ортодонтия хорошилкина. Руководствоno ортодонтии
 Скачать 12.96 Mb.
|
|
структур. Опираясь на системный анализ, можно составить иерархию зубоальвеолярных и гнатических форм аномалий прикуса. Нарушение прикуса — ведущий симптом, при наличии которого больной обращается к врачу или его направляют на лечение. Он отражает различные морфологические отклонения в строении зубочелюстной системы и лицевого скелета. Определение вида прикуса является первой попыткой постановки диагноза. Однако следует помнить, что это предварительный, общий (симптоматический) диагноз. Его ценность сохраняется до тех пор, пока не выявлены этиологические, -W патогенетические, морфологические, функциональные и эстетические факторы, которые привели к данному виду прикуса. После установления дифференциального, а затем окончательного диагноза вид прикуса оценивают как симптом, отражающий пространственное взаимоположение зубных дуг. Условно за мало изменяющиеся принимают верхнюю челюсть и ее зубную дугу, по отношению к которой характеризуют позицию нижней челюсти и ее зубной дуги. Вид прикуса определяют по смыканию зубных дуг в трех взаимно перпендикулярных направлениях. Трехдименсионный анализ морфологии лицевого скелета может быть своеобразным ключом для составления иерархии дифференциальных ортодонтических диагнозов. Например, вид прикуса определяют по трем признакам, каждый из которых может иметь три различных значения, т. е. З 3 составляют 27 симптоматических диагнозов. В табл. 8.1 приведено 27 симптоматических диагнозов без учета правой и левой сторон смыкания зубных рядов. Возможны различные видь! смыкания зубных рядов справа и слева, в связи с чем количество вариантов симптоматических диагнозов возрастает. Для установления дифференциального диагноза изучают: 1) позицию верхних и нижних зубов, которую определяют-по положению зубов относительно друг друга и базиса соответствующей челюсти; эта позиция является следствием их размера и местоположения; 2) позицию зубных дуг, которая обусловлена позицией зубов. , Ее определяют по положению зубов относительно друг друга, апикальной и базальной дуги соответствующей челюсти; 3) позицию альвеолярных дуг, которая отражает размер и местоположение зубов, зубных дуг и их апикального базиса. ; Ее определяют по положению зубов относительно друг друга и по отношению к основанию соответствующей челюсти; 4) позицию челюстных дуг, которая отражает размер и местоположение базальных дуг. Она указывает на взаимо- s положение челюстей относительно друг друга, краниаль- ,j ной части лицевого скелета, а также мозгового черепа.] Каждая из названных дуг характеризуется: , 1) размером, по которому возможны три значения — макро-, нормо- и микро-; 2) статическим местоположением в трех плоскостях (сагитт тальной, вертикальной и горизонтальной), где возможнь| три значения признака в трех направлениях, а также ин-клинацией (наклон); й 3) динамическим местоположением, т. е. смещением, кото рое относится к нижней челюсти. 230 Таблица 8.1. Характеристика прикуса в трех взаимно перпендикулярных направлениях для постановки симптоматического диагноза Гнатические формы аномалий прикуса развиваются в результате нарушений размеров одной или обеих челюстей (например, верхнечелюстная микрогнатия) или неправильного положения относительно других костей лицевого скелета (например, нижнечелюстная прогнатия). В том и в другом случае изменяется позиция челюстей в черепе. В связи с этим определение позиции является промежуточным дифференциальным Диагнозом. Затем уточняют, является ли нижнечелюстная про-^атия симптомом макрогнатии или имеется переднее расположение нижней челюсти в результате увеличения костей, к 231 которым она прилегает. Следовательно, ведущим является размер челюсти или размер пограничных костей, а вторичным — их местоположение. Результаты, полученные каким-либо одним методом диагностики, могут доказать нарушение позиции. Например, расположение верхних клыков впереди орбитальной плоскости Симона указывает на протракцию верхней зубной дуги в пространстве черепа, однако этого недостаточно для установления причины нарушения позиции — увеличения размера верхней зубной дуги вследствие макродентии или медиального перемещения зубов. Системный анализ предусматривает логичное постепенное включение в диагностический поиск новых методов исследования в зависимости от информации, которую они могут дать, чтобы путем сравнения и противопоставления диагностических данных достигнуть однозначного решения. В ортодонтической диагностике учитывают взаимообусловленность формы и функции. Описание клиники аномалии должно включать характеристику аномалий мягких тканей полости рта и лица и выраженность нарушений функции зубочелюстной системы. Данные об этих нарушениях получают при клиническом и лабораторном исследованиях. Как и при изучении морфологии твердых тканей, системный подход используют для целостного представления, а системный анализ — для выяснения причинно-следственных взаимосвязей отдельных условно выделенных частей зубочелюстной системы и лица. Это позволяет обогатить дифференциальный диагноз. После установления основного заболевания в диагноз должны быть внесены сопутствующие заболевания — общие и местные, которые следует учитывать в процессе ортодонтического лечения. Сопутствующие заболевания должны лечить специалисты соответствующих профилей медицины. На основании суммарных данных, полученных в ходе диагностического процесса, формулируют окончательный диагноз. ; Приведенные классификации зубочелюстных аномалий -полностью не удовлетворяют ортодонтическую науку и прак-, тику. Попытка унифицировать классификацию сделана в Меж- < ду народной классификации болезней, изданной ВОЗ (Женева,; 1968, т. 1), а также в схеме построения ортодонтической терминологии (номенклатура принята Международной федера-; цией дантистов и французским обществом ортодонтов : Последняя отражает современное развитие ортодонтической науки. В ней использованы корни и прилагательные, преимущественно латинские и греческие, которые применяются > ортодонтической практике. Корень слова отражает позицик»| т. е. положение зуба или группы зубов, мягких тканей лица 232 относительно друг друга и относительно черепа. Приставка показывает направление, в котором произошло перемещение: про — вперед, ретро — назад и т. д. Она также показывает объем изучаемой ткани: макро — много, микро — мало. Прилагательное к слову «гнатия» (греч. gnatos — челюсть, верхняя или нижняя) позволяет уточнить особенности нарушений. Кроме того, прилагательное означает сторону нарушения. Таким образом, терминологическая характеристика диагноза складывается из корня, приставки и прилагательных, например верхняя макрогнатия — чрезмерное увеличение верхней челюсти, верхняя прогнатия — переднее расположение верхней челюсти в черепе при нормальной или нарушенной ее длине. Пропозиция — положение верхней челюсти может быть следствием как макро-, так и прогнатии, поэтому является дифференциальным, но не окончательным диагнозом. 8.3. Постановка диагноза Для широкой ортодонтической практики Ф. Я. Хорошилкиной (1986) разработана алгоритмическая схема установления орто-донтического диагноза, ориентация на которую позволяет ортодонту выработать логико-динамический стереотип мышления. Ортодонтический диагноз должен отражать морфологические, функциональные и эстетические нарушения в зубочелюстно-лицевой области. При диагностике следует учитывать также данные о влиянии зубочелюстных аномалий или деформаций на состояние смежных органов и всего организма в целом, а также этиологический фактор в тех случаях, когда он может быть выявлен. Аномалии зубов. Данные аномалии характеризуются изменением количества, величины и положения зубов: 1) аномалии количества зубов — врожденная адентия, гипердентия; аномалии сроков прорезывания зубов — раннее, запоздалое; ретенция (клинические данные уточняют при рентгенологическом исследовании); 2) аномалии величины зубов (макро- или микродонтия), их формы, цвета, твердых тканей — гипоплазия эмали (с указанием групповой принадлежности каждого зуба), неправильная форма коронки, корня зуба (описывают форму зуба, в том числе слившегося со сверхкомплектным); 3) аномалии положения (позиции) зубов — экзо- и эндо-позиция, дисто- и мезиопозиция, супра- и инфрапозиция (по отношению к окклюзионной плоскости), тортопозиция (в каждом направлении и на сколько градусов), транспозиция (перемещение на место рядом расположенного зуба). 233 При последней аномалии указывают место расположения, например правого клыка верхней челюсти между премоля-рами с вестибулярной стороны альвеолярного отростка. Аномалии зубных рядов. Эти аномалии характеризуются из- менением размеров и формы зубных рядов в трех взаимно пер- пендикулярных направлениях: 1) сагиттальном — удлиненный или укороченный зубной ряд (по данным клинического обследования пациента и измерения диагностических моделей его челюстей); 2) вертикальном — деформированный зубной ряд в результате зубоальвеолярного удлинения или укорочения в определенных участках зубных дуг (например, зубоальве-олярное удлинение в боковых участках верхней зубной дуги и зубоальвеолярное укорочение в переднем участке верхней зубной дуги), супра- или инфрапозиция группы зубов по отношению к окклюзионной плоскости; 3) трансверсальном — симметрично или асимметрично суженный или расширенный зубной ряд (по данным клинического обследования пациента и измерения диагностических моделей его челюстей). Аномалии прикуса (окклюзии). 1. Прикус в сагиттальном направлении в области клыков и моляров с обеих сторон может быть охарактеризован следующими соотношениями: нейтроокклюзия, дистоокклюзия, мезиоокклюзия (расположение зубов нижней челюсти по отношению к зубам верхней челюсти). Степень выраженности сагиттальных аномалий прикуса определяют в миллиметрах (дистоокклюзия в области первых постоянных моляров слева равна 5 мм) или по отношению к величине бугров моляров (например, дистальная ступень в области первых постоянных моляров равна величине бугра моляра). Величину сагиттальной щели между резцами выражают в миллиметрах. 2. Смыкание зубных рядов в вертикальном направлении может быть при супра- либо инфрапозиции передних или боковых зубов: !i 1) глубокий прикус с различной степенью резцового пере- : крытия в миллиметрах (например, расстояние по верти- : кали между режущими краями верхних и нижних резцов ,( равно 8 мм) или по отношению к высоте коронок нижних резцов (например, на '/ 2 2 / 3 , 3 / 4 или на полную высоту j коронок и более). Характеристика вертикальных аномалий прикуса может отражать динамику процесса. Если режущие края резцов одной челюсти соскальзывают с дентальных бугров противостоящих зубов, вызывая одновременно отклонение осей резцов, то ставить диaгнoз «глубокий травмирующий прикус» можно в тех случаях 234 когда режущие края резцов упираются в слизистую оболочку десневого края или альвеолярного отростка; 2) открытый прикус рассматривают в переднем и боковых участках зубных дуг (односторонний, двусторонний). Выделяют симметричный и асимметричный открытый прикус. Характеризуют его протяженность (например, открытый прикус в переднем участке зубных дуг до первых премоляров справа и вторых премоляров слева) и величину вертикальной щели между режущими краями центральных резцов (открытый прикус, равный 8 мм); 3) изменение смыкания зубных рядов в трансверсальном направлении с одной или обеих сторон, именуемое перекрестным прикусом (эндо- или экзоокклюзия) — положение нижних зубов по отношению к верхним при смыкании зубов. Степень выраженности перекрестного прикуса характеризуют в миллиметрах или по отношению к величине бугров зубов (перекрестный прикус справа в области вторых премоляров, первых и вторых моляров, равный 5 мм или величине бугров зубов-антагонистов). Аномалии мягких тканей. Принято различать аномалии прикрепления уздечки верхней или нижней губы либо аномалийную ее величину (широкая, короткая и др.). Наблюдаются аномалии формы и прикрепления щечных тяжей слизистой оболочки, длины и прикрепления уздечки языка (один из пяти видов по Хорошилкиной), величины, формы плотности и подвижности языка, величины небно-глоточных миндалин, выраженности подъязычных желез. Кроме того, определяют наличие и локализацию врожденного несращения губы и мягкого неба. Аномалии твердых тканей. Различают: 1) наличие торуса различной степени выраженности и протяженности, экзостозы разной локализации, врожденное несращение альвеолярного отростка верхней челюсти, твердого неба или альвеолярного отростка и неба; 2) аномалии величины тела челюстей (макро- и микрогнатия) и расположения челюстей (про- и ретрогнатия); 3) наклоны (инклинация) гнатической части лицевого черепа по отношению к переднему участку основания мозгового черепа (анте- или ретроинклинация), аномалии величины ветвей и углов нижней челюсти; 4) размеры верхнего, среднего и нижнего отделов лица и соотношений этих рамеров. Функциональные нарушения. Могут наблюдаться: 1) нарушенное носовое или ротовое дыхание (степень нарушения и его причины уточняют по заключению ото-риноларинголога), несмыкание губ; 235 2) нарушенное произношение звуковых фонем, неправильная артикуляция вследствие изменения положения языка (например, межрезцовое расположение его кончика при произнесении звуков); 3) неправильное глотание (инфантильное) в возрасте старше 3 лет; 4) нарушения функции жевания (быстрое, медленное); 5) вредные привычки: сосание или прикусывание губ, щек, языка, различных предметов; 6) парафункция губ, щек, языка, жевательных мышц — брук-сизм; 7) смещение нижней челюсти при широком открывании рта или смыкании зубных рядов в центральной окклюзии (направление смещения и его степень); 8) нарушения функции височно-нижнечелюстных суставов; 9) функциональная перегрузка пародонта в области отдельных зубов или их групп. Эстетические особенности. Описывают: 1) форму лица анфас (одна из шести разновидностей по Шварцу), размеры верхней, средней и нижней частей лица и их соотношения (укорочение или удлинение нижней части лица), фациальный морфологический индекс по Изару (определение лепто-, мезо- или долихопрозопного типа лица), уплощение или выраженность носогубных складок, супраментальной борозды, двойной подбородок, асимметрию лица (сторона нарушения и степень выраженности); 2) форму лица в профиль — выпуклое, прямое или вогнутое (по Дрейфусу или Донсу), форму носа, расположение его корня в биометрическом профильном поле Дрейфуса, форму губ, подбородка и др. Состояние смежных органов и систем. Оценивают состояние носоглотки (по результатам клинического обследования и заключению оториноларинголога, а также данным, полученным при рентгенологическом исследовании), нарушения зрения. Выясняют наличие или отсутствие синусобронхопневмопатии, заболеваний сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишеч-ного тракта, нарушений осанки. Классификация в ортодонтии, как и в любой другой области медицины, отражает определенный уровень знаний, в связи с чем она не может быть неизменной. Накапливаются противоречия между формально-логическим аппаратом классификации, новым уровнем знаний и возможностями практики. Подвергаются ревизии принципы классификаций и терминология, которая их отражает. Это один из источников развития научной ортодонтии. 236 8.4. Применение ЭВМ для диагностики зубочелюстных аномалий В последнее время больше внимания стали уделять вопросам ускорения диагностики зубочелюстно-лицевых аномалий, повышения ее качества и надежности, разработке методов, ускоряющих ортодонтическое лечение и позволяющих достигнуть устойчивых результатов. Один из путей решения указанных проблем — широкое использование ЭВМ. Последние два десятилетия характеризуются широким про- никновением методов прикладной математики в медицину, особенно для решения задач диагностики. Накопленный опыт в отдельных областях медицины, в том числе в кардиологии, показал, что можно разрабатывать алгоритмы диагностики и соответствующие программы для ЭВМ. В сомнительных ситуациях характерным решением является «отказ от диагноза». В таких случаях используют дополнительную информацию и диагноз ставит врач. Машинный метод диагностики в ортодонтии имеет преимущества перед клиническими: используя его, можно суммировать многолетний опыт работы многих высококвалифицированных специалистов; применение ЭВМ ускоряет диагностику в каждом конкретном случае. Для машинной диагностики важно, чтобы информацию можно было анализировать легко и однозначно, чтобы количественное различие одних и тех же признаков обеспечивало получение объективных данных для окончательного суждения. Методы исследования в современной ортодонтии базируются на изучении количественных параметров в трехмерной системе координат, ориентированной относительно черепа, поэтому получаемые данные пригодны для машинной обработки. Применение ЭВМ для диагностики в ортодонтии возможно благодаря следующим факторам: 1) разработаны методы количественной оценки отклонений в строении органов зубочелюстной системы и всего лицевого скелета; 2) информация, получаемая при изучении ТРГ головы, достаточная для анализа полученных данных и постановки диагноза; 3) число параметров, которые должны быть измерены, относительно невелико (около 40), но они информативны. Однако для установления дифференциального диагноза необходимо большее количество данных; 4) накоплены статистические материалы по изучению историй болезней, диагностических моделей челюстей, которые в совокупности с данными телерентгенографическо- 237 го изучения головы достаточны для разработки диагностических алгоритмов. При разработке системы методов машинной диагностики в ортодонтии можно выделить несколько направлений исследования: во- первых, статистический анализ данных, во-вторых, непосредственную разработку алгоритмов диагностики, в-третьих, разработку математической модели зубочелюстной системы. Качество диагностики определяется как информацией, так и алгоритмами, обрабатывающими ее. Принципы построения алгоритмов диагностики различны. Можно выделить три класса алгоритмов, которые целесообразно исследовать в первую очередь: алгоритм «врача», соответствующий логике квалифицированного врача- диагноста, алгоритм, основанный на теории статистических решений, и алгоритм, построенный на распознавании образов. Перспективным направлением является разработка математической модели зубочелюстной системы с ее реализацией на ЭВМ. Такая модель позволит получать информацию в необходимом объеме и проводить эксперименты на ЭВМ, моделируя соответствующие аномалии. Использование методов теории статистических решений, распознавания образов, моделирования искусственного интеллекта в свою очередь оказывает влияние на врачей. В процессе внедрения машинной диагностики возникают математические, медицинские и организационные трудности. Однако преимущества этих методов очевидны, поскольку они способствуют ускорению дифференциальной диагностики и уменьшению количества ошибок, что позволяет достигать последовательности и преемственности в оказании помощи больному, улучшает научную организацию труда, планирование ортодонтической помощи и прогнозирование потребности в ней. Современные методы исследования в ортодонтии базируются на изучении данных в трехмерной системе координат, ориентированной относительно черепа. Ф. Я. Хорошилкина, Ю. М. Малыгин совместно с математиками Г. А. Фрейманом, В. А. Биллигом, Е. Л. Берсеневой (1977) разработали методику ортодонтической диагностики с помощью ЭВМ. Анализ боковых ТРГ головы был проведен по методу Шварца с дополнениями, предложенными Р. Bimler, R. Frankel, Ф. Я. Хорошилкиной, А. П.Колотковым. В диагностической карте регистрировали полученные характеристики: фамилию и имя больного (№ 1), пол (№ 2), возраст (№ 3), дату выполнения ТРГ (№ 4), линейные и угловые величины (параметры 5—67). Исследование включало статистический анализ полученных данных, разработку алгоритмов диагностики и математической модели зубочелюстной системы. Были созданы алгоритмы диагностики и пакет диагностических программ для их после- 238 дующей реализации на ЭВМ М-222 и ЕС-1020. Алгоритм «врача» основан на теории статистических решений и построен на распознавании образов. Использованы четыре математических метода распознавания образов. На основании проведенных исследований определено строение лицевого скелета при ортогнатическом (I), дистальном (II) и мезиальном (III) прикусах с учетом периодов их формирования (сменный и постоянный прикусы). Диагностика включала два этапа: установление основного диагноза (I, II, III) и уточнение локализации зоны нарушения (дентоальвео-лярные и гнатические). Наибольшую диагностическую ценность имеют параметры со статистически различимыми средними значениями. В результате статистического анализа 63 телерентгенографических размеров при ортогнатическом прикусе и патологическом обнаружены пять наиболее информативных и хорошо различимых параметров (углы NAPg, NAB, ABSpP, величина сагиттальной щели и положение первых верхних премоляров относительно «стресс-оси» по Бимлеру). Они характеризуют положение челюстей относительно друг друга и переднего участка основания черепа. Полученные данные подтверждают клиническую диагностику сагиттальных аномалий по соотношению зубных рядов в прикусе и подтверждают их влияние на степень выпуклости или вогнутости профиля лица. Перечисленные параметры особенно надежны для машинной дифференциальной диагностики дистального и мезиального прикусов. При орто- гнатическом прикусе пять указанных размеров, как и большинство других, занимают промежуточное положение по сравнению с таковыми при дистальном и мезиальном прикусах. Это затрудняет отграничение патологии от нормы, поэтому дополнительно оценивались хорошо (углы NAPg, MM, T) или удовлетворительно (углы SeNPg, SeNB, IMP, Pn—Pg) различимые параметры (табл. 8.2). При поступлении телерентгенографических данных в ЭВМ проводится их сортировка, позволяющая отнести случай к I, П или III классу путем сравнения с нормой. Проверка такого диагностического подхода подтвердила его надежность. Вероятность правильной диагностики подклассов II, и П^ с помощью ЭВМ позволила установить следующее: при сравнении подклассов II,— II, выделены параметры 27, 51, 44, 50, 53, вероятность правильного диагноза при II, — 96,08%, при II- — 94,74%. Выявлены оптимальные параметры, на основании которых можно установить основной диагноз и локализацию нарушений. Например, при рассмотрении дистального прикуса выделены лодклассы II, и II, по Энглу. 239 |