ортодонтия хорошилкина. Руководствоno ортодонтии
 Скачать 12.96 Mb.
|
|
II шейного позвонка по отношению к касательной к кливусу (ТС). а — отросток не достигает касательной (величина ТС—АО отрицательная); б — соприкасается с касательной (величина ТС—АО равна нулю); в — пересекает касательную к кливусу (величина ТС—АО положительная). С возрастом и в результате лечения зубовидный отросток С,. из первого и третьего положения переходит во второе, т. е. достигает касательной к кливусу. Нарушения функций глотания, жевания, дыхания, речи и осанки, а также вредные привычки могут обусловливать первое и третье положение зубовидного отростка. И. В. Токаревич рекомендует учитывать расположение зубовидного отростка перед началом лечения зубочелюстных аномалий. Если касательная к кливусу пересекает зубовидный отросток С,,, то при лечении аномалий прикуса целесообразно удалять отдельные зубы с целью предупреждения рецидива нарушений, если же не достигает, то к удалению зубов нет ортодонтических показаний (рис. 6.13). A. Bertrang предложил использовать точку Ах (точка середины тела I шейного позвонка) как наиболее устойчивую для оценки положения головы, а также определил взаимосвязь черепно-лицевой морфологии и положения шейного отдела позвоночника по величине угла NSAx. При правильном расположении головы и шейного отдела позвоночника он равен 126,2°. Уменьшение угла NSAx характерно для дистального прикуса, а увеличение — для мезиального. Выявлены высокие корреля- ционные взаимосвязи между нарушениями прикуса и ориентацией головы. Подъязычная кость в отличие от остальных костей черепа и шеи не сочленяется с другими костями. К ней прикрепляются мышцы, связки и фасции черепа, нижней челюсти и глотки. В этом состоит своеобразие ее взаимоотношений с окружаю- "^зрб 193 щими тканями и органами. Положение подъязычной кости отчасти отражает напряжение мышц, связок и фасций, прикрепляющихся к ней, в связи с чем представляет интерес изучение ее положения при ортогнатическом прикусе и аномалиях зубочелюстной системы. Определить положение подъязычной кости трудно в связи с ее подвижностью. Т. Graber, M. L. Stepovich, J. R. Thompson и др. выявили вариабельность положения подъязычной кости даже при незначительном изменении положения головы. Сведения о положении подъязычной кости противоречивы, что связано с тем, что перечисленные выше авторы использовали в качестве плоскости ссылки плоскость переднего основания черепа. С целью уменьшить влияние положения головы на положение подъязычной кости R. Bibby и С. В. Preston предложили способ анализа боковых ТРГ головы, включающий изучение «подъязычного треугольника» (рис. 6.14). На боковых ТРГ головы они обозначали следующие точки: Сщ — нижнепереднюю точку III шейного позвонка; RGn — нижнезаднюю точку симфиза нижней челюсти; Н — верхнепереднюю точку тела подъязычной кости; АА — переднюю точку 1шейного позвонка; PNS— конец задней носовой ости. Проводили плоскость HP (подъязычная плоскость) от точки Н через ось больших рогов подъязычной кости. Определяли угол HP — задневерхний угол, образованный пересечением RGnC^ и HP. Авторы вычерчивали «подъязычный треугольник», размеры которого свидетельствуют, что расположение подъязычной кости менее вариабельно, чем указывали названные выше исследователи. И. В. Токаревич (1986) установил, что при постоянном ортогнатическом прикусе большие рога подъязычной кости 194 Рис. 6.14. Определение поло- жения подъязычной кости на боковой телерентгенограмме головы по Бибби и Престону (схема). расположены выше, чем в периоде смены зубов. При дисталь-ном прикусе подъязычная кость расположена ниже, чем при ортогнатическом. Кроме того, ее положение зависит от изменения расположения головы в переднезаднем направлении. Изучение расположения головы и подъязычной кости на боковых ТРГ головы в динамике дает возможность судить о функциональном состоянии мышц зубочелюстно-лицевой области и шеи. Это позволяет прогнозировать продолжительность ретенционного периода после устранения аномалий прикуса, что важно для бсзрецидивного лечения нарушений смыкания зубных рядов. 6.4. Телерентгенографическое исследование кистей рук Степень нарушения темпа роста челюстей, обусловленного несвоевременной оссификацией скелета, может быть причиной развития аномалии прикуса. Для уточнения возможности роста челюстей, выбора оптимального метода лечения и уточнения прогноза целесообразно определять степень оссификации скелета и ее соответствие возрасту. В связи с этим важно оценить соотношения хронологического, костного и зубного возрастов как показателей общего роста и развития организма и степени формирования зубочелюстной системы. Исследования, посвященные костному возрасту, впервые были проведены педиатрами. В ортодонтии первыми стали изучать рентгенограммы кистей рук Т. W. Todd (1937), W. W. Greulich и S. I. Pyle (1950), Н. Deplagne (1962), затем A. Bjork и S. Helm (1967), Т. Rakosi и соавт. (1993). Изучают рентгенограммы кистей рук (фаланги пальцев, кости пясти и запястья, эпифизы лучевой и локтевой костей), поскольку имеются возрастные различия в степени окостенения (рис. 6.15). Известен порядок появления каждой кости и стадий костного созревания, при которых каждая кость изменяется по форме и размеру, особенно эпифизы и соответствующие им диафизы. На рентгенограммах кистей рук определяют по Бьорку степень формирования эпифизов и диафизов фаланг I, II и III пальцев, соединение эпифизов и диафизов, период появления сесамовидных костей. Уточняют стадию формирования кистей РУК : 1-я стадия — РР;— эпифиз первой фаланги II пальца равен ширине ее диафиза. 2-я стадия — МР, — эпифиз второй фаланги III пальца равен ширине ее диафиза. 3-я стадия — S — стадия появления сесамовидных костей, 7* 195 Рис 6 16 Стадии формирования кистей рук по Бьорку. которая соответствует приближению периода интенсивного роста скелета, в том числе челюстей. 4-я стадия — МРдСар — эпифиз второй фаланги Шпальца шире ее диафиза, происходит прилив. 5-я стадия — DP^ — соединение эпифиза третьей фаланги III пальца с диафизом. 6-я стадия — РРд„ — соединение эпифиза первой фаланги III пальца с диафизом. 7-я стадия — МР^ — соединение эпифиза второй фаланги III пальца с диафизом (рис. 6.16). В ортодонтической практике важно определять стадии роста пациентов, особенно в период полового созревания, чтобы предвидеть периоды активного роста челюстей — так называемые пики роста. Интерпретация данных анализа рентгенограмм кистей рук зависит от квалификации исследователя. Особое внимание уделяют началу минерализации сесамовид-ных костей, располагающихся в области межфалангового сочленения I пальца в толще сухожилий мышц. Их выявление свидетельствует о приближении периода интенсивного роста скелета, в частности челюстей, предшествующего периоду наступления половой зрелости. Учет этого признака важен для прогноза ортодонтического лечения аномалий прикуса, сочетающихся с ЧбДоразвитием или чрезмерным развитием челюстей. S M Chapman различает четыре стадии формирования се- ЭДмовидных костей. Отсутствие этих костей свидетельствует о 197 стадии минимального роста, их появление — о стадии активного роста. В стадии МРд рост верхней челюсти заканчивается, а нижней — продолжается. В стадии RU рост тела человека в длину заканчивается, а рост нижней челюсти может завершиться на 12—18 мес позже. D. Woodside (1969) изучил рост у 114 обследованных мужского пола и 104 — женского в возрасте от 3 до 20 лет и выявил следующие пики роста: 1) в возрасте 3 лет; его протяженность значительна до 6 лет; 2) в возрасте 6—7 лет у девочек и 7— 9 лет у мальчиков; 3) пик половой зрелости: у девочек в It-12 лет, у мальчиков в 14—15 лет. Рост происходит в основном в четыре этапа. Первый, инфантильный, этап роста, по мнению A. Bjork соответствует 2,5 года, по мнению D. Woodside, — 3 годам. У новорожденных голова составляет '/^ длины тела, у трехлетних — '/,, у взрослых — '/у. Второй, юношеский, этап роста начинается в конечном периоде временного прикуса при прорезывании первых постоянных зубов. Происходит неактивный рост с минимальной скоростью. Этот пик роста происходит у мальчиков позже, чем у девочек, на 1—2 года. А. Bjork и S. Helm различают на этом этапе роста два периода. Третий, зрелый, этап роста начинается приблизительно за 2 года до максимального пика зрелого роста; выражается в увеличении длины конечностей, особенно нижних. А. Bjork и S. Helm различают эту фазу роста по появлению сесамовидных костей. Они появляются раньше пика роста на 9±1,4 мес у мальчиков и 12±2,1 мес у девочек. Эта фаза может наблюдаться у девочек в 8,5 и 9 лет или с опозданием (иногда до 15 лет). На четвертом этапе половой зрелости: считают, что появление менструации у девочек взаимосвязано с максимальным пиком роста. По мнению А. Bjork, менструация наступает через 4±2,5 мес после максимального пика роста, что соответствует 12—13 годам у девочек и 14—15 годам полового созревания у мальчиков. А. Bjork и S. Helm (1968) начали прогнозировать костный возраст с учетом максимального роста тела в длину. В дальнейшем их предложения стали широко использовать ортодонты. Для установления зрелого пика роста тела и прогнозирования роста лица стали измерять длину тела. С целью определения различных показателей нормального, общесоматического роста, развития и формирования ребенка в зависимости от его возраста Ф. Я. Хорошилкина, Ю. М. Малыгин, Э. А. Вольский и В. Ф. Квасов (1987) разработали новое диагностическое приспособление—антропохронодентомер. Он состоит из трех дисков (двух неподвижных и одного вращаю- 198 щегося) на одной оси. На вращающемся диске с двух его сторон размещена вся цифровая информация. На неподвижных дисках имеются секторальные окна, в которых при вращении подвижного диска и установлении возраста обследуемого появляется искомая информация. На лицевой стороне приспособления находится графическое изображение формулы зубов, как временных, так и постоянных С помощью антропохронодентомера можно определять: 1) средние сроки прорезывания временных зубов; 2) сроки формирования корней временных зубов; 3) сроки рассасывания корней временных зубов; 4) средние сроки закладки фолликулов постоянных зубов; 5) начало минерализации корней постоянных зубов; 6) сроки прорезывания постоянных зубов; 7) сроки формирования корней постоянных зубов; 8) возраст ребенка и количество зубов, имеющихся и про- резывающихся в данном .возрасте, а также массу тела и рост от рождения до 17 лет; 9) периоды наиболее интенсивного роста челюстей и прорезывания зубов. Глава 7 ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Мягкие ткани зубочелюстной системы состоят из кожи, подкожной жировой клетчатки, слизистой оболочки полости рта, подслизистого слоя, жевательных и мимических мышц, связок, сосудисто-нервных пучков. 7.1. Исследование кожи, слизистой оболочки и пародонта Исследования проводят в условиях диагностической лаборатории. Гипопластические и дистрофические изменения кожи и слизистых оболочек наблюдаются у больных с ангидротической и другими разновидностями эктодермальных дисплазий, сочетающихся с частичной или множественной врожденной адентией, а также у лиц с врожденной расщелиной в челюстно-лицевой области. Нарушения выявляются при исследовании дерматогли-фов, а также проб на потоотделение и терморегуляцию Исследование дерматоглифов проводят по специальной методике. Получают отпечатки кожи ладоней и пальцев рук обследуемого, затем расшифровывают дерматоглифи-ческий рисунок. На основании анализа полученных данных судят об этиологии нарушения и степени его выраженности Пробы на потоотделение и терморегуляцию применяют для выявления ангидроза, который наблюдается у больных с ангидротической эктодермальнои дисплазией К числу таких проб относят подсчет потовых желез, калориметрические пробы (Минора, Южелевского, Ауборта), содержание хлоридов пота (по методике Швахмана и Гама), весовые методы, изучение электросопротивляемости кожи. Микроскопия волос позволяет при ангидротической эктодермальнои дисплазий выявить истончение их стержня, веретеновидные утолщения и сужения, а также отсутствие пигмента и мозгового слоя (пушковоподобные волосы) Пробу на салоотделение проводят для определения недоразвития сальных желез кожи при эктодермальнои дисплазий, 200 сочетающейся с частичной или полной адентией Другие признаки врожденного нарушения морфогенеза кожи выявляют с помощью гистологического исследования Нарушения пародонта изучают клинически и с помощью лабораторных методов Проба Роттера позволяет установить степень насыщения тканей аскорбиновой кислотой при заболеваниях пародон-т-а и слизистой оболочки полости рта. Проба Шиллер а—П и с а р е в а применяется для определения пикогена десны При хроническом воспалении десны содержание гликогена резко увеличивается Проба прижизненной окраски десны после ее смазывания раствором (иода I i, йодида калия 2 г, дистиллированной воды 40 мл) может быгь применена самостоятельно или с последующим использованием стоматоскопа, дающим увеличение в 20 раз Полярография позволяет определить в динамике напряжение кислорода (Pcs), углекислоты (PcoJ, окислтельно-восстановцтельный показатель (ОВП), а также содержание электролитов (К, Na) в тканях и биологических жидкое гя\ (кровь, слюна) С этой целью используют полярографы ПА-2, ПА-3 и др Выносливость паролонта к н a i р у з к е отражает чувс1витепьность опорно-связочного аппарата зуба кдавг1ению в горизонтальном и вертикальном направлениях Ее определяют динамическими и сгатическими методами Подвпжносчь зубов характеризуег состояние пародонта Физиологическая подвижность зуба в горизонтальном направ1еипи пезначтельна, однако при ортодопшческом лечении она усиливается Патологическая подвижное! ь зубов наблюдается при заболеваниях пародота (воспалительных, травматических, в гом числе при их перегрузке) Ее определяют пальпаюрно и с помощью динамометра По циферблату индикатора выявляют линейное отклонение зуба Оказывают давление на зуб до появления боли Физиологическая подвижность зубов равна 0,01—0.025 мм |ЕсеноваЗ Г и др , 1967] Г и а т о д и н а м о м е т р и я Сконструирован механический гнатод11на\ю\1етр с длинными щечками, которые обследуемый сжимает зубами Определяют в килограммах силу сжатия для каждой пары антагонирующих зубов Д П Конюшко составил таблицу выносливости пародонта к нагрузке в зависимости от вида эубов Кроме механических гнатодинамометров, предложены следующие их конструкции- гидравлический [Бу-^ ИНАТ , Миллер М Р., 1958], электронный [Перзаш-.. ви „^ ' I960], электронный пародонтодинамометр [Ко- шкоД п , 1950], универсальный электронный динамометр 1^Урляндский В Ю. и др , 1970]. 201 Пародонтография — графическая регистрация данных о мощности зубных рядов и их опорного аппарата, предложена В. Ю. Курляндским (1956). Сведения о состоянии па-родонта получают после анализа рентгенограмм и измерения глубины зубодесневых карманов. Полученные данные заносят в пародонтограмму, затем оценивают остаточную мощность пародонта каждого зуба и функциональное состояние зубоче-люстной системы, что особенно важно при выборе конструкций ортодонтических аппаратов и зубочелюстных протезов в процессе лечения детей с синдромом Лефевра—Папийона, а также при лечении подростков и взрослых с заболеванием тканей пародонта. При разработке пародонтограммы использованы не анатомо- топографические особенности зубов, а гнатодинамо-метрические данные. Эти данные, характерные для мужчин и женщин, приведены к одинаковым условным коэффициентам. За единицу принята выносливость к нагрузке пародонта верхнего бокового резца. После сложения групповых коэффициентов судят об остаточной мощности передних или боковых зубов, а при сложении всех коэффициентов анализируют выносливость пародонта каждого зубного ряда и зубочелюстной системы в целом. Графическая регистрация функционального состояния пародонта, по мнению Я. М. Збаржа и Б. А. Мартынека, характеризует состояние зубных рядов и пародонта с учетом вида прикуса, состояния зубов, уровня расположения десневого края и альвеолярного отростка. 7.2. Исследование мышц зубочелюстной системы С функциональной точки зрения мышцы зубочелюстной системы условно делят на околоротовые и внутриротовые. A. Frankel рассматривает мышцы с ортодонтической точки зрения в виде трех функциональных кругов: мимические, жевательные, мышцы языка. От их синхронизированной функции зависят сохранение динамического равновесия в зубочелюстной системе, форма и размеры челюстей и зубоальвеолярных дуг. Миотонометрия — запись тонуса мышц, чаще жевательных. Об их тонусе судят по затрачиваемой силе, которую необходимо приложить, чтобы погрузить щуп миотонометра на необходимую глубину в области расположения изучаемой мышцы. Применяют механические, электрические, полупроводниковые миотонометры. Данные миотонометрии позволяют судить о тонусе исследуемых мышц при различных состояниях, о перестройке миотатических рефлексов в процессе ортодонтического лечения, адаптационных возможностях мышц. Миография— запись сократительной способности мышц, 202 чаще собственно жевательных, височных. Регистрируют их функцию в различных фазах сокращений. Пальпаторно определяют эпицентр мышцы при ее максимальном напряжении и подводят к нему датчик, который соединен с записывающей частью аппарата. Для регистрации сократительной способности мышц применяют различные приборы: усовершенствованный мастикациограф Рубинова, комплексную тензометрическую аппаратуру Рубинова, миотонодинамометрограф конструкции В. Ю. Курляндского, И. Садыкова и С. И. Яковлева. Электромиография— запись биопотенциалов мышц с целью изучения их электрофизиологической активности. Определяют нарушение функции жевательных и мимических мышц в покое, при напряжении и движениях нижней челюсти, характерное для разновидностей аномалий прикуса. Для исследования можно использовать многоканальный электромиограф «Diza» (Франция) и др. ЭМГ записывают на перфорированной фотопленке со скоростью вращения 5 мм в секунду, на перфорированной фотобумаге для осциллографа шириной 10 см — со скоростью 20 мм в секунду или на бумажной ленте. Для изучения состояния мышц применяют поверхностные или игольные электроды. Поверхностные электроды располагают на моторной площади регистрируемой мышцы. Идентичность электромиографических исследований достигается наложением электродов на одинаковом расстоянии между ними. С этой целью электроды помещают в специальные приспособления из эластичной пластмассы или другого материала. Их накладывают на одни и те же участки кожи, что обеспечивает идентичность отвода биотоков при повторных исследованиях в процессе ортодонтического лечения и при проверке его отдаленных результатов. Для соблюдения этого условия при исследовании собственно жевательных мышц можно применять предложенное Б. А. Перегудовым (1967) приспособление по типу угломера для определения величины нижнечелюстных углов. К горизонтальной пластинке угломера под прямым углом присоединяют прозрачную линейку с движком. После пальпатор-ного определения эпицентра сокращения мышцы на коже лица отмечают двигательную точку. К углу нижней челюсти прикладывают угломер и на его шкале определяют расположение отмеченной на лице точки в горизонтальном и вертикальном направлениях. Полученные координаты записывают в карту обследования и учитывают в дальнейшем. При исследовании височной мышцы электроды можно накладывать на переднюю, среднюю или заднюю часть правой и левой мышц, при исследовании круговой мышцы рта — на ^едний участок верхней или нижней губы, при исследовании подбородочной мышцы — на область подбородка. Перед нало- 203 |