Необходимо также учитывать величину носа, форму его спинки,
положение глаз, форму бровей, выпуклость щек.
Изучение полости носа и глотки, расположения языка, величины миндалин, выявление аденоидов имеет значение для ортодонтической диагностики и выбора плана лечения.
На основании данных телерентгенологического исследования А М
Schwarz пришел к выводу, что можно определить, каким должен быть профиль лица, который свойствен данному индивидууму в соответствии со строением его черепа Если форма челюсти аномальная, то путем гнатометрии уточняют, где находится аномально развитый участок.
Автор указывает, что определение «каким должен быть профиль» не следует понимать в смысле цели лечения — оно должно быть ориентировочным.
Искомый профиль лица, т. е. тот, который мог быть, если бы не было аномалии прикуса, определяют по величине углов I, H, F. Если у обследуемого углы I и Н больше или меньше средней величины, то разницу между средней величиной этих углов и имеющейся г/рибавляют к средней величине профильного угла Т. Например, у обследуемого угол I = 97°, Н = 85°, F = 94°. Тогда искомый профильный угол Т=10°+12°— 5° = 17°, а поскольку угол F увеличен на 9°, искомый профиль лица косой кзади и смещенный вперед.
После оценки данных клинического и телерентгенографического обследования устанавливают диагноз, определяют план лечения и его эстетический прогноз.
Для практического применения метода анализа ТРГ А М Schwarz предложил диагностическую карту. В нее заносят данные кранио-, гнато- и профилометрии, а также сведения об индивидуальных особенностях (форма дна носовой полости и купола неба, признаки перенесенного рахита и др). Имеют также значение изучение носоглотки, выявление аденоидов, величины миндалин, уточнение величины и расположения языка и др.
Ф. Я. Хорошилкина и Ю.М.Малыгин (1971) разработали методику комплексного исследования боковых ТРГ головы на основании метода
Шварца, а также рекомендаций Н. Р Bimlei
164
Таблица 62 Средние размеры лицевого отдела черепа у пациентов со сменным и постоянным ортогнатическим прикусом Параметр Прикус сменный постоянныйMini <т M±m о Углы SeNA 85,1±0,67 3,35 86,3±0,53 2,9 » SeNB 80,8±0,48 2,4 83,1±0,5 2,74 AN В 3,35±0,3 1,5 3,35±0,22 1,20 » SpPPn 84,8+0,63 3,15 85,0±0,47 2,57 » OcPPn 72,4±0,67 3,35 76,3±0,56 3,07 » MPPn 55,9±1,1б 5,8 59,4±0,74 4,06 » NAPg 173,0±1,0 5,0 174,6±0,7 3,8 » SeNPg 81,4±1,32 6,6 83,7±0,56 3,07 » SeNGn 68,7±0,8 4,0 бб,4±0,5 2,74 » SeNMP 35,4±1,0 5,0 30,6±0,74 4,06 N-Me 107,7±1,2 6,0 109,27±1,0 5,48 N-ANS 49,0+0,54 2.7 50,36±0,54 2,96 ANS-Mc 58,8±0,94 4,5 58,94±0,76 4,16 FPI 8,5б±0,92 4,2 7,86±0,77 4,2 Se-Go 70,б7±0,8 4,0 74,45±0,9 4,93 Se-PNS 44,2±0,53 2,65 45,26±0,44 2,41 PNS-MP 36,0±0,57 2,85 37,9±0,69 3,8 RH 51,0±0,86 4,3 55,4±0,73 4,0 S e — Co ве рти кал ьн ое 24,3±0,44 2,2 25,0±0,38 2,08 L «Y-оси» 114,0±1,24 6.2 11б,5±1,0 5,48 Se-Go- 100% 65,8±0,67 3,35 68,13+1,0 5,48 N-Me N-Sc 66,1-0,47 2,35 67,0-0,58 3,18 Se—Co горизонтальное 13,74-0,4 2,0 14,68-0,53 2,9 L верхней челюсти 45,3-0,57 2,85 47,5-0,39 2,14 L верхнего зубного ряда 43,8-0,48 2,40 40,6-0,31 1,7 L верхнего зубного ряда- 100% 96,6+0,9 4,50 85,53+1,2 6,57 L верхней челюсти L нижней челюсти 70,0±0,96 4,8 7],2±0,8 4,38 L нижнего зубного ряда 39,8±0,43 2,15 35,7±0,29 1,59 L нижнего зубного ряда- 100% L нижней челюсти 56,9±0,7 3,5 50,14±1,0 5,48 Углы FHMP 30,0±1,2 6,0 27,t7±0,83 4,55 «• OcPSpP 11,26±0,8 4,0 9,4±0,49 2,68 » ОсРМР 17,7410,74 3,7 17,4±0,57 3,12 » в 28,87±1,2 6.0 25,84±0,8 4,38 » Go132,0±0,9 4,5 131,5±1,0 5,48 » MM 95,82±0,8 4,0 93,85±0,81 4,44 ABSpP 95,82±0,8 4,0 93,85±0,81 4,44 165
Продолжение
i
Параметр
Прикус сменный постоянный
M+m
<5
Mini
СТ
Углы U
130,5±1,98 9,9 127,0±0,46 2,52
lAPg
26,3±1,3 6,5 25,6510,73 4,0
» lAPg
22,52±1,0 5,0 24,97±0,87 4,76
» ISpP
72,1±1,1 5,5 67,0±0,69 3,78
TMP
89,9±1,2 6,0 85,5±0,8 4,38 1—APg горизонтальное
4,08±0,44 2,2 4,77±0,24 1,3
T-APg »
2,0±0,34 1,7 1,8±0,25 1,37 1-SpP »
26,2±0,46 2,3 26,2±0,36 1,97 6-SpP »
17,3±0,62 3,1 19,6±0,32 1,75
T-MP »
37,0±0,65 3,25 37,2±0,38 2,08
V-MP »
26,1±0,43 2,15 27,0±0,37 2,03
Сагиттальная щель
2,1±0,25 1,25 3,3±0,15 0,82
Глубина резцового перекрытия
1,1±0,24 1,2 2,4±0,18 0,98
Углы NSAx
122,87±0,94 122,09±0,б5
—
i
» NSBa
130,52±1,10 129,25±0,71
» NSAr
122,87±1,2 123,!2±0,87
— •
» SArGo
141,07±1,18 139,39±1,13
— •j
» ArGoGn
129,55±0,95 130,22±1,08
» sum
393,48±1,11 390,72±0,93
-- \
» NSMP
25,06±1,17 34,18±0,92
— .:
» NSSpP
4,92±0,61 4,97±0,60
— ^
» SpPMP
28,92±1,36 25,8810,75
— ^
» NAB
171,46±1,01
—
— J
» SNA
85,50±0,72 85,87±0,64
— •'I
» SNB
81,6710,54 82,5510,60
— ^
» SNPg
82,02±0,59 83,2610,66
—
;
:
» ISpP
70,6711,33 67,9410,83
—
» TMP
88,71± 1,44 85,48±i,03
-
!
» ii
132,65±2,52 126,92+1,22
N-Gn
107,74±1,3 109,92±0,92
—
S-Go
68,4410,78 71,4710,89
— \
Gn—Go
69,35±0,84 70,2710,99
—
Ar-Go
41,70±0,71 43,59±0,72
—
/<
A-B'
58,27±0,99 58,13±0,80
—
M'-J'
37,42±0,51 38,58±0,76
—
A'-M'
47,35±0,44 47,54±0,48
— ',
B-J'
47,9110,46 48,0810,53
— • ; i
(1958), R. Frankel (1969) и др. (табл. 6.2). Строение лицевого скелета изучили на основании анализа 67 параметров. При изучении боковых
ТРГ головы измеряли как угловые, так и линейные размеры, которые разделяли на кранио-, гнато- № профилометрические (рис. 6.6).
Сравнение данных, полученнь
166
Рис. 6.6. Угловые и линейные размеры по Хорош ил киной и
Малыгину, изученные на боковых теле рентген о граммах головы. при ортогнатическом сменном и постоянном прикусе, позволило выявить возрастные изменения в строении лицевого отдела черепа, а сравнение при аномалиях прикуса и ортогнатическом прикусе — особенности, характерные для разновидностей патологии (рис. 6.7).
Телерентгенологическая характеристика основных форм анома-
лий прикуса, ф. Я. Хорошилкина (1967) на основании изучения боковых телерентгенограмм головы уточнила разновидности зубоальвеолярных и гнатических форм аномалий прикуса. Сагит- тальные, вертикальные и трансверсальные аномалии прикуса могут быть следствием нарушения размера и расположения зубов, формы и размеров зубных дуг, величины их апикальных базисов, размеров и соотношения базисов челюстей, положения челюстей в черепе, смещения нижней челюсти.
Для дифференциальной диагностики разновидностей аномалий прикуса, индивидуального построения плана лечения и "лределения его прогноза клинического обследования нередко недостаточно. Решение поставленных задач становится возмож-
НЬ1М
благодаря телерентгенологическому методу исследования.
167
Рис. 6.7. Телерентгенометр. На основании изучения боковых телерентгенограмм головы по характерным показателям различают три основные формы аномалии прикуса: зубоальвеолярную, гнатическую и сочетан-ную. Это позволяет уточнить локализацию отклонении и наметить комплекс лечебных мероприятий. Дистальный прикус. Зубоальвеолярная форма. Эта форма прикуса развивается в результате аномального положения отдельных зубов, их групп или изменения формы альвеолярного отростка. Общим признаком является несоответствие длины зубной дуги и ее апикального базиса на одной или обеих челюстях. Наиболее типичны две следующие разновидности зу-боальвеолярной формы дистального прикуса. 1. Смещение верхних боковых зубов вперед с наклоном осей первых верхних премоляров вперед. Такие нарушения наблюдаются обычно в результате ранней потери молочных моляров или передних зубов на верхней челюсти и последующего ме-зиального наклона боковых зубов. 2. Ретрузия альвеолярного отростка нижней челюсти в переднем участке. Такая аномалия диагностируется на основании 168
Рис. 6.8. Боковая телерентгенограмма головы больной Л., 13 лет 7 мес, до лечения.
оценки формы поперечного сечения подбородка, измерения расстояния между точками Р@и В, спроецированными на мандибулярную плоскость, учета угла наклона осей нижних центральных резцов к плоскости основания нижней челюсти и величины углов ABSpP, MM.
Разница в величине углов отражает различие в сагиттальном расположении точек А, В и Pg, т. е. позволяет установить соотношение апикальных базисов зубных рядов и тел челюстей. При недоразвитии апикального базиса нижнего зубного ряда супраментальная борозда бывает резко выражена.
Выступание костной ткани подбородка влияет на величину угла
ММ. Угол ABSpP характеризует расположение альвеолярного отростка нижней челюсти по отношению к альвеолярному отростку верхней челюсти, угол MM — положение тела нижней челюсти.
Изучение величины этих углов и их разницы важно ^я определения гнати ческой или зубоальвеолярной формы аномалий прикуса.
Для зубоальвеолярной формы дистального прикуса характерно несоответствие степени выпуклости профиля лица, ве-^чины угла
AN В и наклона осей боковых зубов (верхних вперед, ""жних назад).
На телерентгенограмме головы определяют аномалии поло-
жения групп зубов. Угол наклона верхних резцов по отношению
169
Рис. 6.9. Коррелометр — измеритель углов с полукругами для изучения боковых телерентгенограмм головы по Бимлеру (а) и соотношение осей первых премоляров со стресс-осью — Ce—Sm (б).
к плоскости основания верхней челюсти в период постоянного прикуса меньше 61° при протрузии резцов или больше 71° при их ретрузии.
Целесообразно различать четыре степени протрузии верхних передних резцов при дистальном прикусе: I степень — от 56 до 61°, II
— от 51 до 56°, III— от 46 до 51°, IV — от 41 до 46°. Наклон верхних боковых зубов вперед диагностируется по величине угла наклона осей верхних первых премоляров. В норме он равен 90°; угол величиной 85° и меньше указывает на; протрузию боковых зубов. Большое диагностическое значение имеет угол наклона продольных осей моляров при определении показаний к их дистальному перемещению. Расположение осей этих зубов взаимосвязано с выраженностью сагиттальной ком- , пенсационной кривой Шпее. Радиус кривой также следует; учитывать при решении вопроса о показаниях к удалению^ отдельных зубов по ортодонтическим показаниям (рис. 6.8). |
При гнатической форме аномалии прикуса тело верхней челюсти удлинено, челюсть смещена вперед. Увеличение верхней челюсти и ее переднее положение принято характеризовать термином
«верхнечелюстная прогнатия». При передней положении верхней челюсти нарушения прикуса и эстетики; лица резко выражены. Форма лица в профиль при удлинении" верхней челюсти и переднем ее расположении выпуклая или чрезмерно выпуклая. Она нарушена тем сильнее, чем больш! углы ANB, ММ, В и меньше величина инклинационного угля и угла НРп (рис. 6.9).
170
Нижняя челюсть развита нормально, но тело ее укорочено и расположено дистальнее вследствиеуменьшения величины нижнечелюстных углов или изогнутости шеек суставных отростков кзади, ветви нижней челюсти укорочены. Сочетанная — зубоальвеолярная и гнатическая форма дистального прикуса встречается нередко. При этой форме зубочелюстной аномалии наблюдаются неправильное расположение передних и боковых зубов и неправильное развитие или положение челюстей: 1) чрезмерное развитие тела верхней челюсти, ее переднее расположение; 2) недоразвитие нижней челюсти, ее дистальное расположение, малая величина углов нижней челюсти и другие нарушения. При гнатической форме дистального прикуса, обусловленной нарушениями со стороны нижней челюсти, угол ANB тем больше, чем резче выражено укорочение тела нижней челюсти и переднее расположение верхней челюсти. Угол SNB уменьшен, углы ММ и Тувеличены. Эстетика лица нарушена тем сильнее, чем больше угол между плоскостями основания челюстей (угол В) и выше расположены суставы. У 32% больных при дистальном прикусе нижняя челюсть развита нормально, но передний участок ее расположен постериально вследствие уменьшения нижнечелюстных углов или изогнутости шеек суставных отростков. Ветви нижней челюсти обычно изогнуты кзади в области шеек суставных головок. В таких случаях направление заднего контура ветвей определяют по направлению их нижних участков. При сочетании большого лицевого угла с задним положением нижней челюсти и низким положением суставов базальный угол обычно уменьшен, направление основания нижней челюсти приближается к горизонтальному, угол МРРп увеличен. При укорочении ветвей нижней челюсти лицо в профиль выпуклое, иногда чрезмерно, углы ANB, MM и В увеличены. Нередко углы нижней челюсти тоже увеличены. Зубоальвеолярная высота в области резцов больше нормы, в области моляров — меньше. Перечисленные разновидности зубоальвеолярной и гнатической форм дистального прикуса нередко сочетаются между собой и с аномалиями прикуса в трансверсальном и вертикальном направлениях. Глубокий прикус. Изучение боковых телерентгено-фамм лица позволяет различать две формы глубокого прику-са - зубоальвеолярную и гнатическую. При зубоальвео- л я Р н о и форме дистального глубокого прикуса наблюдаются: 1) переднее расположение верхнего зубного ряда с протру-зией альвеолярного отростка; 171 2) заднее расположение нижнего зубного ряда с ретрузией альвеолярного отростка; 3) заднее расположение верхних и нижних передних зубов. Гнатическая форма нередко наблюдается при дисталь-ном соотношении зубных рядов и обычно сочетается с уменьшенной величиной нижнечелюстных углов и передним расположением верхней челюсти. Признаки этой формы: 1) базальный угол уменьшен; 2) нижний контур тела нижней челюсти расположен почти горизонтально; 3) подбородок значительно выступает, что связано с уменьшением базального угла и углов нижней челюсти; 4) высота челюстей в области резцов увеличена, а в области моляров уменьшена; 5) верхние резцы расположены отвесно, их коронки находятся ниже окклюзионной плоскости и препятствуют выдвижению нижней челюсти; 6) впадины височно-нижнечелюстных суставов обычно глубокие с крутым скатом суставного бугорка. Гнатическая форма дистального прикуса с глубоким резцовым перекрытием нередко сочетается с зубоальвеолярной формой. Открытый прикус. Травматический открытый прикус зубоальвеолярной формы может развиться вследствие привычки сосать пальцы, язык, различные предметы. Промежуток между зубами обычно соответствует форме «предмета», который сосал ребенок. Верхние резцы нередко отклоняются вестибулярно, угол наклона их осей по отношению к плоскости основания верхней челюсти уменьшается Замедляется рост переднего участка верхней челюсти. Расстояние 1— SpP меньше расстояния 6—SpP, т. е. альвеолярный отросток в области моляров выше, чем в области резцов. Остальные данные измерений, в том числе величина базального угла, в пределах средних величин. Прогноз при лечении такой аномалии прикуса благоприятный. Открытый прикус вследствие рахита чаще бывает гнатичес-кой формы. Зубоальвеолярная форма открытого прикуса нередко сочетается с дистальным прикусом, сужением верхнего зубного ряда и протрузией верхних передних зубов. Если для дистального прикуса характерны уменьшение базального угла и зубоальвеолярное удлинение в области нижних передних зубов, то для открытого прикуса при рахите типичны увеличение базального угла и зубоальвеолярное укорочение в области как верхних, так и нижних передних зубов. Другими отличительными особенностями последствий рахита являются изогнутость корней резцов и их укорочение, в 172 результате чего нарушается соотношение высоты 1:6 и \:Ъ. Верхние премоляры также нередко имеют искривленные корни и при резко выраженных нарушениях не контактируют с нижними зубами. В подобных случаях корни верхних моляров (? и 7) выстоят над плоскостью основания верхней челюсти. Их тени накладываются на дно верхнечелюстной полости, однако длина корней обычно в пределах средней величины. Угол наклона продольных осей верхних центральных резцов нормальный. Кажущаяся протрузия зубов обусловлена увеличением базального угла, а следовательно, наклонным кзади расположением нижней челюсти. Четкое разграничение открытого прикуса при рахите и травматического, развившегося в результате вредной привычки, важно еще и потому, что обе формы иногда сочетаются и сопутствуют гнатической форме открытого прикуса. Отличительные особенности гнатической формы открытого прикуса следующие. Форма тела нижней челюсти изменена' отмечается значительное углубление на ее нижнем крае впереди места прикрепления собственно жевательных мышц. Зубоальвеолярная высота в переднем участке меньше нормы, в боковых — обычно больше нормы. Нижняя часть лица удлинена, угол В и углы нижней челюсти увеличены, направление задних контуров ветвей иногда бывает нормальным. Касательная линия к краю нижней челюсти значительно наклонена кзади и кверху, т е. край нижней челюсти имеет почти отвесное направление Вершины углов нижней челюсти располагаются высоко. Укорочение ветвей этой челюсти отмечается сравнительно редко. Соотношение длины тела нижней челюсти и длины ветвей остается в пределах нормы Височно-нижнечелюстные суставы расположены высоко. Высота челюстей в области 6-х зубов больше средних величин, в области вторых и третьих моляров — меньше. Высота челюстей в области передних зубов больше средних величин, если нет привычки сосания. Это объясняется зубоальвеолярным удлинением при большом базальном угле. Соотношение передней высоты'челюстей с высотой |
Скачать 12.96 Mb.