же как при метрических методах, полученные данные имеют низкую корреляцию по отношению к наблюдающемуся росту. R. Isaacson (1982) предлагает для диагностики типа роста нижней челюсти находить «центр» ее роста. Методом наложения двух боковых ТРГ головы, полученных через определенные промежутки времени, устанавливают смещение точек А и Pg и из середины полученных отрезков опускают перпендикуляры. Место их пересечения автор характеризует как центр ротации нижней челюсти. Оценку положения такого центра производят в двухмерной системе координат от точки, расположенной на скате мезиального щечного бугра первого нижнего моляра: ось абсцисс — окклюзионная плоскость, ось ординат — перпен- дикуляр к окклюзионной плоскости. По данным автора, центр 189 Таблица 6.4. Прогнозирование типа ротации нижней челюсти Фактор Величина фактора, баллы Направление шеек мыщелков Назад -1 Норма 0 Вперед 1 Сильно вперед 2 Выраженность коронарного отростка Незначи- тельная -1 Норма 0 Значительная 1 — Ширина ветвей нижней челюсти Узкая -1 Норма 0 Широкая 1 Очень широкая 2 Величина углов нижней челюсти Большие Норма 0 Небольшие 1 Малые 2 Изогнутость нижнего контура нижней челюсти Выраженная Норма 0 Мало выраженная I Невыраженная 2 Ширина симфиза Узкий -1 Норма 0 Широкий 1 Очень широкий 2 Ширина корти- кального слоя симфиза Тонкий -1 Норма 0 — — Длина ветвей нижней челюсти Короткая Норма 0 Длинная 1 — Величина меж- резцового угла Менее острый - 1 Норма 0 Тупой 1 Очень тупой 2 ротации, характеризующий нейтральный тип роста, находится в бесконечности; центры, расположенные ниже окклюзионной плоскости, свидетельствуют о вертикальном типе роста, выше — о горизонтальном типе. И. В. Токаревич (1986) выявил типичное строение лицевого скелета при дистальном прикусе, сочетающемся с различными типами роста нижней челюсти. При вертикальном типе роста нижней челюсти лицо в профиль выпуклое, что обусловлено значительным несоответствием общих (передней и задней) высот лицевого скелета»; Апикальный базис нижнего зубного ряда, тело нижней челю-| сти, высота и ширина ее ветвей уменьшены, ее симфиз удли*. нен и истончен, кортикальный слой в области точки Gn не| выражен. Выемка на наружном крае тела нижней челюсти! углублена. Плоскости оснований верхней и нижней челюстей наклонены вперед и вниз. ^ 190 При горизонтальном типе роста нижней челюсти лицо в профиль менее выпуклое, чем при вертикальном, тело нижней челюсти расположено более горизонтально, ее недоразвитие менее выражено, ветви широкие, их высота не нарушена. Симфиз нижней челюсти короткий и широкий, кортикальный слой в области точки Gn более выражен. По Schulhof и Bogha (1975), \V. J. В. Houston (1979), данные, полученные метрическими методами, достоверны у 78% обследованных, структурными — v 85%. Компьютерные методы прогноза позволяют получить данные, достоверные в 70—80% случаев. По мнению \V. J. В. Houston (1982), Н. Е. Thompson (1971), необходимо учитывать направление роста нижней челюсти при выборе плана лечения. В. Solow (1966), R. Ricketts и соавт. (1972) подчеркивают, что благоприятное направление роста нижней челюсти способствует сокращению сроков ортодонтического лечения. По мнению A. Bjork и соавт. (1972), Н. Stocknsch(1978), Н. G. Sergi (1982), тип роста нижней челюсти может влиять на длительность лечения зубочелюстных аномалий и прогноз. R. Isaacson и соавт. (1982) указывают, что при открытом прикусе в случаях передней ротации нижней челюсти возможна саморегуляция аномалии в сравнительно короткий срок; при задней ротации нарушения нарастают с возрастом и затрудняется коррекция открытого прикуса; при глубоком прикусе — наоборот. Н. Stocknsch (1978), Н. G. Sergi (1982) предлагают для лечения пациентов с сагиттальными аномалиями прикуса и горизонтальным типом роста нижней челюсти использовать функционально- направляющие аппараты в сочетании с внеро-товой тягой. В случае вертикального типа роста нижней челюсти рекомендуют удаление отдельных зубов. J. Koch (1978) и Н. Stockfisch (1978) объясняют рецидивы глубокого дистального прикуса за счет горизонтального типа роста нижней челюсти, в связи с чем предлагают увеличить сроки ретенции до 20- летнего возраста. Для устранения дистального прикуса, сочетающегося с вертикальным типом роста нижней челюсти, рекомендуется применять комплексный метод лечения, так как направление Роста нижней челюсти затрудняет устранение сагиттального крушения прикуса. Ортодонтический метод лечения показан в гех случаях, Когда сагиттальное несоответствие в расположе-"чи и размерах челюстей незначительно и наблюдается глубо- к0 ^ резцовое перекрытие. Для устранения дистального прикуса, сочетающегося с ^Ризонтальным типом роста нижней челюсти, показан в Ровном Ортодонтический метод лечения. Прогноз лечения ^Кой аномалии благоприятный, так как рост нижней челюсти 191 в переднем направлении способствует устранению сагиттального несоответствия размеров и расположения челюстей. Одной из причин рецидивов аномалий прикуса после их лечения может быть нарушенное динамическое равновесие мышц зубочелюстной области и шеи. Для их предотвращения необходимо учитывать функциональное состояние этих мышц. Вертикальное положение головы обеспечивается равновесием сил действия мышц, находящихся впереди и позади от затылочных мыщелков. Мыщелки являются опорой для головы на позвоночном столбе. Функция задних мышц шеи уравновешивается силой тяжести головы и функциональным состоянием передней группы мышц шеи, в том числе жевательных и мышц, расположенных выше и ниже подъязычной кости. Изменение положения головы может вызвать нарушение рост^ и развития челюстей. В. Solow и A. Tallgren изучали естественное расположение головы с учетом следующих точек: CV,ip — нижней задней:. точки тела II шейного позвонка, CV^ap — нижней задней точки-тела IV шейного позвонка, CV,ap— верхней задней точки; зубовидного отростка II шейного позвонка, а также с анализом размеров углов CV,ipCV,apNS, CV„ipCV,apNS, CV,ipCV,apCV„ip,' CV^ipCV^apFH, CV^ipCV,apFH. Способ, предложенный В. Solow и A. Tallgren, можно приме-. нять для оценки естественного расположения головы. Отображе», ние такого положения на боковых ТРГ головы возможно получить^ при отказе от применения цефалостата. В этом случае качество" снимков ухудшается, что снижает возможность получения дос^| товерных данных о строении лицевого скелета обследованного.! J. Delaire при телерентгенологическом исследовании пред»' ложил использовать касательную к плоскости кливуса. В пери-^ оде постоянного прикуса и в отсутствие аномалий зубочелюстной системы эта линия касается вершины зубовидного от* ростка II шейного позвонка. Автор отметил, что при ортогна-г тическом и аномальном прикусах во время наклона головы положение вершины зубовидного отростка 11 шейного позвонка относительно касательной к кливусу не изменяется. Такие же данные получены Ф. Я. Хорошилкиной и соавт. (1986). . L. Т. Cook, изучив положение зубовидного отростка Ц шейного позвонка, отметил, что с возрастом суставная поверх^ ность зубовидного отростка этого позвонка приближается К касательной к кливусу. ^ Изучая расположение зубовидного отростка С^ по отношению к касательной к кливусу в процессе лечения зубочелюст-ных аномалий, С. Кпарр установила три варианта взаимоотг ношении: зубовидный отросток не достигает базилярной ли?" нии, касается ее или пересекает касательную к кливусу. 192 |