Главная страница

ортодонтия хорошилкина. Руководствоno ортодонтии


Скачать 12.96 Mb.
НазваниеРуководствоno ортодонтии
Анкорортодонтия хорошилкина.pdf
Дата01.04.2017
Размер12.96 Mb.
Формат файлаpdf
Имя файлаортодонтия хорошилкина.pdf
ТипРуководство
#4388
страница24 из 79
1   ...   20   21   22   23   24   25   26   27   ...   79
8.2. Вероятность правильной
диагностики сагиттальных
ано
-
малий прикуса с помощью ЭВМ
Немаловажное значение имеет разработка модели лицевого скелета, отражающей основные закономерности его строения. Она представляет
собой геометрическую фигуру, отображающую положение основных
анатомических ориентиров и линий ссылок. Их взаимоположение
характеризуется совокупностью линейных и угловых параметров,
полученных при измерении боковых ТРГ. В модели лицевого
скелета различают краниальную и гнатическую части, разделяемые плоскостью SpP. В гнатической части наиболее информативны следующие размеры:
MT
|,
МТд и угол Go.
Нами выявлен участок лицевого скелета, подвергающийся лишь
незначительным изменениям, несмотря на индивидуальные,
половые, возрастные различия как в норме, так и при патологии. Это
область лицевого скелета с координатами nN — Se — Со — Or —
Н — п, определяемыми по анатомическим ориентирам.
Создан алгоритм изучения лицевого скелета. Расположение выделенных точек определяют в системе координат хОу, где ось Ох
прямая Рп, ось Оу прямая N — Se. Другие точки и плоскости
фиксируют относительно ранее найденных.
Разработана методика графического построения лицевого скелета
ручным и машинным способами, опирающаяся на законы
геометрического построения.
Следующим этапом разработки дифференциально-диагнос-
тических методов было определение индивидуальной нормы
строения лицевого скелета, рассчитываемой на основании анализа
связей параметров с сильной корреляцией.
Применение методов регрессивного анализа позволило
выявить нарушенные связи и определить параметры, на осно-
вании которых строили модель лицевого скелета, названную
средней индивидуальной нормой. Зоны нарушения устанавливали
путем визуального сопоставления модели лицевого скб лета
больного с его средней индивидуальной нормой.
240

Глава 9
ПЛАНИРОВАНИЕ ОРТОДОНТИЧЕСКОГО
ЛЕЧЕНИЯ
9.1. Показания к ортодонтическому лечению
ранняя диагностика зубочелюстных аномалий и их своевременное лечение предупреждают стойкие нарушения прикуса и изменения лица, а также общие расстройства организма. В связи с взаимо- обусловленностью местных и общих нарушений органима следует применять комплексы лечебных мероприятий, показанные в различных возрастных периодах. Они должны включать методы лечения, направленные на устранение как причин развития морфологических, функциональных и эстетических нарушений в зубочелюстной системе, так и самих нарушений.
После установления диагноза определяют возрастные показания или противопоказания к ортодонтическому лечению. При этом нужно дать ответ на следующие вопросы.
1. Является ли зубочелюстная аномалия у данного больного в настоящее время болезнью или нет? Если в результате зу-бочелюстной аномалии отклонения в физическом и психическом состоянии здоровья пациента привели к нарушению равновесия организма с окружающей средой и послужили причиной обращения за медицинской помощью, такое состояние расценивают как болезнь.
2. Является ли зубочелюстная аномалия у данного больного в настоящее время
состоянием компенсации?
Возникновение
зубочелюстных аномалий не случайно и до определенного времени может рассматриваться как проявление защитных сил организма при его стрмлении приспособиться к неблагоприятным условиям внутренней и внешней среды. Если возникшие морфологические
отклонения не привели к значительным функциональным и эстетическим нарушениям, то такое состояние можно рассматривать как
компенсаторно-приспособитель-ное.
Показания
к ортодонтическому лечению относительные.
3. Каковы перспективы дальнейшего развития зубочелюст-ной аномалии с возрастом и возможна ли саморегуляция нарушений?
Если имеющаяся аномалия — результат неправильного роста и
формирования зубочелюстной системы и лица,
т0
. исходя из
закономерностей их развития, следует решить, ^зможна ли
саморегуляция нарушений, в каком объеме и в
241

какие сроки. От этого зависят показания или противопоказания к
ортодонтическому лечению и его объем. При определении возрастных показаний к лечению следует обращать внимание не только на паспортный возраст пациента, но также на возраст как показатель зрелости организма и его потенциальных возможностей дальнейшего роста и формирования зубочелюстной системы. Важно сопоставить соматический, зубной, костный и хронологический возраст.
Раннее ортодонтическое лечение можно рекомендовать с учетом соматической, психической зрелости организма пациента, а также периодов активного роста зубочелюстной системы. От этого же зависит выбор ортодонтических средств. Например, миотерапевтические упражнения показаны в возрасте старше 4 лет, когда ребенок в состоянии понять, что от него требуется, и может выполнить соответствующие задания. В этом возрасте он еще недостаточно разумен для установления контакта с врачом, но уже достаточно силен, чтобы сопротивляться проведению ортодонтических мероприятий.
Вмешательство в периодах активного роста челюстей позволяет по показаниям стимулировать или задерживать их рост, избирая соответствующие конструкции ортодонтических аппаратов.
При определении показаний к ортодонтическому лечению важно учитывать тенденции развития зубочелюстной системы и лица, способствовать их нормальному развитию, управлять им. При этом по окончании лечения можно рассчитывать на устойчивость достигнутых результатов. Неблагоприятные тенденции роста и формирования зубочелюстной системы приводят к рецидиву зубочелюстной аномалии.
4. Каково состояние больного перед устранением местных и общих нарушений организма? Показания или противопоказания к лечению зубочелюстных аномалий зависят от состояния зубочелюстной системы и организма в целом. Оценивают состояние зубов, избираемых в качестве опоры для ортодонтических аппаратов в периоде сменного прикуса, учитывают наличие стоматологических и общих заболеваний.
При множественной адентии, обусловленной ангидротической эктодер- мальнойдисплазией, как правило, имеются зубочелюстные аномалии.
Однако перемещение отдельных зубов не всегда возможно, так как сопряжено с риском их потери. Показания К ортодонтическому лечению ограничены при ряде соматических и психических заболеваний, например костном туберкулезе, болезни Дауна, эпилепсии и др.
5. Каковы перспективы ортодонтического лечения? Эффективность ортодонтического лечения зависит от многих факторов: врожденной или приобретенной зубочелюстной аномалия! или деформации, их разновидностей, степени выраженное"!!?
242 i
морфологических и функциональных нарушений зубочелюстной системы, наличия общих нарушений организма, конституции пациента, его возраста, избираемых методов лечения, качества выполненных ортодонтических аппаратов и взаимоотношения пациента с лечащим врачом, родителями и др.
Возрастные показания к ортодонтическому лечению зависят от причин нарушений, их вида, степени выраженности и т. д. В связи с этим рекомендации должны быть индивидуальными. При определении показаний или противопоказаний к ортодонтическому лечению прогнозируют его эффективность с учетом перечисленных выше факторов. Определяют, какой метод лечения аномалий прикуса должен быть ведущим: ортодонтичес-кий, хирургический, протетический, сочетанный и др. Для прогнозирования лечения важно также учитывать преемственность различных методов.
Минимальным порогом эффективности лечения зубочелюстных аномалий можно считать достижение состояния компенсации, однако следует стремиться к морфологическому, функциональному и эстетическому оптимуму зубочелюстной системы- Максимальным порогом является достижение идеальной нормы.
9.2. Задачи ортодонта при лечении детей с кариесом
зубов, заболеваниями краевого пародонта и
плохим гигиеническим состоянием полости рта
Высокая распространенность основных стоматологических заболевании обусловливает ситуацию, при которой лечение аномалий прикуса проводится у детей с кариесом или гинги-витом и, как правило, при недостаточно хорошем гигиеническом состоянии полости рта.
Поданным Е. Б. Ростокиной (1979), у детей с зубочелюстными аномалиями частота де компенсированной формы кариеса составляет
22,4±2,4%, в то время как у детей без аномалий — 11,7±1,8%. У детей с аномалиями формы зубных рядов и аномалиями положения зубов из-за наличия ати личных ретенционных пунктов на 13,8% возрастает частота поражения зубов за счет увеличения числа кариозных полостей.
По данным В. Ю. Курляндского (1957), X. А. Каламкарова (1967),
Г. Ю. Пакалнса (1970), Е. Б. Растокиной (1979) и др., при аномалиях прикуса значительно увеличивается число случаев заболеваний краевого пародонта. Если у детей без аномалий гингивит диагностируется в 10,7% случаев в возрасте 3—
7
лет и в 33,5% в 8—12 лет, то при наличии аномалий прикуса
в те же возрастные периоды
частота гингивитов соответственно возрастает до 26,8 и 42,3%
[Ростокина Е. Б., 1979].
243

Гигиена полости рта ухудшается, если аномалиям прикуса сопутствуют кариес и заболевания краевого пародонта.
Кариес зубов рассматривают как хронический патологический процесс,
характеризующийся очаговой деминерали-зацией и разрушением
неорганического и органического веществ с образованием дефекта тканей — кариозной полости.
Числовым выражением интенсивности кариеса являются индексы
КПУ, кп и КПУ + кп, где постоянные зубы К — кариозные, П — пломбированные; У — удаленные и временные зубы: к — кариозные, п
— пломбированные. Индекс кп — сумма кариозных и пломбированных временных зубов; удаленные зубы не учитываются. Индекс КПУ применяется для постоянных зубов с учетом удаленных.
Различают три степени активности кариеса. Основой для такого распределения являются показатель индекса КПУ и его отклонения от среднего значения (М) для определенной возрастной группы. Кариес I степени активности, или компенсированная форма, — интенсивность, равная среднему значению (М) или меньшая. Кариес II степени активности, или субком-пенсированная форма, — интенсивность выше среднего значения на 3, т. е. М+3. Если показатель еще выше, кариозные полости не имеют тенденции к ограничению, локализуются в области иммунных зон, — это кариес III степени активности, или декомпенсированная форма.
Наряду с методом клинической оценки интенсивности кариозного процесса существуют лабораторные, позволяющие определить активность кариеса, а также прогнозировать устойчивость тканей зуба к кариесу на ближайшее время.
При выборе метода ортодонтического лечения особое внимание обращают на сочетание аномалий прикуса с де компенсированной формой кариеса и очаговой деминерализацией.
По данным Г. Н. Пахомова (1974), Е. В. Боровского и П. А. Леуса
(1979), В. К. Леонтьева (1977) и др., очаговая де-минерализация тканей зуба рассматривается как патологический процесс в тканях зуба в ранних стадиях кариеса. Очаговая деминерализация проходит три стадии и может иметь медленное и быстрое течение. Интенсивному развитию кариеса способствуют плохое гигиеническое состояние полости рта, остатки пищи на зубах и заболевания краевого пародонта.
Для диагностики очаговой деминерализации Л. А. Аксамит (1976) рекомендует использовать метод прижизненной (виталь-ной) окраски поверхности зуба 2% водным раствором мети-ленового синего. Метод основан на способности красителя проникать в пораженную эмаль и фиксироваться в ней.
Заболевания краевого пародонта. Катаральный и гипертрофический гингивиты составляют 83% заболеваний
244
краевого пародонта, регистрируемых у детей. Заболевания в виде локализованного пародонтита или генерализованного пародон-тоза, являющегося пародонтальным синдромом ряда общих заболеваний
(диабет, нейтропения, анемия, гистиоцитоз Х кератодермия и др.), составляют 17%. Большинство публикации свидетельствует о высоком проценте гингивитов, диагностируемых у детей с зубочелюстными аномалиями. При специальном изучении прикуса Н. Г. Снагина и Л. А.
Гагуа (1980) установили его нарушение у 87% детей, страдающих гингивитом и пародонтитом.
С помощью пробы Шиллера — Писарева (окрашивание десен раствором следующего состава: йода 1 г, йодида калия 2 г, ди- стиллированной воды 40 мл) определяют распространенность воспалительного процесса в тканях десны. Наиболее интенсивное окрашивание ее наблюдают в участках хронического воспаления за счет прижизненной окраски гликогена, содержание которого в десне увеличивается при воспалительных процессах.
Степень воспаления десны устанавливают с помощью индекса гингивита РМА (папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс).
Воспаление сосочка (Р) оценивается в 1 балл, воспаление края десны
(М) — в 2 балла, воспаление альвеолярной десны (А) — в 3 балла. В модификации Парма этот индекс выглядит так:
Сумму РМА определяют при сложении всех наивысших оценок состояния маргинального пародонта у каждого зуба. При этом за число зубов в возрасте от 6 до 11 лет принимают 24, от 12 до 14 лет — 28, от
15 лет и старше — 30.
Для диагностики дистрофических изменений в кости альвеолярного отростка производят рентгенологическое исследование.
Отечественные, а также зарубежные исследователи в последние годы с большой убедительностью доказали роль негигиенического состояния полости рта для развития кариеса и заболеваний краевого пародонта.
Первичную информацию о гигиеническом состоянии полости рта можно
получить, применяя метод окрашивания зубного налета йод содержащими растворами и выражая интенсивность плохого
гигиенического состояния индексом ИГПР (индекс гигиены полости рта).
Индекс ИГПР предложен в 1964 г. и включен ВОЗ в перечень
°сновнь1х методов стоматологических исследований.
Оценка количества налета осуществляется по трехбалльной системе: 0 — отсутствие налета и его окрашивания; 1 балл — мягкий налет "окрывает менее '/д поверхности коронки зуба; 2 балла — налет
245
покрывает более '/^ но не более
2
/^ поверхности зуба; 3 балла — налет покрывает более Уд поверхности зуба. Количество баллов складывают и делят общую сумму на 6 (число исследуемых зубов). По количеству выявленного налета на поверхости зубов можно различать четыре степени гигиенического состояния полости рта: хорошее (0—1 балл), удовлетворительное (1,1— 1,5 балла), среднее (1,6—2 балла) и плохое
(2,1—3 балла).
У детей с зубочелюстными аномалиями, сочетающимися с кариесом и гингивитом, преобладает плохое гигиеническое состояние полости рта: ИГПР больше 2 баллов. Отмечают высокую обсеме ценность микробной флорой поверхностей зубов
(мягкий налет) и ортодонтических аппаратов. В процессе ортодонтического лечения с помощью съемных и особенно несъемных аппаратов наряду со значительным ухудшением показателей гигиены полости рта претерпевает изменения микрофлора, размножающаяся главным образом в мягком налете на зубах, в межзубных промежутках, а также в местах фиксации ортодонтических деталей и на поверхности ортодонти- ческих аппаратов. Эти изменения выражаются в явлениях дисбактериоза и появлении не типичных для полости рта микроорганизмов.
Последовательность и содержание исследования зубов, па-родонта и гигиенического состояния полости рта ребенка в связи с определением конструкции ортодонтического аппарата должны быть следующими.
Методом визуального исследования и подсчета индексов КПУ, кп, КПУ
+ кп устанавливают степень активности кариеса. После этого все поверхности зубов и дес-невой край смазывают йодсодержащим раствором, в результате чего происходит окраска мягкого налета на зубах и представляется возможным подсчитать ИГПР и определить гигиеническое состояние зубов в местах их тесного, аномального распо- ложения. Под влиянием йодсодержащего раствора десна окрашивается.
По локализации воспаления и интенсивности окрашивания устанавливают индекс РМА и оценивают состояние пародонта. Затем при помощи маленького ватного тампона отмывают темный налет на зубах; из межзубных промежутков его удаляют турундами и шелковой нитью. Очищенные поверхности зубов высушивают и осматривают с целью выявления меловидных пятен, т. е. очаговой деминерализации тканей зуба. При обнаружении пятен их окрашивают 3% водным раствором метиленового синего. Интенсивно окрашиваются пятна с ак- тивно протекающими в них явлениями деструкции и деминерализации тканей зуба.
В случаях выявления зуба с большими пломбами, свидетель- | ствующими о возможной его девитализации, зуба с деформи-ч рованной коронкой (системная или очаговая гипоплазия тка-1 246
ней), а также атрофии краевого пародонта и выраженного очагового или диффузного его воспаления ребенка направляют на рентгенологическое исследование. На основании проведенного исследования в диагнозе должны найти отражение следующие положения:
1) степень активности кариеса (I, II и III, т. е. компенсированная, суб- или декомпенсированная), состояние пародонта и глубина его поражения (катаральный гингивит легкий, средней тяжести или тяжелый
— гипертрофический и атрофический пародонтит, пародонтоз и степень атрофии альвеолярного отростка);
2) при обнаружении очагов деминерализации — учет трех степеней ее тяжести;
3) при гипоплазии тканей в области коронок — описание состояния корней;
4) при наличии леченых, депульпированных зубов — указание на деструктивные изменения в кости и степень распространения процесса на зачаток постоянного зуба. На основании оценки данных комплексных исследований ортодонт определяет стоматологический статус и учитывает его при составлении плана ортодонтического лечения на месяцы и годы, предусматривая помощь стоматолога-терапевта, а также средства профилактики стоматологических заболеваний.
Стоматологические заболевания могут обостриться в процессе применения ортодонтических аппаратов, в связи с чем в план лечения пациента с аномалией зубочелюстной системы включают комплекс мероприятий, направленных на оздоровление полости рта: санацию ее, лечение заболеваний пародонта, ре-минерализуюшую терапию, а также рекомендации по уходу за полостью рта и аппаратом в периоде ортодонтического лечения. Начяду с этим принимают меры, повышающие реактивность организма (витаминотерапия, занятия физическими упражнениями, пребывание на свежем воздухе, закаливание, разнообразное сбалансированное питание). С целью нормализации жевания, создания условий для самоочищения полости рта и улучшения ее гигиенического состояния необходимо включать в рацион жесткую пищу.
Задачами лечения аномалий прикуса у детей при интактных зубах или компенсированной форме кариеса и здоровом паро-Донте являются:
1. Определение гигиенического состояния полости рта, обучение правилам гигиены и рекомендации чистить зубы жесткой щеткой утром и перед сном (3—5 мин). Больные должны полоскать рот после еды, применять гигиенические пасты «Ягодка»,
«Мойдодыр», «С добрым утром», «Буратино», «Ну, погоди»,
«Чипполино» и др., гигиени-
247
ческие эликсиры — «Мятный», «Идеал», «Флора» и др. (10—15 капель на полстакана кипяченой воды).
2. Осмотр у стоматолога-терапевта и санация полости рта, при показаниях, один раз в году.
3. Применение любого ортодонтического аппарата.
4. Чистка съемного аппарата утром и перед сном щеткой и пастой, промывание водой после еды. Стерилизация аппарата должна производиться в поликлинике в растворе диоцида или хлорамина.
5. Профессиональная гигиеническая обработка полости рта в случае применения ортодонтического аппарата несъемной конструкции при каждом его активировании. Задачи ортодонтического лечения ребенка с субкомпенси-рованной формой кариеса (II степень активности):
1. Санация полости рта стоматологом-терапевтом 2 раза в году.
2. Обучение правилам гигиены: рекомендации чистить зубы утром и вечером перед сном, полоскать рот после приема пищи, применять лечебно-профилактические пасты
(«Жемчуг»,
«Бальзам»,
«Белорозовая»,
«Мери»), фторсо-держащие пасты, эликсир
«Специальный» (30—40 капель на полстакана кипяченой воды; предварительно следует определить рН слюны).
3. Реминерализующая терапия при санации полости рта (2 раза в год), применение фторсодержащего лака. Запись о проведении реминерализующей терапии в направлении на ортодонтическое лечение с указанием сроков повторной реминерализации.
4. Выбор конструкции ортодонтических аппаратов с учетом предупреждения поражения твердых тканей зубов (тщательная полировка аппарата, смена лигатур на несъемных аппаратах и туалет полости рта не реже одного раза в неделю). Контроль за состоянием твердых тканей зубов в местах прилегания аппарата к их коронкам и в кариес-восприимчивых зонах не реже одного раза в месяц (по методике оценки состояния твердых тканей зубов с использованием красителей).
5. Общеукрепляющая терапия: поливитамины, физкультура, пребывание на свежем воздухе, закаливание, разнообразная качественная пища с ограничением сладких и мучных блюд.
Задачи ортодонтического лечения ребенка с декомпенсиро-ванной формой кариеса (III степень активности):
1. Санация полости рта у стоматолога-терапевта 3 раза в год.
2. Обучение правилам гигиены и тщательный контроль
1   ...   20   21   22   23   24   25   26   27   ...   79


написать администратору сайта